........................ 

(miejscowo

ść i data) 

..................................................... 
(piecz

ęć nagłówkowa pracodawcy) 

.................................................... 
(numer REGON-EKD) 

 
 

ROZWI

ĄZANIE UMOWY O PRACĘ ZA WYPOWIEDZENIEM* 

 
Pan (Pani) 
.................... 
.................... 
(imi

ę i nazwisko) 

 
 
Rozwi

ązuję z Panem (Panią) umowę o pracę zawartą w dniu …………................ z zachowaniem 

………………………….……………………………………………………….............................. 

(wskaza

ć długość okresu wypowiedzenia) 

okresu wypowiedzenia, 

który upłynie w dniu ............................................................................................ 

Przyczyn

ą wypowiedzenia umowy o pracę jest ......................................................................................... 

………………………….……………………………………………………….............................. 
 
Jednocze

śnie informuję, iż w terminie 7 dni od dnia doręczenia niniejszego pisma przysługuje Panu (Pani) 

prawo wniesienia odwo

łania do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ................................ 

………………………….……………………………………………………….............................. 

(siedziba s

ądu) 

 
Przed up

ływem tego terminu może Pan(Pani) złożyć wniosek o wszczęcie postępowania pojednawczego 

przed Komisj

ą Pojednawczą** ......................................................................................... 

(siedziba komisji) 

 
 
 

................................................... 

(podpis pracodawcy lub osoby reprezentuj

ącej pracodawcę 

albo osoby upowa

żnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy) 

 
............................. 
(potwierdzenie odbioru przez 
pracownika - data i podpis) 
______________________________ 
* Dotyczy umowy o prac

ę zawartej na czas nieokreślony. 

** Dotyczy pracodawcy, u którego została utworzona komisja pojednawcza.