....................................... 

 

 

 

Katowice, dnia.............................................. 

(imię, nazwisko) 

 

 

 

 

 

 

 

 

(data) 

.......................................... 

(dokładny adres zamieszkania) 

 
 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

Sąd Okręgowy w Katowicach 

 

 

 

 

 

 

Wydział................................... 

 
 

 

 

 

 

 

w  Katowicach 

 
 
 
 
Sygn. akt ...................................................... 

                           (podać sygnaturę akt, jeżeli jest nadana) 

 
 

 

 
 

Wniosek o zwolnienie z kosztów sądowych 

 

 
Wnoszę o zwolnienie mnie od ponoszenia kosztów sądowych w (podać czy w całości, czy w części – 

od opłaty stałej, bądź ponad kwotę..........) w sprawie. 

 

UZASADNIENIE 

 

Należy opisać sytuację materialną poprzedzającą złożenie wniosku, jak również sytuację obecnie. 

Zwolnienia z kosztów sądowych może domagać się osoba fizyczna, która złożyła oświadczenie, że nie 

jest w stanie ponieść ich bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny.  

 

 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

............................................. 

 

 

 

 

 

 

 

 

     (własnoręczny podpis) 

 
 
 
 
 
 
 
zał.  
oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach  i źródłach utrzymania