..............................................

         (pieczęć zakładu pracy)

                 KARTA EWIDENCJI ODZIEŻY I OBUWIA ROBOCZEGO ORAZ ŚRODKÓW OCHRONY INDYWIDUALNEJ

Pan(i) ...................................................            ..............................................................                      ....................................................................

Symbol

Nazwa przedmiotu

% 

Okres

Jednostka

Data

Data 

Liczba

                 Potwierdzenie

Numer

Uwagi

przydat-

używal-

miary

pobrania

zdania

odbioru

zdania

protokołu

ności

ności

strat

Załącznik Nr ..................

                    

(nazwisko i imię)                                                                 (stanowisko)                                                                                (data rozpoczęcia pracy)