Wniosek

 o wydanie ksi

ąĪki  inwalidy wojennego /wojskowego* - legitymacji osoby represjonowanej

                                                                                 Zak

áad UbezpieczeĔ  Spoáecznych

                                                                                 Oddzia

á w

Imi

Ċ i nazwisko  

Data urodzenia

Numer PESEL

Seria   i   numer   dowodu   osobistego   lub   innego   dokumentu   potwierdzaj

ącego   toĪsamoĞü

Adres zamieszkania

Symbol i numer renty inwalidy wojennego – wojskowego*

O

Ğwiadczam, Īe wyraĪam zgodĊ na przetwarzanie moich danych osobowych

..............................................................

                                                                                            Podpis osoby uprawnionej

________________________
* niepotrzebne skre

Ğliü