SPECJALISTA ds. BHP 

 Nr 24   Wrzesień 2007   www.specjalistadsbhp.pl, hasło: wentylacja Dokumentacja 

bhp

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Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. 

ISSN  1734-9036

                   Zatwierdzam                                                                                 Zacznik nr........................................

.................................................................

(podpis pracodawcy lub osoby upowanionej 

do skadania owiadcze w jego imieniu)

Protokó utraty/zniszczenia/przedwczesnego zuycia

*

odziey roboczej/obuwia roboczego/rodków ochrony indywidualnej

*

Prosz o wydanie nowej odziey roboczej/nowego obuwia roboczego/nowych rodków ochrony indywidualnej

*

.....................................................................................................................................................................................

(nazwa asortymentu)

Pani/Pan

*

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Zatrudniona/Zatrudniony

*

 w dziale.............................................................................................................................

na stanowisku..............................................................................................................................................................

Wyej wymieniona odzie robocza/obuwie robocze/rodki ochrony indywidualnej

*

 ulega/ulego/ulegy

*

 utracie,

zniszczeniu, przedwczesnemu zuyciu

*

 z powodu.....................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................
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.....................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................. i nastpio z winy/bez winy pracownika

*

.

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   (podpis inspektora ds. bhp)

                                   (podpis przeoonego)

........................................                                                                                                     ........................................

            (miejscowo)                                                                                                                                                                  (data)

*

 –  niepotrzebne skreli