nadciśnienie tętnicze w wieku podeszłym

ZASADY

POSTĘPOWANIA

W NADCIŚNIENIU

TĘTNICZYM

W WIEKU PODESZŁYM

Zalecane przez Konsultantów Krajowych w dziedzinach Geriatrii, Kardiologii, Hipertensjologii i Medycyny Rodzinnej

Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego

Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego

2013

Zespół autorów:

Tomasz Grodzicki,

Barbara Gryglewska,

Tomasz Tomasik,

Adam Windak

Konsultanci:

BarbaraBień,

Tomasz Guzik,

Kalina Kawecka-Jaszcz,

Krzysztof Narkiewicz,

Grzegorz Opolski

Zespół ekspertów:

KatarzynaBroczek,SławomirChlabicz,

JerzyChudek,MarzenaChrostowska,

DanutaCzarnecka,JarosławDerejczyk,

WiesławaFabian,KrzysztofFilipiak,

ZbigniewGaciong,MaciekGodycki-Ćwirko,

StefanGrajek,AndrzejJanuszewicz,

ArturKarolJakubiak,RafałKacorzyk,

KorneliaKędziora-Kornatowska,AlicjaKlich-Rączka,

TomaszKostka,ElżbietaKryj-Radziszewska,

JanuszKrzysztoń,GrzegorzMargas,

MagdalenaMoszumańska,MarekOleszczyk,

MałgorzataPalka,AnnaPosadzy-Małaczyńska,

AleksanderPrejbisz,AndrzejRynkiewicz,

Anna Skalska, Katarzyna Stolarz-Skrzypek,

ElżbietaTomiak,KrystynaWidecka,
JanWolańczyk,TomaszZdrojewski

PublikacjapowstaławprojekciezrealizowanymprzywsparciufinansowymKomisjiEuropejskiejwramachprogramu

„UczeniesięPrzezCałeŻycie”.ProjektLeonardodaVincipt.:„Innowacyjnekształcenieustawiczneeuropejskiej

społecznościlekarzyrodzinnychwzakresiepoprawyjakościpraktyklekarskichzzastosowaniemnowoczesnych

technologiiinformatycznych”nr2010-1-PL1-LEO05-11473.

Publikacja odzwierciedla jedynie stanowisko autora. Komisja Europejska i Narodowa Agencja nie ponoszą odpowie-

dzialności za umieszczoną w niej zawartość merytoryczną ani za sposób wykorzystania zawartych w niej informacji.

SPIS TREŚCI

Skrótyużytewwytycznych.....................................................................................................................................................4

I.Podstawowedefinicje............................................................................................................................................................5

1.Demograficznadefinicjastarości.....................................................................................................................................5

2.NadciśnieniewedługdefinicjiPTNT..............................................................................................................................5

3.Klasyfikacjanadciśnieniatętniczego..............................................................................................................................5

II.Epidemiologia.......................................................................................................................................................................5

III.Prewencjaizasadyprowadzeniabadańprzesiewowych................................................................................................6

1.Rodzajeipoziomyprewencji...........................................................................................................................................6

2.Szacowanieryzykasercowo-naczyniowego.................................................................................................................7

IV.Warunkirozpoznanianadciśnieniatętniczego.................................................................................................................7

1.Zasadyrozpoznania.........................................................................................................................................................7

2.Trudnościwrozpoznaniu.................................................................................................................................................8

Niedoszacowanierzeczywistychwartościciśnienia..................................................................................................8

Przeszacowaniewartościciśnienia...............................................................................................................................8

3.Wykorzystanieambulatoryjnegomonitorowaniaciśnieniaorazpomiarówdomowych...........................................8

Całodobowaautomatycznarejestracjaciśnienia(ABPM)..........................................................................................8

Pomiarydomoweciśnienia...........................................................................................................................................9

V.Postępowaniediagnostyczne...............................................................................................................................................9

1.Ocenakliniczna.................................................................................................................................................................9

2.Wywiad.............................................................................................................................................................................9

3.Badaniefizykalne...........................................................................................................................................................10

4.Badaniadodatkowe........................................................................................................................................................10

VI.Leczenienadciśnieniatętniczego.....................................................................................................................................10

1.Postępowanielecznicze.................................................................................................................................................10

2.Celeleczenia....................................................................................................................................................................10

3.Modyfikacjastylużycia.................................................................................................................................................11

4.Zasadyfarmakoterapii...................................................................................................................................................13

Lekimoczopędnetiazydowelubtiazydopodobne...................................................................................................13

Lekiblokującereceptorybeta-adrenergiczne(beta-blokery)...................................................................................14

Antagoniściwapnia......................................................................................................................................................14

Inhibitorykonwertazyangiotensyny(ACEI).............................................................................................................14

AntagoniścireceptoraangiotensynyII(sartany)......................................................................................................14

Stałekombinacjemałychdaweklekówhipotensyjnych..........................................................................................15

5.Leczenieskojarzonenadciśnieniatętniczego...............................................................................................................15

6.Modyfikacjainnychczynnikówryzyka.......................................................................................................................15

Lekihipolipemizujące.................................................................................................................................................15

Leczenieprzeciwpłytkowe..........................................................................................................................................15

Szczepienia...................................................................................................................................................................16

VII.Organizacjaopieki...........................................................................................................................................................16

VIII.Postępowaniewpowikłaniachichorobachwspółistniejącychznadciśnieniemtętniczym....................................18

1.UdarmózguiTIA............................................................................................................................................................18

2.Chorobaniedokrwiennaserca.......................................................................................................................................18

3.Przerostlewejkomory....................................................................................................................................................18

4.Niewydolnośćserca........................................................................................................................................................18

5.Chorobynaczyń..............................................................................................................................................................19

6.Przewlekłachorobanerek..............................................................................................................................................19

7.Zwężenietętnicynerkowej............................................................................................................................................19

8.Chorobyoczu..................................................................................................................................................................19

9.Cukrzyca..........................................................................................................................................................................20

10.Innechoroby.................................................................................................................................................................20

IX.Sytuacjeszczególne...........................................................................................................................................................20

1.Zagrożenieżycia.............................................................................................................................................................20

Stanynagłe...................................................................................................................................................................20

Stany pilne....................................................................................................................................................................20

2.Ortostatycznespadkiciśnienia......................................................................................................................................20

3.Przygotowaniedozabieguoperacyjnego.....................................................................................................................21

Zasady ogólne..............................................................................................................................................................21

Badaniadodatkowewokresieprzedoperacyjnym...................................................................................................21

Farmakoterapiawokresieprzedoperacyjnym..........................................................................................................22

X.Wtórnenadciśnienieuosóbwwiekupodeszłym............................................................................................................22

XI.Trudnościwkontrolinadciśnieniatętniczego.................................................................................................................22

1.Opornenadciśnienietętnicze........................................................................................................................................22

2.Pozornaopornośćnaleczenie........................................................................................................................................23

Załączniki.................................................................................................................................................................................24

Piśmiennictwo.........................................................................................................................................................................27

Skróty użyte w wytycznych

(blood pressure)ciśnienietętnicze

SBP

(systolic blood pressure)skurczoweciśnienietętnicze

DBP

(diastolic blood pressure)rozkurczoweciśnienietętnicze

ISH

(isolated systolic hypertension)izolowanenadciśnienieskurczowe

(pulse pressure)ciśnienietętna

PTNT

PolskieTowarzystwoNadciśnieniaTętniczego

eGFR

(estimated glomerular filtration rate)szacunkowywspółczynnik

filtracjikłębuszkowej

OGTT

(oral glucose tolerance test) doustnytesttolerancjiglukozy

ABPM

(ambulatory blood pressure monitoring)całodobowaautomatyczna

rejestracjaciśnieniatętniczego

ACEI

(angiotensin-converting-enzyme inhibitor)

inhibitorykonwertazyangiotensyny

www.mwp.viamedica.pl

POSTĘPY W GERIATRII

Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1–27

I. Podstawowe definicje

1. DEMOGRAFICZNA DEFINICJA STAROŚCI

Starzeniesięspołeczeństwjestzachodzącymwczasie
procesemdemograficznym,definiowanymjakozmia-
nypolegającenawzrościeogólnejliczbyiudziału
ludnościstarszejwpopulacji.

Dorozpoznaniastarościdemograficznejstosuje

sięumownewskaźniki,któreuwzględniajątzw.próg
starości,tojestwiek,poosiągnięciuktóregomożna
danąosobęzaliczyćdogrupywstarszymwieku.Naj-
częściejjakoprógprzyjmujesiędlaobydwupłciwiek
65lat,rzadziej60lat,bądźwprowadzasięodrębny
prógdlamężczyzn—65lat,adlakobiet—60lat(próg
wiekupoprodukcyjnegodoniedawnaobowiązują-
cegowPolsce).Zapopulacjęstarądemograficznie
uważasiętaką,wktórejsegmentludnościwwieku
65+stanowiprzynajmniej7%lubalternatywnie
wwieku60±12%.Okresstarościmożnapodzielić
napodokresy.Gerontolodzypodkreślająrosnące
zwiekiemkalendarzowymzróżnicowaniewiekubio-
logicznego.Najczęściejwyodrębniająonidwieumow-
nefazy:wczesnąstarość(od60.lub65.rż.do74lat),
wktórejmanifestacjawspółistniejącejpatologiijest
wwiększościprzypadkówpodobnadoanalogicznej
wwiekuśrednim,orazfazępóźnejstarości(75+lat),
wktórejskutkichoróbiichmanifestacjasątrudnedo
odróżnieniaodskutkówwielonarządowychzmian
zależnychodnormalnegostarzenia.

WPolscewyliczonynapodstawiedanychGłów-

negoUrzęduStatystycznegoz2011rokuwskaźnik
udziałuludnościwwiekupowyżej65latwynosi—
13,5%,awwiekupowyżej60lat—19,2%.Przewiduje
się,żew2020r.ponad9,5mlnmieszkańcównaszego
krajubędąstanowiłyosobypowyżej60rokużycia,co

Tabela 1.

Klasyfikacja ciśnienia prawidłowego i nadciśnienia tętniczego w oparciu o wynik pomiarów gabinetowych

Kategoria

SBP [mm Hg]

DBP [mm Hg]

Optymalne

< 120

< 80

Prawidłowe

120–129

80–84

Wysokie prawidłowe

130–139

i/lub

85–89

Nadciśnienie 1 stopnia

140–159

i/lub

90–99

Nadciśnienie 2 stopnia

160–179

i/lub

100–109

Nadciśnienie 3 stopnia

≥ 180

i/lub

≥ 110

ISH

≥140 mm Hg

< 90

ISH — Izolowane nadciśnienie skurczowe; SBP — skurczowe ciśnienie tętnicze; DBP — rozkurczowe ciśnienie tętnicze

stanowićbędzieponad25%całejpopulacji.Najstar-
szychwtejgrupie,tj.osóbwwieku80latipowyżej,
przybywanajwięcej.

2. NADCIŚNIENIE WEDŁUG DEFINICJI PTNT

Zwiekiemwartościciśnieniatętniczegokrwiupo-

ważniającedorozpoznanianadciśnieniatętniczego
nieulegajązmianie.

Nadciśnienietętniczetakżewstarszymwiekuroz-

poznajesięnapodstawiepomiarówgabinetowych
wykonanychwsposóbstandaryzowany,gdywartości
ciśnieniasąrównei/lubwyższeniż

140 mm Hg dla

ciśnieniaskurczowegolub

90 mm Hg dlaciśnienia

rozkurczowego.

3. KLASYFIKACJA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Zwiekiemnieulegazmianieklasyfikacjanadci-

śnieniatętniczego(tab.1.).Zgodniezwytycznymi
TowarzystwNadciśnieniaTętniczego—Europej-
skiegoz2007iPolskiegoz2011roku—obowiązuje
wyróżnieniekategoriiciśnieniaprawidłowegooraz
nadciśnienia.

Izolowane nadciśnienie skurczowejestdominują-

cymtypemnadciśnieniawstarszymwieku.Wzależ-
nościodwartościciśnieniaskurczowegowISHmożna
takżewyróżnićtrzystopnienadciśnienia,wymienio-
newtabeli1.WysokieSBPiniskieDBPprowadzido
podwyższenia

ciśnienia tętna(PP—pulse pressure=

różnicamiędzySBPiDBP).

II. Epidemiologia

Rozpowszechnienienadciśnieniatętniczegoro-

śniewrazzwiekiemigdywcałejpopulacjidorosłych
Polakówwynosi30%,touosóbpo65.rokużyciajuż

Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1–27

www.mwp.viamedica.pl

75%.OstatniewynikibadaniaPolSeniorprzeprowa-
dzonegonareprezentatywnejgrupieprawie6tys.
Polakówpowyżej64rokużyciawykazały,żenadci-
śnienierozpoznawanenapodstawiewywiaduoraz
podwyższonychwartościciśnienia(≥140/90mmHg),
stwierdzasięu76%starszychosób(78%kobieti72%męż-
czyzn).Największączęstośćwystępowanianadciśnienia
stwierdzonowprzedziale70–74lat,gdzienadciśnienie
obserwowanou82%kobieti75%mężczyzn.Wstarszych
grupachwiekowychczęstośćnadciśnieniastopniowo
malała,alenawetuosób>89.rokużycia67%kobieti58%
mężczyznchorowałonanadciśnienie.Trzyczwarteosób
wwiekupodeszłymznadciśnieniemjestświadomych
swojejchoroby,a70%tejgrupyjestleczonychhipoten-
syjnie.Skutecznośćleczenianadciśnieniapoprawiłasię
iaktualnieprawidłowewartościciśnieniastwierdzasię
u25%starszychosóbznadciśnieniemtętniczym,nieco
częściejukobietniżmężczyzn(26%v.21%).

Szacujesię,żewciągunajbliższejdekadywystępo-

wanienadciśnieniawzrośnieumężczyznookoło9%,
aukobietnaweto13%.Zawzrostczęstościwystępowa-
nianadciśnieniazwiekiemodpowiedzialnesązmiany
demograficzne,aletakżewzrostprzeżywalnościosób
znadciśnieniemwzwiązkuzlepsząopiekąmedycz-
ną.Znaczeniemateżniekorzystnystylżyciazwiązany
ztakimiczynnikamijak:epidemianadwagiiotyłości,
dużespożyciesoli,niskaaktywnośćfizyczna,dieta
zmałązawartościąpotasu,spożywaniealkoholu.

Dowzrostuciśnieniazwiekiemprzyczyniasię

takżeprocesstarzenianaczyń,charakteryzującysię
zwiększeniemsztywnościdużychtętnic,wzrostem
oporuobwodowego,pogorszeniemfunkcjiśródbłon-
ka.Istotneznaczeniematakżepogorszeniefunkcji
nerekorazwzrostinsulinooporności.Wszystkiete

zmianypowodują,żezwiekiemwsposóbciągłyrosną
wartościskurczowegociśnieniatętniczego,natomiast
ciśnienierozkurczowerośniedookoło60rokużycia,
poczymobniżasię.Zjawiskotoprowadzidoczęst-
szegowystępowaniawwiekupodeszłymizolowa-
negoskurczowegonadciśnieniatętniczegoiwzrostu
ciśnieniatętna.

Uosóbwwiekupodeszłymczęściejniżwpopu-

lacjiogólnejstwierdzasięniektórewtórnepostacie
nadciśnieniatętniczego,takiejakzwężenienaczyń
nerkowych(nadciśnienienaczyniowo–nerkowe)oraz
niedoczynnośćtarczycy.Kolejnącodoczęstościprzy-
czynąnadciśnieniawtórnegowtejgrupiewiekowej
jestprzewlekłachorobanerek.Pierwotnyhiperaldo-
steronizm,guzchromochłonnynadnerczyczyzespół
Cushingasąrelatywnierzadszyminiżwmłodszych
grupachwiekowychprzyczynamiwtórnegonadci-
śnieniatętniczego.

III. Prewencja i zasady prowadzenia badań
przesiewowwych

1. RODZAJE I POZIOMY PREWENCJI.

Zapobieganienadciśnieniutętniczemutozadanieza-
równodlaprewencjipopulacyjnej,jakiwysokiego
ryzyka.Tapierwszaukierunkowanajestnaogółpopu-
lacji,druganaosobyjużchorelubchorobązagrożone.
Oilezadaniazzakresuprewencjipopulacyjnejnależą
doróżnychinstytucji,otyleprewencjawysokiegory-
zykatogłówniezadaniedlapersonelumedycznego.
Zuwaginarozpowszechnieniechoroby,szczególna
rola w tym zakresie przypada strukturom podstawo-
wejopiekizdrowotnej,wtymlekarzomrodzinnym
ipielęgniarkom.

Tabela 2

. Klasyfikacja działań prewencyjnych wraz z przykładami działania

Rodzaj/poziom

prewencji

Cele działań

Rodzaje działań w NT u osób starszych

Primordialna

Zwalczanie pojedynczych czynników
ryzyka

Kontrola masy ciała
Zwiększona aktywność fizyczna
Zdrowa dieta
Niepalenie

Pierwszorzędowa
(pierwotna)

Zapobieganie wystąpieniu choroby

Kompleksowa edukacja ukierunkowana na zachowanie
lub przywrócenie zdrowego stylu życia

Drugorzędowa
(wtórna wczesna)

Identyfikacja choroby w jej wczesnym,
bezobjawowym stadium

Badania przesiewowe i wdrożenie postępowania leczniczego

Trzeciorzędowa
(wtórna późna)

Zapobieganie powikłaniom choroby

Farmakoterapia
Leczenie niefarmakologiczne

Czwartorzędowa

Zapobieganie nieuzasadnionym lub
szkodliwym działaniom medycznym

Unikanie niepotrzebnych badań (w tym przesiewowych)
Unikanie nieuzasadnionej farmakoterapii i polipragmazji

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym

www.mwp.viamedica.pl

Klasycznypodziałprewencjinatrzyjejpodsta-

wowepoziomy,zostałrozszerzonyodwanowero-
dzaje,tj.prewencjęprimordialnąiczwartorzędową.
Klasyfikacjędziałańprewencyjnychwrazzprzykła-
dowymidziałaniamiwobrębiekażdegojejpoziomu
zestawionowtabeli2.

Zarównopodwyższoneciśnienietętniczekrwi,

jakirozpoznanenadciśnienietętnicze,sąmodyfi-
kowalnymiczynnikamiryzykachoróbsercowo-na-
czyniowych.Utrzymaniezdrowegostylużyciui/
lubeliminacjaniekorzystnychnawykówwkażdym
wiekumogąprzyczynićsiędoobniżeniaciśnienia
krwi,opóźnieniawystąpienianadciśnieniatętnicze-
go,poprawyjegokontroliiopóźnieniapowiązanych
znimpowikłań.Takwięcdziałaniawzakresiepre-
wencjimogąbyćzbieżnecodoswojejnatury,różnić
jemożenatomiastcel,dlaktóregosąpodejmowane.
Ponieważrozpoznaniechoroby,jakąjestnadciśnienie
tętniczeopierasięgłównienastwierdzeniutrwale
podwyższonychwartościciśnieniatętniczegokrwi,
profilaktykadrugorzędowaopierasięgłówniena
systematycznymdokonywaniupomiarówciśnienia
uosóbbezrozpoznanejchoroby.Wstarości,takjak
wewcześniejszychetapachżycia,pomiarytepowinny
byćdokonywaneprzezpersonelpodstawowejopie-
kizdrowotnejprzynajmniejrazwroku,przyokazji
wizytypacjentazjakiejkolwiekprzyczyny.Należy
jednakpamiętać,żeprawidłowerozpoznanieopiera
sięnapomiarachwykonanychzzachowaniemściśle
określonychzasad,zwyłączeniemokoliczności,które
mogąpowodowaćokresowepodniesieniewartości
ciśnieniakrwiupacjenta.

2. SZACOWANIE RYZYKA SERCOWO-NACZYNIOWEGO

Powszechniedostępnealgorytmydoszacowaniary-
zykasercowo-naczyniowegoniepowinnybyćsto-
sowaneuosóbwpóźnejstarości,gdyżzostałyopra-
cowanedlaosóbmłodszych(np.SCOREdo65rż.,
skalaFraminghamdo70rż.).Cowięcej,ryzykoogólne
zuwaginawiekprzyjmujewartościuzasadniającepo-
dejmowanieintensywnychdziałańterapeutycznych.
Ponadtouosóbpo65rokużyciawartośćciśnienia
tętnapowyżej55mmHg,stanowiniezależnyczynnik
ryzykasercowo-naczyniowego.

Istotnąprzesłankądlapodejmowaniadecyzjite-

rapeutycznychpowinnybyćparametryjakościżycia:
tolerancjaobniżonegociśnieniatętniczegoprzezoso-
bystarszeorazprzewidywanadalszadługośćżycia

(Załącznik nr 5 —tab.GUS).Uosób,uktórychwynosi
onaponiżej5lat,wobecnościzaawansowanychcho-
róbprzewlekłych,intensywnaterapiaprzeciwnadci-
śnieniowaniejestzalecana.

Uosóbwwiekupodeszłymnależydokonaćoce-

nyobecnościtakichsamychczynnikówryzykaczy
uszkodzeńnarządowychjakwmłodszychgrupach
wiekowych.Pomiarniektórychznichmożebyćnie-
miarodajny,zuwaginaprocesystarzenia.Wsposób
szczególnynależytraktowaćniskipoziomkreatyni-
ny,którywstarościmożebyćefektemniskiejmasy
mięśniowej.Znacznielepszymwskaźnikiemfunkcji
nerekjestszacowanawartośćfiltracjikłębuszkowej
(eGFR).

IV. Warunki rozpoznania nadciśnienia tętniczego

1. ZASADY ROZPOZNANIA

Przypomiarachciśnieniatętniczegonależyszczegól-
nierzetelnieprzestrzegaćzasadpośredniegopomiaru
ciśnienia,którychszczegółyzostałyprzedstawione
wwytycznychPolskiegoTowarzystwaNadciśnienia
Tętniczego(PTNT)z2011r.

Dlauzyskaniawiarygodnychwynikówpomia-

rówszczególnieistotnejest,abypacjentpozostawał
5minutwpozycjisiedzącej,zpodpartymiplecami,
ramiępowinnoznajdowaćsięwpozycjipoziomej,
nawysokościserca.Ważnajesttakżeodpowiednia
szerokośćmankietu,którypowinienobejmowaćco
najmniej80%obwoduramienia.Przywstępnejocenie
pomiarypowinnybyćwykonanenaobukończynach
górnych,aprzymonitorowaniuwartościciśnieniana-
leżywykonywaćjenaramieniuzwyjściowowyższy-
miwartościami.Przyróżnicywiększejniż20mmHg
należypogłębićdiagnostykęirozważyćskierowanie
dospecjalisty.

Uosóbstarszych,zewzględunaczęstewtymwie-

kuzjawiskohipotoniiortostatycznej,pomiarciśnienia
powinienbyćwykonanyrównieżw1.i3.minuciepo
pionizacji.Podciśnienieortostatycznemożemyroz-
poznać,jeżeliwystąpispadekciśnieniaskurczowego
oconajmniej20i/lubspadekciśnieniarozkurczowego
o10mmHgbądźwięcej.

Rozpoznanienadciśnieniatętniczegoopierasię,

podobniejakumłodszychosób,naocenieśredniej
wartościSBPiDBPwyliczonejzconajmniejdwóch
pomiarówdokonanychpodczasconajmniejdwóch
różnychwizyt,przyniższychwartościachciśnienia

Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1–27

www.mwp.viamedica.pl

lubpodczasjednejwizyty,jeżeliSBPjest≥180mmHg
i/lubDBP≥110mmHg.Rozpoznanieniewymagawe-
ryfikacjiprzywiarygodnychdanychzwywiadulub
potwierdzeniuwdokumentacjipacjenta.

Wsytuacjachwątpliwych,przyznacznychwaha-

niachciśnienia,różnicywpomiarachciśnieniawwa-
runkachdomowychiwgabinecie,należywykonać
uchoregocałodobowąautomatycznąrejestracjęciśnie-
nia(ABPM,ambulatory blood pressure monitoring)lubwy-
korzystaćprawidłowowykonanepomiarydomowe.

2. TRUDNOŚCI W ROZPOZNANIU

Niedoszacowanie rzeczywistych wartości ciśnienia

Uosóbstarszychmożedochodzićdoniedoszacowa-
niarzeczywistychwartościciśnienia,szczególnieu
chorychzzawansowanymizmianaminaczyniowymi.
Utegotypupacjentów,częściejniżściszeniezjawiskosłu-
chowychpomiędzyIIiIIItonemKorotkowa,stwierdza
sięichbrak(przerwa osłuchowa).Możesiętoprzyczyniać
dozaniżeniawartościciśnieniaskurczowego,przyprze-
oczeniuItonuKorotkowa.Stosowanieoscylometrycz-
nychautomatycznychciśnieniomierzypozwalauniknąć
tegozagrożenia.Niższewartościciśnieniaobserwuje
sięteżczęstoustarszychchorychpospożytymposił-
ku.Poposiłkowyspadekciśnieniajestszczególniesil-
niezaznaczonyustarszychchorychzzespołemsłabości
(ang.frailty syndrome).Dlategowpływposiłkunależy
uwzględnićprzyweryfikacjirozpoznania.

Uczęścichorych,stwierdzasięwgabineciepra-

widłowepomiaryciśnienia,natomiastwwarunkach
domowychwartościBPsąwyraźniepodwyższone.Tę
postaćnadciśnieniaokreślasięmianemnadciśnienia
maskowanego.

Przeszacowanie wartości ciśnienia

Wyższewartościciśnieniawgabinecielekarzaniż
wwarunkachdomowychuzyskujesięuosóbzefek-
tem lub nadciśnieniem białego fartucha.Zjawiskotojest
związanezreakcjąalarmowąwyzwalanąpomiarem
ciśnieniaprzezpersonelmedycznyimożewystę-
powaću15–25%chorych.Efektbiałegofartucha
(przejściowepodwyższeniewartościciśnienia)jest
częstszyustarszychniżumłodszychosób.Częściej
teżwstarościspotykamysięznadciśnieniembia-
łegofartucha,czylizpodwyższonymiwartościami
ciśnieniawpomiarachlekarskich,aprawidłowymi
podczasautomatycznejrejestracjiciśnienia(ABPM).

Wceluweryfikacjirozpoznanianadciśnieniabiałego
fartuchazalecasięwykonanieABPM.Efektbiałego
fartuchamożnaograniczyćzlecającpomiaryciśnienia
przeszkolonemupersonelowipielęgniarskiemu,gdyż
wynikitakwykonywanychbadańsązdecydowanie
bliższepomiaromdomowym.

Innąprzyczynąprzeszacowaniawartościciśnie-

niamożebyćnadmiernasztywnośćścianytętniczej,
określanajakonadciśnienierzekome.Powodujeona
koniecznośćużyciawyższychciśnieńwmankiecie
(o10–54mmHg)dlauciśnięciatętnicyniżuosóbmłod-
szych.Prowadzitodozawyżeniawartościmierzonego
ciśnienia.Szacujesię,żepseudonadciśnieniemożedo-
tyczyćodkilkudo70%osóbstarszych,alerzeczywista
częstośćniejestznana.Stantennależypodejrzewać
uosóbzestalepodwyższonymiwartościamiciśnienia
tętniczegoprzybrakupowikłańnarządowych,atakże
wprzypadkuznacznychobjawówniepożądanychpo
włączeniuterapiiprzeciwnadciśnieniowej.Rozpozna-
niemożnajednoznaczniepotwierdzićinwazyjnym,
śródnaczyniowympomiaremciśnienia.

3. WYKORZYSTANIE AMBULATORYJNEGO MONITOROWANIA
CIŚNIENIA ORAZ POMIARÓW DOMOWYCH

Całodobowa automatyczna rejestracja ciśnienia krwi
(ABPM)

ZastosowanieiużytecznośćABPMuosóbstarszych
wykazujeprzewagęwstosunkudopomiarówtrady-
cyjnychwzakresiezarównorozpoznawanianadci-
śnienia,jakiprzewidywaniaprzyszłychepizodów
sercowo-naczyniowych.

Mimożemożepowodowaćuludzistarszychza-

kłóceniasnu,czybólramieniapodczasnapełniania
mankietu,zastosowanieABPMrekomendujesię
wnastępującychsytuacjachklinicznych:
• znacznewahaniaciśnieniawpomiarachgabineto-

wychlubróżnicepomiędzypomiaramidomowymi
a gabinetowymi;

• ocenaobjawówsugerującychhipotonię(zasłabnię-

cia,układoweinieukładowezawrotygłowy)lub
dysfunkcjęukładuautonomicznego;

• podejrzenienadciśnieniabiałegofartuchalubnad-

ciśnieniamaskowanego;

• nadciśnienieopornenaleczenie(3lekiwpełnych

dawkach,wtymdiuretyk).

Wceluuzyskaniawiarygodnychwynikówko-

niecznejestkorzystaniezaparatówzwalidacją(po-

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym

www.mwp.viamedica.pl

siadającychwysokątrafnośćipowtarzalnośćpomia-
ru)orazwłaściwezałożenieaparatu.Zaprawidłowe
ciśnieniazpomiarówABPMnależyuznaćwartości
poniżej135/85mmHgdladniai120/70mmHgdla
nocy,lubdlacałejdoby130/80mmHg.

KorzystaniezABPMuosóbwzaawansowanej

starościzeznacznymizaburzeniamifunkcjipoznaw-
czychjestnieuzasadnione,gdyżmożebyćprzyczy-
nąlęku,niepokoju,anawetwyzwolićmajaczenie.
Wtakiejsytuacjilepszesądomowepomiaryciśnienia
wykonywaneprzezrodzinęlubopiekunów.

Pomiary domowe ciśnienia

Pomiarciśnieniawwarunkachdomowychzmniejsza
ryzykoreakcjibiałegofartucha,częstowystępującej
podczaspomiaruwgabinecielekarskimiwykazuje
dużązgodnośćzwynikamiobserwowanymiwauto-
matycznejrejestracjiciśnieniawciągudnia.Wartości
BPrejestrowanewdomuwykazująrównieżlepsząko-
relacjęzryzykiemsercowo-naczyniowymniżobserwowa-
newgabinecielekarskim.Zawartośćnieprawidłową
wpomiarachdomowychprzyjmujesięśredniąwartość
zkilkupomiarówprzekraczającąlubrówną135/85mm
Hg.Dopomiarówdomowychpolecanesąaparatyau-
tomatycznelubpółautomatyczne,gdyżtradycyjnypo-
miarciśnieniametodąosłuchowąwymagasprawności
manualnejchoregoorazdobregosłuchu.Uosóbotyłych,
ztrudnościązałożeniamankietunaramię,możnawyko-
rzystywaćdopomiarówaparatynadgarstkoweposiada-
jącewalidacje.Chorywstarszymwiekulubczłonkowie
rodzinyczyopiekunowie,powinnizostaćprzeszkoleni
wzakresiewarunkówwykonywaniapomiaru.Użytecz-
nośćsamodzielnychpomiarówdomowychjestograni-
czonauchorychzzaburzeniamifunkcjipoznawczych
lubzeznacznymiograniczeniamisprawnościruchowej.
Wtakiejsytuacjikontrolęciśnieniapowinniprowadzić
opiekunowielubczłonkowierodziny.

V. Postępowanie diagnostyczne

1. OCENA KLINICZNA

Ocenaklinicznapacjentawwiekupodeszłym,

uktóregostwierdzasięnadciśnienietętniczewyma-
ga przeprowadzenia typowego wywiadu, badania
fizykalnegoorazbadańdodatkowych(laboratoryj-
nychiinnych).Upacjentówzezłożonąpatologiąlub
wpóźnejstarościzalecasięprzeprowadzeniecało-
ściowejocenygeriatrycznej.

Celemocenyklinicznejjest:

• rozpoznanieprzyczynynadciśnienia(pierwotne/

wtórne),

• wykrycie czynników ryzyka sercowo-naczynio-

wego,

• stwierdzeniepowikłań/uszkodzeńnarządowych

istopniaichzaawansowania,

• rozpoznaniechoróbwspółistniejących,zwłaszcza

wpływającychnaterapięnadciśnienia,

• określenieczynnikówindywidualnych,rodzin-

nych oraz społecznych, mających znaczenie
wdalszympostępowaniu.

WYWIAD

Uczęścistarszychpacjentówzebraniewywiadumoże
byćutrudnionezuwaginazaburzeniafunkcjipo-
znawczych,dlategodużeznaczeniemauzupełnienie
informacjiodczłonkarodzinyalboopiekuna.Dodat-
kowąpomocąmogąbyćdanezawartewdokumentacji
medycznejpacjenta(wynikikonsultacjispecjalistycz-
nych,kartyinformacyjneitd.).

Specyficznydlanadciśnieniatętniczegowywiad

uosóbstarszychnieodbiegaodschematuobowiązu-
jącegouosóbmłodszych.Jegokluczoweelementy
przedstawionowsposóbwyczerpującyw„Zasadach
postępowaniawnadciśnieniutętniczym—2011”
opracowanychprzezPTNT.Elementyteobejmują:
czasutrzymywaniasiępodwyższonychwartościci-
śnienia,leczeniehipotensyjne,objawywskazującena
nadciśnienietętniczewtórne,występowanieczynni-
kówryzyka,objawyiwystępowaniechoróbwspół-
istniejącychiinnychzaburzeńorazuwarunkowania
rodzinno-środowiskowe.

Wywiad chorobowy przeprowadzany u osób

wwiekupodeszłympowinienzostaćrozbudowany
oinformacjedotyczącenastępującychzagadnień:
• tolerancjaobniżonegowwynikuleczeniaciśnienia

tętniczego,ortostatycznespadkiciśnienia,upadki;

• przyjmowanielekówlubinnychsubstancjipowo-

dującychpodwyższenielubobniżenieciśnienia
tętniczego;

• przyjmowanie,zpowoduchoróbwspółistnieją-

cych,wszystkichinnychleków(możliweinterak-
cje);

• występowanieniepokojuorazbólu;
• szczególneuwarunkowaniaindywidualne(samo-

dzielność,niesprawnośćruchowa,warunkimiesz-
kaniowe,statusekonomiczny),rodzinne(stan

Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1–27

www.mwp.viamedica.pl

zdrowiaiproblemyzewspółmałżonkiem/opieku-
nem,wrogość,samotność,brakpomocyrodziny)
orazspołeczne(brakwsparcia,dyskryminacja).

Wywiad, obok informacji specyficznych dla

nadciśnienia,powinienuwzględniaćtakżeobjawy
podmiotowecharakterystycznedlatzw.wielkich
problemówgeriatrycznych:zespołówotępiennych,
depresji,upadków/omdleń,nietrzymaniamoczu,
niedożywienia.Doszybkiejocenytychproblemów
możnawykorzystaćzmodyfikowanyalgorytmDEEP
INzaproponowanyprzezgeriatrówamerykańskich,
umieszczony w Załączniku nr 1.Ponadto,wprzypad-
kupodejrzeniawystępowaniauchoregozaburzeń
funkcjipoznawczychlubnastroju,doweryfikacji
rozpoznaniamożnaposłużyćsięskróconymtestem
sprawnościumysłowej(Załącznik nr 3)orazskróconą
geriatrycznąskalądepresji(Załącznik nr 4).

BADANIE FIZYKALNE

Nadciśnienietętniczewpoczątkowymokresienie
dajecharakterystycznychobjawówprzedmiotowych
(pozapodwyższonymciśnieniemskurczowymi/lub
rozkurczowym),alepowielulatachdoprowadzado
uszkodzeńipowikłańnarządowych.Uosóbwwie-
kupodeszłymczęstośćwystępowaniaobjawówtych
powikłańwbadaniufizykalnymorazichnasileniesą
znaczniewiększeniżuosóbmłodszych.

Istotneelementybadaniafizykalnegouosóbstar-

szychsątakiesamejakwinnychgrupachwiekowych
izostaływyczerpującopodanewprzywołanychwcze-
śniejwytycznychPTNTz2011r.Obejmująoneobja-
wywskazującenanadciśnienietętniczewtórneoraz
objawypowikłańnarządowych.

Wniniejszychwytycznychobjawypodmiotowe

iprzedmiotowewskazującenachorobypowodujące
nadciśnieniewtórneprzedstawionotakżewtabeli12.
wrozdzialeX.

4. BADANIA DODATKOWE

Badaniapodstawowe,któresąpomocnewpostępo-
waniuznadciśnieniemtętniczymuosóbstarszych,
nieróżniąsięodbadańzlecanychwmłodszychgru-
pachwiekowychiobejmują:
• badanie ogólne moczu;
• morfologiękrwi;
• stężenieglukozynaczczo;
• stężeniecholesterolu(całkowitego,HDL,LDL)

oraz triglicerydów;

• stężeniepotasuisodu;
• stężeniekreatyninyiocenaEger;
• elektrokardiogram.

Uosób,uktórychwystępujądodatkoweprze-

słankiwynikającezwywiadu,badaniafizykalnego
ipodstawowychbadańdodatkowych,mogąwystą-
pićwskazaniadowykonania:oznaczeniaTSH,kwasu
moczowego,OGTT(doustnytesttolerancjiglukozy),
USGjamybrzusznej,USGtętnicszyjnych,badania
echokardiograficznego,ABPM,badańilościowych
proteinurii/mikroalbuminurii.Wprzypadkachpo-
dejrzenianadciśnieniawtórnegokoniecznejestwy-
konaniedalszych,ukierunkowanychbadań.

Uosóbstarszychznadciśnieniemniemawskazań

dookresowegowykonywaniatzw.kompletubadań
podstawowych.Badanianależyograniczyćdosytu-
acji,wktórychichwynikibędąniezbędnedoustalenia
dalszegopostępowania.Zalecanejesttakżeuwzględ-
nianiewynikówbadańprzeprowadzonychzinnych
powodówwcelumonitorowaniachoróbwspółist-
niejących,innychniżnadciśnienietętnicze.Należy
uwzględniaćfakt,żeuosóbwwiekupodeszłym
niedogodnościzwiązanezprzygotowaniemsiędo
badania(np.powstrzymanieodposiłku),dotarciem
dopraktyki,dyskomfortipowikłaniaprzypobieraniu
krwisąwiększeniżuosóbmłodych.

VI. Leczenie nadciśnienia tętniczego

1. POSTĘPOWANIE LECZNICZE

Prowadzoneodprawie30latbadaniawykazały,żein-
tensywneleczenietakżeuosóbstarszychprzyczynia
siędoograniczenialiczbyincydentówmózgowo–na-
czyniowychisercowo-naczyniowych.Trzebapamię-
tać,żepopulacjaleczonawbadaniachklinicznych,
znaczącoróżnisięodrzeczywistejpopulacjistarszych
chorychznadciśnieniem.Wzwiązkuzpowyższym
podejmowaniedecyzjiterapeutycznychwoparciu
owynikitychbadańprzyleczeniustarszychosób
zwielochorobowościąiróżnymstopniemniespraw-
ności,wymagaznacznejostrożności.

2. CELE LECZENIA

Nadrzędnymcelemleczenianadciśnieniatętnicze-
gojestobniżeniechorobowościiśmiertelnościser-
cowo-naczyniowejorazpoprawajakościżyciaosób
wwiekupodeszłym.Celpowyższymożnaosiągnąć

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym

www.mwp.viamedica.pl

poprzezobniżenieciśnieniaorazoddziaływaniena
innemodyfikowalneczynnikiryzykamiażdżycy.

Docelowewartościciśnieniasązróżnicowane

wzależnościodwieku:
• u osób poniżej 80. roku życia rekomendo-

wane jest uzyskanie normalizacji ciśnienia
zosiągnięciemwartości<140/90mmHg,

• uosóbpo80.rokużyciazanormalizacjęnadciśnie-

niauznajesięobniżenieciśnienia<150/90mmHg.

MODYFIKACJA STYLU ŻYCIA

Podstawowezasadyniefarmakologicznegoleczenia

nadciśnieniawwiekupodeszłymsątakiesamejaku
młodszychchorych.Modyfikacjastylużyciaobejmuje
interwencjeprzyczyniającesiędoobniżeniaryzyka
sercowo-naczyniowegoorazdoobniżeniaciśnienia
tętniczego.Poniżejomówionozasadyleczenianie-
farmakologicznego,bardzoistotneuchorychznadci-
śnieniem,któresąjednocześnieważnymielementami
prewencjipierwotnej.Zwróconoszczególnąuwagę
naodrębnościzwiązanezwiekiem.

Redukcja masy ciałauosóbznadwagąiotyłością,

takżewstarszymwieku,przyczyniasiędoobniżenia
ciśnieniatętniczego,szczególniejeżelitowarzyszyjej
ograniczeniepodażysoli.Badaniaprowadzonojednak
wyłączniedo80rokużycia.Wprowadzenieograniczeń
kalorycznychjestcelowejedynieuosóbwewczesnej
starości,powinnobyćściślemonitorowane,abyniepro-
wadziłodozaburzeńjakościowychdietyiniestwarzało
zagrożeniawystąpienianiedożywienia.Wstarszym
wiekuniezalecasięstosowaniaśrodkówfarmakolo-
gicznychwspomagającychspadekmasyciała.

Monitorowaniekorzystnychzmian,mimokontro-

wersjidotyczącychichstosowaniawstarszymwieku,
powinnosięopieraćookreśleniewskaźnikamasyciała
(BMI,body mass index)orazpomiarobwodupasa.Kon-
trowersjewynikajązezmianwbudowieciałaprowa-
dzącychdonasileniafizjologicznejkyfozypiersiowej,
zezmianąsylwetkiorazzmniejszeniemwzrostu.

PożądanywskaźnikBMIpowinienzawieraćsię

wprzedziale22–25kg/m2dlaosóbwewczesnejstaro-
ści.Dlaosóbpo75.,aszczególniepo80.rokużycia,nie-
znacznanadwaga(BMIok.27–28kg/m2)możemieć
działanieochronneizapobiegaćryzykuwystąpienia
niedożywieniabiałkowo-energetycznego.Przyocenie
BMInależysięupewnić,czyniejestonzawyżony
przezretencjępłynów,np.wprzebieguniewydol-
nościsercalubpozażywaniupewnychleków(np.

NLPZ).Uosóbzotyłością(BMI>30kg/m2)należy
próbowaćobniżyćmasęciała,przedewszystkim,po-
przezwłaściwiedobranądietęredukcyjnąpołączoną
zprogramemzwiększonejaktywnościfizycznej.Bilans
kalorycznydietyredukcyjnejuosóbwpodeszłym
wiekuniepowiniennadmierniezmniejszaćdziennej
dostawykalorii.Zmiananawykówwtymzakresie
uosóbstarszychmożebyćszczególnietrudnaiwy-
magaćkompleksowychwysiłkówzestronyzespołu
terapeutycznego(lekarz,pielęgniarka,dietetyk,fizjo-
terapeuta).Należyplanowaćczęstewizytykontrolne,
przedewszystkim,wceluwzmacnianiamotywacji
pacjentagłówniedozwiększeniaaktywnościfizycz-
nej.Służyćtemumożewerbalnaakceptacjadotych-
czasowychosiągnięćwzakresieredukcjiciężaruciała
ipodkreślaniedalszych,możliwychdouzyskaniako-
rzyści.Wprocestenpowinnibyćwłączenizarówno
lekarz,jakipielęgniarkaśrodowiskowo-rodzinna.

Ogólne zalecenia dietetyczne dla osób w pode-

szłym wiekupowinnyuwzględniaćstanogólnypa-
cjenta,współistnienieinnychchorób,atakżenawy-
kiipreferencjekulinarne.Właściwiedobranadieta
powinnazapewniaćutrzymanienależnegociężaru
ciała,prawidłowąpodażsubstancjiodżywczych
imikroelementóworazwłaściwefunkcjonowanie
układupokarmowego.Podstawowezapotrzebowa-
niekaloryczneosóbwwiekupodeszłymkształtuje
sięnapoziomie20–25kcal/kgnależnejmasyciała
imożebyćzwiększoneprzystałejaktywnościfizycznej,
wymagającejwzmożonegowydatkuenergetycznego.
Dietaosóbwwiekupodeszłympowinnabyćzbilan-
sowanacodoskładu.Niezalecasięstosowaniadiety
zwykluczeniemjednegorodzajuskładnikówodżyw-
czych.Zuwaginanasilającesięzwiekiemprocesyka-
taboliczne,nienależyograniczaćwdieciepodażybia-
łek.Możnanawetzwiększyćichilośćdo1,0–1,2g/kg
masyciała.Przyotyłościograniczyćnależytłuszcze
zzachowaniemproporcji1:3do2:3pomiędzytłusz-
czaminasyconymi(zwierzęcymi)inienasyconymi
(roślinnymi).Wceluzapewnieniawłaściwejpodaży
mikroelementów, w tym przede wszystkim potasu,
dietaosóbstarszychznadciśnieniempowinnabyćbo-
gatawowoceiwarzywa(szczególniezielone),których
dziennespożyciepowinnowynosićok5porcji(300g).

Ograniczenie spożycia soli do 5g (85 mmol) chlor-

ku sodu dziennieprzyczyniasiędoobniżeniaciśnie-
niatętniczego,nawetwwiększymstopniuustarszych
niżumłodszych.

Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1–27

www.mwp.viamedica.pl

Ograniczeniespożyciasolikuchennejmożebyć

szczególnietrudne,gdyżprzeciętnespożyciesoli
wPolscekształtujesięnapoziomieokoło13g/dobę,
adodatkowouosóbstarszych,obserwujesięczęsto
niechęćdozmiannawykówżywieniowych.Zasadni-
czymzaleceniemwtymzakresiejestunikaniedosala-
niapotrawizastępowaniesoli,wtrakcieichprzygo-
towywania,innymiprzyprawami.Godnympolecenia
rozwiązaniemjestprzygotowywaniepotrawnaparze
(zamiastgotowania),coniepozbawiaichmikroele-
mentów(przedewszystkimpotasu)odpowiedzial-
nychzawrażeniasmakowezbliżonedouzyskanych
wwynikudodaniasoli.Należyuczulićpacjentana
koniecznośćprzygotowywaniaposiłkówzproduktów
świeżych,gdyżwiększośćprocesówtechnologicznych
wykorzystujewprodukcjiprzetworzonychartyku-
łówspożywczychzwiązkichemicznezawierającesól,
wcelukonserwacjiiwydłużeniaokresuprzydatności
dospożycia.Należyjednakrealniedostosowywać
zaleceniadostanuisytuacjisocjalnejchorego,gdyż
dlaosóbniesprawnychizograniczonymizasobami
finansowymi przygotowywanie potraw z produktów
świeżychmożebyćutrudnione.Trzebapamiętać,że
istotneograniczaniesoliuosóbleczonychprzewle-
klediuretykiemniemauzasadnienia.Zuwagina
sodopędnedziałaniediuretykówkontrolanatremii
jestniezbędna.Szczególnieryzykownejestkojarze-
niediuretykówtiazydowychlubtiazydopodobnych
zpreparatemSSRIlubcarbamazepiną(zespółSIADH
—zespółniewłaściwegowydzielaniawazopresyny).

Zaleceniadotyczące

ograniczenia spożycia alko-

holu,domaksymalnie20g/dobę(wprzeliczeniuna
czystyetanol)umężczyzni10g/dobęukobiet,sąpo-

dobnejakuosóbmłodszych.Brakjestjednakdanych
dotyczącychwpływutejredukcjinawartościciśnienia
uosóbstarszych.

Najważniejsząmodyfikacjąstylużyciawpopulacji

ludzistarychjest

aerobowy wysiłek fizyczny(tab.3).

Nietylkoprzyczyniasięondoobniżeniaciśnienia
tętniczego,aletakżeistotniezmniejszachorobowość
iśmiertelność,taksercowo-naczyniową,jakiogólną.
Pozwalatakżedłużejzachowaćsprawnośćfizyczną
ipsychiczną,coznaczącowpływanajakośćżycia
wwiekupodeszłym.

Wiekniejestprzeciwwskazaniemdoaktywnego

uprawianianawettakichsportów,którewymagają
wzmożonegowysiłkufizycznego,jakjazdanarowe-
rze,nartach,jogging,czygrawtenisa.Wplanowa-
niuaktywnościfizycznejpreferowanyjestwysiłek
fizycznyoumiarkowanejintensywności(60–75%
maksymalnejczęstościpracysercawzależnościod
sprawnościfizycznej)wykonywanyprzez20–45minut
przezwiększośćdnitygodnia.Należyjednakunikać
ćwiczeńzwiązanychzdużymryzykiemurazowości.
Preferowanesąspacery,ergometrstacjonarny,ćwicze-
niawwodzie,ergometriakończyngórnych.Powysiłku
zalecasięwydłużenieokresupowrotudospoczynku,
gdyżwysiłekmożesprowokowaćspadkiciśnienia,za-
słabnięcia,zaburzeniarytmu.Należydbaćoodpowied-
nienawodnieniewtrakcieipowysiłku,szczególnie
uchorychleczonychlekamimoczopędnymi.

Zewzględunaobecnewwiekupodeszłymscho-

rzenia,przedewszystkimukładukrążenia(np.nie-
wydolnośćserca),układukostno-stawowego(zmiany
zwyrodnieniowe,reumatyczne)orazoddechowego
(POChP)częstoniejestmożliwepodejmowaniein-
tensywnychćwiczeńaeorobowych.Wtakichprzy-
padkachnależyzalecaćregularnespacery,możliwie
szybkimarsz,gimnastykęwwarunkachdomowych,
pracęwogrodzie,lubinnepreferowaneprzezpacjen-
taaktywności.Należyzalecaćudziałwzorganizo-
wanychzajęciachgrupowych,oiletakiesądostępne
wlokalnymśrodowiskulubjegopobliżu.

Zaleceniazwiązaneztreningiemaerobowym

ustarszychchorychznadciśnieniemtętniczymprzed-
stawionowtabeli4.

Celemograniczeniaryzykasercowo-naczyniowego

należymotywowaćosobystarszedo

rzucenia palenia.

Każdywypalonypapieroskrótkotrwalepodnosiciśnie-
niekrwi.Chociażrzuceniepalenianiemawpływu
naobniżeniewartościciśnienia,tojednakniezależnie

Tabela 3

. Korzyści z wysiłku fizycznego u osób w starszym

wieku

Korzystna modyfikacja czynników ryzyka miażdżycy

• obniżenie podwyższonego ciśnienia tętniczego
• obniżenie masy ciała przy znacznej nadwadze
• obniżenie stężenia cholesterolu
Zmiany patofizjologiczne

• zmniejszenie insulinooporności
• zmniejszenie aktywności układu współczulnego
• poprawa funkcji śródbłonka naczyniowego
• poprawa siły i wytrzymałości mięśniowej
Zmniejszenie ryzyka chorób

• osteoporozy
• cukrzycy
• raka jelita grubego (część dystalna)
Stan psychofizyczny

• redukcja poczucia depresji i lęku
• poprawa funkcji poznawczych i sprawności psychoruchowej
• poczucie zdrowia

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym

www.mwp.viamedica.pl

odwieku,pozostajewzwiązkuzryzykiemsercowo
-naczyniowym.Zmniejszenieryzykasercowo-naczy-
niowegoiryzykazgonupozaprzestaniupaleniajest
obserwowanetakżeuosóbpowyżej80.rokużycia.

Lekarzrodzinnypowinienregularniezachęcać

dozerwaniaznałogiemwszystkieosobypalące,nie-
zależnieodwieku.Szczególnezastosowaniemoże
miećminimalnainterwencjaantynikotynowa,czyli
strategia5×P(pytaj,poradź,planuj,pomóż,pamię-
taj).Ukażdegopacjentanależyteżocenićstopień
uzależnieniaodnałogu(np.testFagerstroma)oraz
gotowośćdozerwaniaznim(np.testShneider).
Wpostępowaniu,obokterapiiindywidualnej,należy
uwzględnićmożliwościterapiigrupowejdostępnej
zreguływwybranychplacówkachspecjalistycznych,
atakżenikotynowąterapięzastępczą(gumydożu-
cia,plastry).Rozważyćnależy,przyuwzględnieniu
działańniepożądanychmożliwośćfarmakoterapii
(bupropion,wareniklina),cechującejsięnajwyższą
skutecznością.Szczegółoweinformacjeznajdująsię
wWytycznychKolegiumLekarzyRodzinnychwPol-
sce„ZasadyInterwencjiAntynikotynowej”.

ZASADY FARMAKOTERAPII

Postępującezwiekiemzmianywbudowieifunkcjiorga-
nizmuprzyczyniajądozwiększeniawrażliwościnastoso-
wanąfarmakoterapię.Dochodzidozmianfarmakokine-
tyki(tab.5)orazfarmakodynamikileków.Wodpowiedzi
starszegoorganizmunalekprzeciwnadciśnieniowy,naj-
większeznaczeniemaobserwowanezwiekiemzmniej-
szeniewrażliwościbaroreceptorówizwiększenieryzyka
hipotoniiortostatycznej.Powyższezmianywymuszają
stosowanieuosóbstarszych,zwłaszczanapoczątkute-
rapii,niższychdaweklekówhipotensyjnych.Wolniejsza
powinnabyćtakżeintensyfikacjaleczeniazewzględuna
większeryzykodziałańniepożądanych.

Podstawowezasadyrozpoczynaniafarmakotera-

piiwnadciśnieniuniepowikłanymuosóbstarszych

sąpodobnejakumłodszychpacjentów.Polegająna
rozpoczynaniuterapiiodjednegoleku,zwiększaniu
dawkowania,awraziebrakuskutecznościdokładaniu
drugiego,awdalszejkolejnościtrzeciegoleku,przy
dobrejichtolerancji.Sekwencyjnedołączaniekolej-
nychlekówpozwalanauzyskanielepszegowglądu
wefektyuboczneleków,ichtolerancję,atakżezmniej-
szaryzykogwałtownychspadkówciśnienia.Jeżeli
wyjściowoniebyłstosowanydiuretyk,topowinien
byćondołączonywnastępnymetapieleczenia.Pre-
ferowanesąlekiocałodobowymdziałaniuhipoten-
syjnym,podawaneraznadobę,któreprzyczyniająsię
dolepszejkontroliciśnieniaorazpoprawiająwspół-
pracęzchorym.Jeżeliwyjścioweciśnienieprzekracza
o20/10mmHgdocelowewartościciśnienia,terapię
należyrozpocząćoddwóchleków.Uosóbstarszych
zawszenależyredukowaćpoczątkowądawkęleku
o1/3lubpołowę,aprzyschorzeniachtowarzyszących
kierowaćsięzasadąindywidualizacjiterapii.Szcze-
gólnaostrożnośćjestzalecanauosóbpo80.rokużycia
zwielomaschorzeniamitowarzyszącymi,którychko-
rzyścizleczeniahipotensyjnegopotwierdzająjedynie
dowodyzbadańobserwacyjnych.

Grupy leków do rozpoczynania terapii w niepowi-

kłanymnadciśnieniuuosóbstarszychobejmują:diu-
retykitiazydoweitiazydopodobne,inhibitorykon-
wertazyangiotensyny(ACEI),sartanyiantagonistów
wapnia.Beta-blokery,zewzględunaichsłabsząsku-
tecznośćwobniżaniuryzykasercowo-naczyniowego
wstarszymwieku,sązalecanenapoczątkuterapiityl-
kowprzypadkuistnieniaindywidualnychwskazań.
Uchorychpo80.rokużycia,zwartościamiciśnienia
>160/90mmHg,leczenienależyrozpoczynaćoddiu-
retykutiazydopodobnego,anastępnieACEI.

Leki moczopędne tiazydowe lub tiazydopodobne

Lekimoczopędnenależądopodstawowychleków
wmonoterapiilubterapiizłożonejnadciśnieniatętni-

Tabela

4. Zalecenia związane z treningiem aerobowym u starszych chorych z nadciśnieniem tętniczym

• Wysiłek, w zależności od wieku pacjenta oraz towarzyszących chorób i powikłań narządowych, powinien mieć charakter
regularny, o małej lub umiarkowanej intensywności
• U osób po zawale mięśnia sercowego należy, o ile to możliwe, wykonać próbę wysiłkową celem określenia tolerancji wysiłku
• Regularne ćwiczenia fizyczne mogą spowodować konieczność zmniejszenia dawek leków hipotensyjnych
• Aby obniżyć ryzyko związane z treningiem fizycznym należy:
— wykluczyć obecność nadmiernej reakcji presyjnej na wysiłek (pomiar BP przed i po wysiłku)
— unikać gwałtownego rozpoczynania ćwiczeń fizycznych
— nie stosować krótkotrwałych wysiłków o dużej intensywności
— nie stosować wysiłków izometrycznych i treningu siłowego u osób z ciężkim nadciśnieniem (> 180/110 mm Hg)

Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1–27

www.mwp.viamedica.pl

czego,zwłaszczauosóbwwiekupodeszłym,atakże
zupośledzonączynnościąwydalnicząnereklubze
współistniejącąniewydolnościąserca.Należypodkre-
ślić,żepełnyefekthipotensyjnywystępujedopiero
pokilkunastudniachleczenia.

Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne
(beta-blokery)

Leczeniebeta-blokeramizalecanejestszczególniew
nadciśnieniuwspółistniejącymzchorobąwieńcową,
niewydolnościąserca(tylkometoprolol,bisoprolol,
karwedilol,nebiwolol),zaburzeniamirytmu.Beta
-blokeryniepowinnybyćstosowane,jakolekipierw-
szegowyboruuchorychwwiekupodeszłym,jeżeli
niestwierdzasiępowyższychwskazańdoleczenia
tągrupąleków.Uchorychzcukrzycą,zzespołem
metabolicznym,otyłościąbrzuszną,nieprawidło-
wymstężeniemglukozynaczczoczyupośledzoną
tolerancjąwęglowodanówstosowaniebeta-blokerów
(zawyjątkiemnebiwololuikarwedilolu)możeprzy-
czyniaćsiędonasileniazaburzeńmetabolicznych.
Efektyteulegająnasileniuprzyterapiiskojarzonej
zdiuretykamitiazydowymi.Pełenefekthipotensyj-

nybeta-adrenolitykówujawniasiędopieropokilku
tygodniachleczenia.

Antagoniści wapnia

Ważnązaletątychlekówjestneutralnośćmetabolicz-
na,wzwiązkuztymsąoneprzydatnedoleczeniacho-
rychzewspółistniejącymizaburzeniamigospodarki
lipidoweji/lubwęglowodanowej.Wszczególności
podkreślićnależyskutecznośćibezpieczeństwodługo
działającychpochodnychdihydropirydynyuosób
wpodeszłymwieku,wtymtakżepacjentówzizolo-
wanymnadciśnieniemskurczowym.

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)

ACEIsąlekamipierwszegowyboruwnadciśnieniu
tętniczymztowarzyszącąchorobąniedokrwiennąser-
ca,niewydolnościąserca,niewydolnościąnerek,po
udarzeiwnadciśnieniuwspółistniejącymzcukrzycą.

Antagoniści receptora angiotensyny II (sartany)

AntagoniścireceptoraangiotensynyIIsąpolecane
uchorychznadciśnieniemtętniczymwspółistnieją-
cymzniewydolnościąnerek,niewydolnościąserca

Tabela 5.

Związane z wiekiem zmiany w budowie i funkcji organizmu oraz ich efekt na farmakokinetykę leków przeciw-

nadciśnieniowych

Proces

Zmiany fizjologiczne w procesie starzenia

Wpływ na leczenie przeciwnadciśnieniowe

Wchłanianie

Zmiany w przewodzie pokarmowym (zmniejszona
kwasota soku żołądkowego, zmniejszone opróżnianie
żołądka, zwolniona perystaltyka, zmniejszona
powierzchnia absorpcji jelitowej)

Bez wpływu

Dystrybucja

Zmniejszenie zawartości wody, wzrost tłuszczu,
zmniejszenie stężenia albumin, wzrost białek ostrej fazy

Wyższe stężenia leków hydrofilnych (ACEI)
Tendencja do kumulacji leków hydrofobowych (beta-
-blokery, centralne symaptykolityki)
Zmiany stężenia frakcji wolnej leku

Metabolizm

Zredukowana masa, przepływy i wydolność
metaboliczna wątroby

Zwolnienie metabolizmu leków (beta-blokery,
antagoniści wapnia)

Eliminacja

Zredukowana filtracja kłębuszkowa, pogorszenie funkcji
cewek i ograniczenie przepływów nerkowych

Kumulacja leków wydalanych przez nerki (ACEI,
beta-blokery)

ACEI — inhibitory konwertazy angiotensyny

Tabela

6. Zasady terapii nadciśnienia u chorych w wieku podeszłym

• Celem terapii osób do 80. rż. jest obniżenie ciśnienia do < 140/90 mm Hg, po 80 rż. < 150/90 mm Hg
• U osób z wieloma schorzeniami towarzyszącymi lub ze znacznym stopniem niesprawności, cel terapii należy indywidualizować

ze względu na brak danych o korzyściach z intensywnej terapii przeciwnadciśnieniowej u tego typu pacjentów

• Przy braku szczególnych wskazań, terapię można rozpoczynać od diuretyków tiazydowych lub tiazydopodobnych, antagonistów

wapnia, ACEI lub sartanów

• U chorych po 80. rż. leczenie należy rozpoczynać od diuretyku tiazydopodobnego, a następnie ACEI
• Beta-blokery powinny być wprowadzane przy indywidualnych wskazaniach, jak dusznica bolesna, stan po zawale serca,

niewydolność serca, zaburzenia rytmu, nadczynność tarczycy

• Początkowe dawki leków powinny być mniejsze, a intensyfikowanie leczenia bardziej stopniowe, ze względu na większe

prawdopodobieństwo działań niepożądanych, zwłaszcza ortostatycznych spadków ciśnienia

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym

www.mwp.viamedica.pl

orazprzykaszlupoACEI.Ostatniebadaniawskazu-
jąjednaknawyższąskutecznośćACEIniżsartanów,
wredukowaniuserowo-naczyniowejimózgowo-na-
czyniowejchorobowościorazśmiertelnościustar-
szychpacjentów.

Stałe kombinacje małych dawek leków hipotensyjnych

Stosowaniepreparatówzłożonychzmałychdawek
zwiększaskutecznośćhipotensyjnąpreparatuzłożo-
nego,ajednocześniemałedawkiminimalizująryzy-
kowystąpieniazdarzeńniepożądanych,zależnych
odwielkościdawkitychleków.Preparatyzłożonesą
polecanezamiastmonoterapii,zwłaszczauchorychz
nadciśnieniemtętniczymichorobamiwspółistnieją-
cymi,kiedykorzystnejestjednoczesnepodanieobu
składowych.Trzebajednakpamiętać,żeuosóbstar-
szych(szczególniepo80.rż.),zezwiększonąwrażli-
wościąnaleczeniehipotensyjne,wskazanajestostroż-
ność,szczególniewokresiedobieraniadawki.

5. LECZENIE SKOJARZONE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Wszystkiegrupylekówmożnastosowaćwleczeniusko-
jarzonym.SzczególniekorzystnejestkojarzenieACEI
zantagonistąwapniaorazdiuretykutiazydopodob-
negozantagonistąwapnialubACEIczysartanem.
Wnadciśnieniupowikłanymwybórleczeniaskojarzo-
negozależyodtowarzyszącychsytuacjiklinicznych.Nie
należykojarzyćzesobąACEIisartanówzewzględuna
ryzykohipotonii,niewydolnościnerekihiperkaliemii.
Nienależykojarzyćbeta-blokerówiniedyhydropirydy-
nowychantagonistówwapnia(werapamil,diltiazem)
zewzględunaryzykobradykardii.ACEIlubsartany
wskojarzeniuzantagonistamialdosteronumogązwięk-
szaćryzykoniewydolnościnerekihiperkaliemii.

Uniektórychchorychkoniecznejeststosowanie

trzechiwięcejpreparatówdlauzyskaniakontrolici-
śnienia–wtedyjednymznichpowinienbyćdiuretyk.

Wleczeniuskojarzonym,celemzwiększeniasku-

tecznościleczenia,polecasięwykorzystywaćpre-
paratyzłożone,stanowiącestałepołączeniedwóch
leków,copozwalanauproszczenieschematuleczenia
izwiększenieprzestrzeganiazaleceńterapeutycznych.

Celempoprawyskutecznościleczenianależyin-

formowaćchorychlubichopiekunówozasadachmo-
dyfikacjistylużyciaorazzalecanejfarmakoterapii.
Należyuwzględniaćdochodypacjentaprzywyborze
proponowanegoleczenia.Przedrozpoczęciemterapii
orazwjejtrakciepowinnosięoceniaćstanfunkcjo-

nalnychorego(Załącznik nr 1: badanie przesiewowe
DEEPIN;Załącznik nr 2:skalaVES-13),abyoszacować
możliwyniekorzystnywpływstosowanegoleczenia
nasprawnośćpacjenta.

Niekorzystneefektyterapiipodstawowychgruple-

kówhipotensyjnych,przeciwwskazaniaoraznajczęst-
szeinterakcjelekówstosowanychustarszychpacjen-
tówznadciśnieniemprzedstawionowtabelach7–9.

6. MODYFIKACJA INNYCH CZYNNIKÓW RYZYKA

Wnadciśnieniutętniczymuosóbwstarszymwieku,
pozaleczeniemnadciśnienia,obowiązują,podobnie
jakwmłodszychgrupachwiekowych,zasadyzwal-
czaniainnychczynnikówryzykamiażdżycyorazcho-
róbtowarzyszących.

Szczególnieistotneuchorychznadciśnieniemjest

leczeniehipolipemizująceiprzeciwpłytkoweorazsto-
sowanieszczepieńprzeciwkogrypie.

Leki hipolipemizujące

Zewzględunapojawiającesięwostatnimokresie

kontrowersjezwiązanezpowszechnymstosowaniem
statyncelemzmniejszeniaryzykasercowo-naczynio-
wego,należyzachowaćostrożnośćprzystosowaniu
tychlekówuwszystkichosóbstarszychznadciśnie-
niem.Skutecznośćstosowaniastatynwprewencji
pierwotnejiwtórnejbadanojedyniedo82.rokuży-
cia.Należybraćpoduwagę,żeuwielupacjentów,
wtymszczególniestarszych,istotniemożewzrastać
ryzykomiopatii(zagrożenieupadkami),pogorszenia
funkcjiwątroby,nerek,rozwojunowychprzypadków
cukrzycy(zwłaszczaukobiet)orazpogorszeniapa-
mięci.Dlategoszczególniewzaawansowanejstarości
(>80rż.),należywnikliwieprzeanalizowaćryzyko
ikorzyścizwiązanezzastosowaniemtejterapii.

Leczenie przeciwpłytkowe

Uosóbstarszychznadciśnieniemryzykosercowo-na-

czyniowejestconajmniejwysokie.Dlaobniżeniaryzyka
należyrozważyćpodaniemałejdawki(75–150mg)kwa-
suacetylosalicylowego(ASA)pouzyskaniunormalizacji
ciśnieniatętniczego.Przywystępowaniuprzeciwskazań
doASAnależyrozważyćzastąpieniegoklopidogrelem.

Upacjentówpoprzebytymincydenciesercowo-

naczyniowymnależyzastosowaćterapięprzeciwpłyt-
kową,zwłaszczamałądawkąASA,jeżeliryzykokrwa-
wienianiejestzwiększone,pamiętającokonieczności
wcześniejszegoobniżeniaBP.

Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1–27

www.mwp.viamedica.pl

Tabela

7. Niekorzystne efekty terapii podstawowych grup leków hipotensyjnych u starszych pacjentów z nadciśnieniem

Grupa leków

Niebezpieczeństwa terapii

Diuretyki tiazydowe
i tiazydopodobne

Zmniejszenie wolemii
Zaburzenia elektrolitowe
Zmniejszenie przepływu nerkowego i filtracji kłębuszkowej
Zaburzenia metaboliczne
Zwiększone ryzyko nietrzymania moczu
Zwiększone ryzyko upadków

Dihydropirydynowi
antagoniści wapnia

Odruchowe pobudzenie układu współczulnego
Tendencja do retencji płynów

Niedihydropirydynowi
antagoniści wapnia

Ryzyko bradykardii, niewydolności serca
Zaparcia (werapamil)

Inhibitory konwertazy
angiotensyny

Niewydolność nerek przy obustronnym zwężeniu tętnic nerkowych
Możliwość hipotonii po pierwszej dawce
Możliwość hiperkaliemii, zwłaszcza po skojarzeniu z diuretykami oszczędzającymi potas
Kaszel
Obrzęk naczynioruchowy

Sartany

Niewydolność nerek przy obustronnym zwężeniu tętnic nerkowych
Możliwość hiperkaliemii, zwłaszcza w skojarzeniu z diuretykami oszczędzającymi potas

Beta-blokery

Słabsza efektywność
Obniżenie rzutu minutowego, wzrost oporu obwodowego, zwolnienie pracy serca, spadek tolerancji wysiłku
Wzrost ryzyka zaburzeń metabolicznych
Pogorszenie przebiegu chorób współistniejących (depresja, zaburzenia przewodnictwa, niewydolność
serca, POCHP, miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych)

Tabela 8.

Bezwzględne i względne przeciwwskazania do stosowania poszczególnych grup leków hipotensyjnych

Grupa leków

Przeciwwskazania bezwzględne

Przeciwwskazania względne

Leki moczopędne

Dna moczanowa

Zespół metaboliczny
Nietolerancja glukozy
Hiponatremia < 130 mmol/l

Beta-blokery

Astma oskrzelowa
Blok przeds.-komor. II lub III

Bradykardia <50/min

Przewlekła obturacyjna choroba płuc
Choroba naczyń obwodowych
Zespół metaboliczny
Nietolerancja glukozy
Chorzy aktywni fizycznie

Inhibitory konwertazy

Hiperkaliemia
Obustronne zwężenie tętnic nerkowych
Obrzęk naczynioruchowy w wywiadach

Dihydropirydynowi
antagoniści wapnia

Tachyarytmie
Zespół chorego węzła zatokowego
Niewydolność serca

Niedihydropirydynowi
antagoniści wapnia
(werapamil/diltiazem)

Blok przeds.-komor. II lub III

Niewydolność serca
Bradykardia <50 /min

Zaparcia (werapamil)

Sartany

Hiperkaliemia
Obustronne zwężenie tętnic nerkowych

Antagoniści aldosteronu

Ostra niewydolność nerek
Ciężka przewlekła niewydolność nerek
Hiperkaliemia

Szczepienia

Szczepieniaprzeciwgrypiepowinnybyćzalecane
uwszystkichosóbpo60.rokużycia.Szczepienia
zmniejszajączęstośćhospitalizacji,ryzykopowikłań
zestronyukładuoddechowego,sercowo-naczynio-
wegoorazzgonustarszychchorych.

VII. Organizacja opieki

Pacjenciwwiekupodeszłymznadciśnieniemtęt-
niczym,stanowiąnajbardziejzróżnicowanągrupę
korzystającązpomocylekarzarodzinnego.Chorzy
różniąsięnietylkowiekiem,aletakżestopniem

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym

www.mwp.viamedica.pl

sprawności,aprzedewszystkimtowarzyszącymicho-
robamiprzewlekłymi.Opiekamedycznanadtągrupą
pacjentówpowinnamiećcharakterinterdyscyplinar-
nyiwymagadobrzezorganizowanejpracyzespoło-
wej.Jejpodstawąpowinnobyćwspółdziałanieoparte
oefektywnąwymianęinformacjipomiędzylekarzem
rodzinnym,pielęgniarkąrodzinną,specjalistamioraz,
wprzypadkuproblemówopiekuńczych,pracowni-
kiemsocjalnym.Wprocesterapeutycznypowinienbyć
takżewłączonychorylubjegorodzina/opiekunowie.

Pielęgniarkarodzinnawsposóbaktywnyuczestni-

czywedukacjipacjentówznadciśnieniemtętniczym,
współpracującwtymzakresiezlekarzemrodzinnym.
Powinnatakżeuczestniczyćwrozpoznawaniurodzin-
nychiśrodowiskowychzagrożeń,mogącychmieć
wpływnaleczenienadciśnieniaijegopowikłania.
Szczegółowezadaniawtymzakresieobejmują:
• rozpoznawanierodzinnychiśrodowiskowychza-

grożeńwkontekścienadciśnieniatętniczego,

• pomiaryciśnieniatętniczegodlacelówdiagno-

stycznychi/lubmonitoringuleczenia,

• naukętechnikipomiaruciśnieniatętniczego,
• instruktażwzakresiezasadprowadzeniapomia-

rówdomowych,

• wstępnąocenęgeriatrycznązzastosowaniempro-

stychskalpomiarowych,

Tabela 9.

Wybrane interakcje farmakokinetyczne i farmakodynamiczne leków przeciwnadciśnieniowych i ich efekt kliniczny

Lek hipotensyjny

Lek dodatkowy

Mechanizm interakcji

Efekt kliniczny

Lek hipotensyjny

Niesteroidowe leki
przeciwzapalne

Hemodynamiczny

Osłabienie efektu
hipotensyjnego

Beta-blokery

Antagoniści wapnia gł.
dihydropirydynowe

Hemodynamiczny – spadek
ciśnienia

Ryzyko niedokrwienia mięśnia
sercowego

Beta-blokery lipofilne
(karwedilol, labetalol)

Cymetydyna, ritonawir,
chinidyna

Hamowanie cytochromu
P450 CYP2D6 – spowolnienie
metabolizmu beta-blokerów

Ryzyko bradykardii, zaburzeń
przewodnictwa,

Werapamil,
diltiazem

Naparstnica

Elektrofizjologiczny –
bradykardia
Zmniejszenie nerkowego
klirensu naparstnicy

Ryzyko bradykardii,
zaburzeń przewodnictwa,
przenaparstnicowania

Nikardypina, nifedypina

Naparstnica

Zmniejszenie nerkowego
klirensu naparstnicy

Ryzyko bradykardii,
zaburzeń przewodnictwa,
przenaparstnicowania

Nifedypina

Alfa-blokery

Hemodynamiczny

Znaczne ryzyko hipotonii
ortostatycznej

Inhibitory enzymu
konwertującego, sartany,
inhibitory reniny

Diuretyki oszczędzające potas

Retencja potasu

Ryzyko hiperkaliemii

Inhibitory enzymu
konwertującego, sartany,
inhibitory reniny

Diuretyki — duże dawki

Wzrost poziomu reniny

Ryzyko hipotonii po pierwszej
dawce, ryzyko niewydolności
nerek

poradnictwowzakresiezasadzdrowegożywienia,
poradnictwowzakresieaktywnościfizycznej,

• kwestionariuszowąocenęsprawnościfizycznej,

poznawczejiemocjonalnej.

Opiekanadpacjentemznadciśnieniemtętniczym

wwiekupodeszłymmożeokresowowymagaćudziału
takżeinnychspecjalistów,wtymprzedewszystkim
kardiologówihypertensjologóworazgeriatrów.

Wskazaniami do konsultacji hipertensjologicznej

lub kardiologicznejstanowiąnastępująceokolicz-
ności:
• nagłepojawieniesięwysokichwartościciśnienia

uosóbnormotensyjnych;

• przebytyzawałsercai/lubudarmózgu;
• obecnośćcukrzycyi/lubniewydolnościnerek;
• podejrzeniewtórnegocharakterunadciśnienia

tętniczego;

• brakkontroliciśnieniamimostosowaniaprzy-

najmniej3leków(wtymdiuretyku)wpełnych
dawkach.

Wskazania do konsultacji geriatrycznej u osób

znadciśnieniemtętniczymwpodeszłymwiekusta-
nowią:
• szybkonarastającepogorszeniesprawnościogólnej,
• nawracająceupadki;
• zaburzeniefunkcjipoznawczych;

Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1–27

www.mwp.viamedica.pl

• polipragmazjawzwiązkuzleczeniemnadciśnienia

tętniczegoichoróbwspółistniejących,wymagająca
stosowaniaponad6leków.

VIII. Postępowanie w powikłaniach i chorobach
z nadciśnieniem tętniczym

Długotrwająceinieskutecznieleczonenadciśnienie
tętniczedoprowadzadouszkodzeńnarządowych.
Dodatkowouosóbwpodeszłymwiekuczęstymzja-
wiskiemjestwielochorobowośćikompleksowość
problemówzdrowotnych.Czynnikitepowinnybyć
branepoduwagęprzyplanowaniuodpowiedniego
postępowaniazpacjentem.

1. UDAR MÓZGU I TIA

Nadciśnienieuosóbstarszychjestczynnikiemryzy-
kanaczyniowo-mózgowegoipowodujepowikłania
wpostaciudaruniedokrwiennego(ok.77%udarów)
lubkrwotokudomózgowego(ok.11%udarów).Po-
zostałeudaryspowodowanesąprzezkrwawienia
podpajęczynówkowelubichetiologiapozostajenie-
wyjaśniona.Uosóbpo70rokużyciaobniżenieSBP
o10mmHgzmniejszaryzykoudaruo20–30%.

Zasadypostępowaniawtejgrupiechorychobejmują:

• poprzebytymudarzemózgulubTIAnależystop-

niowoosiągnąćdocelowewartościciśnieniatętni-
czego(<140/90mmHg);

• podczaskażdejwizytypowinnabyćwykonywana

próbaortostatyczna,wceluidentyfikacjinadmier-
nychspadkówciśnienia;

• preferowanelekipierwszegowyboruto:diurety-

kiisartany,adrugiegowyboru:ACEI;stosowane
mogąbyćjakomonoterapialubterapiazłożona
wedługogólnieprzyjętychzasad;

• wostrejfazieudarupacjentpowinienbyćkiero-

wanydoszpitala;nienależydążyćdoosiągnięcia
docelowychwartościciśnienia;ciśnienie>220/
/120mmHgwymagapodanialeków(labetalol,lub
lekidożylneopośrednimczasiedziałania);celem
jeststopnioweobniżenieciśnieniao15%,alenie
poniżej185/110mmHg.

2. CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

Nadciśnienieprzyspieszarozwójzmianmiażdżyco-
wychwnaczyniachwieńcowychidodatkowozwięk-
szazapotrzebowanienatlenprzezpodwyższenieob-
ciążenianastępczego.

Uosóbstarszych(do69.rż.)wzrostSBPo20mmHg

podwajaryzykochorobyniedokrwiennej.Nadciśnie-
niejestteżczynnikiemryzykanagłegozgonu.

Zasadypostępowaniawtejgrupiechorychobej-

mują:
• wstabilnejdusznicybolesnejpreferowaneleki

pierwszegowyborutobeta-blokeryiACEI,adru-
giegowyboru:antagoniściwapniaisartany;prze-
ciwwskazanajestkrótkodziałającanifedypina;

• poprzebytymzawalesercawskazanajestterapia

skojarzonabeta-blokeramiiACEI.

3. PRZEROST LEWEJ KOMORY

Podwyższoneciśnienietętniczejestczynnikiemsty-
mulującymprzerostlewejkomoryserca.Zmniejsze-
nieprzerostuwwynikuleczeniajestzwiązaneze
zmniejszeniemryzykazarównoniewydolnościserca,
jakiwystąpienianagłegozgonu.

Zasadypostępowaniawtejgrupiechorychobej-

mują:
• wprzerościelewejkomorypreferowanymilekami

są:ACEIlubsartany.

4. NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

Nadciśnienietętniczenależydogłównychprzyczyn
niewydolnościserca.Upośledzonąwydolnośćserca
stwierdzasięublisko50%osóbwwieku≥65lat,
aobiejejpostaci,tzn.zobniżonąizachowanączyn-
nościąskurczowąlewejkomorywystępująrównie
często.

Zasadypostępowaniawtejgrupiechorychobej-

mują:
• upacjentówzniewydolnościąsercaichorobą

niedokrwiennąsercanależydążyćdoutrzymania
wartościciśnienia<140/90mmHg;

• preferowanymilekamipierwszegowyborusą

ACEIibeta-blokery,adrugiegowyboru:sartany,
diuretyki,antagoniścialdosteronu.Upacjentów
zzaburzeniemskurczowejczynnościkomórnie
należystosowaćwerapamiluidiltiazemu;

• pacjentazostrąniewydolnościąlewejkomoryna-

leżykierowaćdoszpitala;przedprzybyciemkaret-
kinależyzapewnićwłaściweułożenie.Wskazane
jestjaknajszybszeobniżenieciśnieniadowarto-
ściponiżej140/90mmHg,podaniepodjęzykowe
kaptoprylu,nitrogliceryny.Należyzabezpieczyć
możliwośćdożylnegopodawanialekówwtymfu-
rosemidu.Wmiaręmożliwościtlenoterapia.

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym

www.mwp.viamedica.pl

5. CHOROBY NACZYŃ

Najważniejszymipowikłaniaminaczyniowyminad-
ciśnieniatętniczegosątętniakiaortyorazmiażdżyca
zarostowatętnicobwodowych.Tętniakaortybrzusz-
nejwystępujenajczęściejuosóbpomiędzy70.a80.
rokiemżycia,częściejumężczyznorazpalaczytyto-
niu.Najgroźniejsząjegokonsekwencjąjestrozwar-
stwienieścianynaczyniai/lubjejpęknięcie.Miażdży-
cazarostowatętnicobwodowychmożeprzebiegać
bezobjawowo,podpostaciąchromaniaprzestan-
kowego, bólówspoczynkowychi/lubmiejscowych
owrzodzeń,atakżeostregozamknięciaprzepływu
krwiprzezświatłonaczynia,będącegonastępstwem
zakrzepicylubzatoru.

Zasadypostępowaniawtejgrupiechorychobej-

mują:
• upacjentówztętniakiemaortynależyobniżać

ciśnieniedonajniższegotolerowanegopoziomu;

• preferowanesąbeta-blokeryorazACEIlubsartany;

mogąbyćstosowanelekiprzeciwnadciśnieniowe
zewszystkichgrup;wprzypadkuostrychobjawów
rozwarstwieniakoniecznejestkierowaniedoszpi-
tala,aprzedprzyjazdemkaretkiszybkieobniżanie
ciśnieniatętniczegodowartości<140/90mmHg;

• upacjentówztowarzyszącąmiażdżycątętnickoń-

czyndolnychwleczeniunadciśnieniapreferowane
są:ACEI,sartany,antagoniściwapnia,alfa-blokery;
pacjencizbólemspoczynkowym,owrzodzeniami
zpowoduniedokrwieniapowinnibyćkierowani
nakonsultacjewcelurozważeniazabiegurewa-
skularyzacji.

6. PRZEWLEKŁA CHOROBA NEREK

Wrazzwiekiemzachodząwnerkachprocesyinwo-
lucyjneupośledzająceichwydolność.Wporównaniu
doosóbmłodszychpacjenci>75.r.ż.majądwukrot-
niezwiększoneryzykoniewydolnościnerek.Nad-
ciśnienietętniczeznacznieprzyspieszarozwójnie-
wydolnościnerek,achorobynerekoróżnejetiologii
doprowadzajądopodwyższeniaciśnieniairozwoju
nadciśnienia.Przewlekłachorobanerekznacząco
zwiększaryzykosercowo-naczyniowe.

Zasadypostępowaniawtejgrupiechorychobejmują:

• upacjentówwwiekupodeszłymznadciśnieniem

tętniczymnależydążyćdowczesnegorozpoznania
chorobynerekiutrzymaniaciśnienia<140/90mmHg;

• preferowanymilekamisą:ACEIlubsartany.W

terapiizłożonejmożnazastosowaćdiuretykitia-

zydowe,ajeżelistężeniekreatyninyprzekracza
221umol/l(2,5mg%)diuretykipętlowe;

• uwiększościpacjentówkoniecznejeststosowa-

nieterapiizłożonejuwzględniającejtakżeleki
zinnychgrup.

7. ZWĘŻENIE TĘTNICY NERKOWEJ

Zarównojednostronnejakiobustronnezwęże-

nietętnicynerkowejuosóbstarszychnajczęściejspo-
wodowanejestzmianamimiażdżycowymi.Często
współistniejezmiażdżycąaortyiinnychtętnic.

Zasadypostępowaniawtejgrupiechorychobej-

mują:
• wobustronnymzwężeniutętnicnerkowych(lub

jednostronnymprzyjednejczynnejnerce)pacjenci
wymagająodstawienialubbardzoostrożnegosto-
sowaniaACEIisartanówzpowoduryzykaostrej
niewydolnościnerek;

• pozostałelekiprzeciwnadciśnieniowemogąbyć

stosowanewedługogólnychzasad;

• zuwaginapotencjalnieusuwalnąprzyczynę,nale-

żypacjentaskierowaćdoporadnispecjalistycznej
wceluustaleniawskazańdoleczeniainwazyjnego.

8. CHOROBY OCZU

Retinopatianadciśnieniowajestjednązprzyczyn
upośledzenia widzenia we wszystkich grupach
wiekowych.Wczesnezmianyotypiezwężeniana-
czyń i objawu uciskowego występują nie tylko
uchorychznadciśnieniem,aletakżeuosóbnormo-
tensyjnych.Stądichużytecznośćwoceniestopnia
uszkodzeńnarządowychjestograniczona.Zmiany
zaawansowaneotypiewysiękuikrwotokówdo
siatkówkiorazobrzęktarczynerwuwzrokowego
(charakterystycznydlanadciśnieniazłośliwego)za-
wszewymagająpilnegopostępowania.Niewyka-
zanozależnościpomiędzywystępowaniemjaskry,
anadciśnieniem,aleprzyzbytniskichwartościach
ciśnieniawtrakcieleczenianadciśnieniaobserwo-
wano szybsze uszkodzenie siatkówki i pogorszenie
widzenia.Opisanonatomiastzależnośćmiędzywy-
stępowaniemnadciśnieniaineowaskularyzacyjnym
zwyrodnieniemplamki,którajestczęstąprzyczyną
centralnejślepotyuosóbstarszych.

Zasadypostępowaniawtejgrupiechorychobej-

mują:
• wretinopatiinadciśnieniowejmogąbyćstosowane

lekiprzeciwnadciśnieniowezewszystkichgrup;

Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1–27

www.mwp.viamedica.pl

• szybkiegoobniżeniaciśnieniatętniczegowymaga

wystąpienieobrzękutarczynerwuwzrokowego
(fazazłośliwanadciśnieniatętniczego);

• upacjentazjaskrąpreferowanesąbeta-blokery;

zpowoduryzykazaburzeńprzepływukrwinie
należydoprowadzaćdonadmiernegospadkuci-
śnieniatętniczego,zwłaszczawnocy.

9. CUKRZYCA

Nadciśnienietętniczewystępuje2–3krotnieczęściej
uchorychnacukrzycęniżwogólnejpopulacji.Osoby
starsze,uktórychwspółistniejąobiechoroby,mają
dwukrotniewiększeryzykozgonu,wporównaniudo
rówieśnikówbezzaburzeńglikemicznych.Częstsze
sąteżpowikłaniamikro-imakronaczyniowe.

Zasadypostępowaniawtejgrupiechorychobejmują:

• preferowanymilekamipierwszegowyborusą:

ACEIisartany,adrugiegowyboru:antagoniści
wapnia i diuretyki tiazydopodobne;

• stosowaniediuretykówtiazydowychibeta-bloke-

rów

możeutrudniaćwyrównaniecukrzycy;

• pacjenciwpodeszłymwieku,zwłaszczazzaburze-

niamiotypieneuropatiiautonomicznej,narażeni
sąnaortostatycznespadkiciśnieniaiwymagają
ścisłegomonitorowaniaorazpomiarówwpozycji
stojącej;

• docelowewartościciśnienia<140/90mmHg.

10. INNE CHOROBY

Wponiżejwymienionychchorobach/problemach,
częstowystępującychuosóbstarszych,preferowa-
nymilekisą:
• dyslipidemia:ACEI,sartany,antagoniściwapnia,

alfa-blokery;

• POChP:sartany,antagoniściwapnia,alfa-blokery;

względnieprzeciwskazanebeta-blokery(niedoty-
czykardioselektywnych);

• dnamoczanowa:ACEI,sartany,antagoniściwap-

nia, beta-blokery, alfa-blokery;

• zaburzeniapotencji:ACEI,sartany;
• osteoporoza:diuretykitiazydowe.

IX. Sytuacje szczególne

1. ZAGROŻENIE ŻYCIA

Wprzebiegunadciśnieniatętniczegouosóbstarszych
częściejniżwmłodszychgrupachwiekowychwystę-

pująstanygrożąceostrymipowikłaniami.Bezpośred-
niozagrażająceżyciuchoregookreślanesąjakostany
nagłe,natomiaststanypilne,tote,któreniepowodują
zagrożeniazgonem,alewymagająskutecznego,jak-
kolwiekostrożnegoobniżaniaciśnieniatętniczego.

Lekistosowanewtychstanachprzedstawiono

wtabeli10.

Stany nagłe

Obejmują:udarmózgu,encefalopatięnadciśnienio-
wą,niestabilnądusznicębolesną,świeżyzawałserca,
ostrąniewydolnośćlewokomorową(obrzękpłuc),tęt-
niakrozwarstwiającyaorty.

Wymagają:rozpoczęciaobniżaniawysokiegociś-

nieniatętniczego(bardzoostrożniewudarzemózgu)
z zastosowaniem leczenia parenteralnego i pilnego
kierowaniapacjentadohospitalizacji.

Stany pilne

Obejmują:bardzowysokie(>180/120mmHg)warto-
ściciśnieniatętniczego,szybkopostępująceuszkodze-
nianarządowe,nadciśnieniezłośliwe(bezobjawów
zagrożeniażycia),wysokiewartościciśnieniawokre-
sieokołooperacyjnym.

Wymagają:natychmiastowegowdrożenia/inten-

syfikacjileczeniadoustnego,najczęściejskojarzonego
orazskierowaniadokonsultacjispecjalistycznej.

2. ORTOSTATYCZNE SPADKI CIŚNIENIA

Podciśnienieortostatycznemożemyrozpoznać,

jeżelipozmianiepozycjizleżącej(ewentualniesie-
dzącej)nastojącąispokojnejpionizacjiprzez1–3mi-
nutywystąpispadekciśnieniaskurczowegooconaj-
mniej20mmHg,zczęstotowarzyszącymspadkiem
ciśnieniarozkurczowegoo10mmHglubwiększym.
Częstośćtegozaburzeniajestszczególniedużawpo-
pulacjiludzistarych,zwłaszczaznadciśnieniemtętni-
czym.Oceniasię,żepojawiasięonouokoło10%osób
po65rokużyciasprawnychfizycznieiuponad50%
uniedołężnych.Wykazano,żewielkośćspadkupo
pionizacjiwykazujebezpośrednizwiązekzwysoko-
ściąciśnieniaskurczowegowpozycjileżącej.Wstaro-
ścistwierdzasięwieleczynnikówpredysponujących
dohipotoniiortostatycznej.Największeznacznie
mają:niewydolnośćżylna,zaburzeniawautono-
micznejkontroliciśnieniaorazstosowaneleczenie.
Ponieważreaktywnośćbaroreceptorówiukładu
sympatycznegojestzaburzonawwiekupodeszłym,

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym

www.mwp.viamedica.pl

atakżeupośledzonajestautoregulacjakrążeniamó-
zgowego,stosowanielekówodziałaniuobniżającym
ciśnienietętnicze,azwłaszczaleczeniehipotensyjne,
powinnobyćszczególnieostrożnewtejgrupiewie-
kowej.Należypowolizwiększaćdawkowanie,unikać
preparatówpowodującychhipotonięortostatyczną
lubnasilającychinnezaburzeniaspotykanewstarości
isprzyjającespadkomciśnienia.Doleków,których
podawanieszczególnieczęstozwiększaryzykohi-
potoniinależąlekiprzeciwnadciśnieniowe(szczegól-
niealfa-blokery,diuretyki,klonidyna),azotany,leki
przeciwparkinsonowskie,antydepresyjneiantypsy-
chotyczne.Wpostępowaniunajistotniejszeznaczenie
mająinterwencjeniefarmakologicznedotyczącezmia-
nyzachowaniaprzyprzyjmowaniupozycjistojącej
(powolnazmianapozycji),stosowaniepończochlub
opasekuciskowych,dietawysokosodowaorazmo-
dyfikacjastosowanegoleczeniafarmakologicznego.
Tylkowbardzowyjątkowychitrudnychsytuacjach
możnapodjąćdecyzjęowłączeniulekówpodwyższa-
jącychciśnienie(fluorokortyzon,efedryna,kofeina,
lekiprzeciwzapalne).

3. PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU OPERACYJNEGO

Zasady ogólne

Postępowaniezpacjentemwwiekupodeszłymznad-
ciśnieniemtętniczym,uktóregoplanowanyjestzabieg
operacyjny,powinnobyćdziałaniemzespołowym
zudziałemlekarzarodzinnego,chirurga,anestezjo-
loga,awraziepotrzebytakżekardiologaigeriatry.

Upacjentastarszegoznadciśnieniemtętniczym

zabiegoperacyjnypowinienzostaćzaplanowany
odpowiedniowcześniej.Wokresieprzygotowania
należy:(1)zidentyfikowaćryzykozwiązanezpla-
nowanymzabiegiem,(2)rozpoznaćutrzymującesię
nieprawidłowościwtympodwyższonewartościci-

śnieniaiwraziepotrzebyzintensyfikowaćleczenie,
(3)uzyskaćoptymalnystanpacjenta.

Sytuacje,wktórychistniejąwskazaniadozabiegu

ratującegożycie(operacjenagłe),wymagająszybkie-
gokierowaniadoszpitala,bezwzględunastopień
nadciśnieniatętniczego.Należyprzekazaćpełnąin-
formacjęochorobachpacjentaistosowanymlecze-
niu.Możezaistniećkoniecznośćwdrożenialeczenia
obniżającegociśnieniezewskazańpilnych(tab.10).

Występująceupacjentanadciśnienietętniczenie

stanowiniezależnegoczynnikaryzykapowikłańkar-
diologicznychzwiązanychzplanowanymzabiegiem
chirurgicznym.Powikłanianarządowe,wtymcho-
robaniedokrwiennaserca,niewydolnośćkrążenia,
uszkodzenienerek,przebytyudar/TIAorazcukrzyca
leczonainsulinaobciążająrokowanie.

Jeżeliupacjentautrzymująsięwysokiewartości

ciśnienia(≥180/100mmHg)należyrozważyćopóźnie-
niezabieguchirurgicznego,zintensyfikowaćleczenie,
ewentualnieskierowaćdokonsultacjispecjalistycznej.

Ryzykowystąpieniapowikłańkardiologicznych

wokresieokołooperacyjnymzależyod:(1)występo-
waniaupacjentachoróbukładusercowo-naczynio-
wego,choróbukładuoddechowegolubniewydolno-
ścinerek,(2)ograniczeniafunkcjonowaniapacjenta
oraznietolerancjiwysiłku,(3)rodzaju/ciężkościza-
bieguchirurgicznego.

Badania dodatkowe w okresie przedoperacyjnym

Planowanyzabiegoperacyjnyupacjentawwieku
podeszłymznadciśnieniemtętniczymniestanowi
wskazaniadowykonaniarutynowego(pozaEKG)
zestawubadańdodatkowych.Ichpotrzebaizakres
powinnywynikaćzanalizyuwzględniającejkontrolę
nadciśnienia,stanpacjenta,współistniejącechoroby,
przyjmowanelekiorazrodzajplanowanegozabiegu.
Uosóbstarszychznadciśnieniemtętniczymibezcho-

Tabela 10.

Leki hipotensyjne o szybkim początku działania do stosowania w stanach nagłych i pilnych

Lek/grupa

Dawka

Początek działania Czas działania

Objawy uboczne

Furosemid,

moczopędny –

diuretyk pętlowy amp. 20 mg,
tabl. 40 mg

i.v. 20–200 mg, max
1000 mg/d.;
p.o. 40 mg

i.v. 5–10 min;
p.o. 30 min

i.v. ok. 2–3 godz.;
p.o. 6–8 godz.

Nudności, wymioty,
biegunka, hipokaliemia,
skłonność do zakrzepicy

Kaptopryl,

ACEI

tabl. 12,5; 25; 50 mg

s.l., p.o. 25 –50 mg ,
max 150 mg/d.

15 min

6–8 godz.

Spadek ciśnienia, kaszel,
ból głowy

Klonidyna, agonista receptorów
a2-adrenergicznych
tabl. 0,075 mg

p.o. 0,15 mg, max 0,8
mg/d.

30–120 min

do 12 godz.

Spadek ciśnienia, zawroty
i ból głowy, nadmierna
sedacja

Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1–27

www.mwp.viamedica.pl

róbwspółistniejących,którzysąprzygotowywanido
zabieguoperacyjnegonależyrozważyćiewentualnie
wykonaćbadaniadodatkoweprzedstawionewtabeli
11(opracowanejnapodstawiewytycznychNICE2003).

Jeśliznadciśnieniemtętniczymwspółistniejąinne

chorobyzakresbadańnależyrozszerzyćododatkowe
testy.Wraziekoniecznościdalszejocenypacjenta(np.
echokardiografia,próbawysiłkowa,gazometria)nale-
żychoregoskierowaćdokonsultacjispecjalistycznej.

Farmakoterapia w okresie przedoperacyjnym

Niemadowodównaprzewagęjednego,specyficznego
rodzajuleczenianadciśnieniatętniczegonadinnymi
sposobamiwokresieokołooperacyjnym.Stąduosóbw
wiekupodeszłymprzedplanowanympostępowaniem
chirurgicznymnależystosowaćogólnezasadyterapii.

Przedzabiegiemoperacyjnympacjentniepowi-

nienodstawiaćbeta-blokerów.ACEIorazsartanów,
zuwaginaryzykonadmiernegoobniżeniaciśnienia
wczasieznieczulenia,lekipowinnybyćodstawione
dopierona24-godzinyprzedzabiegiemoperacyjnym.

Diuretykiorazantagoniściwapniamożnaprzyjąć
ranoprzedzabiegiem.

X. Wtórne nadciśnienie u osób w wieku podeszłym

Nadciśnieniewtórnewystępujeponadtrzykrotnie
częściejuosóbwwiekupodeszłymniżuosóbmło-
dych.Najczęstszeprzyczynyto:nadciśnienienaczy-
niowo-nerkoweorazniedoczynnośćtarczycy.Istotne
przyczynynadciśnieniawtórnegoorazsugerująceje
objawywbadaniupodmiotowym,przedmiotowym
ibadaniachdodatkowychmożliwychdowykonania
w praktyce lekarza rodzinnego, przedstawiono
wtabeli12.

XI. Trudności w kontroli nadciśnienia tętniczego

1. OPORNE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

Opornenadciśnieniestwierdzasięczęściejupacjen-
tówzizolowanymnadciśnieniemskurczowymiuosób
wstarszymwieku.Możnajerozpoznaćgdy:

Tabela 11.

Badania dodatkowe przed zabiegiem operacyjnym u osoby starszej z nadciśnieniem tętniczym lub zdrowej

(badania zapisane grubą czcionką należy wykonać, badania zapisane zwykłą czcionką — wykonanie należy rozważyć)

STAN PACJENTA

RODZAJ ZABIEGU

Zdrowy (bez NT i innych chorób) Z dobrze kontrolowanym NT (1 lek) Trudności w kontroli NT (>1 lek)

Mały

EKG
Na

, K

, kreatynina

Morfologia
Mocz

EKG
Na

, K

, kreatynina

Morfologia
Mocz
RTG

EKG
Na

, K

, kreatynina

Morfologia
Mocz
RTG

Średni

EKG
Na

, K

, kreatynina

Morfologia
Mocz

EKG
Na

, K

, kreatynina

Morfologia
Mocz
RTG

EKG
Na

, K

, kreatynina

Morfologia
Mocz
RTG

Duży

EKG
Na

, K

, kreatynina

Morfologia
Mocz
RTG
Glukoza

EKG
Na

, K

, kreatynina

Morfologia
Mocz
RTG
Glukoza

EKG
Na

, K

, kreatynina

Morfologia
Mocz
RTG
Glukoza
Ukł. krzepnięcia

Bardzo
duży

EKG
Na

, K

, kreatynina

Morfologia
Mocz
RTG
Glukoza
Ukł. krzepnięcia

EKG
Na

, K

, kreatynina

Morfologia
Mocz
RTG
Glukoza
Ukł. krzepnięcia

EKG
Na

, K

, kreatynina

Morfologia
Mocz
RTG
Glukoza
Ukł. krzepnięcia

Zabieg mały: np. nacięcie i drenaż ropnia sutka, wycięcie zmiany skórnej.
Zabieg średni: np. plastyka przepukliny pachwinowej, artroskopia stawu kolanowego.
Zabieg duży: np. przezcewkowa resekcja prostaty, całkowite wycięcie macicy drogą brzuszną, wycięcie tarczycy.
Bardzo duży: np. protezowanie stawu, resekcja poprzecznicy.
NT — nadciśnienie tętnicze; RTG — badanie radiologiczne klatki piersiowej; ukł. krzepnięcia — czas protrombiny, APTT, INR.

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym

www.mwp.viamedica.pl

Tabela

12. Podstawowe objawy sugerujące wtórne nadciśnienie tętnicze u osób w wieku podeszłym

Choroba

Objawy podmiotowe

Objawy przedmiotowe

i badania dodatkowe

Nadciśnienie naczyniowo-
nerkowe

Nagły początek lub nagłe pogorszenie kontroli
nadciśnienia; oporność na leczenie; spadki
ciśnienia po podaniu ACEI lub sartanów;
nawracające obrzęki płuc; liczne czynniki
ryzyka miażdżycy w tym nikotynizm

Szmer naczyniowy w jamie brzusznej; miażdżyca
różnych tętnic; dyslipidemia; znaczny wzrost
poziomu kreatyniny (potasu) po podaniu ACEI
lub sartanów; USG: różnice w wielkości nerek

Przewlekła niewydolność
nerek

Choroby nerek w wywiadzie; osłabienie;
świąd skóry; wymioty; inne objawy typowe dla
choroby podstawowej

Obrzęki; skóra o barwie kawy z mlekiem;
GFR<60 ml/min/1,73 m

; niska gęstość

względna moczu; białkomocz; erytrocyturia;
leukocyturia; wałeczkomocz; bakteriomocz;
zwiększone stężenie mocznika i kreatyniny;
USG: zmiany typowe dla choroby podstawowej

Niedoczynność tarczycy

Osłabienie; senność; uczucie zimna; zaparcia;
brak apetytu (skąpe, niecharakterystyczne
objawy)

Sucha, łuszcząca skóra; łamliwe, rzadkie włosy;
ochrypły głos; bradykardia; obrzęk śluzowaty;
podniesiony poziom TSH; obniżony T3/T4

Nadczynność tarczycy

Nnerwowość; drażliwość; nadmierna potliwość;
drżenie rąk; osłabienie; kołatanie serca;
chudnięcie; biegunki

Ciepła, wilgotna skóra; zmiany tarczycy
w badaniu palpacyjnym; zaburzenia rytmu serca;
obniżony poziom TSH; podwyższony T3/T4

Hiperaldosteronizm pierwotny
(zespół Conna)

Osłabienie, mrowienie, drętwienie mięśni;
wielomocz; wzmożone pragnienie; oporne na
leczenie nadciśnienie; zaparcia

Zaburzenia rytmu serca;
hipokaliemia; hipernatremia; zasadowy odczyn
moczu

Obturacyjny bezdech senny

Skargi współmałżonka na głośne, nieregularne
chrapanie; po wybudzeniu w nocy
dezorientacja i brak tchu; poranne bóle głowy,
senność w ciągu dnia

Nadwaga/otyłość; makroglosja

• nieuzyskujesiędocelowychwartościciśnienia

(<140/90mmHg)pomimostosowaniawłaściwie
skojarzonych3lekówhipotensyjnychwoptymal-
nychdawkach,wtymdiuretyku;

• uzyskujesiędocelowewartościciśnienia,stosując

4lubwięcejleków.

2. POZORNA OPORNOŚĆ NA LECZENIE

Częściejniżprawdziwieopornenadciśnienietętnicze
stwierdzasiępozornąopornośćnaleczenie.Możebyć
onaspowodowana:
• niewłaściwąocenąwysokościciśnieniatętniczego

(błędypomiaru);

• nieprzestrzeganiemzaleceńprzezpacjenta;
• współistniejącymistanamichorobowymi;
• nierozpoznanymwtórnymnadciśnieniemtętniczym;
• wpływeminnychleków;
• nieodpowiedniąfarmakoterapiąhipotensyjną.

Niewłaściwaocenawysokościciśnieniamożewy-

nikaćzbłędówwtechnicepomiaru(rozdziałI).

Wstarszymwiekuczęstymproblememjestniesto-

sowaniesiępacjentadozaleceńterapeutycznychoraz
brakwspółpracyzlekarzemipielęgniarką.Sytuację
takąpotęgujązaburzeniapamięci,upośledzeniesłu-
chuiwzroku,niezrozumienieprzekazywanychzale-

ceń,skomplikowaneschematyleczenia,ogólnepogor-
szeniesprawności,zaburzeniapołykania,atakżezła
sytuacjafinansowapacjenta.Ztychpowodówosoba
wwiekupodeszłymmożemiećtrudnościwrealizacji
zaleceńdietetycznych,aktywnościfizycznej,regu-
larnymprzyjmowaniuleków.Możeodmówićtakże
zaprzestaniapaleniatytoniuiograniczeniaspożycia
alkoholu.Starszegopacjentatrudniejjestrównieżza-
angażowaćwrealizacjęnawetdobrzeprzygotowane-
goplanuterapeutycznego.Ważnejestzaangażowanie
rodziny/opiekunówwosiąganiecelówleczenia.

Współistniejącestanychorobowe,wtymczęste

uosóbstarszychprzewlekłezespołybóloweorazzespo-
łylękoweprzebiegającezhiperwentylacją,sąkolejną
przyczynąpozornejopornościnaleczenie.Nierozpo-
znanewtórnenadciśnienietętniczeorazwspółistniejący
obturacyjnybezdechsennyomówionowrozdzialeX.

Upacjentówstarszychtrudnośćwuzyskiwaniu

docelowychwartościciśnieniamożewynikaćtakżeze
stosowanialekówpodnoszącychciśnienieorazinte-
rakcjilekowych.Wtejgrupiewiekowejczęstowspół-
występujechorobazwyrodnieniowastawów(po60rż.
u20%kobieti10%mężczyzn).Stosowanewtychsta-
nach,przezwielustarszychpacjentów,niesteroidowe
lekiprzeciwzapalnezmniejszająskutecznośćterapii

Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1–27

www.mwp.viamedica.pl

hipotensyjnejipowodująwzrostryzykachoróbukła-
dusercowo-naczyniowego.Podobneniekorzystne
działaniewywierająsterydyilekiimmunosupresyjne.
Innelekiisubstancjepowodującepodwyższenieci-
śnieniatętniczegouosóbstarszychtoerytropoetyna,
efedryna,pseudoefedryna;substancjepobudzające,

Rycina 1.

Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym opor-

nym na leczenie

lekiprzeciwdepresyjne;estrogeny,lukrecja(wsłody-
czach,przyprawach,herbatkach,ziołach).

Nieodpowiedniaterapianadciśnieniazalecona

przezlekarzamożebyćkolejnąprzyczynąpozornej
opornościnaleczenie.Jejprzykładyobejmują:stoso-
waniezbytmałychdawekleków,unikanieleczenia
skojarzonego,niewłaściweskojarzenialeków,brak
diuretyku.Przyczynyinercjiterapeutycznejtkwią
wprzeświadczeniuniektórychlekarzyobrakudowo-
dównaukowychpotwierdzającychkorzyścizleczenia
nadciśnieniaustarszychpacjentów,obawachprzed
interakcjamilekowymiidziałaniamiubocznymioraz
zbytmałejuwadzepoświęcanejwcodziennejprakty-
cemonitorowaniuileczeniunadciśnieniatętniczego.
Ponadtolekarzmożenieprzywiązywaćdużejwagido
istotnychregułwkomunikowaniusięzpacjentem,jego
opiekunemlubczłonkamirodziny.Możenieuwzględ-
niaćfaktu,żestarszaosobawymagadłuższegoczasu
wizytyorazplanowaniajejwgodzinachprzedpołu-
dniowych,kiedypacjentniejestjeszczezmęczony.Po-
mijanemogąbyćtakżeinnezasadykomunikowaniasię,
wtym:koniecznośćwysłuchaniapacjenta;zachęcanie
dozadawaniapytań;wolniejsze,jasneigłośneprze-
kazywaniezaleceńdotyczącychleczenianadciśnienia
tętniczegoczęstowspieraneformąpisemną;używa-
niekrótkichiprostychwyrazóworazzdań;unikanie
omawianiawieluzagadnieńwjednymczasie;podsu-
mowywanieipowtórzenienajważniejszychzaleceń.

Załącznik nr 1

Badanie przesiewowe DEEP IN (10 min) (Sherman FT. Geriatrics 2001; 56: 36–40)

D – Dementia, Depression, Drugs, E — Eyes, E — Ears, P — Physical Performance, I — Incontinence, N — Nutrition

Demencja (otępienie) : Mini-Cognitive Assessment Instrument (Mini-Cog)

Krok 1. Poproś pacjenta o powtórzenie trzech niepowiązanych ze sobą słów: piłka, pies, telewizja

Krok 2.

a) Poproś pacjenta o narysowanie tarczy zegara oraz wpisanie wskazówek tak aby wskazywały godzinę 10 minut po 11 (11:10).
(odp. prawidłowa: tarcza z dobrze rozplanowanymi godzinami, wskazówki na pozycjach 11 i 2).

b) poproś pacjenta o powtórzenie trzech słów powtarzanych na początku zadania. Pacjent otrzymuje 1 punkt za każde poprawnie
powtórzone słowo.

Interpretacja: Pacjent nie powtórzył żadnego słowa – podejrzenie otępienia

Pacjent powtórzył 1–2 słowa — ocena testu zegara — zegar prawidłowy — brak otępienia, zegar nieprawidłowy — podejrzenie otępienia

Pacjent powtórzył 3 słowa — brak otępienia

Depresja

Pojedyncze pytanie: Czy czesto czujesz się smutny lub masz obniżony nastrój?

Odp. tak — znaczne podejrzenie depresji (Czułość/Specyficzność — 0,85/0,65)

Drugs (leki) — zwiekszone ryzyko polekowych działań niepożądanych

Odnotuj, jeżeli: pacjent stosuje 4 lub więcej leków, leki o typie przeciw — (przeciwbólowe, przeciwnadciśnieniowe,
przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne), zażywa benzodwuazepiny, stosuje prepraty nieprzepisane lub suplementy diety

Załączniki

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym

www.mwp.viamedica.pl

Załącznik nr 2.

Skala VES-13

Oceniane obszary

Ocena

Wiek badanego

60–74

75–84

85+

Samoocena stanu zdrowia

Wspaniałe lub dobre

Tak = 0

Przeciętne lub złe

Tak = 1

Czy ma Pan/i znaczne trudności z wykonywaniem poniższych czynności lub ich
wykonywanie jest niemożliwe:

Pochylenie, kucanie, klękanie

Tak/nie

Podnoszenie, dźwiganie przedmiotów o wadze około 4,5 kg

Tak/nie

Sięganie lub wyciąganie ramion powyżej barku

Tak/nie

Pisanie lub utrzymywanie drobnych przedmiotów

Tak/nie

Przejście około 400 metrów

Tak/nie

Ciężka praca domowa jak mycie podłóg lub okien Tak/nie

Jeśli dwie (lub więcej) z odpowiedzi są pozytywne — należy przyznać maksimum 2 punkty, a jeśli jedna to
jeden punkt

… pkt
(0–2 pkt)

Czy z powodu złego stanu zdrowia lub ograniczeń w sprawności ma Pan/i trudności
z wykonywaniem następujących czynności lub ich nie wykonuje:

Zakupy produktów na potrzeby własne np. produkty toaletowe, leki

Tak/nie

Rozporządzanie własnymi pieniędzmi: śledzenie wydatków, opłacenie rachunków

Tak/nie

Przejście przez pokój (również przy pomocy kuli, laski lub balkonika)

Tak/nie

Wykonywanie lekkich prac domowych (zmywanie naczyń, ścieranie kurzu)

Tak/nie

Kąpiel w wannie lub pod prysznicem

Tak/nie

Jeśli choć jedna z odpowiedzi jest pozytywna to należy przyznać 4 punkty
(maksimum)

… pkt (0 lub
4 pkt)

Razem

… maksimum
= 10 pkt

Skala zaadaptowana przez Zespół Ekspertów ds. Gerontologii przy Ministerstwie Zdrowia. Jest zalecana do stosowania przez świadczeniodawców

w oparciu o wywiad bezpośredni lub przez telefon (źródło: The Vulnerable Elders Survey: A Tool for Identifying Vulnerable Older People in the Community —
Saliba D, Elliott M, Rubenstein LZ; Journal of the American Geriatrics Society 2001; 49: 1691–1699)

Wynik 3 punkty lub więcej wskazuje na konieczność wykonania całościowej oceny geriatrycznej, wskazując na zagrożenie lub obecność znacznego stop-
nia niesprawności.

Eyes (wzrok)

Zapytaj, czy pacjent ma trudności z prowadzeniem samochodu, czytaniem, oglądaniem telewizji, czy inną

aktywnością codzienną

Jeżeli tak – konieczne badanie wzroku

Ears (słuch)
Przeprowadź test szeptu. Po wyjaśnieniu pacjentowi, że będziesz go prosił o powtórzenie czterech cyfr, poproś pacjenta o
zamknięcie oczu, a nastepnie z odległości 0,6 m wymów szeptem w odstępach 1 sekundowych 4 losowo wybrane cyfry.

Test wskazuje na zaburzenia, gdy pacjent nie usłyszy przynajmniej 2 cyfr (Czułość/Specyficzność — 80–100%/82–89%)

Physical Performance Testing

(sprawność fizyczna) — ocena ryzyka zależności: test 3x wstania z krzesła własnym tempem.

Mierzymy czas, jeżeli zajmuje to >10sek. ryzyko niesprawności wynosi 4,4.

Incontinence (nietrzymanie moczu)

Zadaj dwa pytania: (1) Czy w ciągu ostatniego roku zdarzyło sięPanu/Pani nie utrzymać moczu? (2) Czy taka sytuacja wystąpiła
w okresie ostatnich 6 dni?

Jeżeli tak: ryzyko nietrzymania moczu

Nutrition (odżywianie)

Wylicz BMI: Waga(kg)/[wzrost (m)]

— Odnotuj BMI < 22 lub > 25

Medycyna Wieku Podeszłego 2013, tom 3, nr 1, 1–27

www.mwp.viamedica.pl

Załącznik nr 3

Skrócony Test Sprawności Umysłowej

(Abbreviated Mental Test Score — AMTS)

Ile ma Pan/Pani lat?

...................

Która jest godzina? Proszę podać z dokładnością do 1 godziny

...................

Adres, który Panu/Pani podam, proszę powtórzyć za mną i postarać się go zapamiętać:
ul. Gruszkowa 42

...................

Który mamy rok?

...................

Jaki jest Pana/Pani adres?

...................

Kiedy się Pan/Pani urodził/ła?

...................

W którym roku rozpoczęła się II wojna światowa?

...................

Jak nazywa się prezydent?

...................

Proszę policzyć wspak (od tyłu) od 20 do 1.

...................

ad.3. Proszę powtórzyć adres, który Panu/Pani podałam wcześniej.

...................

Za każdą prawidłową odpowiedź badany otrzymuje 1 punkt

Wynik końcowy

.......

Liczba punktów

7–10 stan prawidłowy

4–6 upośledzenie umiarkowane

0–3 upośledzenie ciężkie

Załącznik nr 4

Geriatryczna Skala Oceny Depresji

Tak

Nie

Czy ogólnie jest Pan/Pani zadowolony/a z życia?

Czy zaniedbał Pan/Pani swoje zainteresowania i/lub zajęcia?

Czy ma Pan/Pani poczucie pustki w życiu?

Czy często czuje się Pan /Pani znudzony/a?

Czy zwykle jest Pan/Pani pogodny/a?

Czy obawia się Pan/Pani, że stanie się z Panem/Panią coś złego?

Czy przez większą część czasu czuje się Pan/Pani szczęśliwy/a?

Czy często czuje się Pan/Pani bezradny/a?

Czy woli Pan/Pani zostać w domu niż wyjść i spotkać się z ludźmi?

Czy uważa Pan/Pani, że ma więcej problemów z pamięcią niż inni?

Czy uważa Pan/Pani, że to wspaniale żyć współcześnie?

Czy czuje się Pan/Pani gorszy od innych ludzi?

Czy czuje się Pan/Pani pełny energii?

Czy ma Pan/Pani poczucie, że sytuacja Pana/Pani jest beznadziejna?

Czy myśli Pan/Pani, że większości ludzi wiedzie się lepiej niż Panu/Pani?

Wynik końcowy

....................

Punktacja:

0–5

stan prawidłowy

6–10

depresja umiarkowana

11–15

depresja ciężka

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym

www.mwp.viamedica.pl

Załącznik nr 5

Przeciętne dalsze trwanie życia

(wg TRWANIE ŻYCIA W 2011 R. GUS, www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/LUD_trwanie_zycia_2011.pdf)

Wiek (lata)

Mężczyźni

Kobiety

18,52

23,76

17,86

22,93

17,21

22,1

16,57

21,29

15,94

20,48

15,32

19,68

14,72

18,89

14,12

18,1

13,53

17,32

12,95

16,55

12,38

15,79

11,82

15,03

11,27

14,28

10,73

13,55

10,2

12,83

9,69

12,13

9,19

11,45

8,71

10,79

8,25

10,15

7,8

9,54

Wiek (lata)

Mężczyźni

Kobiety

7,37

8,95

6,96

8,39

6,57

7,86

6,19

7,36

5,83

6,88

5,49

6,43

5,17

4,86

5,6

4,57

5,22

4,29

4,87

4,03

4,54

3,78

4,22

3,55

3,93

3,33

3,66

3,12

3,41

2,93

3,17

2,75

2,96

2,58

2,75

2,42

2,57

2,28

2,39

100

2,14

2,23

Piśmiennictwo:

Aronow W.S., Fleg J.L., Pepine C.J. i wsp. ACCF/AHA 2011 expert consensus docu-
ment on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology
Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed in col-
laboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society,
American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension,
American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European
Society of Hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 57: 2037–2114.

Europejskie wytyczne dotyczące zapobiegania chorobom serca i naczyń
w praktyce klinicznej na 2012 rok. Piąta Wspólna Grupa Robocza Europejskiego
Towarzystwa Kardiologicznego i Innych Towarzystw Naukowych ds. Zapobiegania
Chorobom Serca i Naczyń w Praktyce Klinicznej (Fifth Joint Task Force of the
European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical Practice) utworzona przez przedstawicieli dziewięciu towa-
rzystw oraz zaproszonych ekspertów. Kardiol. Pol. 2012; 70 (Supl. 1): S1–S97.

Frątczak E., Sobieszak A. Sytuacja demograficzno – społeczna osób starszych,
w: Seniorzy w społeczeństwie polskim, GUS, Warszawa 1999:13.

Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. i wsp. European Society of Cardiology
(ESC); European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation
(EACPR); Council on Cardiovascular Nursing; European Association for Study
of Diabetes (EASD); International Diabetes Federation Europe (IDF-Europe);
European Stroke Initiative (EUSI); Society of Behavioural Medicine (ISBM); Eu-
ropean Society of Hypertension (ESH); WONCA Europe (European Society of
General Practice/Family Medicine); European Heart Network (EHN); European
Atherosclerosis Society (EAS). European guidelines on cardiovascular disease

prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European
Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention
in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited
experts). Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2007; 14 (Supl. 2): S1–113.

Grodzicki T., Gryglewska B., Windak A., Tomasik T. Zasady postępowania w nadci-
śnieniu tętniczym. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz
Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Nadciśnienie Tętnicze 2008; 12: 317–342.

GUS. Rocznik demograficzny. Zakład Wydawnictw Statystycznych, Warszawa 2011.

Krause T., Lovibond K., Caulfield M., McCormack T., Williams B.; Guideline De-
velopment Group. Management of hypertension: summary of NICE guidance.
BMJ. 2011; 343: d4891, doi: 10.1136/bmj.d4891.

8. NICE. Preoperative tests: the use of routine preoperative tests for elective sur-

gery. NICE, 2003. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10920/29094/29094.pdf

9. Ma C., Cao J., Lu X.C., Guo X.H., Gao Y., Liu X.F., Fan L.Cardiovascular and

cerebrovascular outcomes in elderly hypertensive patients treated with either
ARB or ACEI. J. Geriatr. Cardiol. 2012; 9(3): 252–257.

10. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. i wsp. Reappraisal of European Guidelines

on Hypertension Management: A European Society of Hypertension Task Force
document. Blood Press. 2009; 18: 308–347.

11. Szatur Jaworska B.. Starzenie się ludności Polski – wyzwania dla polityki spo-

łecznej. Gerontol.Pol. 2004; 10(4): 199–205.

12. Widecka K., Grodzicki T., Narkiewicz K., Tykarski A., Dziwura J. Zasady postępo-

wania w nadciśnieniu tętniczym — 2011 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa
Nadciśnienia Tętniczego Nadciśnienie Tętnicze 2011; 15(2): 55–82.

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
pacjent z nadcisnieniem tetniczym w wieku podeszlym
nadciśnienie tętnicze w wieku podeszłym
pacjent z nadcisnieniem tetniczym w wieku podeszlym
WPŁYW STRESU NA NADCIŚNIENIE TETNICZE
Nadciśnienie tętnicze (3)
09 Nadciśnienie tętnicze
urazy w wieku podeszłym
Nadcisnienie tetnicze 3
Problemy psychiatryczne osób w wieku podeszłym
Leki stosowane w terapii nadciśnienia tętniczego
Urazy wieku podeszłego
nadcisnienie tetnicze 2
Niewydolność serca i nadciśnienie tętnicze klinika i pielęgnowanie
Patomechanizm nadciśnienia tętniczego w niewydolności nerek Ż Chatys

więcej podobnych podstron