POSTEPOWANIE PIELĘGNIARSKIE WOBEC PACJENTA Z
URAZEM RDZENIA KRĘGOWEGO.
Urazy kręgosłupa ( złamania, podwichnięcia, zwichnięcia) nie powodują
uszkodzeń rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych. W zależności od
mechanizmu dochodzi do uszkodzeń stabilnych lub niestabilnych (z
rozerwaniem więzadeł). W zależności od kierunku i intensywności sił urazowych
działających na kręgosłup uszkodzenia można podzielić na:
•
uszkodzenia z mechanizmu zgięciowego- siła urazowa powoduje
nadmierne zgięcie kręgosłupa do przodu co powoduje rozerwanie
więzadeł, torebek stawowych i rozerwanie wiezadła tylnego.
•
Urazy z mechanizmu wyprostnego, powodują uszkodzenia krążka między
kręgowego, rozerwanie więzadła podłużnego przedniego i
rozkawałkowanie trzonu kręgowego.
•
Uszkodzenie z mechanizmu rotacyjnego - siła działająca na kręgosłup ma
charakter skrętny
•
kompresyjno- zgniecieniowego siła urazowa działa pośrednio między
zgięciem kręgosłupa a jego osią, mogą prowadzić do rozerwania więzadeł
przednich , złamań trzonów kręgów i przemieszczeń kostnych do kanału
kręgowego.
PRZYCZYNY
Upadki z wysokości
Skoki na głowę na płytkiej wodzie
Wypadki komunikacyjne
Upadki z konia
Ok. 25% wszystkich urazów kręgosłupa przebiega z objawami
neurologicznymi.
Urazy kręgosłupa
Uszkodzenia kręgu
Rozerwania więzadeł
Uszkodzenia krążka międzykręgowego
Uszkodzenia mięśni przylegających
Uszkodzenia rdzenia kręgowego ( 25% wszystkich urazów kręgosłupa
przebiega z objawami neurologicznymi)
Urazy rdzenia
Wstrząśnienie rdzenia
Stłuczenia rdzenia
Ucisk rdzenia
Uszkodzenie naczyniowe rdzenia kręgowego
Wstrząśnienie – uraz kręgosłupa wywołuje krótkotrwałe , całkowicie
odwracalne
porażenie rdzenia.
Stłuczenia rdzenia – wywołuje mniej lub bardziej trwałe porażenie rdzenia.
U podłoża zmian leżą zmiany w naczyniach i uszkodzenia tych naczyń
krwionośnych istoty szarej co prowadzi do wynaczynienia krwi.
Ucisk rdzenia kręgowego - dochodzi w przypadku przemieszczeń części
kostnych po uszkodzeniu kręgosłupa, co powoduje uszkodzenie rdzenia.
Nawet niewielkie zmiany pourazowe w rdzeniu mogą pogłębić się gdy
ucisk trwa. Dochodzi do zaburzeń ukrwienia, zmian w komórkach i
włóknach nerwowych. Zlikwidowanie ucisku może zapobiec pogłębianiu
się procesu zmian patologicznych w obrębie rdzenia, przywrócenia
krążenia tętniczego i żylnego w obrębie kanału i samego rdzenia.
Uszkodzenie naczyniowe rdzenia – w skutek urazu dochodzi do
obkurczania, zaciśnięcia lub uszkodzenia naczyń krwionośnych rdzenia.
Powstaje niedokrwienie, które przechodzi w martwicę. Gdy ucisk przedłuża
się dochodzi do zmian zakrzepowych w uciskanym naczyniu, zastoju
żylnego co z koleji jest przyczyną obrzęku i wtórnego niedokrwienia.
OBJAWY KLINICZNE
Zaburzenia neurologiczne, które wikłają urazy kręgosłupa, omawiane są
zwykle równolegle z samymi uszkodzeniami kręgosłupa, ponieważ wiąże
się z anatomią tej okolicy i patofizjologią urazu. Zaburzenia neurologiczne
to główne powikłanie uszkodzeń kręgosłupa.
Zaburzenia neurologiczne, które wikłają urazy kręgosłupa, omawiane są
zwykle równolegle z samymi uszkodzeniami kręgosłupa. Jest to naturalne,
ponieważ wiąże się z anatomią tej okolicy i patofizjologią urazu.
Zaburzenia neurologiczne to główne powikłanie uszkodzeń kręgosłupa
może obejmować całą szerokość rdzenia – poprzeczne całkowite
uszkodzenie rdzenia.
Szok rdzenia – zjawisko patologiczne, występujące bezpośrednio po urazie
rdzenia objawiające się całkowitym uszkodzeniem rdzenia, polega na
zniesieniu wszelakiej czynności rdzenia w izolowanym odcinku rdzenia.
Ognisko uszkodzenia, które powstaje z reguły w centralnej części rdzenia,
w istocie szarej, jest ogniskiem martwicy krwotocznej, może bardzo
szybko rozprzestrzenić się i objąć istotę biała, a w niej drogi
rdzeniowo-ruchowe i czuciowe. Ten stan czynnościowego zablokowania
może przejść w w nieodwracalne zmiany strukturalne lub ustąpić. Zależy
to od prawidłowego ukrwienia w obrębie rdzenia.
Objawia się całkowitym wypadnięciem czynności rdzenia poniżej miejsca
uszkodzenia – brak ruchów przepony, bolesny wzwód prącia, porażenie
zwieraczy, wyłączeniem układu autonomicznego współczulnego, co
wyraża się niepohamowanym działaniem nerwu błędnego ( wzmożona
sekrecja w drzewie oskrzelowym, skurcz oskrzeli, zaburzona perystaltyka
jelit, bradykardia).
W okresie zdrowienia izolowanego odcinka rdzenia następuje powrót
czynności odruchowej poniżej uszkodzenia rdzenia ( napięcie błony
mięśniowej naczyń, napięcie mięśni szkieletowych, automatyczna
czynność pęcherza. Nie dochodzi do powrotu czynności dowolnej, gdyż nie
dochodzi do regeneracji włókien nerwowych, a zatem do odtworzenia
połączeń z wyższymi piętrami UN.
Objawy kliniczne w porażeniach rdzenia zależą od poziomu
uszkodzenia rdzenia. Przy porażeniach całkowitych powyżej
segmentu C3-C4 zwykle następuje zgon na miejscu wypadku, z powodu
porażenia mięśni przepony. Urazy do C5, powikłane całkowitym
uszkodzeniem rdzenia prowadzą do zaburzeń oddechowych, klinicznie
objawiają się porażeniem mięśni kończyn górnych, tułowia i kończyn
dolnych ( tetraplegia, tetra pareza). Urazy poniżej C5, przy całkowitym
uszkodzeniu rdzenia powodują porażenia kończyn górnych z zachowaniem
funkcji zginaczy łokci, a im niższy poziom uszkodzenia , pozostają funkcje
zginaczy grzbietowych nadgarstka, prostowników palców, zginaczy
dłoniowych. Uszkodzenia poniżej C7 pozostawiają prawidłową funkcję
kończyn górnych.
Przy urazach odcinka szyjnego kręgosłupa najczęściej uszkodzeniami
dodatkowymi są urazy głowy (wstrząśnienia mózgu, stłuczenia mózgu,
rany głowy, złamania czaszki), urazy klatki piersiowej i kończyn górnych.
uszkodzenia w odcinku piersiowym -lędźwiowym -całkowite
uszkodzenia rdzenia dają obraz paraplegii ze zniesieniem wszystkich
rodzajów czucia, zaś przy uszkodzeniach częściowych – parapareza. W
uszkodzeniach odcinka szyjnego i piersiowego – zatrzymanie moczu w
okresie ostrym. Po ustąpieniu szoku wraca czynność odruchowa pęcherza i
automatyczne oddawanie moczu. Całkowite uszkodzenie stożka
końcowego rdzenia ( L1), daje obraz paraplegii wiotkiej. Występuje wiotkie
porażenie pęcherza moczowego i bezwiedne oddawanie moczu.
Uszkodzenia częściowe daja różnego stopnia niedowłady kończyn dolnych
i częściowe porażenia pęcherza. W uszkodzeniach ogona końskiego
występują porażenia i niedowłady.
Korzystniej przedstawia się sytuacja uszkodzenia rdzenia odcinka
piersiowo- lędźwiowego. Częściej spotykamy się tu z urazami nie
powikłanymi zaburzeniami neurologicznymi lub współistniejącymi
uszkodzeniami częściowymi. Należy pamiętać jednak o obecności na tej
wysokości ośrodków rdzeniowych mikcji, erekcji i ejakulacji. Urazy tej
okolicy mogą powodować uszkodzenia tych ośrodków rdzeniowych.
Zaburzenia neurologiczne po urazach odcinka piersiowo-lędźwiowego
zwykle mają charakter typu mieszanego - rdzeniowo-korzeniowego. Urazy
kręgosłupa w odcinku lędźwiowym powikłane neurologicznie cechują się
zaburzeniami ze strony obwodowego układu nerwowego. Inne jest
ukrwienie w tej okolicy układu nerwowego, zdecydowanie szerszy kanał
kręgowy.
Najczęściej spotykanymi uszkodzeniami dodatkowymi towarzyszącymi
urazom kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym są (w kolejności
częstości występowania): urazy kończyn dolnych (złamania kości
piętowych, goleni i kości udowych), złamania miednicy (z możliwością
uszkodzenia pęcherza moczowego), urazy klatki piersiowej (z
ewentualnymi krwiakami opłucnej, stłuczeniem płuc, odmą opłucnową i
złamaniem żeber), urazy narządów jamy brzusznej (z krwiakami
zaotrzewnowymi, stłuczeniem wątroby, nerek, śledziony, pęknięciem tych
narządów, uszkodzenie moczowodów i in.), rzadziej spotykamy urazy
głowy (wstrząśnienia mózgu, stłuczenia mózgu) i urazy kończyn górnych.
Powikłania wynikające z uszkodzenia rdzenia kręgowego
Zapalenie płuc
Zatorowość płucna i mózgowa
Zakrzepowe zapalenie żył
Odleżyny
Zaparcia
Spastyczność mięśniowa prowadząca do przykurczów
Zespoły bólowe
LECZENIE
Lekarz dokonujący pierwszej diagnostyki osoby będącej po urazie
kręgosłupa musi znać mechanizmy urazu i konsekwencje, jakie niesie za
sobą dany mechanizm uszkodzenia kręgosłupa. Są to sprawy kardynalne
dla późniejszych decyzji co do formy i sposobu leczenia lub też rodzaju i
sposobu transportu chorego do ośrodka specjalistycznego.
Objawy podmiotowe zdobywa się drogą wywiadów. Zebranie wywiadu
chorobowego w stanach urazowych zwykle jest skrócone i obejmuje tylko
okoliczności wypadku. Należy jednak pamiętać, że gdy życiu chorego nie
zagraża bezpośrednie niebezpieczeństwo, dokładne zebranie wywiadu na
temat rodzaju urazu i obecnych dolegliwościach bólowych, cierpliwe
dopytanie się o poziom bólu kręgosłupa, dolegliwości w zakresie narządu
oddechowego i krążenia, dolegliwości brzuszne , mogą ułatwić badanie
przedmiotowe, przyspieszyć postawienie prawidłowego rozpoznania
choroby i rozpoczęcie właściwego postępowania leczniczego. W dalszej
kolejności należy przeprowadzić badanie przedmiotowe. Badanie
przedmiotowe, nawet skrócone z powodu ciężkiego stanu chorego, musi
zawierać ocenę kliniczną kręgosłupa, dokładną ocenę stanu
neurologicznego, badanie opukowe i osłuchowe klatki piersiowej, ocenę
krążenia za pomocą badania tętna i ciśnienia tętniczego krwi, badanie
palpacyjne narządów jamy brzusznej z osłuchaniem perystaltyki włącznie.
Najistotniejszymi badaniami dodatkowymi wykonanymi wkrótce po
wypadku powinny być: radiogram kręgosłupa w odcinku podejrzanym o
uraz, wykonany w projekcji bocznej, a następnie w projekcji
przednio-tylnej. Równoległe wykonanie radiogramu klatki piersiowej
powinno być rutyną w izbie przyjęć. Najdokładniejszy wgląd w sytuację
panującą w kanale kręgowym i w rdzeniu ma oczywiście badanie MR.
Uszkodzenia pourazowe kręgosłupa, powikłane bądź nie, zaburzeniami
neurologicznymi, leczy się zachowawczo lub operacyjnie.
Postępowania lecznicze powinno zawierać następujące postulaty:
•
przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych i utrzymanie
stabilizacji kręgosłupa w odcinku uszkodzonym,
•
ochrona nieuszkodzonych funkcji układu nerwowego,
•
przywrócenie uszkodzonych funkcji neurologicznych,
•
zapewnienie komfortu i bezpieczeństwa pacjentowi w czasie
leczenia,
•
zapewnienie warunków realizacji kompleksowej wczesnej
rehabilitacji.
Leczenie złamań kręgosłupa obejmuje leczenie farmakologiczne,
ortopedyczne i neurochirurgiczne oraz wczesne postępowanie
usprawniające. Właściwe postępowanie lecznicze rozpoczyna się już na
miejscu wypadku. Każde podejrzenie o uraz kręgosłupa w odcinku szyjnym
wymusza założenie przez zespół ratujący kołnierza ortopedycznego.
Kołnierz na szyję powinien być zakładany, jak tylko to możliwe, przed
jakimkolwiek przekładaniem, wydobywaniem i układaniem na nosze
poszkodowanego. Chorych z podejrzeniem urazu kręgosłupa
transportujemy na sztywnych noszach. Na miejscu wypadku należy
zorientować się w stanie neurologicznym chorego. W przypadku
stwierdzenia zaburzeń neurologicznych (parestezji, niedowładów czy
porażeń) należy włączyć właściwe postępowanie farmakologiczne
polegające na podaniu w bolusie Solu- medrolu, w dawce 30 mg na kg
wagi ciała, w ciągu kilku minut, dożylnie. Po godzinie w izbie przyjęć (lub w
trakcie transportu) leczenie Solu- -medrolem powinno być kontynuowane
w dawce 5,4 mg/kg przez 24 godziny.
Równoległym postępowaniem powinno być jak najszybsze odbarczenie
kanału kręgowego – czy to za pomocą stosowanych metod
zachowawczych, czy operacyjnych. Ochrona struktur nerwowych przed
mechanicznym uciskiem i dbałość o ich prawidłowe ukrwienie jest
podstawowym elementem wczesnego postępowania leczniczego.
W ostrej fazie stosuje się leczenia zachowawcze i jak i operacyjne. W
każdej sytuacji należy rozważyć indywidualnie, jakie istnieją szanse
poprawy stanu neurologicznego w wyniku leczenia operacyjnego.
LECZENIE ZACHOWAWCZE – ma spełniać dwa podstawowe zadania
•
korygować nieprawidłowe stosunki anatomiczne w obrębie
kręgosłupa, będące następstwem urazu
•
Ograniczyć ruchomość uszkodzonych segmentów kręgosłupa w
celu uzyskania zrostu uszkodzonych tkanek i stabilizacji kręgosłupa
w skorygowanej pozycji.
Najprostszym sposobem jest tymczasowe ograniczenia ruchomości
uszkodzonego kręgosłupa – kołnierz ortopedyczny (Schanza, Campa), stosuje się
również różne modyfikacje aparatów ortopedycznych – Hallo, Minerwa, które
pozwalają na wyprostne ustawienie kręgosłupa, obejmując częściowo szyję,
głowę, a także górną część klatki piersiowej.
Właściwym postępowaniem dla osiągnięcia repozycji kręgosłupa jest założenie
wyciągu czaszkowego, bezpośredniego, z użyciem odpowiedniej klamry . Wyciąg
zaczaszkowy można założyć w znieczuleniu miejscowym, w sposób "zamknięty"
(bez nacinania skóry) w ciągu kilku minut. Stosowane obciążenie jest różne i
zależy od poziomu uszkodzonego kręgosłupa, mechanizmu urazu i stopnia
przemieszczenia kręgów. Z praktycznego punktu widzenia, należy rozpoczynać
wyciąg od małych obciążeń, rzędu 2-5 kg, zwiększanych co 30 min (pod kontrolą
RTG). W przypadku zwichnięć jednostronnych zaleca się wykonanie,
jednocześnie z ciągiem, delikatnych ruchów skrętnych i odchylanie głowy w
kierunku przeciwnym do zwichniętego stawu. Po uzyskaniu repozycji
przemieszczenia zmniejszamy wyciąg do 5-8 kg w zależności od poziomu
uszkodzenia i wagi pacjenta.
Wyciąg, również zakłada się na Sali operacyjnej bezpośrednio przed
wykonaniem stabilizacji kręgosłupa.
Podstawowym sposobem LECZENIA OPERACYJNEGO w złamaniach
kompresyjnych z przemieszczeniem jest usunięcie odłamów ze światła kanału i
uszkodzonego kręgu, wykonanie pełnego odbarczenia rdzenia i korzeni
nerwowych oraz wykonanie stabilizacji wewnętrznej z użyciem przeszczepów
kostnych lub stabilizatora – płyty szyjnej. Odbarczenie elementów
nerwowo-naczyniowych powinno wykonać się jak najwcześniej po urazie,
zwiększa to szanse poprawy neurologicznej, a w konsekwencji funkcjonalnej.
Leczenie operacyjne uszkodzeń kręgosłupa szyjnego obejmuje liczne metody i
ich kombinacje. Najczęściej stosowany jest dostęp operacyjny przedni i tylny.
Dostęp tylny najczęściej stosowany jest do stabilizacji złamań kręgu obrotowego
i niestabilności połączenia szczytowo- obrotowego (niższe części odcinka
szyjnego też). Stablizacji segmentu C1-C2 z dostępu tylnego dokonuje się
najczęściej stosując autogenny przeszczep kostny, przymocowany do łuków
drutem. Niekiedy stosuje się wszczep ceramiczny, ukształtowany podobnie jak
przeszczep kostny.
Dostęp przedni stosuje się w stabilizacjach górnego odcinka szyjnego, stosuje
się w kilku odmianach: podżuchwowy, pozagardłowy, przez gardłowy, z użyciem
przeszczepów kostnych lub śrub. Leczenie operacyjne części środkowej i dolnej
odcinka szyjnego wykonuje się z dostępu przedniego i tylnego. Wskazania do
operacji z dostępu tylnego są bardzo rzadkie, natomiast dojście przednio-boczne
stosuje się również u chorych ze nizamami zwyrodnieniowymi i
dyskopatycznymi kręgosłupa szyjnego.
Leczenie złamań kręgosłupa obejmuje leczenie ortopedyczne
(neurochirurgiczne), farmakologiczne i wczesne postępowanie usprawniające.
Uszkodzenie rdzenia kręgowego wymusza intensywne leczenie
przeciwobrzękowe i przeciwzapalne. Intensywne leczenie obrzęku rdzenia,
zaburzeń autonomicznych daje szanse ewentualnej poprawy stanu
neurologicznego w przypadkach jego uszkodzeń częściowych, ogranicza
rozległość tych zaburzeń, obniżając poziom porażeń w przypadkach całkowitego
uszkodzenia rdzenia. Równoległym postępowaniem powinno być jak najszybciej
osiągnięte odbarczenie kanału kręgowego czy to za pomocą stosowanych metod
zachowawczych, czy operacyjnych. Ochrona struktur nerwowych przed
mechanicznym uciskiem i dbałość o ich prawidłowe ukrwienie jest
podstawowym elementem wczesnego postępowania leczniczego.
POSTEPOWANIE PIELĘGNIARSKIE
Chorzy po urazie kręgosłupa, zwłaszcza w odcinku szyjnym, powinni być
poddani natychmiast, jak tylko jest to możliwe, leczeniu usprawniającemu.
Nowocześnie rozumiana rehabilitacja powinna być kompleksowa i wczesna.
Podstawą opieki chorych po urazie kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia staje się
prowadzenie odpowiedniej gimnastyki oddechowej. Ćwiczenia oddechowe mają
na celu utrzymanie ruchomości klatki piersiowej, kompensacyjne wzmocnienie
przepony, wykorzystanie czynnych pomocniczych mięśni oddechowych,
ułatwienie odkrztuszania zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny, a tym
samym ułatwienie wymiany gazowej w płucach. Równolegle musi być
prowadzona opieka przeciwodleżynowa, polegająca na zmianach pozycji ciała
chorego co 2-3 godziny w czasie unieruchomienia w łóżku. Ważnym elementem
wczesnego postępowania usprawniającego jest stosowanie ćwiczeń biernych
porażonych kończyn i ćwiczeń czynnych, wspomaganych, kończyn
nieporażonych czy niedowładnych. Ćwiczenia bierne mają na celu utrzymanie
fizjologicznej ruchomości w stawach, zapobiegają przykurczom, zanikom
mięśniowym, poprawiają ukrwienie mięśni i skóry, zapobiegają zanikom
kostnym, obrzękom, obniżają spastyczne napięcie mięśniowe, zapobiegają
nieprawidłowościom w ustawieniu kończyn, a także utrzymują mięśnie, więzadła
i stawy w stanie gotowości do podjęcia ich fizjologicznych zadań w przypadku
cofnięcia się zaburzeń neurologicznych. Prowadzona terapia ruchowa jest też
elementem profilaktyki przeciwzatorowej. Postępowanie przeciwzatorowe
uzupełnione jest stosowaniem antykoagulantów, które obniżają znacząco ryzyko
zatorów zwłaszcza płuc i zmniejszają zdecydowanie śmiertelność w tych
przypadkach. Najwłaściwszym postępowaniem długoterminowym jest
podawanie heparyn drobnocząsteczkowych. Heparyny drobnocząsteczkowe
podajemy zarówno leczonym operacyjnie, jak i zachowawczo. Profilaktyka
przeciwzatorowa u chorych po urazie kręgosłupa, zwłaszcza powikłanych
neurologicznie, jest długa i sięga kilku tygodni leczenia, a u tetraplegików, u
których bardzo wolno dochodzi do adaptacji w wózku inwalidzkim – nawet 3
miesiące.
Pacjent z wyciągiem zaczaszkowym- dbać o osiowe ustawienie wyciągu w
stosunku do ciała, korygowanie ustawienia bloczka przez który przebiega linka z
obciążeniem.
Dbać o drożność cewnika – zagięcia , niedrożności powodują przepełnienia
pęcherza co prowadzi do krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego.
Dbać o regularną zmianę pozycji – stosować nawet niewielkie zmiany ułożenia
ciała, ponieważ klamra uniemożliwia duże zmiany w ułożeniu, zmiana pozycji
najmniej trzy osoby stosować wałki, podpórki
Zaburzenia wegetatywne naczyń –.
Obserwowanie i monitorowanie podstawowych parametrów życiowych
Bada kończyny dolne pod kątem wystąpienia stanu zapalnego
(zabarwienie skóry, obrzęki)
Obserwuje pacjenta w kierunku wystąpienia sinicy
Przed odsysaniem z drzewa oskrzelowego stosować znieczulenie, aby nie
drażnić zakończeń nerwów przywspółczulnych
Przy spadkach ciśnienia tętniczego stosować bandażowanie kończyn
dolnych, obniżać głowę pacjenta
Współdziałanie w zapobieganiu zakrzepowemiu zapaleniu żył - pończochy
antyzakrzepowe, stosowanie ćwiczeń biernych, wyższe ułożenia kkd pod
kątem 20°, stosowanie zleconych leków, pobieranie krwi na osmolarność i
czas protrombinowy
Nauka chorego samoobserwacji – duszność, niepokój, niemiarowość tętna
temperatury ( niska temperatura- dodatkowe okrycie pacjenta)
Zaburzenia oddawania moczu – założenie cewnika w warunkach sterylnych,
pielęgnacja cewnika,
cewniki Foleya – wymiana co 14 dni
cewniki Silastica pokryte tworzywem zapobiegającym osadzaniu się
złogów - wymiana raz na 6 miesięcy
Opróżnianie worka - co 4-6 godz.
Wymiana worków – co 2-3 dni
Zapobieganie zakażeniu układu moczowego
Niedopuszczenia do przepełnienia się worka
Sprawdzenie drożności cewnika, utrzymanie ciągłości zestawu
drenującego
Utrzymanie higieny okolicy płciowej pacjenta
Dezynfekcja ujścia cewki moczowej - Octenisept
zakwaszanie moczu dietą i poprzez środki farmakologiczne,
odpowiednia podaż płynów ( 3l na dobę)
Okresowa kontrola układu moczowego ( badania moczu)
Pęcherz odhamowany – utrata zdolności hamowania oddawania moczu,
pomimo zachowania świadomości i zachowanego parcia na mocz. Przyczyną jest
uszkodzenie ośrodków korowych odpowiedzialnych za pracę pęcherza ( uraz,
guz mózgu). Pęcherz automatyczny ( odruchowy)- dochodzi do opróżnienia
pęcherza po jego wypełnieniu bez woli pacjenta, często z małym zaleganiem
moczu. Przyczyną jest uszkodzenie rdzenia kręgowego na poziomie szyjnym lub
piersiowym, zachowana jest czynność odruchowa ośrodka rdzeniowego
oddawania moczu. Pęcherz autonomiczny ( wiotki)- dochodzi do
niekontrolowanego, niecałkowitego , samoistnego opróżniania pęcherza z dużym
jego wypełnieniem, chory nie odczuwa parcia. Przyczyną jest uszkodzenie
neuronu dolnego (uszkodzenia ogona końskiego). Zatrzymanie moczu – pęcherz
atoniczny- chory nie może oddać moczu mimo prawidłowego wytwarzania w
nerkach i dużego wypełnienia pęcherza. Przyczyną jest poprzeczne uszkodzenie
rdzenia (uraz, krwotok, guz, ucisk), stan zapalny rdzenia, ostre i przewlekłe
choroby mózgu
Wyrabianie automatyzmu pęcherza moczowego –
nauka metod stymulowania mikcji,
Nauka samoobserwacji – rozpoznawanie objawów opróżniania pęcherza,
rozpoznawanie objawów infekcji
po wystąpieniu automatyzmu w oddawaniu moczu , odprowadzenie
zalegającego moczu w pęcherzu i sprawdzenie jego ilości ( >100 ml
–cewnik)
Nauka pacjenta samocewnikowania
Przygotowanie pacjenta z pęcherzem neurogennym do samopielegnac
Infekcje dróg moczowych – zakwaszanie moczu dietą i poprzez środki
farmakologiczne, odpowiednia podaż płynów, utrzymać drożność drenów (nie
przerywać ciągłości drenów) , intensywna pielęgnacja cewnika ( utrzymanie w
czystości i dezynfekcja ujścia cewki moczowej, zmiana worków, zmiana
cewnika), wytwarzanie automatycznego opróżniania pęcherza, kontrola
zalegającego moczu po usunięciu cewnika.
Nadmierna ilość wydzieliny w drogach oddechowych
– kontrola częstości i
jakości oddechów, toaleta drzewa oskrzelowego , drenaż ułożeniowy,
Oklepywanie i nacieranie klatki piersiowej, Inhalacje z zastosowaniem
środków mukolitycznych.
Nauka chorego wywoływania odruchu kaszlowego poprzez pogłębienie i
wydłużenie wydechu, Wspomaganie odkasływania poprzez uciśnięcie
okolicy przepony w czasie wydechu, Nauka pacjenta kompensacyjnego
oddechu i nadzorowanie gimnastyki oddechowej, Podawanie leków na
zlecenie lekarza – sterydy i l. odwadniające – zmniejszające obrzęk
rdzenia, Prowadzenie bilansu wodnego – unikanie przewodnienia i
zapobiegając obrzękowi płuc, Podanie tlenu
Brak kontroli nad ułożeniem ciała, możliwość powstania odleżyn – zastosowanie
odpowiedniego łóżka, materaca p/odleży nowego, zmiana pozycji ( trzy osoby),
stosowanie udogodnień, prowadzenie intensywnej profilaktyki p/odleżynowej,
uzgodnienie sposobu sygnalizacji potrzeb chorego, zapobiegać opadaniu stopy.
Dbanie o odpowiednie odżywianie pacjenta
W pierwszych dobach ( porażenie mięśni przewodu pokarmowego) – odżywianie
pozajelitowe
Następnie przy wysokich uszkodzeniach, dużym zaleganiu w drogach
oddechowych – karmienie przez zgłębnik dożołądkowy
Przy wprowadzeniu karmienia doustnego - dieta lekkostrawna, bogatobiałkowa,
bez produktów wzdymających i zapierających, bogata w błonnik
Brak perystaltyki jelit- badanie perystaltyki jelit, założenie suchej rurki
doodbytniczej, wykonania enemy lub lewatywy na zlecenia lekarza, ręczne
wydobycie zalegającego stolca z odbytnicy, żywienie parenteralne do momentu
powrotu perystaltyki.
Możliwość zatorowości – zmiany pozycji ciała, farmakologiczne wspomaganie
(clexane), wczesne ćwiczenia przyłóżkowe, wczesne uruchamianie,
odpowiednie nawodnienie, Systematyczna ocena kończyn ( ocieplenie, obrzęki,
barwa), układanie kończyn pod kątem 20%, Stosowanie opasek, pończoch
p/zakrzepowych, Monitorowanie temperatury ciała i poziomu leukocytów,
Podawanie leków p/zakrzepowych
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej – prowadzenie bilansu płynowego,
zabezpieczenie wkłuć obwodowych lub centralnych, realizacja badań krwi,
podaż płynów dojelitowo i parenteralnie.
Przykurcze – odpowiednie ułożenia ciała i odpowiednie ułożenia kończyn,
optymalne ułożenie stawów, stosowanie udogodnień, regularne ćwiczenia
usprawniające, zapobieganie spastyczności , wspomaganie farmakologiczne
Brak poczucia bezpieczeństwa, stany depresji i przygnębienia, brak akceptacji
niepełnosprawności – stały kontakt z chorym, informowanie o wszelakich
wykonywanych czynnościach, poszanowanie godności osobistej, oddziaływanie
na postawę pacjenta, wzbudzanie wiary we własne siły, zachęcanie rodziny do
okazywania choremu zainteresowania i motywowania go, rozwiązywanie
problemów pielęgnacyjnych, nauka rodziny radzenia sobie z problemami
pielęgnacyjnymi, edukacja pacjenta i rodziny w zakresie profilaktyki powikłań.