Część IV

SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII

Rozdział X

SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII OGÓLNE

ZAGADNIENIA

Część IV, dotycząca szkolenia w psychoterapii, obejmuje dwa rozdziały. W tym

rozdziale zostaną omówione niektóre ogólne zagadnienia. Na wstępie mowa j będzie o
możliwości doboru kandydatów do szkolenia w kontekście istniejącej | wiedzy na temat
związku określonych cech psychicznych z poziomem funkcjonowania w roli terapeuty.
Następnie zostaną przedstawione wyniki badań dotyczących podstawowych elementów
szkolenia w psychoterapii, jakimi są: superwizja, własna terapia szkolącego się (tam, gdzie
jest ona wymagana lub traktowana jako pożądana) i szkolenie dydaktyczne (didactic
teaching). Rozdział kończy omówienie podstawowych zmian, jakie dokonały się w okresie
ponad 30 lat zarówno w praktyce psychoterapeutycznej, jak też w szkoleniu
przygotowującym do jej prowadzenia. Formalne szkolenie w psychoterapii, nadające
określone profesjonalne uprawnienia, odbywa się w ramach wieloletnich podyplomowych
stażów, których programy uwzględniają istotne z punktu widzenia specyfiki zawodowej (np.
psychologia kliniczna, psychiatria)

treści i doświadczenia oraz wiedzę w zakresie różnych

kierunków w psychoterapii (np. Raport GAP 1987,

Mohl i in. 1990). Równocześnie

szkolenie psychoterapeutów prowadzone jest w ramach określonych podejść, przy
uwzględnieniu ich specyficznego kontekstu teoretycznego i związanych z nim metod.
Omówienie zagadnień szkolenia zgodnie z zasadami trzech głównych nurtów w
psychoterapii: psychodynamicznego, behawioralnego i terapii opartej na doświadczeniu
(experiential)

będzie treścią następnego rozdziału. Oba rozdziały prezentują dane dotyczące

szkolenia w psychoterapii oparte na badaniach empirycznych.

1. DOBÓR KANDYDATÓW DO SZKOLENIA — CECHY

TERAPEUTY

Właściwości psychiczne predysponujące do dobrego funkcjonowania w roli terapeuty

były przedmiotem spekulacji i badań od momentu, kiedy rozpoczęto formalne programy

Do osób uprawiających psychoterapię należą przedstawiciele różnych zawodów, przede

wszystkim psychiatrzy, psychologowie, pracownicy socjalni i pielęgniarki. Uprawiają ją także
duchowni i nieprofesjonaliści. W dokonanej tutaj prezentacji pominięto specyfikę szkolenia
psychologów klinicznych, psychiatrów i innych zawodów.

Patrz Bibliografia, Group for the Advancement of Psychiatry (GAP).

Ten nurt w rozdziale I jest określany jako „podejście humanistyczne".

szkolenia po II wojnie światowej. Jednak ani długoterminowe obszerne badanie na populacji
psychologów klinicznych (Kelly 1947), ani podobne badania psychiatrów (Holt i Luborsky
1958) nie przyniosły rozstrzygających wyników w tym zakresie.

W ważnej pracy na temat procesu terapii Rogers (1957) wskazał na trzy, zgodnie z

jego koncepcją, konieczne i wystarczające warunki zmiany w procesie terapii. Pomoc drugiej
osobie w jej rozwoju zdaniem Rogersa wymaga: (l) opartej na autentyczności, poczuciu
rzeczywistości, zgodności z samym sobą relacji z klientem (2) „bezwarunkowego
pozytywnego uznania", akceptacji, troskliwości. hojności, niczym nie ograniczonego
pozytywnego stosunku do klienta, (3) empatycznego rozumienia, komunikowania empatii
klientowi (por. także Rogers 1987).

Tak jak obecność tych trzech warunków miała prowadzić do pozytywnej zmiany,

leczenia, wzrostu, rozwoju klienta, tak ich brak mógł spowodować pogorszenie
funkcjonowania (Truax i Carkhuff 1967).

Orlinsky i Howard (cyt. Strupp i in. 1988) dokonali przeglądu 1100 prac badawczych

dotyczących związku wyników psychoterapii z różnymi aspektami procesu terapeutycznego.
Wśród sformułowanych przez nich wniosków jeden z najważniejszych dotyczy zależności
pomiędzy jakością współpracy psychoterapeutycznej (therapeutic alliance) a wynikami
terapii. Ponadto ogólny wkład psychoterapeuty w relację (m.in. zaangażowanie,
autentyczność, empatia, ciepło, akceptacja) okazały się w sposób bardzo stały i pozytywny
związane z wynikami terapii. Równocześnie określone przez Rogersa „czynniki facylitujące",
stwierdzane u badanych terapeutów, rzadko współwystępowały z negatywnymi rezultatami
terapii.

Związek określonych przez Rogersa właściwości facylitujących pozytywną zmianę z

wynikami psychoterapii stwierdza się w pracach dotyczących wszystkich rodzajów terapii,
niezależnie od orientacji teoretycznej. W odniesieniu do terapii behawioralnej Marks i Gelder
stwierdzili, że pojedynczym, najważniejszym elementem przyczyniającym się do powodzenia
jest relacja pomiędzy terapeutą i pacjentem. Ponadto Morris i Suckerman wykazali, że
„ciepli" terapeuci są o wiele bardziej efektywni niż „chłodni" w stosowaniu behawioralnej
techniki desensytyzacji w leczeniu fobii węży. Także zdaniem Combsa terapeutów
efektywnych i nieefektywnych odróżniają nie stosowane przez nich techniki, ale cechy i
przekonania osobiste (cyt. Rosenhan i Seligman 1989).

Warto w tym miejscu zauważyć, że chociaż znaczenie omawianych właściwości jest

powszechnie akceptowane w literaturze, pojęcia takie jak „ciepło", „autentyczność" i
„pozytywne uznanie" nie zostały dotąd precyzyjnie zdefiniowane. Zdaniem Struppa i
współautorów potrzebne są dalsze badania, umożliwiające lepsze zrozumienie tych cech
terapeuty, a także kontekstu klinicznego, w którym one występują.

Dokonywane przez wielu autorów próby precyzyjnego zdefiniowania empatii i

opracowania adekwatnych narzędzi jej pomiaru są przykładem poczynań zmierzających w
tym kierunku, a zarazem ukazują złożoność podejmowanej problematyki (por. Greenberg i
Goldman 1988).

Jednym z zagadnień, którym zajmowano się w pracach nad empatią, było pytanie, czy

stanowi ona cechę charakteryzującą danego terapeutę, czy też jest związana z określonym
kontekstem sytuacyjnym. Między innymi badania Lamberta i współpracowników (cyt.
Greenberg i Goldman 1988) wykazały, że zarówno ocena empatii terapeuty dokonana przez
klienta, jak i szacowana na podstawie nagrań magnetofonowych stanowiły lepsze wskaźniki
prognozujące wyniki terapii, niż pomiary empatii jako cechy. Zdaniem tych autorów
ważniejszy od pomiaru empatii jako cechy jest pomiar interakcji zachodzących podczas
psychoterapii. Bardziej złożony interakcyjny model empatii jako procesu komunikacyjnego
przedstawił Barrett-Lennard (1981). Empatyczna komunikacja jest procesem, podczas
którego klient relacjonuje własne doświadczenie, a psychoterapeuta najpierw odbiera i

przyjmuje wewnętrznie to doświadczenie, następnie współprzeżywa je i wreszcie wyraża to,
co sobie uprzytomnił, pacjentowi. W dalszym ciągu pacjent odbiera przekaz terapeuty i
dokonuje oceny, w jakim stopniu terapeuta go zrozumiał.

Tak więc empatia obejmuje pewną formę uczuciowego rezonansu, przez który

psychoterapeuta jest w stanie odczuć, na czym polega bycie klientem w jego sytuacji, i
komunikuje to klientowi. Ten sposób widzenia empatii jako stanu interakcyjnego, powstałego
w ramach kontekstu terapeutycznego, jest bardziej uzasadniony niż koncepcja empatii jako
cechy. Co więcej, wynika z niego, że empatia może podlegać uczeniu.

We wspomnianych powyżej badaniach Holta i Luborsky'ego (1958) jednym z celów

było ustalenie związku cech osobistych szkolących się psychiatrów i efektywności ich
funkcjonowania. Względnie stałe zmienne, które korelowały z oceną ogólnej efektywności
dokonaną przez superwizorów, obejmowały autentyczność vs sztuczność, społeczne
przystosowanie w kontaktach ze współpracownikami, brak zaabsorbowania statusem,
obiektywność samooceny, dojrzałe przystosowanie heteroseksuame i adekwatną kontrolę
emocjonalną. Garfieid i Bergin (1971) w swoich badaniach stwierdzili, że terapeuci z
najniższymi poziomami zaburzeń fluerzonych za pomocą MMPI byli najbardziej efektywni.
W innej pracy (Anchor 1977) osobista integracja terapeuty okazała się pozytywnie związana z
chęcią pacjentów do pozostawania w terapii. Luborsky i współpracownicy (1985) stwierdzili,
że takie cechy terapeutów, jak dojrzałość, przystosowanie i dobre samopoczucie, korelowały
wysoko ze wskaźnikami jakości współpracy terapeutycznej (helping alliance).

Zdaniem Struppa i współautorów (1988) to, że tego rodzaju cechy są pożądane u

efektywnych terapeutów, jest zrozumiałe; istniejące dane nie wskazują jednak jasno, czy
cechy te powinny być obecne od początku programu szkoleniowego. Możliwe, zdaniem tych
autorów, że ludzie, którzy zmagali się z problemami emocjonalnymi, jakie później rozwiązali,
stają się lepszymi psychoterapeutami niż ci, którzy nigdy nie mieli takich problemów.

Pewne cechy osobowościowe traktuje się jako wstępnie warunkujące możliwość

podjęcia treningu psychoterapeutycznego (Garfieid i Kurtz 1976b, Klein i Babineau 1974).
Sakinofsky (1979, s. 195) dokonał zwięzłego opisu tych właściwości w odniesieniu do
kandydata na terapeutę: „Musi on być zainteresowanym ludźmi, potrafiącym współczuć i
wrażliwym człowiekiem jeszcze zanim rozpocznie swoje szkolenie. Trening może uczynić
dojrzalszym i wysubtelnić jego doświadczenia zaangażowania wobec ludzi i empatii, ale nie
może wprowadzić czegoś, co nie istniało na wstępie."

Zagadnienie cech osobowościowych predysponujących do roli terapeuty bądź

związanych z efektywnością funkcjonowania wiąże się z problemem znaczenia własnej
psychoterapii jako elementu przygotowania do zawodu. Rola własnej terapii zostanie
omówiona w kolejnym punkcie niniejszego rozdziału. W tym miejscu można wskazać na
dokonany przez Beutlera i współautorów (1986) przegląd badań dotyczących związku
pomiędzy dobrym stanem psychicznym terapeuty (emotional well-being) a powodzeniem w
prowadzeniu psychoterapii. Autorzy kładą nacisk na szeroki zakres społecznych, etycznych i
moralnych zagadnień, które trzeba brać pod uwagę. W konkluzji piszą: „związek pomiędzy
własną terapią terapeuty, a późniejszą efektywnością nie jest wyraźny... najlepsza literatura,
jaka jest dostępna, sugeruje, że dobrostan psychiczny terapeuty co najwyżej skromnie
przyczynia się do efektywności procesu terapii i jej wyników" (op. cit., s. 272-273).

2. ELEMENTY SZKOLENIA W'PSYCHOTERAPII

2.1. SUPERWIZJA

Za pomocą badań ankietowych 151 aprobowanych przez Amerykańskie Towarzystwo

Psychologiczne przeddoktoranckich programów stażowych Hess i Hess (1983) stwierdzili, że
indywidualna superwizja stanowiła dominujący sposób szkolenia. Szkolący się otrzymywali
średnio 4,25 godzin superwizji tygodniowo, omawiając średnio 3 godziny psychoterapii na
jedną godzinę superwizji. Autorzy ci stwierdzili także, iż stosowano niewiele specyficznych i
bezpośrednich procedur oceniających jakość superwizji, zarówno w postaci poziomu
funkcjonowania, jak i umiejętności szkolonych lub ich własnej oceny.

Superwizja uchodzi za „najpowszechniejszą, najważniejszą i prawdopodobnie

najbardziej efektywną metodę uczenia psychoterapii" (GAP 1987, s. 19). Polega ona na
regularnych spotkaniach szkolącego się i superwizora, podczas których szkolący się
relacjonuje prowadzoną przez siebie terapię, a superwizor to komentuje. Istnieje obszerna
literatura dotycząca uczenia przez superwizję, zwłaszcza w szkoleniu w psychoanalizie, ale
także w psychoterapii, a nawet w wywiadzie diagnostycznym (por. op. cit.).

Superwizja może koncentrować się na patologii lub psychodynamicznych procesach

pacjenta (psychodynamics), na procesie terapeutycznym lub na przeżyciach i funkcjonowaniu
psychoterapeuty. W optymalnej postaci dotyczy ona wszystkich tych aspektów w różnych
momentach, w zależności od natury i rodzaju problemu klinicznego i szkoleniowego,
zainteresowań i umiejętności szkolącego się i superwizora oraz fazy, w jakiej znajduje się
zarówno terapia, jak superwizja. Często się zdarza, że potrzebne jest, aby superwizor badał, w
jaki sposób konflikty psychologiczne stażysty zakłócają jego funkcjonowanie jako
psychoterapeuty, co może także mieć skutek terapeutyczny. Superwizja jednak nie powinna
być terapią — przestrzegają autorzy raportu GAP (1987). W zależności od potrzeby można
rozważać natomiast ze szkolącym się zasadność podjęcia jego własnej terapii.

Zasadnicze cele superwizji mogą być różne i dotyczyć takich zagadnień, jak uczenie

wrażliwości interpersonalnej (stosowania empatii), używanie technik psychoterapeutycznych
do wykorzystywania własnych emocji szkolącego się, powstałych w trakcie jego pracy, jako
narzędzi terapeutycznych oraz identyfikowania i eksplorowania szczegółowych problemów
związanych z przeciwprzeniesieniem.

Wielu autorów podkreśla, że proces superwizji ma tendencję do naśladowania procesu

psychoterapeutycznego i że można to wykorzystać jako okazję do eksplorowania zagadnień,
które powstają w sytuacji terapeutycznej (Ariow 1963, Sachs i Shapiro 1976, Gediman i
Wolkenfeid 1980).

Superwizja może się odbywać indywidualnie lub w grupach. Zazwyczaj związane jest

to z rodzajem prowadzonej terapii. Superwizja psychoterapii indywidualnej odbywa się
indywidualnie, zaś grupowej w grupach. Spotyka się nawet eksperymenty polegające na tym,
że terapeuci włączają własne rodziny do sesji szkoleniowych w terapii rodzin (por. GAP
1987).

Możliwość wykorzystywania nowoczesnej technologii do rejestrowania sesji

terapeutycznych z jednej strony wzbogaciła możliwości szkoleniowe, z drugiej przyczyniła
się do odnowienia dawnych polemik dotyczących tego, co jest odpowiednim substratem
superwizji. Jedno ze stanowisk głosi, że bezpośrednia rejestracja zwiększa ilość danych do
superwizji. Odmienne zdanie mają reprezentanci stanowiska, że podstawą superwizji jest to,
czego doświadcza terapeuta, z założeniem, iż różni się to od tego, co widzi zewnętrzny
obserwator. Wszelkie próby i odejścia od konfrontowania się w ramach superwizji z osobistą
interpretacją terapeuty i przetwarzania procesu psychoterapeutycznego traktowane są jako
zakłócanie podstawowych funkcji superwizji (por. GAP 1987).

Pomimo powszechności stosowania superwizji jako podstawowej metody szkolenia w

psychoterapii badania empiryczne nad jej wynikami datują się od niedawna (Lambert 1980).
Jednym z częściej podejmowanych zagadnień jest ocena skuteczności superwizji, przy czym
w większości istniejących prac jej efektywność operacjonalizowana jest za pomocą

spostrzegania i oceny superwizorów przez szkolonych. Autorzy tych prac dążą do ustalenia
cech superwizora, które korelują ze spostrzeganiem przez szkolonych superwizji jako
pozytywnego lub negatywnego doświadczenia.

Allen i współautorzy (1986) na podstawie badań narodowej próby amerykańskich

studentów specjalizujących się w klinicznej psychologii i poradnictwie stwierdzili, że
najważniejszą właściwością superwizorów w percepcji badanych, wpływającą na ocenę
szkolenia, była zdolność do jasnego komunikowania się przy dawaniu i odbieraniu informacji
zwrotnych, zdolność akceptacji błędów szkolonego i zachęcanie go do podejmowania
rozsądnego ryzyka terapeutycznego. Innymi ważnymi cechami superwizorów różniącymi w
percepcji badanych najlepszych spośród nich od najgorszych były: wiarygodność
(trustworthiness), poziom doświadczenia i nacisk na rozwój osobisty szkolonego. Podobne
dane dotyczące możliwości zaufania i poziomu kwalifikacji uzyskali Heppner i Roehike
(1984) oraz Kennard i współautorzy (1987).

Ważnym elementem wpływającym na ocenę superwizji jest w świetle wyników badań

strukturalizacja sytuacji szkoleniowej, dostarczanie informacji zwrotnych i ich rodzaj.
Kennard i współpracownicy (1987) stwierdzili, że pozytywne oceny superwizji były związane
ze spostrzeganiem superwizorów jako bardziej wspierających, udzielających wskazówek i
interpretujących. Również Worthington (1984) wykazał, że satysfakcja szkolonych była ściśle
związana zarówno z akceptacją i wspierającą postawą superwizora, jak z teoretycznymi i
technicznymi kwalifikacjami. Worthington i Roechike (1979) uzyskali dane, z których
wynika, że szkolący się oceniali superwizorów jako lepszych, wówczas gdy strukturalizowali
oni przebieg sesji i uczyli ich, jak prowadzić terapię, zanim pozwalali na wypróbowywanie
nowych umiejętności. Autorzy tych badań sugerują, że szkolący się mieli potrzebę
zbudowania własnego repertuaru zachowań na podstawie instrukcji superwizorów, zanim
byliby gotowi narazić się na możliwe negatywne informacje zwrotne.

Jednym z metodologicznych problemów badań nad superwizją jest to, że w większości

zakładają one jednorodność postaw i oczekiwań adeptów psychoterapii. Tymczasem z badań,
które przeprowadzili Heppner i Roehike (1984), wynika, że studenci rozpoczynający staż
wyrażali zapotrzebowanie na uczenie się umiejętności i uzyskiwanie wsparcia, osoby
zaawansowane w szkoleniu ceniły rozwijanie możliwości wykorzystywania różnorodnych
ujęć teoretycznych, podczas gdy szkolący się na średnim poziomie zaawansowania wyrażali
pragnienie eksplorowania osobistych zagadnień, mogących mieć wpływ na sposób
prowadzenia przez nich psychoterapii.

W pracy poświęconej opracowaniu metody oceniania efektywności psychologicznych

stażów klinicznych Newman i współautorzy (1988) stwierdzają, że trudno jest wskazać na
badania jednoznacznie ukazujące efektywność w odniesieniu do określonych wyników
szkolenia. Lambert i Arnold (1987) na podstawie przeglądu literatury dotyczącej superwizji
psychoterapii wykazali, że najbardziej skutecznym sposobem modyfikowania
interpersonalnych umiejętności i postaw psychoterapeuty jest ustrukturalizowany proces.
Najważniejszymi elementami superwizji może być instruowanie, modelowanie zachowań,
ćwiczenie i informacje zwrotne, przy czym dla nabycia prostych umiejętności wystarczy
minimalna interwencja, natomiast umiejętności złożone wymagają uczenia elementów
składowych. Zdaniem tych autorów terapie prowadzone na podstawie metodycznych
podręczników (manual-guided therapies) mogą dostarczyć ustrukturalizowanej metody
uczenia tych umiejętności i przekazywania informacji zwrotnych przez wyjaśnienie jasno
określonych celów.

2.2. WŁASNA TERAPIA SZKOLĄCEGO SIĘ

W 1910 r. Freud sformułował pojęcie przeciwprzeniesienia i założenie potrzeby

własnej analizy psychoanalityka. W 1918 r. własna analiza stała się formalnym wymaganiem
związanym ze szkoleniem w psychoanalizie. Wynikało ono z założenia, że zasadniczą
przeszkodę w postępie terapii stanowią reakcje przeciwprzeniesieniowe i że w takim stopniu,
jak to możliwe, powinny one zostać osłabione przez własną analizę adepta.

Współczesne rozumienie przeciwprzeniesienia kładzie nacisk na wzajemność

oddziaływań w ramach diady, jaką stanowi relacja pacjent-terapeuta. Przeciwprzeniesienie w
tym kontekście nie jest traktowane jako j edynie reakcj a na przeniesienie pacjenta, ale
rozumiane jest jako odzwierciedlenie całości osobistych postaw i reakcji terapeuty wobec
pacjenta (por. Strupp i in. 1988). Takie rozumienie przeciwprzeniesienia nie zakłada mniej
szego znaczenia własnej terapii. Przeciwnie — przyjmując, że jest ono nieuniknionym
elementem interakcji terapeutycznej, uważa się, iż stale powinno być brane pod uwagę, co
oznacza także potrzebę własnej analizy. Innym powodem, dla którego w psychoanalitycznej
literaturze mówi się o własnej analizie, jest założenie, że zwiększa ona możliwość
empatycznego rozumienia pacjenta przez psychoterapeutę, co stanowi podstawowe
wymaganie dotyczące jego pracy (op. cit.).

Według innych podejść terapeutycznych własna terapia szkolącego się jest traktowana

jako jego osobista decyzja, jako pożądana, ale także jako pozbawiona znaczenia. Przykładem
obrazowo wyrażonego ostatniego stanowiska jest opinia, że: „własna terapia potrzebna jest
terapeucie w tym samym stopniu, co własna operacja chirurgowi", sformułowana przez
belgijskiego reprezentanta strukturalnej terapii rodzin (Compemolle 1980, s. 255).

Literatura dotycząca wpływu osobistej terapii na rozwój zawodowy i poziom

funkcjonowania szkolonych jest skąpa. Beutler i współautorzy (1988) sądzą, że wprawdzie
istnieją pewne dane empiryczne stwierdzające istnienie związku pomiędzy emocjonalnym
przystosowaniem terapeuty (prawdopodobnie wskutek własnej terapii), a procesem i
wynikami terapii, dane te jednak są w wysokim stopniu nie rozstrzygające. Podobnie Garfieid
(1977) doszedł do wniosku, że wymaganie własnej terapii jako elementu szkolenia w
psychoterapii „oparte jest bardziej na przeświadczeniu i wierze niż danych naukowych" (s.
80).

Równocześnie jednak badania ankietowe amerykańskich respondentów, którzy

przeszli własną terapię wykazały, że większość traktowała ją jako ważną lub bardzo ważną
część swojego szkolenia (Norcross i Prochaska 1983).

Podobnie jak w przypadku wielu innych zagadnień psychoterapii trudno jest badać

wpływ ogromnie złożonego i szeroko definiowanego zjawiska, jakim jest własna terapia, na
przebieg później prowadzonej terapii określonego rodzaju, W dodatku, co podkreślają Strupp
i współautorzy (1988), istnieje dotąd niewiele przemyśleń dotyczących tego, jak własna
terapia powinna wpływać na pracę psychoterapeuty. Jeżeli chodzi o pierwotnie postulowany
wpływ na zwiększenie możliwości radzenia sobie z reakcjami przeciwprzeniesieniowymi,
istniejące dane (np. badania Struppa 1980) sugerują, że osobista terapia może być
niewystarczająca. W badaniach tych analiza sposobu funkcjonowania bardzo doświadczonych
terapeutów mających za sobą własną psychoanalizę wykazała, że nie przewyższa on poziomu
funkcjonowania nieprofesjonalnych doradców (counselors) pod względem nieulegania i
terapeutycznego reagowania na reakcje przeniesieniowe, zwłaszcza chroniczny gniew i
negatywizm pacjenta. Chociaż adekwatny poziom przystosowania i wrażliwości klinicznej są
niewątpliwie zasadnicze dla terapeutów, ograniczenie się tylko do własnej terapii może być
niewystarczające, aby zwiększyć techniczne umiejętności potrzebne do rozpoznawania i
radzenia sobie z pojawiającymi się trudnościami związanymi z przeniesieniem (m.in.
wrogością, oporem, erotycznymi uczuciami), twierdzą Strupp i współautorzy (1988, s. 693).
Zdaniem tych autorów pomocny w lepszym radzeniu sobie z problemami
przeciwprzeniesienia może być wyspecjalizowany trening, wykorzystujący specjalnie

opracowywane schematy interakcji terapeutycznej i narzędzia metodologiczne, umożliwiające
analizę interakcji (w rodzaju SASB-structural analysis of social behavior Banjamina),
zastosowane do badania procesu psychoterapii przez Henry'ego i współautorów (1986).

2.3. SZKOLENIE DYDAKTYCZNE

Kolejnym elementem kształcenia w psychoterapii jest szkolenie dydaktyczne (didactic

training) obejmujące teorię, techniki terapeutyczne i analizę studiów przypadków (case
conferences). Zakłada się, że teoria, jako element nauczania, powinna ukierunkowywać
myślenie i podejmowane interwencje terapeutyczne.

Autorzy opracowań dotyczących szkolenia w psychoterapii zwracają uwagę na

zmniejszającą się w miarę upływu czasu rolę podejścia psychodynamicznego. W latach
pięćdziesiątych było ono główną orientacją teoretyczną, obecnie stanowi jedno z wielu
podejść, jakimi może dysponować terapeuta (GAP 1987, Mohl i in. 1990). Zmniejszenie
udziału psychodynamicznie zorientowanych wykładowców i roli podejścia
psychodynamicznego w szkoleniu psychoterapeutów dokonywało się stopniowo i wiązało się
z różnymi zmianami — z jednej strony politycznymi i społecznymi, z drugiej zaś z rozwojem
nowych podejść teoretyczno-badawczych oraz technik terapeutycznych (o zmianach, które
dokonywały się w szkoleniu w psychoterapii będzie także mowa w następnym paragrafie).

W celu zahamowania spadku znaczenia podejścia psychodynamicznego w psychiatrii

(w wyniku przede wszystkim rozwoju badań neurobiologicznych i w związku z tym
zwiększającego się znaczenia podejścia biologicznego) podejmowane są próby zwrócenia
uwagi na istotną rolę tej orientacji i odpowiedniego szkolenia w psychoterapii. Wśród
argumentów broniących omawianego podejścia, sformułowanych przez specjalnie powołaną
komisję amerykańskich towarzystw psychiatrycznych, znalazły się następujące.

1. Psychodynamiczna psychoterapia jest efektywną metodą leczenia wielu zaburzeń

psychicznych, więc wszyscy dobrze wyszkoleni psychiatrzy powinni znać jej twierdzenia i
techniki a także osiągnąć podstawowy poziom umiejętności.

2. Pojęcia psychodynamicznej psychoterapii są ściśle związane z psychologicznymi i

społecznymi pojęciami dotyczącymi wszystkich rodzajów relacji lekarz—pacjent.
Psychoterapeutycznie kompetentny psychiatra będzie zdolny zapewnić bardziej efektywną
konsultację innym lekarzom i będzie mógł funkcjonować we własnych
niepsychoterapeutycznych relacjach z pacjentami bardziej efektywnie.

3. Szkolenie w psychodynamicznej psychoterapii daje adeptowi wyjątkową okazję

pełnego rozwoju umiejętności potrzebnych kompetentnemu psychiatrze. Dostarcza mu
doświadczeń, które przyczyniają się do zwiększenia wiedzy na temat innych ludzi, w
relacjach opartych na kontakcie w diadzie, takich jak superwizja, konsultacje,
administrowanie; a także do lepszego w nich funkcjonowania.

4. Szkolenie w psychodynamicznej psychoterapii zwiększa podstawowe umiejętności

prowadzenia wywiadu diagnostycznego poprzez dostarczenie stażyście okazji obserwowania
przez dłuższy okres przebiegu psychopatologicznych i normalnych zjawisk psychicznych,
obecnych podczas wstępnej rozmowy. Do, świadczenie takie umożliwia stażyście
rozpoznawanie zjawisk psychicznych wcześniej, bardziej precyzyjnie i z większą pewnością
(Mohl i in. 1990).

Proporcje pomiędzy przekazywaną wiedzą teoretyczną i uczeniem praktycznych

technik zdaniem autorów raportu GAP (1987) zazwyczaj nie są zrównoważone. Większość
programów kładzie nacisk na pierwszy z tych elementów. Szkolący się natomiast cenią
możliwość nauczenia się praktycznych umiejętności i oblegają wykładowców, którzy potrafią
je przekazywać bez upraszczania i frazesów. Wykładowcy są często przekonani, że uczenie

technik prowadzi raczej do powierzchownej imitacji, niż świadomego zastosowania własnego
rozumienia. Szkolący się natomiast często mają poczucie, że teoria wprawdzie może im
pomóc w organizowaniu obserwacji, jednak nie wiedzą, co robić z pacjentami.

Badania wskazują na efektywność wyspecjalizowanych programów szkolących w

określonych umiejętnościach terapeutycznych, podzielonych na odrębne komponenty
behawioralne (Ivey i Authier 1978, Matarazzo i Patterson 1986). Równocześnie „zagadnienie
«techniki vs niespecyficzne czynniki» w psychoterapii traktowane jest jako temat o
centralnym teoretycznym i praktycznym znaczeniu" (Strupp 1980, s. 17). Zdaniem Struppa i
współautorów (1988), pomimo że programy tego rodzaju zmieniają zachowanie bardzo
niedoświadczonych adeptów, należy „wątpić w mądrość uczenia technik terapeutycznych,
które nie są zakotwiczone w szerszej koncepcji rozwoju zawodowego" (s. 690).

Sądzi się, że niektóre metody stosowane w badaniach nad psychoterapią są obiecujące

jako narzędzia dydaktyczne. Przykład stanowią skale używane do pomiaru poziomu ciepła,
empatii i autentyczności u nieprofesjonalistów w badaniach Truaxa i Mitchella (1971).
Najbardziej jednak obiecującą tego typu metoda szkolenia w psychoterapii zdają się być
podręczniki instrukcji terapeutycznych. Otwierają one zdaniem niektórych autorów nowe
perspektywy szkolenia w psychoterapii (Strupp i in. 1988).

3. ZMIANY SZKOLENIA W PSYCHOTERAPII

Autorzy adresowanego do psychiatrów raportu na temat szkolenia w psychoterapii

(GAP 1987) zwracają uwagę na zmiany, jakie dokonały się w tej dziedzinie od połowy lat
pięćdziesiątych. Wówczas zasadniczym modelem szkolenia w psychiatrii amerykańskiej było
podejście psychoanalityczne. Sposoby i cele szkolenia zmieniły się wraz z liczebnością i
rodzajem populacji pacjentów, polityką rządowych i lokalnych instytucji finansujących
działalność psychiatrycznej służby zdrowia, z rozwojem innych stanowisk teoretycznych i
sposobów leczenia. Warto przedstawić niektóre spostrzeżenia zawarte w tym raporcie.

W połowie lat pięćdziesiątych w Stanach Zjednoczonych wykładowcami w

programach szkolących przyszłych psychiatrów

byli klinicyści — praktykujący

psychoanalitycy, a dynamiczna psychoterapia odgrywała niekwestionowaną podstawową rolę
w psychiatrii. Wprowadzenie na szeroką skalę leków psychotropowych umożliwiających
kontrolę objawową ostrych psychoz ułatwiło późniejsze pojawienie się społeczności
terapeutycznych i programów środowiskowych w szpitalach psychiatrycznych, a zwalnianie
pacjentów z dużych państwowych szpitali obligowało psychiatrów do tworzenia nowych
programów umożliwiających im funkcjonowanie w środowisku.

Nowe wymagania społeczne dotyczące psychiatrycznej służby zdrowia w miarę

upływu czasu wiązały się z rosnącym zapotrzebowaniem na leczenie większej liczby
pacjentów i rozwijaniem bardziej efektywnych metod leczenia, skierowanych na symptomy,
podtrzymujących lub zońentowanych na kryzys raczej niż na zmianę charakteru i rozwój
osobowości. Zmieniło to także ukierunkowanie uwagi terapeutów — od zamożnych i
wykształconych pacjentów, co cechowało odbiorców psychoanalizy — do społecznie
upośledzonych, biednych i niedostatecznie objętych opieką zdrowotną. To nowe „społeczne
ukierunkowanie", z jego wzrostem liczby pacjentów, obejmowało także rozszerzenie roli
psychoterapeutów na nielekarzy. Psychiatra stał się członkiem zespołu specjalistów w

W tym okresie psychoterapię prowadzili głównie psychiatrzy. Sam Freud w pracy na temat tzw. laickiej

psychoanalizy protestował przeciwko utożsamianiu praktyki psychoanalitycznej z wykonywaniem zawodu
lekarza (cyt. Rothgeb 1973). Obecnie w Polsce większość psychoanalityków stanowią psychologowie.

zakresie zdrowia psychicznego i nieprofesjonalistów zaangażowanych w leczenie pacjentów
w obrębie poszerzonego pojęcia ogólnej służby zdrowia psychicznego.

W miarę krystalizowania się nowych zadań psychiatrii niektórzy profesjonaliści

zaczęli dochodzić do wniosku, że psychoterapia psychoanalityczna ma tylko ograniczoną
przydatność. Zaczęto w mniejszym stopniu interesować się zmianą intrapsychiczną, a bardziej
behawioralnymi i społecznymi parametrami. Nastąpił zwrot od skupiania się na jednostkach
ku zainteresowaniu systemami społecznymi —rodziną, grupą, społecznością lokalną.
„Społeczna" fala w psychiatrii doprowadziła także do powstania wielu rodzajów
psychospołecznej interwencji wobec rodzin, małżeństw, dla grup osób o tym samym rodzaju
problemów lub identyfikacji itp.

Pojawienie się terapii ukierunkowanych na modyfikację zachowania stanowiło inny

rodzaj odejścia od terapii psychodynamicznych. Jeszcze inne szkoły ukierunkowywały się nie
na zmianę zachowania, ale raczej na restrukturyzację postaw lub filozofii życiowej, jak np.
poznawcza terapia depresji. Wreszcie szkoły terapii opartych na doświadczeniu (experiential)
w przeciwieństwie zarówno do dynamicznego, jak i behawioralnego podejścia szukały
pobudzenia, emocji i przeżywania raczej niż poznawczych procesów, wglądu lub działania.

Rozwój programów klinicznych i różnych podejść psychoterapeutycznych, : łącznie ze

wzrostem populacji pacjentów i ogólnych kosztów opieki zdrowotnej, spowodowały znaczny
przyrost ogólnych wydatków na opiekę w zakresie zdrowia psychicznego. Instytucje rządowe
i samorządowe, pacjenci, towarzystwa ubezpieczeniowe i wreszcie sami psychoterapeuci
zaczęli analizować skuteczność, odpowiedniość i opłacalność technik terapeutycznych w
porównaniu z alternatywnymi metodami leczenia psychiatrycznego. Jedną z konsekwencji
tego stanu rzeczy stała się większa ingerencja agend rządowych w kontrolę wydatkowania
funduszy przeznaczonych na psychiatryczną  służbę zdrowia, w tym na psychiatryczne
programy stażowe. Oczekuje się,  że będą się one koncentrowały raczej na określonych
populacjach pacjentów (np. biedni, niepełnosprawni, dzieci, ludzie starzy) niż na
zagadnieniach psychoanalizy, behawioryzmu, neurobiologii lub nauk społecznych.

Kolejnym czynnikiem, który spowodował zmiany w szkoleniu psychoterapeutów, jest

fakt powstawania wielorakich społecznych i biochemicznych modeli zaburzeń psychicznych
i związanych z nimi technik leczenia, co wytworzyło znaczną sumę wiedzy do opanowania i
zintegrowania zarówno przez szkolących się, jak wykładowców. Ponadto stworzyło to
sytuację, w której stażyści znajdują się pod wpływem wielu współzawodniczących ideologii i
modeli ról, jak również różnych kulturowych i społecznych wartości. Administratorzy i
wykładowcy programów stażowych, pozostając pod wpływem zapotrzebowań lokalnych i
rządowych dotyczących kosztów, skuteczności i społecznej istotności, zmagają się z
konfliktami pomiędzy potrzebami służby zdrowia i edukacyjnymi w ustalaniu programów
kształcenia.

Kolejna zmiana, na którą zwracają uwagę autorzy raportu, dotyczy wzorców patologii,

z jakimi mają do czynienia terapeuci. Poglądy autorów zajmujących się tą problematyką nie
są zgodne. Jedni sądzą, że to, co określa się jako zaistniałą zmianę wzorców psychopatologii,
dotyczy jedynie zmiany sposobu diagnozowania lub definiowania, inni — że istnieją
rzeczywiste zmiany częstości i nasilenia podstawowej psychopatologii, prawdopodobnie w
wyniku zmian społeczno-kullurowych. Niezależnie od rodzaju wyjaśnień, zdaniem autorów
raportu pacjenci, z którymi spotykają się terapeuci obecnie, są inni niż przed kilkudziesięciu
laty, lub przynajmniej są spostrzegani inaczej. Cytowane są m.in. badania Lazara. W 1952
roku autor ten stwierdził czterokrotnie więcej symptomów nerwic niż zaburzeń osobowości,
w 1959 roku grupy były równoliczne, a w 1971 proporcje były odwrotne — stwierdzono
dwukrotnie więcej zaburzeń osobowości niż nerwic. Ponadto nie tylko nastąpiła zmiana w
kierunku od nerwic do zaburzeń osobowości, twierdzą autorzy raportu, ale także w obrębie
kategorii zaburzeń osobowości nastąpił wyraźny wzrost zaburzeń narcystycznych, z

pogranicza nerwicy i psychozy (borderline) i pokrewnych. Cytowane dane z badań Lazara
dotyczyły głównie populacji wyższej klasy średniej. Jednakże na podstawie analizy wielu
zjawisk można sądzić, że podobne zmiany zaszły we wszystkich warstwach socjo-
ekonomicznych.

Eksplozja „kultury prochów" (drug culture) w latach sześćdziesiątych doprowadziła w

późniejszym okresie do dramatycznego wzrostu liczby patologicznych wzorców związanych
z uzależnieniem i narkomanią oraz epizodami przedawkowania. Ponadto badania
epidemiologiczne wskazują na znaczne zwiększenie częstości samobójstw wśród dorastającej
młodzieży i młodych dorosłych (w latach 1967-1977 wzrost o 100%).

Pacjenci, z jakimi psychoterapeuci mają do czynienia obecnie, różnią się od tych

sprzed 30 lat, nie tylko wzorcami psychopatologii. Stopniowo ulegała też znacznemu
poszerzeniu definicja zaburzeń psychicznych. W poprzednim pokoleniu było mało
prawdopodobne, aby ktoś szukał pomocy psychoterapeutycznej w związku z problemami
małżeńskimi, niesatysfakcjonującymi relacjami z ludźmi lub trudnościami z zaangażowaniem
się w związek. Nie tylko takich pacjentów jest obecnie wielu, ale psychoterapeuci mają także
do czynienia z klientami, którzy uznają wszelkie zmniejszenie osobistego potencjału jako
wskazanie do psychoterapii, którzy ujmują zdrowie jako pełną realizację siebie, własnego ,Ja"
(psychiki, ciała i duchowości) i którzy traktują psychoterapię jako pomoc w radzeniu sobie z
psychicznym stresem.

Oprócz populacji pacjentów zmieniły się także miejsca działalności terapeutycznej.

Stażyści kształcący się w psychoterapii stają przez wyzwaniami leczenia w miejscach, które
nie były tradycyjnie identyfikowane z psychoterapią — takich jak ogólne oddziały szpitalne,
pogotowie ratunkowe, ośrodki pomocy społecznej i szkoły. Oczekiwania dotyczące pełnienia
roli zawodowej w tych instytucjach są różne od oczekiwań związanych z tradycyjną rolą
psychoterapeuty. Wykonywanie obowiązków może pociągać za sobą konieczność
kontaktowania się z instytucjami prawnymi, agencjami pomocy społecznej, policją, szkołami.

Przyjmując perspektywę około 30 lat jako okresu, w którym prowadzi się szkolenie w

psychoterapii, autorzy raportu GAP dochodzą do wniosku, że wskutek zaistniałych w tym
czasie zmian społecznych, politycznych, ekonomicznych i naukowych nastąpiło nie tylko
zmniejszenie roli psychoterapii psychodynamicznej, początkowo zasadniczego podejścia w
leczeniu, ale również „ani sposoby leczenia, ani pacjenci, ani miejsca, w których odbywa się
leczenie, nauczyciele, ani szkolący się nie są ci sami, co przed 30 laty" (s. 9).

Rozdział XI

SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z

PUNKTU WIDZENIA GŁÓWNYCH NURTÓW

TEORETYCZNYCH

1. WPROWADZENIE

Pomimo że psychoterapeuci dosyć często określają siebie mianem eklektycznych

(Garfieid i Kurtz 1976b, Leder 1980), programy szkoleniowe oferowane są w ramach
specyficznych orientacji. W tym rozdziale zostaną omówione podstawowe założenia i
niektóre wyniki badań szkolenia w zakresie głównych nurtów w psychoterapii:

psychodynamicznego, behawioralnego i terapii opartej na doświadczeniu (experiential), czyli
nurtu humanistycznego (patrz rozdział I).
Przy odrębności założeń głównych nurtów psychoterapii zbieranie i interpretacja danych
dotyczących pacjenta i przebiegu leczenia musi odbywać się zgodnie z przyjętymi
określonymi założeniami teoretycznymi, a prowadzenie terapii ze stosowaniem
specyficznych, odpowiadających im metod i technik. W sposób oczywisty można się
spodziewać, że także w ramach bardzo wielu szczegółowych kierunków i podejść
psychoterapeutycznych oferowane są odrębne oferty szkoleniowe. Na przykład w programie
Międzynarodowego Kongresu Psychoterapii, który odbył się w 1979 r. w Amsterdamie,
poświęconego m.in. szkoleniu w psychoterapii, omawiano zagadnienia dotyczące szkolenia w
zakresie czterech głównych nurtów: psychoanalizy, terapii grupowej, terapii behawioralnej i
terapii zorientowanej na klienta (egzystencjalnej). Ponadto prezentowano przykłady
programów szkoleniowych w zakresie terapii Gestalt, analizy transakcyjnej, terapii dzieci i
terapii racjonalno-emotywnej (De Moor i Wijngaarden 1980).

Niezależnie jednak od oczywistego związku oferowanego szkolenia z założeniami

teoretycznymi i metodami specyficznymi dla danego podejścia, formalne programy
szkoleniowe dla psychologów klinicznych i psychiatrów planowane są zgodnie z ogólnymi
założeniami merytorycznymi dotyczącymi treści teoretycznych, umiejętności i doświadczeń,
traktowanych jako niezbędne do wykonywania zawodu i prowadzenia psychoterapii.

W poprzednim rozdziale mowa była o tym, że w połowie lat pięćdziesiątych w

Stanach Zjednoczonych psychoanalitycznie zorientowani wykładowcy nadawali w sposób
niekwestionowany ton w programach szkoleniowych, oraz o stopniowym zmniejszaniu się
roli podejścia psychodynamicznego w szkoleniu profesjonalistów. Sytuację tę ilustrują dwa
sondaże postaw i opinii przeprowadzone wśród dziekanów wydziałów, dyrektorów
podyplomowych programów szkoleniowych i praktykujących psychoterapeutów. W jednym z
nich (Langsley i Yager 1988) 90% respondentów uważało, że znajomość teorii
psychodynamicznej i jej zastosowań na przykład do radzenia sobie z przeciwprzeniesieniem
oraz psychodynamicznie zorientowana podtrzymująca psychoterapia są zasadnicze w
szkoleniu. Równocześnie respondenci uważali za mniej istotną specyficzną wiedzę i
umiejętność prowadzenia psychoterapii wglądowej. W drugim sondażu, dotyczącym
aktualnie realizowanych programów szkoleniowych, stwierdzono, że wiele z nich
pieczołowicie zabezpiecza miejsce dla treści związanych z psychoterapią psychodynamiczną,
jednak w znacznie mniejszym zakresie niż dawniej. Oznacza to np. ograniczenie czasu
prowadzonej przez adeptów psychoterapii (nie dłużej niż 18 miesięcy), ponadto nauczanie i
superwizja długoterminowej psychodynamicznej psychoterapii zlecana jest w coraz
większym stopniu wykładowcom pracującym bezpłatnie i w niepełnym wymiarze godzin
(Mohl i in. 1990).

Zmniejszająca się rola podejścia psychodynamicznego w szkoleniu psychoterapeutów

budzi niepokój niektórych środowisk profesjonalistów. Świadectwem takiego niepokoju, a
zarazem przykładem działania zmierzającego do zwrócenia uwagi na podstawowe znaczenie
podejścia psychodynamicznego w szkoleniu wszystkich profesjonalistów w zakresie zdrowia
psychicznego, jest cytowany w poprzednim rozdziale tekst przygotowany przez specjalną
komisję powołaną przez Amerykańskie Towarzystwo Akademickiej Psychiatrii i
Stowarzyszenie Dyrektorów Podyplomowych Psychiatrycznych Stażów Szkoleniowych
(Mohl i in. 1990).

Zdaniem członków tej komisji wiedza i umiejętności związane z podejściem

psychodynamicznym mają podstawowe znaczenie nie tylko dla psychoterapeutów, ale dla
wszystkich specjalistów zajmujących się w jakikolwiek sposób zdrowiem psychicznym:
„głębokie, praktyczne zrozumienie i umiejętność klinicznego zastosowania pojęć dotyczących
nieświadomych dynamizmów, przeniesienia/przeciwprzeniesienia i psychologicznych

mechanizmów obronnych jest zasadnicza dla bycia efektywnym farmakoterapeutą, terapeutą
behawioralnym, psychiatrą klinicznym, psychiatrycznym konsultantem, psychoterapeutą, (...)
neuropsychiatrą i być może nawet psychiatrą prowadzącym laboratoryjne badania naukowe"
(Mohl i in. 1990, s. 9). Cytowany tekst zawiera także projekt podstawowego programu
szkolenia w zakresie psychoterapii indywidualnej w trakcie czteroletniego stażu
podyplomowego. Zarys ten obejmuje szczegółowo określone: (l) cele, (2) treści i
doświadczenia związane z kształceniem oraz (3) formy oceny wyników szkolenia.

W najbardziej rozbudowanym amerykańskim systemie podstawowe szkolenie

profesjonalne psychologów klinicznych i psychiatrów odbywa się w ramach kilkuletnich
stażów podyplomowych, stanowiących podstawę dalszego bądź równolegle odbywanego
szkolenia w zakresie zarówno jednej z głównych orientacji teoretycznych (podejścia
psychodynamicznego, behawioralnego i opartego na doświadczeniu) jak też istniejących w
ich obrębie wielu podejść szczegółowych. Szkolenie to obejmuje treści teoretyczne i
doświadczenia praktyczne, m.in. formułowanie diagnozy, stosowanie procedur
diagnostycznych, wiedzę w zakresie istniejących podejść psychoterapeutycznych, jak również
prowadzenie psychoterapii według ogólnego schematu przedstawionego w rozdziale X.
Podejście psychodynamiczne w dalszym ciągu, mimo formułowanych wcześniej zastrzeżeń,
zdaje się spełniać podstawową rolę w tworzeniu ram pojęciowych dla rozumienia wielu
ważnych mechanizmów zaburzeń psychicznych i procesu terapii.

W dalszych punktach rozdziału będą przedstawione zagadnienia szkolenia w

psychoterapii według trzech podstawowych nurtów teoretycznych, obejmujące: (l) dobór
kandydatów, (2) znaczenie osobistej terapii szkolących się i (3) wyniki badań empirycznych
dotyczących różnych aspektów szkolenia w ramach danego nurtu.

2. SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA

PODEJŚCIA PSYCHODYNAMICZNEGO

Formalne zasady szkolenia w psychoanalizie formułowane są przez Międzynarodowe

Towarzystwo Psychoanalityczne (Intemational Psychoanałytic Association) oraz instytuty
psychoanalityczne w poszczególnych krajach. Dotyczą one m.in. kryteriów doboru
kandydatów, rodzaju przygotowania zawodowego i wykształcenia, wieku i cech osobowości,
czasu trwania terapii treningowej (analizy szkoleniowej) i innych elementów szkolenia
teoretycznego, zasad prowadzenia pacjentów przez szkolących się w terapii oraz odbywanej
superwizji.

2.1. SZKOLENIE W PSYCHOANALIZIE

Zwięzły wykład podstawowych założeń teoretycznych,

a także niektórych istotnych

aspektów szkolenia w psychoanalizie przedstawiła „sędziwa wielka dama psychoanalizy"
(Wijngaarden, 1980, s. 211) Jeanne Lampł-de Groot.

Podejmując bezpośrednio zagadnienie szkolenia w psychoanalizie, Lampl-de Groot

(1980) formułuje odpowiedź na pytanie, dlaczego własna analiza kandydata jest pierwszą i
najważniejszą częścią szkolenia. Przede wszystkim musi on pozbyć się neurotycznych
symptomów, których przynajmniej „w naszej cywilizacji nigdy nie brakuje, nawet jeżeli są

Założenia psychoanalizy są przedstawione w rozdziale I.

nieznaczne" (s. 219). Tym samym uprzytamnia on sobie, przez własne doświadczenie,
istnienie konfliktów psychicznych i to, że przezwyciężanie oporu przed odsłanianiem
wypartych impulsów, wspomnień i fantazji wymaga wysiłku. Zyskuje on świadomość źródła
swoich konfliktów w dzieciństwie, własnych preedypalnych i edypalnych relacji z obiektami
(object relations) i ich wpływu na swoje obecne życie, związki z ludźmi, swoje wartości,
pracę i zachowania społeczne. Uczy się znaczenia przeniesienia i przeciwprzeniesienia w
rozwoju procesu analitycznego. W przeciwieństwie do leczenia pacjenta, który może czuć się
zadowolony, jeżeli stracił swoje symptomy, przyszły analityk musi zrobić więcej. Zdaniem
autorki „Jest sprawą wielkiej wagi, żeby poznał on własną, szczególną strukturę swojej
psychiki, swoje uzdolnienia i talenty, swoje dziwactwa i ograniczenia. Jako że kształtowanie
struktury psychiki zaczęło się już we wczesnym dzieciństwie, musi on zyskać wiedzę o
swoim narcyzmie i odczuć na nowo własne infantylne fantazje omnipotencji i przeceniania
swojego otoczenia, które odgrywa tak wielką rolę w życiu małego dziecka. Gdyby kandydat
pozostał nieświadomy ważności swojego wczesnego rozwoju, może on nie być w stanie
opanować własnych terapeutycznych ambicji i tym samym źle przysłużyć się swoim
pacjentom" (op. cit., s. 219).

Ponadto, zdaniem Lampl-de Groot, podstawową wartością leczenia analitycznego jest

możliwość odnalezienia przez pacjenta „własnej indywidualności". Kandydat musi się
nauczyć, że ten cel można osiągnąć tylko wtedy, kiedy analityk , jest skłonny i potrafi okazać
pacjentowi szacunek, zaakceptować jego wyjątkowość, unikając obciążenia go własnym
sposobem widzenia i poglądami. Zastrzegając się, że tego rodzaju poglądy mogą się wydawać
staroświeckie, autorka pisze: „wymaga to empatii, taktu, samowiedzy, miłości do ludzi,
prawdy, cierpliwości i skromności. Ponadto analityk musi mieć prawdziwie dociekliwy
umysł, głębokie zainteresowanie rozwojem psychiki i konieczną cierpliwość, aby zgłębiać
własne wewnętrzne życie psychiczne, tak dalece, jak to możliwe dla ludzkiej istoty" (op.cit.,
s. 220).

Każdy — szkolący analityk, kandydat szkolący się w analizie, jak również pacjent —

ma swoje ograniczenia. Równocześnie jednak pewni kandydaci są bardziej utalentowali niż
inni. Jednakże nie jest łatwo w trakcie procedury selekcyjnej ocenić stopień utalentowania, w
związku z tym także nieuniknione są błędy podczas kwalifikacji. Odzwierciedlają się one w
różnych kryteriach doboru kandydatów przyjmowanych przez poszczególne stowarzyszenia
Międzynarodowego Towarzystwa Psychoanalitycznego. Jednym z takich kryteriów jest
„analizowalność", często zresztą różnie definiowana. Zdaniem autorki obecność drobnych l
symptomów nerwicowych i osobliwości charakterologicznych (na przykład poczucia
niższości występującego na zmianę z poczuciem wyższości i fantazjami wielkościowymi) nie
jest decydująca. Są one w zasadzie analizowalne. Istotna jest wytrwałość i rodzaj motywacji
(decyzja o podjęciu szkolenia oparta na panującej i w niektórych środowiskach „modzie" lub
przekonaniu o możliwości wysokich zarobków świadczy o braku rzeczywistej motywacji do
tego zawodu). Trudno jednak jest stwierdzić, jakimi wartościami kieruje się kandydat do
szkolenia.
W momencie kiedy kandydat rozpoczyna sam analizowanie pacjentów, konieczna jest
superwizja dla przezwyciężenia początkowej niepewności i lęku. Dobra współpraca pomiędzy
superwizorem i szkolącym się ułatwia przyszłemu analitykowi adekwatne radzenie sobie z
przeniesieniem i przeciwprzeniesieniem. Także wówczas, gdy uprzytomni on sobie istnienie
własnych słabych punktów, będzie mógł omawiać je w trakcie własnej analizy. Specjalnym
problemem dla kandydata jest radzenie sobie z gwałtownymi wybuchami agresji u pacjentów,
ponieważ są one zagrażające dla samooceny. Może on więc potrzebować wsparcia ze strony
superwizora w znoszeniu swoich narcystycznych zranień po to, aby móc pomóc pacjentowi.

Trening psychoanalityczny, stwierdza na zakończenie Lampl-de Groot (1980), jest

długotrwałym i wymagającym wysiłku przedsięwzięciem. Kandydat powinien być o tym

wyczerpująco poinformowany i w żadnej mierze nie powinien podlegać naciskom przed
rozpoczęciem ekstensywnego programu szkoleniowego.

2.2. PROBLEMY SELEKCJI KANDYDATÓW DO SZKOLENIA

PSYCHOANALITYCZNEGO PUNKTU WIDZENI

Przeglądu kryteriów selekcji przyjmowanych przez poszczególne instytuty

psychoanalityczne w różnych krajach, na podstawie odpowiedzi na rozesłaną ankietę, dokonał
Wallerstein (1975). Jako główne kryteria kwalifikujące wymieniano: zdolność do
introspekcji, ciepło emocjonalne, empatię, dalsze dojrzewanie i przeżywanie analizy jako
czegoś nowego (por. także: Van der Leeuw 1962). Jako negatywne kryteria przyjmowane są:
jawna psychoza lub perwersja, psychopatia (przestępczość), trwałe dominowanie
maniakalnych obron, silne uzależnienia.

Amerykańsko-europejska komisja, która zajmowała się problemem selekcji

kandydatów, wyróżniła dwa typy osobowościowe odpowiednie do podjęcia szkolenia
(Kligerman 1978). Pierwszy typ jest wrażliwy, bez silnie ukształtowanego „ja" (self), łatwo
odbierający stany uczuciowe innych ludzi. Jest on także podatny na lęk i depresję. Ten typ
analityków rozumie stany przeniesieniowe i doświadczenia z dzieciństwa pacjentów, dając im
dynamiczno-genetyczne wyjaśnienia, które pozwalają im samym „stać się panami w ich
własnym domu". Drugi typ czuje się bezpieczny, uwzględnia granice swojego „ja"; być może
nie jest on tak subtelnie empatyczny jak jego mniej stabilny kolega, zapewnia jednak swoich
pacjentom poczucie pewności, stabilne środowisko, indukując te działania psychiczne, które
doprowadzą do doświadczania konfliktu i umocnienia ich zdolności do wchodzenia w
regresję.

Specjalny problem selekcyjny wiąże się z przypadkiem normalnego kandydata, który

może być względnie sztywny i trudny do analizowania, uczciwego i sympatycznego, ale
często w przyszłości okazującego się miernym analitykiem. Jeszcze trudniej jest
zdiagnozować pseudonormalnego kandydata, któremu, minio dającej się obserwować
uczuciowości, w gruncie rzeczy brakuje ciepła i serdeczności, oraz osoby z narcystyczną
strukturą charakteru, które traktują psychoanalizę jako szczebel w swojej karierze zawodowej
(de Blecourt 1980).

Kryteria selekcji przyjmowane przez poszczególne instytuty psychoanalityczne zależą

także od oczekiwań związanych ze spodziewaną zmianą osobowości w wyniku
psychoanalizy. Instytuty o orientacji kleinowskiej zazwyczaj stosują mniej rygorystyczną
procedurę doboru, licząc na rozwój osobowości. Zdaniem de Blecourfa (1980) nie ma
zgodności, jeżeli chodzi o to, jakich zmian osobowości można oczekiwać w wyniku analizy.
W tym względzie starsze instytuty są bardziej pesymistyczne niż młodsze. To także
odzwierciedla mniej lub bardziej surowo standardy kryteriów selekcyjnych. W ostatnich
latach dzięki pracom m.in. Kemberga i Kohuta (cyt. np. Jakubik 1989) uzyskano lepsze,
teoretyczne zrozumienie i wzrost skuteczności terapii zaburzeń narcystycznych oraz z
pogranicza nerwicy i psychozy. Może to prowadzić do złagodzenia kryteriów selekcji
(Wallerstein 1975), choć nie zawsze tak się dzieje.

Omawiając kwestie kryteriów doboru do szkolenia w psychoanalizie, de'Blecourt

(1980) zwraca jeszcze uwagę na problem wzajemnej relacji pomiędzy kryteriami doboru,
celami szkolenia i motywacją kandydatów. Nacisk obecnie kładzie się na szkolenie w celu
prowadzenia praktyki psychoanalitycznej, a nie w celu poszerzenia wiedzy lub prowadzenia
badań (por. Van der Leeuw 1962).

Równocześnie znika postać „pełnoetatowego" psychoanalityka, poświęca on bowiem

coraz więcej czasu innym działaniom psychoterapeutycznym. W jeszcze większym stopniu

dotyczy to aplikantów i kandydatów do szkolenia. Podejmują oni swoje szkolenie analityczne,
ponieważ sądzą, że wspomoże to stosowanie innych technik psychoterapeutycznych
(Widlocher 1980). Postępujące zmiany motywacji do podejmowania szkolenia w
psychoanalizie, konkluduje De Blecourt, w miarę upływu czasu będą powodowały także
zmiany kryteriów doboru do szkolenia.

2.3. SZKOLENIE W PSYCHOANALIZIE A SZKOLENIE W

PSYCHOTERAPII PSYCHODYNAMICZNEJ

Cytowany powyżej Widlocher (1980) sądzi, że szkolenie w psychoanalizie rozwija się

w takim kierunku, aby stanowiło ono podstawę do uprawiania także innych rodzajów
psychoterapii. Autor ten rozważając zagadnienie relacji między szkoleniem w psychoanalizie
a szkoleniem w psychodynamicznie zorientowanej psychoterapii, relacjonuje przebieg
dyskusji na ten temat podczas kongresu Międzynarodowego Towarzystwa
Psychoanalitycznego w 1979 r. Jednym z głównych tematów tej dyskusji był problem, do
jakiego stopnia psychoanaliza powinna być traktowana jako podejście odrębne i specyficzne.
Przedstawiciele starszej generacji psychoanalityków wyrażali obawy, iż zbyt intensywne
uprawianie psychodynamicznej psychoterapii może zagrażać duchowi psychoanalizy i że
wskutek tego psychoanaliza może stopniowo zatracać swoją tożsamość.

Dyskutowano obszernie, czy psychoanalityczne instytuty miałyby umożliwiać

szkolenie specyficzne dotyczące techniki psychoterapii. Niektórzy analitycy sadzili, że jest
konieczne, aby pomóc kandydatom w klarownym rozróżnianiu pomiędzy właściwą
psychoanalizą a psychoterapiami psychodynamicznymi. Inni .uważali, że powinno się szkolić
tylko w psychoanalizie, natomiast stosowanie różnych form miałoby wynikać z praktyki
klinicznej. Większość uczestników dyskusji jednak przyznawała, że uprawiała różne formy
psychoterapii przed, podczas i po zakończeniu swojego szkolenia w psychoanalizie. Na
podstawie podobnych własnych doświadczeń (uprawiania psychoterapii przed, podczas i po
szkoleniu psychoanalitycznym bez żadnych systematycznych i specyficznych wskazań)
Widlocher (1980) dokonuje klasyfikacji różnych form postępowania związanego z
psychoanalizą.

Sądzi on, że młodzi psychiatrzy i psychologowie kliniczni wcześnie zaczynają leczyć

swoich pacjentów, co wynika ze wzmożonego nacisku i zapotrzebowania ze strony pacjentów
i instytucji zdrowotnych. Z tego powodu młodzi klinicyści są bardzo zainteresowani
dodatkowym szkoleniem i proszą o osobistą analizę. Niewielu z nich jednak naprawdę chce
zostać wyłącznie psychoanalitykami. Większość pragnie wykorzystać doświadczenie
psychoanalityczne z korzyścią dla swojej szerszej działalności psychoterapeutycznej. W tym
samym kierunku działa presja społeczna. Koszta, jeżeli chodzi o czas, pieniądze i energię,
czynią z właściwej psychoanalizy wyjątkowy sposób leczenia.

Zdaniem Widlochera należy starać się zrozumieć, dlaczego ci sami psychoanalitycy,

którzy intensywnie uprawiali psychoterapię bez żadnego systematycznego przygotowania, tak
bardzo obawiają się tego samego dla przyszłości psychoanalizy.

Autor ten proponuje, aby zamiast mówić o dwóch rodzajach leczenia —

psychoanalizie i psychoanalitycznie zorientowanej psychoterapii, traktowanych jako
dyscypliny różniące się jedynie w sposób ilościowy parametrami technicznymi, co jego
zdaniem jest błędne, należy wyróżnić trzy następujące rodzaje klinicznego zastosowania
psychoanalizy.

1. Tak zwana metoda klasyczna. Jest ona wykorzystaniem specyficznych warunków

do zaistnienia specyficznego procesu: nerwicy przeniesieniowej i jej interpretacji. Autor
określa ją jako szczególnie korzystną dla pacjentów nerwicowych.

2. Specyficzna psychoterapia psychoanalityczna. Z wielu powodów proces

psychoanalityczny nie może być skutecznie prowadzony z wieloma pacjentami.
Psychoanalityk może wówczas zmodyfikować swoją technikę, kiedy chce uzyskać taką
możliwość. Tak więc cel pozostaje ten sam co poprzednio (interpretacja wypartych treści
przez regresywne przeniesienie), ale sesje analityczne zostają zmienione. Zakłada się, że
proces analityczny jest konieczny dla istotnej terapeutycznej zmiany. Tak jest w przypadku
analizy dzieci i młodzieży, analitycznego leczenia pacjentów psychotycznych, z zaburzeniami
z pogranicza nerwicy i psychozy, narcystycznych i w przypadku analizy grupowej.

3. Niespecyficzna psychoterapia psychoanalityczna. Obejmuje ona dodatkowo

techniki częściowo psychoanalityczne i niespecyficzne metody. Zarówno specyficzne, jak i
niespecyficzne mechanizmy działania stosowane są ze względu na cel terapeutyczny. Celem
tym nie jest już w tym wypadku proces psychoanalityczny, ale bezpośrednie zmiany w
psychicznym funkcjonowaniu.

Zdaniem autora rozróżnienie między dwoma rodzajami psychoterapii

psychoanalitycznej ma doniosłe znaczenie. Zbyt często, z oczywistą szkodą dla pacjentów,
psychoanalityczna psychoterapia oznacza mniej rygorystyczną, uproszczoną wersję
psychoanalizy — z krótszymi i mniej częstymi sesjami, mniej neutralną rolą psychoterapeuty
itp. W pierwszym wypadku technicznym celem jest specyficzny psychoanalityczny proces. W
drugim — cel techniczny nie jest specyficzny i konieczne jest, aby mieć ograniczone,
realistyczne cele dotyczące zmiany. Stosowane są niektóre psychoanalityczne umiejętności
techniczne dla ich uzyskania i koncentruje się uwagę na zmianach oraz oporze przed nimi.

Zdaniem Widlochera te dwa rodzaje psychoanalitycznej psychoterapii nie wymagają

tego samego rodzaju kształcenia. Szkolenie w specyficznej psychoanalitycznej psychoterapii
powinno się odbywać w schemacie szkolenia psychoanalitycznego. Uczenie niespecyficznej
psychoterapii musi być zapewniane we wszystkich instytucjach zajmujących się zdrowiem
psychicznym (z doświadczonym psychoanalitykiem jako kierującym szkoleniem).

3. SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA

PODEJŚCIA BEHAWIORALNEGO

3.1. DOBÓR OSÓB DO SZKOLENIA PRZYKŁAD PROGRAMU

TRENINGOWEGO W PSYCHOTERAPII BEHAWIORALNEJ

Uwagi na temat doboru osób do szkolenia w psychoterapii behawioralnej można

znaleźć w wystąpieniu Meyera (1980), który proponuje rozróżnienie dwóch rodzajów podejść
w tym zakresie. Pierwsze określa mianem technologicznego. Wywodzi się ono z istniejącej
także w literaturze na temat terapii behawioralnej tradycji posługiwania się podejściem
diagnostycznym, podobnym do modelu medycznego w praktyce terapeutycznej. Celem
postępowania diagnostycznego jest określenie specyficznego problemu, np. fobii, oraz
leczenie go ustalonymi i jasno zdefiniowanymi metodami postępowania behawioralnego, np.
systematyczną desensytyzacją, zatapianiem (flooding). Wraz ze wzrostem doświadczenia
klinicyści uprzytamniają sobie wiele ograniczeń związanych ze stosowaniem określonych
technik wobec wyróżnionych kategorii diagnostycznych. W literaturze pojawiają się oznaki
niezadowolenia z takiego postępowania, a terapeuci behawioralni zaczynają zalecać
indywidualne podejście do leczenia. Autor przedstawia się jako zwolennik podejścia, w
którym zwraca się uwagę nie tylko na symptomatyczne zachowania, ale także na historycznie
nabywane hierarchię nawyków i style życia.

Dobór i szkolenie kandydatów w dużym stopniu zależą od przyjmowanego rozumienia

terapii behawioralnej. Podejście technologiczne koncentruje się na uczeniu technik. Możliwe
jest uczenie tych technik — nawet bez rozumienia leżących u ich podstaw zasad —
niepsychologów. Autor podaje przykład Anglii gdzie coraz powszechniej pielęgniarki zostają
terapeutkami behawioralnymi. Takie podejście jest pożądane tam, gdzie symptomy są
wyraźnie opisane, a przypadki nie są złożone. Jednakże takie sytuacje nie są częste, ponieważ
rzadko dokonuje się wstępnej diagnozy pacjentów (screening).

Inny rodzaj podejścia, jakiego orędownikiem jest autor, i które stosowane jest w

szpitalu Middlesex londyńskiej Medical School, uwzględnia szeroki zakres przypadków
psychiatrycznych bez obawy przed ich złożonością. Przyjmowana strategia polega na takim
ujęciu obszaru problemów, aby ustalić wspólny dla nich czynnik i zaplanować odpowiednie
postępowanie terapeutyczne. Tego rodzaju podejście wiąże się z określonymi wymogami,
jeżeli chodzi o umiejętności i przygotowanie terapeutów. Autor opisuje kryteria doboru
kandydatów do szkolenia oraz samo szkolenie w terapii behawioralnej.

Według zwolenników omawianego podejścia najistotniejszą czynnością staje się

wstępny wywiad, będący zarazem analizą behawioralną, którego celem jest uzyskanie
odpowiedzi na następujące pytania: dlaczego ten pacjent w tym momencie swego życia zaczął
zachowywać się nienormalnie wobec swego otoczenia; z uwzględnieniem trzech systemów
— poznawczego i/lub autonomicznego i/lub motorycznego? Dokonuje się próby znalezienia
takiego ujęcia, które wyjaśniałoby bieżące dolegliwości, ale także pozwalałoby terapeucie na
przewidywanie zachowania pacjenta w różnorodnych sytuacjach nie napotkanych dotąd.
Zdaniem Meyera jednym z największych niedostatków w szkoleniu w psychoterapii
behawioralnej jest to, że nie uczy się prowadzenia tego rodzaju postępowania
diagnostycznego.

Idealny kandydat do szkolenia w opisywanym podejściu powinien spełniać

następujące wymagania:

— dysponować głęboką znajomością psychologii eksperymentalnej, zwłaszcza w

dziedzinie uczenia się; terapeuta behawioralny bowiem, jak stwierdza Meyer, chcąc zmienić
jakiekolwiek zachowanie, kieruje się zasadami uczenia się (względnie dobrze ustalonymi za
pomocą badań empirycznych faktami eksperymentalnymi), a nie tylko teoriami;

— wiedzieć, że istnieją inne poza psychologicznymi determinanty zachowania —

organiczne, metaboliczne i społeczne w najszerszym znaczeniu tego słowa; wiedzieć o
zastosowaniu analitycznego behawioryzmu do psychoterapii behawioralnej, powinien także
być dobrze przygotowany do postępowania z czynnikami poprzedzającymi i konsekwencjami
zachowania oraz z pojęciem wiedzy operacjonalnej;

— powinien wreszcie mieć dobrą wiedzę w zakresie psychologii klinicznej i

psychiatrii opisowej.

Odpowiednie przygotowanie do spełnienia powyższych wymogów dają, zdaniem

autora i zespołu prowadzącego opisywane szkolenie, studia podyplomowe w psychologii
klinicznej. Również doktorat z psychologii klinicznej na niektórych uniwersytetach
amerykańskich dobrze przygotowuje do tego rodzaju szkolenia (Meyer op. cit.).

Poza tymi podstawowymi wstępnymi warunkami „cenimy kandydatów

zainteresowanych ludźmi, mających szeroki zakres doświadczeń życiowych, z których
odnieśli korzyści oraz zrelaksowanych i swobodnych w kontaktach z ludźmi" (Meyerop.cit.,
s. 270-271). ..

Szkolenie na kursie dyplomowym opisywanym przez autora obejmuje trzynaście

miesięcy i koncentruje się nie tyle na uczeniu „jak to zrobić" (np. jak leczyć fobie), ile na
dokonywaniu analizy zachowania z istotnym uwzględnieniem indywidualnych różnic. Na
podstawie sformułowanego obrazu terapeuta behawioralny tworzy programy postępowania,
które często wiążą się z ogromną liczbą innowacji.

Zdając sobie sprawę z potrzeby szkolenia w krótkim czasie osób, które potrafiłyby

stosować techniki, autorzy opisywanego podejścia sądzą, że istnieje również zapotrzebowanie
na terapeutów behawioralnych szkolonych w proponowany przez nich sposób, to znaczy z
naciskiem nie na stosowanie przepisów z „książki kucharskiej" (zbioru technik), lecz
samodzielne myślenie, w taki sposób, w jaki robi to doświadczony psycholog
eksperymentalny.

Sformułowane poprzednio wstępne wymagania dotyczyły idealnego kandydata.

Biorąc pod uwagę realia życia, kwalifikuje się do szkolenia także psychologów, których
przygotowanie kliniczne nie jest dokładnie behawiorystycznie zorientowane, oraz w pełni
kwalifikowanych psychiatrów zainteresowanych i dysponujących pewną wiedzą w zakresie
psychologii eksperymentalnej.

Pierwszy miesiąc kursu, na który przyjmuje się sześć osób, ma na celu upewnienie się,

że kandydat dysponuje podstawową wiedzą potrzebną do dalszego szkolenia. Następnie
podczas dwunastu miesięcy odbywają się wykłady i seminaria dotyczące różnych aspektów
terapii behawioralnej, zaś podstawowe szkolenie koncentruje się na zastosowaniu tej wiedzy
pod superwizją wobec osób kwalifikowanych jako przypadki psychiatryczne.

Bardzo ważnym aspektem szkolenia jest uczenie prowadzenia postępowania

diagnostycznego oraz postępowania z wyjątkowo złożonymi i trudnymi przypadkami na
oddziale prowadzonym według zasad behawioralnych. W tych warunkach szkolący uczy się
także współdziałania z innymi członkami zespołu składającego się ze specjalistów w zakresie
udzielania pomocy psychologicznej: psychiatrów, pielęgniarki, pracowników społecznych,
terapeutów zajęciowych.

3.2. ZNACZENIE WŁASNEJ TERAPII W SZKOLENIU Z

PERSPEKTYWY PODEJŚCIA BEHAWIORALNEGO

Ramsay (1980) prezentuje rozważania na temat roli własnej terapii w szkoleniu

terapeutów orientacji behawioralnej. Jego zdaniem przytaczane na podstawie literatury
psychoanalitycznej traktowanie własnej terapii jako podstawowego elementu szkolenia w
psychoterapii nie znajdują empirycznego uzasadnienia, co potwierdzają także
psychoanalityczni autorzy. Tak więc można przyjąć, według Ramsaya, że: „przeświadczenie
o korzyściach płynących z własnej terapii jest oparte na wierze, a nie na danych
eksperymentalnych" (op. cit., s. 274). Analiza treningowa „może być uprawianą przez dwie
osoby grą, w której niewiele się zdarza, i na zakończenie której świeżo upieczony terapeuta
może ulec złudzeniu, że nie potrzebna mu jest dalsza refleksja nad sobą. «Byłem w analizie,
jestem więc oczyszczony»" (op. cit., s. 274). Taka arogancja zdaniem Ramsayajest gorsza niż
brak jakiejkolwiek terapii.

Podobnie, w dalszym ciągu polemizując z poglądem, że własna terapia „uzdatnia"

kandydata na terapeutę, ocenia autor grupy treningu uwrażliwiającego, nazywając je grupami
„uczuciowego gadania", spotykającymi się w kolejne weekendy do momentu, w którym ich
członkowie potrafią się porozumiewać już tylko ze sobą.

Ramsay polemizuje także z tezą, że znaczenie własnej terapii polega na uzyskaniu

przez szkolącego się bezpośredniego, „na własnej skórze" doświadczenia bycia klientem,
twierdząc m.in., że sytuacja trenowanego, zazwyczaj inteligentnej, dobrze funkcjonującej
osoby, porozumiewającej się z terapeutą tym samym rodzajem języka, wybierającej
terapeutów i czas trwania terapii ze względu na swoje cele związane z kształceniem, ma
niewiele wspólnego z sytuacją wielu pacjentów kierowanych w sposób administracyjny do
danej instytucji terapeutycznej. Warto, jak sądzę, zacytować jedno z wyrażanych ze swadą
stwierdzeń Ramsaya: „Jako terapeuta behawioralny, chciałbym powiedzieć na wstępie, że nie

popieram obligatoryjnej osobistej terapii, a dopiero później nieco uczynić to stanowisko mniej
kategorycznym. Terapeuci behawioralni powinni i przechodzą terapię jako część programu
szkoleniowego, ale nie polega to na leżeniu na kanapie przez wiele lat ani na serii weekendów
uwrażliwiających lub wieczorów z dotykaniem i błądzeniem z zawiązanymi oczami" (op. cit.,
s. 274).

Po to, aby prowadzić terapię behawioralną z klientem, trzeba opanować wiele

umiejętności, poza tymi, które są wspólne dla wszystkich rodzajów psychoterapii. Trening
relaksacyjny może brzmieć prosto, ale upływa wiele godzin ćwiczeń zanim terapeuta sam
staje się dostatecznie zrelaksowany, aby relaksować klienta. Podobnie jest w wypadku
konstruowania hierarchii zachowań, opracowywania analizy topograficznej i funkcjonalnej,
podejmowania decyzji kiedy zastosować systematyczną desensytyzację, terapię implozywną
lub trening umiejętności społecznych. Później następuje ćwiczenie w używaniu tych technik.

Szkolący się w stosowaniu technik w ciągu wielu godzin ćwiczeń praktykują je na

sobie nawzajem. Tak więc mamy tu do czynienia z własną terapią szkolonych, jest ona jednak
różna od tego, co zazwyczaj uważa się za własną terapię. Jeżeli ktoś ma problemy osobiste,
które przeszkadzają mu w adekwatnym funkcjonowaniu w roli terapeuty, staje się to szybko
widoczne podczas takiego szkolenia i szkolący lub ktoś z kolegów może dać sygnał, że
potrzebna jest dodatkowa praca w pewnym obszarze, w ramach formalnej terapii lub poza nią.

Po odbyciu kursu podstawowego początkujący terapeuta pracuje przez pewien czas

pod superwizją, zazwyczaj w grupie. Superwizor zwraca uwagę nie tylko na to, co dzieje się z
klientem, ale obserwuje także samego terapeutę. Jeżeli superwizją, zarówno z punktu
widzenia superwizora, jak innych członków grupy, nie jest wystarczająca dla adekwatnego
funkcjonowania, wówczas zaleca się dalszą specyficzną pracę. Także później, po odbyciu
formalnego treningu, większość terapeutów kontynuuje pewien rodzaj wzajemnej superwizji i
innych kontaktów ze środowiskiem profesjonalnym.

Tak więc Ramsay jako terapeuta behawioralny sądzi, że ocena osobistego

funkcjonowania terapeuty dokonuje się nieustannie i że istnieją wystarczające zabezpieczenia
wmontowane w system pozwalające szybko przeciwdziałać, jeżeli pojawią się któreś z
budzących grozę w psychoanalizie „słabych punktów" (z których szkolący się nie zdają sobie
sprawy) lub gdy pewien problem z życia terapeuty zacznie przeszkadzać w jego
funkcjonowaniu. Mimo że znanym autorowi terapeutom behawioralnym pogląd ten wydaje
się zbyt optymistyczny, on sam wierzy w istnienie wystarczających zabezpieczeń i zachęca do
ich wykorzystywania.

3.3. BADANIA NAD SZKOLENIEM W TERAPII BEHAWIORALNEJ

Klinicysta behawioralny staje w obliczu zarówno zadań diagnostycznych, jak i

związanych z nimi interwencji terapeutycznych. Zwraca się uwagę, że ocena diagnostyczna
jest ściśle uzależniona od rodzaju założeń teoretycznych, jakie przyjmuje badający. W
ostatnich latach klinicyści behawioralni wykorzystują złożone teorie, które biorą pod uwagę
środowisko, współzmieniające się wiązki zachowania i szersze systemy, w których
zachowanie jest osadzone (Bootzin i Ruggilll988).

Złożoność zadań nasuwa trudne pytania dotyczące szkolenia i oceny kompetencji

klinicznych. Stosunkowo proste jest kształcenie i ocena kompetencji w zakresie
poszczególnych metod postępowania diagnostycznego, takich jak: obserwacja,
samomonitorowanie i standardowe testy. O wiele trudniej jest uczyć i oceniać umiejętności
związane z podejmowaniem decyzji klinicznych, za pomocą których terapeuta dokonuje
identyfikacji problemu i formułuje plan postępowania terapeutycznego.

Cały ten obszar w niewielkim stopniu był przedmiotem badań. Nieduża liczba

istniejących danych wskazuje na to, że panuje mała zgodność w diagnozowaniu różnych
przypadków (Bootzin i Ruggill op. cit). Równocześnie zwraca się i uwagę, że ponieważ
formułowanie diagnozy klinicznej stanowi ciągły proces wzajemnego oddziaływania
pomiędzy przyjmowaną teorią i napływającymi informacjami, nie powinno się oczekiwać
wysokich poziomów zgodności diagnoz. Kompetentni klinicyści mogą dochodzić do tych
samych rezultatów różnymi drogami (Kanfer 1985b). Jednakże, jak twierdzą Bootzin i
Ruggill (op. cit.), jeżeli nie dokonujemy oceny odpowiedniości i efektywności
przyjmowanych sformułowań diagnostycznych, nie możemy ocenić prawidłowo
umiejętności. Dodatkową trudnością, na jaką wskazują ci autorzy, jest stwierdzany w
badaniach nad formułowaniem ocen fakt, że sam proces podejmowania decyzji ulega wielu
zniekształceniom. Ponadto sposób, w jaki terapeuci opisują przypadki, może pozostawać pod
większym wpływem oczekiwań i heurystyk, niż informacji dostarczanych przez klienta.

Dla zmniejszenia wpływu zniekształceń procesów podejmowania decyzji i

polepszenia umiejętności identyfikowania problemów proponuje się następujące środki
zaradcze (Bootzin i Ruggill op. cit.):

— klinicysta powinien mieć dobre przygotowanie w zakresie teorii i metod badań

naukowych; powinno to minimalizować efekty indywidualnych oczekiwań, zniekształceń i
heurystyk,

— istnieje możliwość posłużenia się standaryzowanymi metodami szkolenia w

zakresie identyfikacji problemów,

— stosowanie specjalnych programów komputerowych pomaga w zmniejszaniu

zniekształceń w podejmowaniu decyzji.

Po sformułowaniu diagnozy następuje przejście do zastosowania określonych metod

postępowania terapeutycznego. Istnieje bardzo obszerna literatura dotycząca efektywności
określonych technik wobec specyficznych problemów, populacji i warunków (por.: 0'Leary i
Wilson 1987). Ponadto początkujący terapeuta ma do dyspozycji wiele szczegółowych
podręczników i instrukcji. Tak więc programy szkoleniowe w dużej mierze koncentrują się na
uczeniu adeptów, jak stosować poszczególne interwencje behawioralne, takie jak: operowanie
wzmocnieniami (contingency management), trening relaksacyjny, systematyczna
desensytyzacja, uczestniczące modelowanie, trening radzenia sobie ze stresem (stress
inoculiition training) i poznawcza restrukturyzacja. Jednakże mimo znacznej empirycznej
podbudowy tych metod, istnieje mało danych potwierdzających, że są one w praktyce
klinicznej stosowane w taki sam sposób, w jaki posługiwano się nimi w programach
badawczych (Bootzin i Ruggill op. cit.).

Wielu autorów w ostatnich latach zwraca uwagę na podobieństwo między istotnymi

elementami w różnych podejściach terapeutycznych, a zwłaszcza na to, że zasadniczym
czynnikiem efektywności procesu psychoterapii może być relacja między pacjentem i
terapeutą. Z cytowanych także w poprzednim rozdziale badań, które przeprowadzili Beutler i
współautorzy, oraz Orlinsky i Howard (cyt. Bootzin i Ruggill 1988) wynika, że większość
wariancji wyników związanych z poprawa stanu pacjentów w większym stopniu miała
związek z różnymi aspektami relacji terapeutycznej niż ze specyficznymi rodzajami
interwencji.

Także w terapii behawioralnej, pomimo że danych na ten temat jest niewiele,

wskazują one na znaczenie związku terapeutycznego (Sweet 1984). Umiejętności rozwijania
współpracy psychoterapeutycznej pomiędzy klientem i terapeutą mogą być dla terapeuty
behawioralnego szczególnie ważne, ponieważ wiele programów postępowania
terapeutycznego w dużej mierze bazuje na czynnościach zalecanych do wykonania między
sesjami terapeutycznymi. Jeśli klient nie spostrzega istnienia współpracy

psychoterapeutycznej z terapeutą, jest mniej prawdopodobne, że będzie stosował procedury
samokierowania (por. Bootzin i Ruggill op. cit.).

Hipotezę tę potwierdzają dane z badań, jakie przeprowadzili Alexander i

współpracownicy (1976), którzy stwierdzili, że umiejętności terapeutów funkcjonowania w
związkach (relationship skills), takie jak integracja między afektem i zachowaniem, ciepło i
humor, bezpośredniość i pewność siebie, odpowiadały za 60% wariancji wyników terapii
behawioralnej przestępców i ich rodzin.

Wiele dowodów świadczy o tym, że określone umiejętności, np. facylitujące

komunikowanie się, umiejętność okazywania zainteresowania (attending skills), przydatne w
terapii behawioralnej, można skutecznie poddawać treningowi. Istnieje obszerna literatura na
temat procedur treningowych ukierunkowanych na nabycie tych umiejętności. Obejmują one
szkolenie dydaktyczne w zakresie teorii psychologii eksperymentalnej i teorii uczenia,
modelowanie na żywo, pisemnie lub na taśmie wideo, wzmacnianie, odgrywanie ról i ich
ćwiczenie, informacje zwrotne na temat jakości wykonania, dawanie wskazówek i
samomonitorowanie (por. Bootzin i Ruggill 1988). Tak więc te same techniki, które okazały
się skuteczne w pomaganiu klientom w nabywaniu nowych umiejętności radzenia sobie,
stosowane są w pomaganiu szkolącym się w nabywaniu umiejętności terapeutycznych.
Istnieje jednak mało badań oceniających efektywność tego szkolenia.

Ogólnie badania wskazują na to, że samo instruowanie może przyczynić się do wiedzy

szkolonego o zasadach behawioralnych, ale nie powoduje trwałego nabycia umiejętności. Z
kolei, jak wynika z wielkiej liczby danych empirycznych (Bootzin i Ruggill op. cit.), takie
warianty szkolenia, które łączą wykłady, modelowanie, próbowanie (rehearsal) i informacje
zwrotne, w większym stopniu wpływają na trwałe nabywanie bardziej złożonych werbalnych
i związanych z wykonywaniem czynności zachowań. Możliwość ćwiczenia poprzez pisanie
lub aktywne modelowanie i otrzymywanie informacji zwrotnych ułatwia szkolącym się
nabywanie podstawowych reakcji związanych z komunikowaniem się (m.in. Froehie i in.
1983). Ponadto istnieją dane wskazujące na to, że modelowanie, niezależnie od sposobu
prezentacji, liczby oraz płci aktorów, polepsza poziom wykonania tych samych umiejętności
u szkolonych (m.in. Alberts 1987).

Badania nad szkoleniem w zakresie umiejętności prowadzenia behawioralnego

wywiadu klinicznego prowadzili Iwata i współpracownicy (1982). W szkoleniu zastosowano
materiały do lektury, wykłady, ćwiczenia, kwizy. Wyniki wykazały polepszenie umiejętności
prowadzenia wywiadu i wynikający z tego wzrost liczby pożądanych reakcji klientów.

Ponadto stwierdzono, że szkolenie nie musi opierać się na intensywnym stosowaniu

modelowania lub ćwiczenia in vivo, ponieważ pisane instrukcje, odgrywanie ról i informacje
zwrotne były wystarczające do nauczenia podstawowego repertuaru umiejętności
prowadzenia wywiadu. Jednakże dla uzyskania wysokiego poziomu wykonania potrzebne
było dodatkowe szkolenie. Kolejne prace, stanowiące kontynuację badań Iwaty i
współpracowników, dostarczyły dalszych danych na temat możliwości szkolenia w
prowadzeniu behawioralnego wywiadu diagnostycznego. Między innymi Fuqua (1985) na
bardzo nielicznej próbie (8 osób) uzyskał wyniki wskazujące na efektywność szkolenia
opartego na t użyciu podręcznika metod, opracowanego do samodzielnego stosowania, bez l
udziału instruktora.

4. SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA

MODELU TERAPII OPARTYCH NA DOŚWIADCZENIU

(EXPERIENTIAL)

4.1. WPROWADZENIE

Określenie „model terapii opartych na doświadczeniu" w literaturze z końca lat

osiemdziesiątych zastąpiło wcześniej stosowane określenie tego podejścia jako
„egzystencjalno-humanistycznego" (Zimbardo i Ruch 1988)

lub „rozwojowo-

egzystencjalnego" (Rosenhan i Seligman 1989). Systematyczne szkolenie w podejściu
humanistyczno-egzystencjalnym rozpoczęto w latach sześćdziesiątych w związku z
badaniami nad szkoleniem w terapii skoncentrowanej na kliencie, prowadzonymi przez
Rogersa (1957) i jego współpracowników.

Gendlin (1980) zwraca uwagę na kluczową rolę słuchania i, co za tym idzie, na

znaczenie szkolenia w tym zakresie, w podejściu zorientowanym na klienta. „Jeżeli nigdy nie
powiedziałeś komuś dokładnie tego samego, co ta osoba powiedziała tobie, to nie zdajesz
sobie sprawy z tego, czym naprawdę jest podejście skoncentrowane na kliencie. Dopiero
próba powiedzenia dokładnie tego samego, co się usłyszało, pokazuje, jakie to jest trudne.
Trzeba naprzód próbować powiedzieć dokładnie to samo, co zostało powiedziane przedtem,
aby odkryć, że początkowo nie jest się tego w stanie zrobić. Zazwyczaj nie słuchamy w
sposób dobrze «dostrojony». Nie przyjmujemy dokładnie tego, co zostało powiedziane.
Wymaga to pewnego rodzaju koncentracji, jakiej większość ludzi nigdy nie uzyskuje" (op.
cit., s. 279).

Kształcenie tej umiejętności wymaga zdaniem Gendlina ćwiczenia, dokładnego

powtarzania przez kilka tygodni. Dopiero potem można zacząć reagować w sposób bardziej
naturalny. Ćwiczenia w dokładnym powtarzaniu można wykonywać z dowolną znajomą
osobą, np. partnerem w szkoleniu. Dopiero kiedy szkolący się jest w stanie dobrze to robić
(mimo sztuczności, bardzo dokładne powtarzanie przynosi wyraźne efekty terapeutyczne),
można przejść do reagowania na emocjonalnie zabarwione, znaczące osobiście części
wypowiedzi klienta. Można to robić dobrze jednak dopiero wówczas, gdy terapeuta
nawykowo słucha dokładnie wszystkich treści i znaczeń wyrażanych przez klienta.
„Reagowanie skoncentrowane na kliencie stanowi podstawę, jest warunkiem sine qua non"
podkreśla Gendlin (op. cit., s. 280). Dopiero wówczas gdy terapeuta jest w bezpośrednim,
odzwierciedlającym kontakcie z tym, co dzieje się z klientem, można stosować inne metody.
To samo dotyczy interpretacyjnych pytań. „Jeżeli terapeuta szybko wraca do wewnętrznego
doświadczenia klienta, czymkolwiek by ono było, może wypróbowywać wiele
interpretacyjnych idei, bez niszczenia wewnętrznego procesu klienta i jego ciągłości" (op. cit.,
s. 281).

4.2. BADANIA DOTYCZĄCE SZKOLENIA W PSYCHOTERAPII

OPARTEJ NA DOŚWIADCZENIU

Badania nad możliwościami szkolenia w zakresie podstawowych umiejętności

wymaganych przez podejście skoncentrowane na osobie prowadzili Rogers (1957), a później
Truax i Carkhuff (1967) oraz Ivey (1971). W badaniach Rogersa studenci słuchali nagranych
na taśmie magnetofonowej sesji terapeutycznych, brali udział w demonstracjach
prowadzonych przez superwizora, uczestniczyli w grupowej lub indywidualnej terapii, sami
prowadzili indywidualną terapię oraz nagrywali prowadzone przez siebie sesje, w celu
omówienia ich przebiegu z superwizorem. Rogers podkreślał relacyjne i związane z
postawami aspekty szkolenia jako ważniejsze od szkolenia w określonych zachowaniach.

Amerykańskie wydanie tej pracy pochodzi z roku 1977.

Akcentował także, że najbardziej efektywne uczenie zachodzi przez doświadczenie w takich
samych facylitujących warunkach jak relacja pacjent-terapeuta.

Truax i Carkhuff (1967) dowodzili, że większość programów szkoleniowych w

psychoterapii kładzie nacisk na teorię i psychodynamiczne procesy pacjenta, zamiast
koncentrować się na tym, jak tworzyć facylitującą relację. Podkreślali oni, że umiejętności
tworzenia związku miały podstawowe znaczenie w szkoleniu dobrych terapeutów.
Opracowany przez nich program szkoleniowy (Truax i Carkhuff 1967, Carkhuff 1969a,b)
obejmowali trzy podstawowe elementy: terapeutyczny kontekst, w którym superwizor
zapewniał wysoki poziom warunków terapeutycznych (prawidłowa empatia, niezaborcze
ciepło i autentyczność), szkolenie, dydaktyczne we wdrażaniu warunków terapeutycznych i
doświadczenia zbliżone do terapii grupowej, pozwalające szkolącemu się na przyspieszenie w
wyłonieniu się jego „ja" terapeutycznego. Badania prowadzone przez tych autorów
wskazywały na to, że podczas 100-godzinnego szkolenia ukierunkowanego specyficznie na
uczenie facylitujących warunków, poziom funkcjonowania szkolących się
nieprofesjonalistów był zbliżony do poziomu funkcjonowania doświadczonych terapeutów
(Truax i Carkhuff 1967).

Ivey (1971) opracował program szkoleniowy, którego celem było uczenie

specyficznych umiejętności terapeutycznych w krótkim czasie. Autor ten wyróżnił dwa
rodzaje owych specyficznych umiejętności, które określił mianem mikroumiejętności
(microskills). Pierwszy polegał na okazywaniu zainteresowania i byciu uważnym wobec
klienta. W jego zakres wchodziły takie mikroumiejętności niewerbalne, jak kontakt
wzrokowy, postawa ciała, i werbalne, jak różne rodzaje pytań, potwierdzenia, zachęty do
mówienia. W ramach drugiego rodzaju umiejętności — związanych z wywieraniem wpływu,
autor wymienia m.in.: ukierunkowywanie klienta, wyrażanie uczuć przez terapeutę,
interpretacje. Poza wyżej wymienionymi umiejętnościami Ivey wyróżnił także „jakościowe
warunki związane ; z terapią", do których zalicza: ciepło i szacunek wobec klienta,
konkretność, autentyzm, szczerość i empatyczną postawę (empatia traktowana jest przez
niego jako i podstawa terapii). Autor ten potwierdza pogląd Carkhuffa (1969a,b) oparty na
przeprowadzonych przez niego badaniach, iż niedostatek w zapewnianiu „podstawowych
warunków" może wpływać destruktywnie na klientów oraz że programy terapeutyczne i
szkoleniowe, które nie są w sposób systematyczny budowane wokół podstawowych,
facylitujących i ukierunkowanych na działanie warunków przynoszą najmniej rezultatów
korzystnych dla klientów (Carkhuff 1969b, s. 10 cyt. Ivey l971,s. 109).

Początkowo program szkoleniowy w zakresie mikroumiejętności terapeutycznych

koncentrował się na uczeniu trzech podstawowych umiejętności: (a) okazywania
zainteresowania, uwagi, (b) dokładnego odzwierciedlania i (c) podsumowywania uczuć. Czas
przeznaczony na uczenie poszczególnych umiejętności wynosił od l do 2 godzin. Stosowane
metody uczenia obejmowały instrukcje słowne, modelowanie i ćwiczenie. Na podstawie
wielu badań (m.in. Ivey 1971, Moreland i in. 1973) Ivey i jego współpracownicy wykazali, że
można efektywnie uczyć tego rodzaju umiejętności terapeutycznych.

Opisane powyżej prace oraz badania dotyczące szkolenia w podstawowych dla

procesu terapeutycznego właściwościach i umiejętnościach, zainspirowane przez pracę
Rogersa i kontynuowane na przełomie lat sześćdziesiątych i siedemdziesiątych były
kontynuowane w kolejnych latach. Jednym z powodów był fakt, że kluczowe dla tej
problematyki pojęcie „empatii" ani nie było wyraźnie definiowane, ani precyzyjnie mierzone
(Greenberg i Goldman 1988). Teoretycznym założeniem przyjmowanym uprzednio było, że
empatia jest jednolitym, a zarazem mierzalnym konstruktem. Równocześnie ukazywały się
prace wskazujące, że tak nie jest. W badaniach, które przeprowadzili Kurtz i Grummon
(1972), stwierdzono, że różne oceny „empatycznych warunków" nie korelują ze sobą.
Matarazzo i Weins (1977) wykazali, że empatia jest funkcją wielu innych zmiennych. W

innych pracach, relacjonowanych przez Leslie Greenberg i Rhondę Goldman (1988),
stwierdzono, że wiele przejawów empatii ma charakter wizualny, podczas gdy badania na ten
temat posługiwały się nagraniami magnetofonowymi, a ponadto, że empatia korelowała z
przejawami ciepła i autentyczności oraz z globalną oceną terapeuty jako dobrego/złego.
Oceny empatii korelowały także z proporcją reakcji terapeuty odnoszących się do emocji.
Stwierdzono również, iż osoby dokonujące oceny empatii koncentrowały się bardziej na
cechach językowych wypowiedzi (stylu lingwistycznym) niż na odpowiedniości reakcji
terapeuty wobec poprzedzającej ją wypowiedzi klienta.

Zdaniem Greenberg i Goldman (op. cit.) jedna z najgorętszych debat dotyczących

szkolenia koncentrowała się na tym, czy warunki empatyczne są, czy nie są wynikiem
określonych cech osobowości terapeuty. Początkowo Piaget, Berenson i Carkhuff (1967)
wprowadzili pojęcie „dobrze funkcjonującego" terapeuty, które odnosiło się do osoby
wyposażonej w cechy konieczne dla okazywania ciepła. autentyczności i akceptacji. Lata
siedemdziesiąte jednak przyniosły wiele danych empirycznych obalających koncepcję empatii
jako cechy i wskazujących na to, że empatia zależy raczej od specyficznego kontekstu
terapeutycznego niż od cech terapeuty.

Zaproponowany przez Barrett-Lennarda (1981) komunikacyjny i interakcyjny model

ujmuje empatię jako stan interakcyjny, powstający w kontakcie terapeutycznym; traktowany
jest on jako bardziej uzasadniony niż koncepcja empatii jako cechy, a zarazem sugeruje
możliwość jej uczenia.

Rozważając możliwość szkolenia w empatii, należy zdaniem Greenberg i Goldman

(1988) wziąć jeszcze pod uwagę następujące zagadnienia. Po pierwsze, usytuowanie się
terapeuty w układzie odniesienia klienta stanowi wstępny warunek następującej po nim
zdolności odróżnienia tego, co stanowi jądro emocjonalnego doświadczenia. Empatia
powinna obejmować selektywne reagowanie na to, co jest najbardziej żywe w doświadczeniu
klienta, a zarazem na to, co zawiera istotny potencjał rozwojowy. Efektywna terapia wymaga
wychwytywania takich aspektów doświadczeń, których stałe rozpoznawanie i wzmacnianie
pozwoli klientowi posuwać się w kierunku wyższych poziomów samoorganizacji i zmiany
terapeutycznej. Z tego względu empatia stanowi zarówno proces odzwierciedlania, jak i
selekcji. Zdaniem Greenberg i Goldman zasady selekcji empatycznej powinny zostać jasno
zdefiniowane i terapeuci powinni być w nich szkoleni.
Drugie, związane z poprzednim zagadnienie, dotyczy jasnego określenia, kiedy ten typ
reagowania jest najbardziej odpowiedni i jakie, gdy zostanie użyty, tekst" ujmowaniem
procesów zachodzących w terapii. Z tego punktu widzenia nie wszystkie procesy terapeuty
lub klienta spełniają te same funkcje we wszystkich punktach terapii. Raczej znaczenia i
efekty różnych procesów, takich jak empatia, zależą od ich specyficznego kontekstu. Na
przykład empatyczna reakcja na stwierdzenie klienta ukazujące podatność na zranienie będzie
miała inny cel i efekt niż empatyczna reakcja na wyrażoną przez niego reaktywną frustrację.
Również empatyczna reakcja w kontekście stałego empatycznego reagowania przez terapeutę
jest różna od empatycznej reakcji następującej po konfrontacji. Tak więc stwierdzają
Greenberg i Goldman (1988), potrzebna jest dokładniejsza i specyficzną definicja
terapeutycznej empatii, wykraczająca poza widzenie tego zjawiska jako globalnego
odzwierciedlenia uczuć. Zaproponowane przez Gendlina (cyt. Greenberg i Goldman 1988)
pojęcie skoncentrowanego na osobie słuchania, obejmujące reagowanie na poszczególne,
związane z doświadczeniami odniesienia, zmierza zdaniem autorek w tym kierunku.

ZAŁĄCZNIK

WYKAZ AKTYWNOŚCI

Część A
Nazwisko:..............................................................Data:..........................................
Proszę zaznaczyć w nawiasach aktywności, które wystąpiły w dzisiejszym dniu.
Zaznaczone powinny być tylko te aktywności, które sprawiły przynajmniej trochę
przyjemności.

tej

kolumnie

aktywność

należy zaznaczyć

częstość aktywności

1. Śmiech.
2. Zrelaksowanie.

3. Rozmowa o innych ludziach.

4. Myśli o czymś pozytywnym w przyszłości.

5. Fakt, że ludzie okazują zainteresowanie tym, co mówię.
6. Bycie z przyjaciółmi.

7. Jedzenie dobrych posiłków

8. Oddychanie czystym powietrzem.
9. Oglądanie pięknej scenerii.
10. Rozmyślania o ludziach, których lubię.
11. Prowadzenie szczerej i otwartej rozmowy.
12. Noszenie czystych ubrań.
13. Picie z przyjaciółmi kawy, herbaty, coli itp.
14. Noszenie niekrępującej odzieży.
15. Bycie zauważonym jako atrakcyjny seksualnie.
16. Przebywanie w ciszy i spokoju.
17. Uśmiechanie się do ludzi.
18. Głęboki, dobry sen w nocy.
19. Odczucie obecności Boga w swoim życiu.
20. Całowanie się.
21. Dobre wykonywanie pracy.
22. Prowadzenie ożywionej rozmowy.
23. Spostrzeżenie, że dobre rzeczy przydarzają się rodzinie lub przyjaciołom.
24. Bycie popularnym w grupie ludzi.
25. Mówienie w jasny, wyraźny sposób.
26. Czytanie opowiadań, powieści, wierszy lub dramatów.
27. Planowanie lub organizowanie czegoś.
28. Uczenie się czegoś nowego.
29. Komplementowanie lub wychwalanie kogoś.
30. Zabawianie ludzi.
31. Bycie z kimś, kogo kocham.
32. Obserwowanie ludzi
33. Zawieranie nowej przyjaźni.
34. Otrzymywanie komplementów lub pochwał.
35. Wyrażanie miłości.
36. Bycie w seksualnym związku z partnerem odmiennej płci.
37. Posiadanie wolnego czasu.
38. Pomaganie komuś.
39. Oczekiwanie na wizytę przyjaciół.
40. Słuchanie odgłosów natury.

41. Oglądanie dzikich zwierząt.
42. Umiejętne prowadzenie samochodu.
43. Rozmawianie o sporcie.
44. Spotkanie kogoś nieznanego tej samej płci.
45. Planowanie podróży lub wakacji.
46. Spożywanie posiłku z przyjaciółmi lub znajomymi.
47. Bycie w otoczeniu zwierząt.
48. Wybieranie się na przyjęcie.
49. Siedzenie na słońcu.
50. Bycie chwalonym przez ludzi, których podziwiam.
51. Wykonywanie pracy na swój sposób.
52. Uzyskanie informacji, że jestem niezbędny.
53. Oglądanie pociągającego mężczyzny lub kobiety.
54. Usłyszenie, że jestem kochany.
55. Spotkanie starych przyjaciół.
56. Zostanie do późna np. na zabawie, w miłym towarzystwie.
57. Zabawa piaskiem na plaży, przesypywanie go między palcami.
58. Zabawa w śnieżki lub jazda samochodem buggy po wydmach.
59. Pieszczoty.
60. Słuchanie muzyki.
61. Odwiedzanie przyjaciół.
62. Uzyskanie zaproszenia na spędzenie czasu poza domem.
63. Spędzenie czasu w restauracji.
64. Rozmowa na tematy filozoficzne lub religijne.
65. Podśpiewywanie.
66. Rozmyślanie nad sobą lub swoimi problemami.
67. Rozwiązywanie problemu, zagadki, krzyżówki itp.
68. Ukończenie trudnego zadania.
69. Posiadanie oryginalnego pomysłu.
70. Uczestniczenie w towarzyskim spotkaniu z alkoholem.
71. Poddawanie się masażowi lub drapaniu pleców.
72. Spotkanie z osobą odmiennej płci.
73. Spędzanie czasu na wsi.
74. Oglądanie lub wąchanie kwiatów lub roślin.
75. Uzyskanie prośby o radę lub pomoc.
76. Wykonywanie czynności domowych, prania czy czyszczenia czegoś.
77. Późne pójście spać.
78. Zabawa na piasku, w strumieniu, w trawie itp.
79. Obcowanie ze szczęśliwymi ludźmi,
80. Oglądanie gwiazd lub księżyca.

Część B
Nazwisko: .................................................... Data: ...................................................
Proszę zaznaczyć w nawiasach te pozycje, które odpowiadają zdarzeniom dzisiejszego dnia.
Zaznaczone powinny być tylko te zdarzenia i interakcje, które były przynajmniej trochę
nie przyjemne.

w tej kolumnie :

aktywność

należy zaznaczyć
częstość aktywności

1. Przeżywanie niezadowolenia ze swojego partnera (współmałżonka
lub przyjaciela). (
2. Pracowanie nad czymś pomimo zmęczenia.
3. Kłótnia z partnerem (współmałżonkiem lub przyjacielem.
4. Niedomaganie (niezdolność do pracy, do pójścia do szkoły itp.
5. Drobna dolegliwość fizyczna lub zranienie (np. ból zęba, atak alergii,
zaziębienie, grypa).
6. Wywołanie niezadowolenia u współmałżonka lub przyjaciela.
7. Praca nad czymś, co nie sprawia satysfakcji.
8. Spotkanie się z krytyką lub oceną (stopnie, punkty itp.).
9. Nadmiar rzeczy do zrobienia.
10. Uświadomienie sobie, że nie można zrobić tego, co wydawało się
możliwe do wykonania.
11. Zdawanie egzaminu.
12. Poszukiwanie pracy.
13. Niekończenie zadania, odwlekanie.
14. Praca nad czymś, na czym mi nie zależy.
15. Bycie poganianym.
16. Przebywanie blisko nieprzyjemnych ludzi (pijanych, bigotów, bezmyślnych).
17. Sytuacja, gdy ktoś się ze mną nie zgadza.
18. Bycie obrażanym.
19. Niedotrzymanie terminu wykonania pracy.
20. Zniszczenie czegoś lub nieumiejętne obchodzenie się (samochód, urządzenia).
21. Życie w brudnym i niechlujnym miejscu.
22. Zła pogoda.
23. Nieposiadanie wystarczającej ilości pieniędzy na luksusy.
24. Niepowodzenie (w teście, klasówce itp.).
25. Oglądanie zwierząt robiących bałagan, goniących samochody itp.
26. Brak prywatności.
27. Jedzenie potraw, których się nie lubi.
28. Praca pod presją.
29. Osiąganie miernych rezultatów w sporcie.
30. Rozmowa z nieprzyjemną osobą (upartą, nierozsądną, agresywną).
31. Uświadomienie sobie, że ja i ktoś, kogo kocham rozmijamy się.
32. Robienie czegoś nielubianego dla sprawienia przyjemności komuś innemu.
33. Mierne wykonywanie pracy (gotowanie czegoś, co ma zły smak itp.).
34. Otrzymanie wiadomości, że przyjaciel lub krewny przed chwilą zachorował,
został zraniony, umieszczony w szpitalu lub ma być poddany operacji.
35. Otrzymywanie poleceń.
36. Prowadzenie samochodu w trudnych warunkach (duży ruch uliczny, zła pogoda,
w nocy itp.).
37. Konieczność niespodziewanego, poważnego wydatku (opłata za szpital,
naprawa domu itp.).
38. Przeżywanie sytuacji, gdy członkowie rodziny lub przyjaciele robią coś,
czego nie akceptuję (rezygnują z praktyk religijnych, wagarują ze szkoły, piją,
narkotyzują się itp.).
39. Otrzymanie wiadomości, że ktoś jest zły na mnie lub chce mnie skrzywdzić.
40. Bycie oszukanym, okłamanym.
41. Dokuczanie mi. .

42. Obowiązek wykonania papierkowej pracy.
43. Bycie daleko od osoby, którą się kocha.
44. Słuchanie cudzych narzekań.
45. Zdanie sobie sprawy, że przyjaciel lub krewny żyje w niezadowalających warunkach.
46. Zdanie sobie sprawy, że bliski przyjaciel lub krewny pracuje w złych warunkach.
47. Zapoznawanie się z lokalnymi, krajowymi lub międzynarodowymi wiadomościami
(dotyczącymi korupcji, rządowych decyzji, zbrodni itp.).
48. Doświadczanie samotności.
49. Karanie dzieci.
50. Mówienie czegoś niejasno.
51. Okłamywanie kogoś.
52. Oddychanie śmierdzącym powietrzem.
53. Dostawanie pytań, na które nie chce się lub nie można odpowiedzieć.
54. Przebywanie w upale.
55. Bycie obudzonym, gdy próbuje się zasnąć.
56. Robienie czegoś wstydliwego w obecności innych.
57. Bycie nieuważnym (upuszczenie czegoś, rozlanie, przewrócenie itp.).
58. Otrzymywanie sprzecznych informacji z różnych źródeł.
59. Odczuwanie wstydu za coś, co robią członkowie rodziny lub przyjaciele.
60. Bycie opuszczonym, odizolowanym.
61. Zgubienie lub zawieruszenie czegoś (portfela, kluczy).
62. Zdanie sobie sprawy, że ktoś nie zatrzyma się przed niczym, aby dojść do celu.
63. Brak wystarczającego czasu dla siebie samego w relacjach z partnerem.
65. Popełnienie błędu (w sporcie, w pracy itd.).
66. Brak pieniędzy.
67. Posiadanie krewnego lub znajomego mającego problemy ze zdrowiem psychicznym.
68. Utrata przyjaciela.
69. Wykonywanie prac domowych, pranie, czyszczenie.
70. Słuchanie kogoś, kto nie chce przestać mówić, nie zmierza do sedna lub rozmawia
ty Ikona jeden temat,
71. Życie z krewnym lub współlokatorem, który jest w słabej kondycji psychicznej
lub fizycznej.
72. Obcowanie ze smutnymi ludźmi.
73. Uświadomienie sobie, że inni ludzie ignorują to, co mówię.
74. Fizyczne dolegliwości (zawroty głowy, ból głowy, przeziębienie itp.).
75. Stwierdzenie, że ktoś, na kim mi zależy, nie wykonał czegoś, co jest dla niego ważne
(praca, szkoła itp.).
76. Bycie z ludźmi, którzy nie podzielają moich zainteresowań.
77. Ktoś winien jest mi pieniądze lub posiada coś, co należy do mnie.
78. Uświadomienie sobie, że ktoś, kogo znam, pije, pali lub narkotyzuje się.
79. Niezrozumienie mnie lub fałszywe zacytowanie mnie.
80. Przymus robienia czegoś.

Document Outline