KWESTIONARIUSZ SENSOMOTORYCZNY  

 

Z. Przyrowski 

 

MoŜe  być  stosowany  do  dzieci  w  wieku  szkolnym  jak  i  w  wieku  5  i  6  lat.  Po  udzieleniu  odpowiedzi 
zsumuj wyniki w kaŜdej ze skal i porównaj z wynikami w tabeli. Dziecko, u którego wyniki świadczą o 
ryzyku  dysfunkcji  w  jednej  lub  więcej  skal  powinno  być  skonsultowane  z  terapeutą  integracji 
sensorycznej. 

 
 

SKALA 

 

 

 

 

NORMA 

 

RYZYKO 

 

DOTYK 

 

 

 

 

0-2 

 

 

3-10 

 

RÓWNOWAGA I RUCH 

 

PodwraŜliwość 

 

 

 

0-2 

 

 

3-7 

 

 

 

 

 

 

 

0 

 

 

1-7 

 

NadwraŜliwość 

 

KOORDYNACJA 

 

 

 

0-3 

 

 

4-10 

 

NAPIĘCIE MIĘŚNI   

 

 

0-2 

 

 

3-10 

 

SŁUCH 

 

 

 

 

0-2 

 

 

3-10 

 

WZROK 

 

 

 

 

0-3 

 

 

4-10 

 

WĘCH  

 

 

 

 

0-3 

 

 

4-10 

 

UWAGA I ZACHOWANIE   

 

0-2 

 

 

3-10 

 

I. DOTYK  

Przesadnie reaguje na niewielki ból.......................................................  TAK (1)  NIE (0) 
Nie zwraca uwagi na drobne skaleczenia................................................TAK (1)  NIE (0) 
Lubi aktywno

ś

ci zwi

ą

zane z brudzeniem si

ę

/ malowanie palcami.......... TAK (1)  NIE (0) 

Unika aktywno

ś

ci zwi

ą

zanych z brudzeniem/ lepienie w plastelinie.........TAK (1)  NIE (0) 

Nie lubi by

ć

 niespodziewanie dotykany/ lekko.........................................TAK (1)  NIE (0) 

Lubi by

ć

 dotykany/ uwielbia to, poszukuje tego........................................TAK (1)  NIE (0) 

Poszukuje fizycznie agresywnego kontaktu/ uderza w ludzi 

ś

ciany........ TAK (1)  NIE (0) 

Jest szczególnie łaskotliwy...................................................................... TAK (1)  NIE (0) 
Unika u

Ŝ

ywania dłoni do eksploracji dotykowej obiektów.........................TAK (1)  NIE (0) 

Preferuje pewne ubrania i/ lub narzeka na metki, mówi, 

Ŝ

e niektóre 

ubrania drapi

ą

 s

ą

 za sztywne................................................................. 

 
TAK (1) 

 
NIE (0) 

 

SUMA_________ 

II. RÓWNOWAGA I RUCH 

Pierwsza cz

ęść

 pyta

ń

 odnosi si

ę

 do podwra

Ŝ

liwo

ś

ci, a druga do nadwra

Ŝ

liwo

ś

ci. 

Ma słab

ą

 równowag

ę

.............................................................................. TAK (1)  NIE (0) 

Ma lub miał du

Ŝ

e problemy z nauk

ą

 jazdy na rowerze............................ TAK (1)  NIE (0) 

Podpiera głow

ę

 podczas rysowania pisania.............................................TAK (1)  NIE (0) 

Lubi kr

ę

ci

ć

 si

ę

 na karuzeli, krze

ś

le obrotowym....................................... TAK (1)  NIE (0) 

Cz

ę

sto hu

ś

ta si

ę

 na krze

ś

le lub przyjmuje pozycj

ę

 głow

ą

 do dołu.......... TAK (1)  NIE (0) 

Uwielbia hu

ś

tanie si

ę

 na hu

ś

tawkach...................................................... TAK (1)  NIE (0) 

Uwielbia szybki ruch...............................................................................  TAK (1)  NIE (0) 

 

SUMA_________ 

Wygl

ą

da na przera

Ŝ

onego w przestrzeni/ nie hu

ś

ta si

ę

 itp......................TAK (1)  NIE (0) 

Unika szybkiego ruchu.............................................................................TAK (1)  NIE (0) 
Ma chorob

ę

 lokomocyjn

ą

.........................................................................TAK (1)  NIE (0) 

Lubi ruch, który sam inicjuje nie lubi, gdy kto

ś

 nim porusz, hu

ś

ta........... TAK (1)  NIE (0) 

Nie lubi próbowa

ć

 nowych zada

ń

 ruchowych….....................................  TAK (1)  NIE (0) 

Nie lubi wysoko

ś

ci, boi si

ę

 wspina

ć

…......................................................TAK (1)  NIE (0) 

 

SUMA ________ 

III. KOORDYNACJA 

Ma problemy z manipulacj

ą

/ ci

ę

cie, rysowanie, zapinanie...................... TAK (1)  NIE (0) 

Jest niezgrabny ruchowo, cz

ę

sto przewraca si

ę

…..................................TAK (1)  NIE (0) 

Ma trudno

ś

ci z uczeniem si

ę

 nowych aktywno

ś

ci ruchowych…...............TAK (1)  NIE (0) 

Ma trudno

ś

ci z ró

Ŝ

nicowaniem prawo-lewo /powy

Ŝ

ej 7 r.

Ŝ

.......................TAK (1)  NIE (0) 

Nie trzyma kartki drug

ą

 r

ę

k

ą

, gdy pisze lub rysuje…...............................TAK (1)  NIE (0) 

Ź

le trzyma ołówek................................................................................... TAK (1)  NIE (0) 

Brzydko pisze, nie mie

ś

ci si

ę

 w liniach................................................... TAK (1)  NIE (0) 

Nie potrafi wi

ą

za

ć

 sznurowadeł, miał trudno

ś

ci z nauczeniem si

ę

......... TAK (1)  NIE (0) 

Ma trudno

ś

ci z posługiwaniem si

ę

 sztu

ć

cami......................................... TAK (1)  NIE (0) 

Ma trudno

ś

ci w łapaniu i /lub kopaniu piłki….......................................... TAK (1)  NIE (0) 

 

SUMA ________ 

IV. NAPI

Ę

CIE MI

ĘŚ

NI 

Wygl

ą

da na rozlu

ź

nionego, wiotkiego…..................................................TAK (1)  NIE (0) 

Ma nieprawidłow

ą

 postaw

ę

, gdy siedzi lub stoi....................................... TAK (1)  NIE (0) 

Zbyt mocno 

ś

ciska przedmioty/ np. ołówek............................................. TAK (1)  NIE (0) 

Zbyt lekko 

ś

ciska przedmioty/ np. ołówek............................................... TAK (1)  NIE (0) 

Szybko si

ę

 m

ę

czy.....................................................................................TAK (1)  NIE (0) 

Unika zabaw i gier ruchowych…............................................................. TAK (1)  NIE (0) 
Podpiera głow

ę

 podczas rysowania, pisania........................................... TAK (1)  NIE (0) 

Raczej prowadzi siedz

ą

cy tryb 

Ŝ

ycia....................................................... TAK (1)  NIE (0) 

Jest niezgrabny ruchowo......................................................................... TAK (1)  NIE (0) 
Ma trudno

ś

ci z podnoszeniem ci

ęŜ

szych przedmiotów........................... TAK (1)  NIE (0) 

 

SUMA ________ 

V. SŁUCH 

Jest zirytowany , pobudzony lub zal

ę

kniony w miejscach gdzie jest 

gło

ś

no..................................................................................................... 

 
TAK (1) 

 
NIE (0) 

Jest bardzo wra

Ŝ

liwy na d

ź

wi

ę

ki..............................................................TAK (1)  NIE (0) 

Trudno mu skupi

ć

 uwag

ę

 w miejscu hała

ś

liwym…...................................TAK (1)  NIE (0) 

Myli si

ę

 wykonuj

ą

c polecenia słowne.....................................................  TAK (1)  NIE (0) 

Potrzebuje powtarzania polece

ń

, wskazówek..........................................TAK (1)  NIE (0) 

Myli podobne d

ź

wi

ę

kowo słowa...............................................................TAK (1)  NIE (0) 

Zatyka uszy na niektóre d

ź

wi

ę

ki.............................................................. TAK (1)  NIE (0) 

Lubi dziwne d

ź

wi

ę

ki, lubi powtarza

ć

 pewne d

ź

wi

ę

ki................................TAK (1)  NIE (0) 

Mruczy, 

ś

piewa, mówi do siebie podczas wykonywania zadania............TAK (1)  NIE (0) 

Unika zabawek innych przedmiotów wydaj

ą

cych d

ź

wi

ę

ki........................TAK (1)  NIE (0) 

 

SUMA _______ 

 

VI. WZROK 

Nadwra

Ŝ

liwy na 

ś

wiatło, woli 

ś

wiatło rozproszone, półmrok.....................TAK (1)  NIE (0) 

Ma problemy z ró

Ŝ

nicowaniem kształtów.................................................TAK (1)  NIE (0) 

Krótki okres fiksacji wzrokowej /skupienia wzroku na przedmiocie......... TAK (1)  NIE (0) 
Z trudno

ś

ci

ą

 

ś

ledzi poruszaj

ą

cy si

ę

 przedmiotu/ gubi go.........................TAK (1)  NIE (0) 

Cz

ę

sto mruga, ma ból głowy, załzawione oczy po czytaniu.................... TAK (1)  NIE (0) 

Jest bardzo pobudzony, gdy ma do czynienia z wieloma bod

ź

cami 

wzrokowymi.............................................................................................

 
TAK (1) 

 
NIE (0) 

Odmawia zasłaniania oczu, ograniczenia widzenia..................................TAK (1)  NIE (0) 
Odwraca litery, sylaby, słowa.................................................................. TAK (1)  NIE (0) 
Ma problemy z przepisywaniem z tablicy, ksi

ąŜ

ki....................................TAK (1)  NIE (0) 

Mru

Ŝ

y oczy podczas słonecznego dnia................................................... TAK (1)  NIE (0) 

 

SUMA _______ 

VII. W

Ę

CH 

Nadwra

Ŝ

liwy na pewne zapachy............................................................. TAK (1)  NIE (0) 

Ignoruje nawet ostre i nieprzyjemne zapachy..........................................TAK (1)  NIE (0) 
Ma trudno

ś

ci z ró

Ŝ

nicowaniem zapachów............................................... TAK (1)  NIE (0) 

Cz

ę

sto zatyka nos mówi

ą

c, 

Ŝ

e „

ś

mierdzi”................................................TAK (1)  NIE (0) 

Nie je pokarmów bez wcze

ś

niejszego w

ą

chania.....................................TAK (1)  NIE (0) 

Nadwra

Ŝ

liwy na zapach perfum, mydła, wody kolo

ń

skiej.........................TAK (1)  NIE (0) 

Lubi w

ą

cha

ć

 ró

Ŝ

ne rzeczy nie słu

Ŝą

ce dojedzenia................................. TAK (1)  NIE (0) 

Lubi mocno doprawione pokarmy........................................................... TAK (1)  NIE (0) 
Preferuje pokarmy o łagodnym smaku...................................................  TAK (1)  NIE (0) 
Ma łatwy odruch wymiotny na wiele zapachów....................................... TAK (1)  NIE (0) 

 

SUMA _______ 

VIII. UWAGA I ZACHOWANIE 

Jest nerwowy, pobudzony......................................................................  TAK (1)  NIE (0) 
Jest impulsywny /„wyrywa si

ę

” zanim zako

ń

czymy instrukcj

ę

..................TAK (1)  NIE (0) 

Ma problemy z organizacj

ą

 zachowania, wykonywanych zada

ń

..............TAK (1)  NIE (0) 

Nie mo

Ŝ

e dłu

Ŝ

ej skupi

ć

 si

ę

 na zadaniu....................................................TAK (1)  NIE (0) 

Bardzo lubi biega

ć

, skaka

ć

, jest ci

ą

gle w ruchu...................................... TAK (1)  ) NIE (0) 

Szybko i łatwo pobudzony przez d

ź

wi

ę

ki, 

ś

wiatło itd..………………........TAK (1)  NIE (0) 

Niespokojny wówczas, gdy trzeba by

ć

 cicho i koncentrowa

ć

 si

ę

............ TAK (1)  NIE (0) 

Łatwo przechodzi od płaczu do 

ś

miechu................................................ TAK (1)  NIE (0) 

Szybko si

ę

 rozprasza...............................................................................TAK (1)  NIE (0) 

Lubi biega

ć

 podskakiwa

ć

, by

ć

 w ruchu....................................................TAK (1)  NIE (0) 

 

SUMA _______