od

godz.

min.

do

godz.

min.

Polisa typ 

nr

Imi´ i nazwisko / nazwa (pieczàtka):

Adres zamieszkania / siedziby:

PESEL / REGON:

Nazwa banku i numer rachunku:

Ubezpieczajàcy jest podatnikiem podatku VAT:

Telefon / faks / e-mail:

1. Dane Ubezpieczajàcego

Awaria agregatu                     Wypadek drogowy

Kradzie˝ zwyk∏a                    Kradzie˝ z w∏amaniem                    Rabunek                 Dewastacja                     Po˝ar                    Dym                     Uderzenie pioruna                 

Awaria instalacji wod./kanaliz.                    Ulewa nawalna                     Powódê                    Huragan                     Inna:  

Tak

1/3

Uniwersalne zg∏oszenie szkody z ubezpieczenia majàtkowego

*Numer szkody: M -

Polisa jest obcià˝ona cesjà:

JeÊli tak, nazwa i adres banku

Nie

Tak

Nie

Imi´ i nazwisko / nazwa (pieczàtka):

Adres zamieszkania / siedziby:

Telefon komórkowy

Nazwa banku i numer rachunku:

Ubezpieczajàcy jest podatnikiem podatku VAT:

Telefon stacjonarny

2. Dane Ubezpieczonego / Poszkodowanego

Tak

Nie

Adres korespondencyjny

E-mail:

Miejsce powstania szkody (dok∏adny adres) :

Przyczyna szkody:

Data powstania szkody:

Data ujawnienia szkody:

z∏

3. Dane dotyczàce zdarzenia szkodowego

4. Szacunkowa wartoÊç szkody

Kto ujawni∏ szkod´:

Wyposa˝enie            Ârodki obrotowe             Maszyny i urzàdzenia            Towary w transporcie           Sprz´t elektroniczny            Mienie osób trzecich           Elementy budynku

Nak∏ady inwestycyjne               Szyby/szklane elementy                RuchomoÊci domowe               Gotówka           Mienie pracownicze          Inne:

Przedmiot szkody:

Compensa Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. Vienna Insurance Group
KRS 6691, Sàd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS, 

Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa

NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 254.639.180,00 z∏ - op∏acony w ca∏oÊci

Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 0 801 120 000

O zdarzeniu powiadomiono

Dok∏adny adres oraz telefon

Data powiadomienia

Policj´

Stra˝ po˝arnà

Administratora budynku

Agencj´ ochrony mienia

Inne:

6. Opis zdarzenia (okolicznoÊci i przebieg wypadku)

7. Dane sprawcy

8. Do zg∏oszenia za∏àczono nast´pujàce dokumenty

2/3

Tak

Czy system zabezpieczeƒ by∏ uaktywniony:

Nie

Nazwa i adres ubezpieczyciela sprawcy zdarzenia, numer polisy:

Tak

Czy system zabezpieczeƒ zadzia∏a∏:

Nie

Tak

Czy zawarto inne ubezpieczenia dotyczàce tego samego mienia:

JeÊli tak prosimy o podanie nazwy zak∏adu ubezpieczeƒ oraz numeru polisy:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Nie

5. Opis zabezpieczeƒ

zamki w drzwiach  szt.                                                   kraty lub ˝aluzje antyw∏amaniowe                                         alarm                                          alarm z monitoringiem   

sta∏y dozór                              szyby antyw∏amaniowe                                          czujniki dymu                                         inne: 

nazwa firmy monitorujàcej

Imi´ i nazwisko / nazwa (pieczàtka):

Adres zamieszkania / siedziby:

3/3

OÊwiadczam, ˝e podane przeze mnie dane w niniejszym zg∏oszeniu sà prawdziwe. 

JednoczeÊnie upowa˝niam  Compensa Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. Vienna Insurance Group oraz wszystkie podmioty dzia∏ajàce na jej rzecz, w celu wykonywania zobowiàzaƒ
wynikajàcych z umów zawartych ze spó∏kà, do wglàdu we wszelkà dokumentacj´ zwiàzanà z niniejszym zdarzeniem, b´dàcà w szczególnoÊci w posiadaniu organów administracji
paƒstwowej i wymiaru sprawiedliwoÊcioraz dokonywania z nich niezb´dnych odpisów.   

Wnosz´ o nast´pujàce rozliczenie szkody:

na podstawie wyliczenia kosztorysowego dokonanego przez Compens´ 

na podstawie przed∏o˝onych faktur, po ich uprzednim zatwierdzeniu przez Compens´

9. OÊwiadczenia Zg∏aszajàcego

*

wype∏nia przedstawiciel Towarzystwa

*To˝samoÊç zg∏aszajàcego potwierdzono na podstawie: (wybraç w∏aÊciwy dokument)

Dowodu Osobistego

seria

numer

miejscowoÊç, data:

Paszportu

seria

numer

czytelny podpis 
zg∏aszajàcego 
(pieczàtka):

miejscowoÊç, data:

czytelny podpis 
przyjmujàcego zg∏oszenie,
pieczàtka imienna, 
piecz´ç jednostki
organizacyjnej Towarzystwa: