Znak: ...............                                                                                    …..................., dnia ............... r.

DECYZJA

Nr ...............

Na podstawie art. 3 pkt 11, art. 15b, art. 23 ust. 1 i 2 i art. 26 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o 
świadczeniach rodzinnych, oraz art. 104 i 107 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks 
postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.),
po rozpatrzeniu wniosku .......................................................................................................................,

Wójt Gminy ....................

1. Przyznaje Pani ............... jednorazową zapomogę w wysokości 1.000 zł (jeden tysiąc złotych) z 
tytułu urodzenia się w dniu …......................... dziecka wnioskodawczyni - ...................................... .
2. Zapomoga zostanie wypłacona jednorazowo w terminie do dnia ................................................... .
Na podstawie art. 107 § 4 Kodeksu postępowania administracyjnego odstąpiono od uzasadnienia 
decyzji, bowiem uwzględnia ona w całości wniosek strony.

......................................................................
Pieczęć urzędowa   Imię, nazwisko i podpis
osoby uprawnionej do wydania decyzji
z podaniem stanowiska służbowego

Pouczenie:

Na podstawie art. 127 i art. 129 w zw. z art. 17 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, 
stronie przysługuje od niniejszej decyzji odwołanie do Samorządowego Kolegium Odwoławczego 
w ..................................................., które należy wnieść w terminie 14 dni od doręczenia decyzji za 
pośrednictwem Wójta Gminy .................................................... .