1
FIZJOTERAPIA W URAZACH I USZKODZENIACH
KRĘGOSŁUPA BEZ PORAśEŃ
Urazy i uszkodzenia kręgosłupa są jednymi z najcięŜszych obraŜeń, jakie występują w układzie kostno-stawowym. Najczęściej
urazy te zlokalizowane są w części szyjnej oraz w przejściu piersiowo-lędźwiowym, a następnie w odcinku piersiowym i
lędźwiowym. Uszkodzenia te zaleŜą przede wszystkim od siły urazu oraz miejsca jej działania. Dodatkowo mogą im towarzyszyć:
•
Wstrząs
•
Uszkodzenia rdzenia kręgowego
•
Uszkodzenia mózgu
•
Uszkodzenia narządów klatki piersiowej
•
Uszkodzenia narządów jamy brzusznej
Współcześnie przyjęty podział urazów uszkodzeń kręgosłupa
Współcześnie przyjęty podział urazów uszkodzeń kręgosłupa obejmuje:
•
Stłuczenia kręgosłupa
•
Skręcenia stawów międzykręgowych z uszkodzeniem aparatu więzadłowego
•
Zwichnięcia i podwichnięcia stawów międzykręgowych
•
Złamania trzonów łuków i wyrostków stawowych
•
Złamania wyrostków poprzecznych i kolczastych
ODCINEK SZYJNY
STŁUCZENIA
Powstają na skutek urazu bezpośredniego.
Objawy:
-
bolesność samoistna i palpacyjna,
- dodatni objaw szczytowy,
- obrzęk i krwiak,
- ograniczenie ruchomości czynnej i biernej,
- rtg a-p i boczne – bez zmian.
Leczenie
Stłuczenia leczy się zachowawczo przez unieruchomienie w kołnierzu Schanza na kilka dni +
farmakoterapia
SKRĘCENIA STAWÓW MIĘDZYKRĘGOWYCH
Związane są z chwilowym samoistnym obróceniem odcinka szyjnego.
Objawy:
- jak przy stłuczeniach,
- obrzęk i krwiak wokół korzeni nerwowych mogą stać się przyczyną bólów korzeniowych promieniujących do ramienia lub/i
ręki,
- mogą pojawić się zaburzenia w połykaniu, co przemawia za obecnością krwiaka pozagardłowego (objaw moŜe pojawić się z
opóźnieniem 1-3 dni),
- rtg – bez zmian; czasami moŜe być widoczne poszerzenie przestrzeni międzykręgowej.
Leczenie
Skręcenia leczy się zachowawczo z wykorzystaniem kołnierza ortopedycznego zakładanego na okres 6-8tyg. Przy znacznej
niestabilności wskazany jest zabieg operacyjny.
CERVIKALGIA
Jest to powaŜne skręcenie kręgosłupa szyjnego, charakteryzujące się bólem oraz sztywnością szyi i karku.
Objawy:
- pojawiają się z opóźnieniem nawet do kilku dni po urazie,
- bóle głowy ( miejsca wzmoŜonej bolesności wykrywa się po tylnej stronie, nad wyrostkami kolczastymi lub od przodu w
rejonie przedmostkowo-sutkowym obok naczyń szyjnych),
- przymusowe ustawienie ( sprawdzamy ruchomość czynna i bierną w celu wykluczenia przykurczu mięśni mostkowo-
obojczykowo-sutkowych, czworobocznych, czy okołokręgosłupowych),
- zaburzenia neurologiczne np. zawroty głowy, niedosłyszenie, zaburzenia widzenia, radikulopatia, dorsalgia,
- uszkodzenie splotu ramiennego,
- w rtg – zwęŜenie szpar międzykręgowych, powiększona kifoza (konieczne zdjęcie czynnościowe w celu wykrycia ograniczenia
ruchomości w obrębie poszczególnych segmentów lub zmian w ustawieniu kręgów względem siebie).
2
PODWICHNIĘCIA STAWÓW MIĘDZYKRĘGOWYCH
Powstają podczas gwałtownego hamowania. Mówimy wówczas o uszkodzeniu typu „smagnięcie biczem”. Tego typu uszkodzenie
moŜe prowadzić do rozerwania więzadła podłuŜnego przedniego i/lub krąŜka międzykręgowego oraz pierwotnego lub wtórnego
uszkodzenia rdzenia kręgowego.
Objawy:
- od bardzo niewielkich dolegliwości do całkowitego poraŜenia rdzenia kręgowego,
- rtg a – p, boczne – bez zmian; czasami mogą być widoczne uszkodzenia towarzyszące np. złamania trzonów kręgów, łuków,
wyrostków stawowych,
- nadmierna ruchomość w odcinku szyjnym widoczna jedynie na zdjęciu czynnościowym
Leczenie
Podwichnięcia leczy się zachowawczo stosując unieruchomienie w kołnierzu Campa ( górny odcinek szyjny) lub w kołnierzu
Florida ( dolny odcinek szyjny).
ZŁAMANIA I ZWICHNIĘCIA
Powstają w wyniku uderzenia w głowę np. podczas skoku na główkę do płytkiej wody. Mogą towarzyszyć im uszkodzenia
czaszkowo-mózgowe.
Objawy:
- ból pojawia się przy delikatnych ruchach głową-chory podtrzymuje głowę rękami,
- bolesność palpacyjna wyrostków kolczastych,
- moŜe dojść do poraŜeń lub niedowładów w obrębie kończyn górnych lub dolnych.
Tego typu uszkodzenia moŜna podzielić na:
•
Stabilne – zmieniają ustawienie uszkodzonego segmentu, lecz nie wpływają na stabilność w stawach
międzykręgowych. Do urazu dochodzi z mechanizmu zgięciowo-kompresyjnego.
•
Niestabilne – mają wpływ na stabilność odcinka gdyŜ uszkodzeniu ulega aparat więzadłowo-torebkowy. Do urazu
dochodzi z mechanizmu zgięciowo-rotacyjnego oraz zgięciowego, rzadko z mechanizmu wyprostnego
Leczenie
Złamania stabilne moŜna leczyć zachowawczo, mimo znacznego kompresyjnego obniŜenia trzonu kręgu. W tym celu stosuje się
unieruchomienie w kołnierzu na okres 6-8 tyg. + farmakoterapia. Złamania niestabilne moŜna leczyć czynnościowo przy pomocy
klamry Crutchfielda z obciąŜeniem uzaleŜnionym od poziomu uszkodzenia ( C1=1kg, C2=2kg, C3=3kg itd.) Po ok. 6 tyg. zakłada
się opatrunek gipsowy typu Minerwa z podparciem Ŝuchwy i potylicy oraz kamizelką gipsową. Natomiast leczenie operacyjne
wskazane jest, gdy doszło do podraŜnienia rdzenia kręgowego przez obecność kości lub fragmentu krąŜka w kanale kręgowym
lub, gdy nie ma moŜliwości nastawienia.
ODCINEK PIERSIOWY I LĘDŹWIOWY
ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA W ODCINKU PIERSIOWYM I LĘDŹWIOWYM
Powstają w wyniku upadku na pośladki, plecy lub kończyny dolne oraz po uderzeniu w okolicę grzbietu. Z kolei złamania wielu
segmentów mogą świadczyć o patologicznym ich połoŜeniu w wyniku np. osteoporozy, choroby Pageta czy przerzutów
nowotworowych. Najczęściej urazy lokalizują się na poziomie Th12, L1-L3. Tego typu uszkodzenia równieŜ moŜna podzielić na:
•
Stabilne – cechują się kompresją kości gąbczastej oraz klinowatym zniekształceniem trzonu kręgu z uszkodzeniem
płytek granicznych. Nienaruszone pozostają krąŜki międzykręgowe, tylna ściana kręgu oraz aparat więzadłowy
kręgosłupa.
•
Niestabilne – charakteryzują się podwichnięciami w obrębie segmentu, zwęŜeniem kanału kręgowego, przerwaniem
tylnego aparatu więzadłowego oraz uszkodzeniem krąŜka międzykręgowego.
Objawy:
- bolesność samoistna i palpacyjna,
- dodatni objaw szczytowy,
- krwiak i obrzęk,
- konieczne jest badanie klatki piersiowej oraz narządów jamy brzusznej.
Leczenie
Złamania stabilne leczy się zachowawczo przez unieruchomienie w łóŜku do czasu ustąpienia dolegliwości bólowych. Po
tygodniu zaleca się stosowanie gorsetu ortopedycznego.
Złamania niestabilne równieŜ moŜna leczyć zachowawczo, niemniej jednak jest to dość ryzykowne, gdyŜ istnieje moŜliwość
uszkodzenia rdzenia kręgowego. Złamania te wymagają unieruchomienia na okres 8-12tyg, czyli do momentu wytworzenia
blizny. Początkowo pacjentowi zaleca się leŜenie na twardym podłoŜu z wałkiem pod lędźwiami, co pozwoli na zachowanie
lordozy. Następnie zakłada się gorset gipsowy lub ortopedyczny do czasu uzyskania radiologicznych cech stabilności.
Leczenie operacyjne złamań niestabilnych podejmuje się w sytuacji, kiedy doszło do częściowego lub całkowitego uszkodzenia
rdzenia kręgowego, ogona końskiego lub złamania z mechanizmu rotacyjnego. Wadą tego sposobu leczenia jest usztywnienie
znacznej części kręgosłupa, zniesienie lordozy, kompensacyjne zwiększenie ruchomości w segmentach powyŜej uszkodzenia
oraz zmiany zwyrodnieniowe.
STŁUCZENIA I SKRĘCENIA KRĘGOSŁUPA W ODCINKU PIERSIOWYM I LĘDŹWIOWYM
Związane są z przekroczeniem fizjologicznego zakresu ruchu oraz wytrzymałości aparatu więzadłowego. Powstają w wyniku
urazu bezpośredniego np. uderzenie cięŜkim przedmiotem.
Objawy:
- jak w stłuczeniach,
3
- dodatkowo skurcz mięśni przykręgosłupowych,
- obrzęk i krwawe wylewy.
Leczenie
Stłuczenia w odcinku piersiowym i lędźwiowym wymagają kilkudniowego unieruchomienia w łóŜku. Po 3-4 dniach pozwala się
choremu na pionizację i chodzenie. Ból zwykle ustępuje po upływie ok. 10 dni.
ZŁAMANIA WYROSTKÓW POPRZECZNYCH W ODCINKU LĘDŹWIOWYM
Powstają z mechanizmu pośredniego jako złamanie awulsyjne przez mięsień czworoboczny lędźwi lub w wyniku bezpośredniego
urazu. Mimo, Ŝe urazy tego typu charakteryzują się niewielkim uszkodzeniem kostnym, to jednak pojawia się dość powaŜne
uszkodzenie aparatu więzadłowego oraz powięzi.
Objawy:
- ból promieniujący do pachwiny i stawu biodrowego,
- duŜy krwiak i obrzęk,
- objawy wstrząsu pourazowego.
Leczenie
Złamania wyrostków poprzecznych w odcinku lędźwiowym z reguły leczy się w sposób zachowawczy przez unieruchomienie w
łóŜku. W celu zmniejszenia dolegliwości bólowych stosuje się zmodyfikowaną pozycję wg.Perlscha (zgięcie stawów biodrowych i
kolanowych bez trakcji odcinka krzyŜowo-lędźwiowego). Po tygodniu dopuszczalna jest pionizacja i chodzenie. Dolegliwości
bólowe z reguły ustępują po ok. 5-6tyg.
POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNE PO URAZACH
KRĘGOSŁUPA BEZ PORAśEŃ
ODCINEK SZYJNY
1. Unieruchomienie gorsetem gipsowym lub kołnierzem palisadowym:
a). działanie przeciwbólowe
•
pozycje antalgiczne (wskazane jest płaskie ułoŜenie na plecach)
•
zabiegi fizykalne poprawiające krąŜenie lokalne, sprzyjające resorpcji krwiaka i obrzęku
b). zachowanie siły mięśni karku i tułowia
•
ćwiczenia izometryczne mięśni objętych unieruchomieniem
•
ćwiczenia synergistyczne ipsi- oraz kontrlateralne kończyn górnych
•
metoda Brunkow
•
ćwiczenia z wykorzystaniem TerapiMaster
c). zachowanie siły mięśni sąsiadujących
•
PNF kończyn górnych i dolnych
•
ćwiczenia czynne z wykorzystaniem sprzętu pomocniczego np. hantle, taśmy theraband
d). utrzymanie prawidłowej postawy ciała
•
ćwiczenia korekcyjne
•
biofeedback
•
ćwiczenia elongacyjne
2. Po unieruchomieniu:
a). rozluźnienie mięśni
•
zabiegi ciepłolecznicze np.GR, FANGO
•
hydroterapia np. PNF w wodzie
•
masaŜ
b). wypracowanie stabilizacji czynnościowej
•
ćwiczenia wzmacniające mięśnie karku i grzbietu w róŜnych pozycjach
•
PNF głowy, łopatki, miednicy
•
chopping, lifting
•
ćwiczenia z wykorzystaniem TerapiMaster
c). przywracanie prawidłowego zakresu ruchu
•
terapia manualna np. metoda McKenzie
•
ćwiczenia na piłce
•
poizometryczna relaksacja mięśni karku
d). utrzymanie prawidłowej postawy ciała
•
„szkoła pleców”
•
biofeedback
•
unikanie postawy „oszczędzającej”
4
ODCINEK PIERSIOWY I LĘDŹWIOWY
1. Faza ćwiczeniowa – dotyczy uszkodzeń stabilnych oraz niestabilnych w okresie bólu. Charakteryzuje się płaskim ułoŜeniem na
twardym podłoŜu z poduszką pod lędźwiami oraz ze zgięciem stawów biodrowych kolanowych pod kątem 90 stopni.
Przeciwwskazane są pozycje kifotyczne oraz maksymalne zgięcie stawów biodrowych ze względu na pogłębiająca się kifozę w
trakcie wykonywania ruchów.
a). zapobieganie OPZZ
•
profilaktyka odleŜynowa, przykurczona, zapalenia płuc oraz zakrzepów
b). działanie przeciwbólowe
•
zabiegi fizykalne np. tens, naświetlania
•
masaŜ
c). zachowanie siły mięśniowej
•
statyczne ruchy mięsni całego ciała ( w miarę moŜliwości symetrycznie do prostowników)
•
metoda Brunkow
•
PNF – wzorce dla łopatki i kończyn górnych
•
Ćwiczenia czynne kończyn dolnych we wszystkich płaszczyznach
•
masaŜ izometryczny
d). wypracowanie stabilizacji czynnościowej w niskich pozycjach
•
ćwiczenia izometryczne mięsni grzbietu w pozycji leŜenia tyłem oraz przodem
•
obroty enblock
•
stabilizacja z podparciem na przedramionach, kolanach, w pozycji czworaczej
•
synchronizacja pracy mięśniowej
2. Faza obciąŜeniowa
a). wypracowanie stabilizacji czynnościowej w pozycjach wysokich
•
ćwiczenia oporowe w pozycji siedzącej i w staniu
•
trening izometryczny ze wzrastającym oporem dla mięśni grzbietu
•
ćwiczenia stabilizacji z wykorzystaniem TerapiMaster
b). przywrócenie optymalnej ruchomości w obrębie kręgosłupa
•
terapia manualna połączona z rozcieraniem podłuŜnym i poprzecznym
•
ćwiczenia na piłce
•
ćwiczenia czynne w odciąŜeniu
•
ćwiczenia izokinetyczne
c). wypracowanie optymalnej zdolności do wykonywania podstawowych czynności Ŝycia codziennego
•
nauka umiejętnego przechodzenia z jednej pozycji do drugiej z oszczędzaniem mięśni grzbietu np. wstawanie z łóŜka,
schylanie się, podnoszenie przedmiotów.
Jak wynika z powyŜszego kręgosłup ulega róŜnego rodzaju urazom. O ile „lekkie” uszkodzenia mijają bez śladu po kilku dniach,
o tyle uszkodzenia „cięŜkie”, ze względu na uszkodzenia aparatu więzadłowego, torebek oraz krąŜków międzykręgowych, mogą
być niebezpieczne dla stabilizacji kręgosłupa. NaleŜy pamiętać równieŜ o tym, Ŝe uszkodzeniom kręgosłupa mogą towarzyszyć
zaburzenia neurologiczne, które częściej występują w urazach z mechanizmu zgięciowego i zgięciowo-kompresyjnego. Z reguły
mają one charakter mieszany rdzeniowo-korzeniowy. Nie bez znaczenia pozostają tu warunki panujące w kanale kręgowym. Ze
względu na słabe ukrwienie oraz wąski przekrój kanału kręgowego, najgorzej przedstawia się sytuacja w odcinku piersiowym
górnym i środkowym. Na tym odcinku tolerancja rdzenia na ucisk jest bardzo niewielka, stąd teŜ nawet nieznaczne uwypuklenia
do kanały kręgowego ( dysk, odłamki kostne ) mogą prowadzić do niedowładów i poraŜeń. O wiele korzystniej przedstawia się
sytuacja w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Na tym poziomie zaburzenia neurologiczne są z reguły niepowikłane lub teŜ
współistnieją z uszkodzeniami częściowymi. Niemniej jednak naleŜy pamiętać o obecności na tym poziomie ośrodków
rdzeniowych mikcji, erekcji i ejakulacji, które częstokroć ulegają trwałej dysfunkcji.