. 

......................................................                                                                     Warszawa dn. ................................. 
( Imię i nazwisko wnioskodawcy) 
 
........................................................ 
(numer telefonu) 

                                                                     WNIOSEK 
Do Zespołu Orzekającego przy Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej nr 17 

(właściwe podkreślić) 



 

o wydanie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego; 



 

o wydanie orzeczenia o potrzebie indywidualnego nauczania; 



 

o wydanie orzeczenia o potrzebie 

indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania 

przedszkolnego; 



 

o wydanie orzeczenia o 

potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych 

zespołowych/indywidualnych; 



 

o wydanie opinii  w sprawie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka. 

 
1. 
................................................................................................................................................................................... 
                         ( 

imię i nazwisko dziecka)                                    (data i miejsce urodzenia)                                       

2. 
.................................................................................................................................................................................... 
                   

( imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów dziecka) 

3. 
...................................................................................................................................................................................... 
                

(adres  zamieszkania dziecka i rodziców / prawnych opiekunów)         (Dzielnica W-wy) 

4. 
............................................................................................................................................ ........................................                                              
                                 ( nazwa / adre

s przedszkola  /  szkoły )                                                    (klasa) 

5. 
    Orzeczenie jest mi potrzebne w celu:

………………………………………………………………………………… 

6. 
     Uzasadnienie wniosku: 

............................................................................................................................................ 
……………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………

 

 
7. 
     

Do wniosku załączam wyniki aktualnych badań  ( właściwe podkreślić) 



 

lekarskich;   psychologicznych;  pedagogicznych;  logopedycznych; 



 

zaświadczenie lekarskie dla potrzeb wydania orzeczenia; 



 

inne ( wymienić jakie) ............................................................................................................................. 

8. 
      

Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o możliwości wzięcia udziału w posiedzeniu   Zespołu                                       

      

w dniu ………………..…………..w części dotyczącej mojego dziecka i zajęcia stanowiska w jego sprawie.  

 
9. 
       

Wyrażam zgodę na wykorzystanie dokumentacji dziecka posiadanej przez Poradnię i na przetwarzanie  

danych   osobowych 

przez zespół w zakresie niezbędnym do wydania orzeczenia. 

       

(Ustawa o ochronie danych osobowych (t.jedn. Dz. U. nr 101 poz. 926 z 2002r. z późn. zmianami) 

10. 
     

Orzeczenie odbiorę osobiście. 

 
 
 
.................................................................................            ............................................................................................. 
              

( data i podpis wnioskodawcy)                             (data, pieczątka podpis osoby przyjmującej wniosek)