58
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2010
MASAŻ
Możliwości
zastosowania
masażu medycznego
w reedukacji zwieraczy pęcherza moczowego
N
ietrzymanie moczu jest ważnym problemem diagno-
stycznym i terapeutycznym o niewyjaśnionej do tej pory
w pełni etiopatogenezie. Stan taki jest definiowany jako mi-
mowolny wyciek moczu przez cewkę moczową, stwierdzany
obiektywnie, który jest problemem socjalnym i higienicznym.
Istnieje wiele postaci nietrzymania moczu wywołanych wadami
wrodzonymi, urazami i chorobami neurologicznymi. Może
występować w różnych grupach wiekowych, choć przeważa
w wieku okołomenopauzalnym i w okresie starości. Średnia
częstość występowania nietrzymania moczu określana jest
zwykle między 14 a 40,5% u kobiet i między 1,6-24% u mężczyzn
(5,7,10,17). Uważa się, że około 2/3 przypadków nietrzymania
moczu jest zatajane przed lekarzem, a problem rozpoznaje
się, gdy schorzenie jest już bardzo zaawansowane (4,6,11).
Jedną z najczęstszych postaci nietrzymania moczu u kobiet
jest wysiłkowe nietrzymanie moczu, które charakteryzuje się
bezwiednym wypływem moczu przez cewkę w chwili wzro-
stu ciśnienia śródpęcherzowego, jednak bez uczucia parcia
na mocz. Ten nagły wzrost ciśnienia występuje niezależnie
od ilości moczu w pęcherzu i jest spowodowany napięciem
mięśni brzucha, kaszlem, kichaniem, śmiechem, dźwignięciem
ciężaru itp. Podstawową przyczyną jest osłabienie funkcji zwie-
racza wewnętrznego cewki moczowej. Objawy wysiłkowego
nietrzymania moczu w 40% przypadków współtowarzyszą
obniżeniu narządu rodnego, dlatego należy sądzić, że osłabienie
zwieracza wewnętrznego cewki moczowej oraz mięśni dna
miednicy może być przyczyną omawianej dolegliwości (1,7,8,9).
Do metod leczenia zachowawczego stosowanego najczęściej
w terapii wysiłkowego nietrzymania moczu należą farmako-
terapia, fizjoterapia oraz stosowanie dopochwowych wkładek
podpierających. Spośród działań fizjoterapeutycznych można
wymienić ćwiczenia Kegla, biofeedback czy elektrostymulację.
Mówi się o dużej skuteczności stosowania ćwiczeń Kegla pod
warunkiem, że pacjentka będzie zdyscyplinowana i nie znie-
chęci się do wykonywania ćwiczeń, których pierwsze efekty
można obserwować dopiero po 6 tygodniach systematycznych
ćwiczeń (2,5,15,16). Biofeedback, w przypadku wysiłkowego
nietrzymania moczu i czynnościowych zaburzeń mikcji, polega
na nauce świadomego kurczenia i świadomej relaksacji mięśni
dna miednicy. Jednakże powodzenie tego typu metody wymaga
specjalnej aparatury rejestrującej (EMG mięśni dna miednicy)
umożliwiającej odbiór wzrokowy lub słuchowy rejestrowanych
zmian. Wymaga również bardzo dobrze przygotowanego
personelu oraz ścisłej współpracy z pacjentem. Natomiast
elektrostymulacja może być elementem wspomagającym
ćwiczenia i polega na wywoływaniu mimowolnego skurczu
mięśni, pod wpływem odpowiedniego bodźca elektrycznego
(3,5). Uważana jest za bezpieczną terapię nieinwazyjną, jakkol-
Streszczenie
Stan nietrzymania moczu jest to mimowol-
ny wyciek moczu przez cewkę, stwierdzany
obiektywnie, który jest problemem socjal-
nym i higienicznym. Schorzenie to do-
tyczy szczególnie kobiet i w przedziale
wiekowym 25.-65. roku życia i występuje
we wszystkich krajach niezależnie od ich
stopnia rozwoju czy położenia geograficz-
nego. Dlatego też autorzy niniejszej pracy
podjęli próbę wypracowania takiej meto-
dyki łagodnego, nieinwazyjnego, a jed-
nocześnie niekrępującego postępowania
terapeutycznego, które pozwoli na przy-
wrócenie prawidłowej funkcji mięśni
zwieraczy pęcherza moczowego. Propono-
wana metodyka postępowania polega na:
1) przywróceniu prawidłowej trofiki w ob-
rębie miednicy mniejszej, 2) wywoływa-
niu w wypełnionym pęcherzu moczowym
powoli narastającego parcia, co pozwoli
pacjentce na podjęcie próby zapanowania
nad mimowolną mikcją.
Słowa kluczowe: masaż medyczny, nietrzy-
manie moczu
Summary
Urinary incontinence is an uncontrolled
leaking of urine through urethra that is ob-
jectively observed and forms a social and
hygienic problem. It may affect the female
population aged 25-65 and is observed in all
countries regardless of living standards and
geographic situation. Hence the writers’
idea to develop a methodology of a gentle,
non-invasive and non-embarrassing the-
rapy to restore the full functioning of the
sphincter muscles of urinary bladder. The
methodology involves 1) restoring the cor-
rect trophicity in the area of pelvis minor;
2) stimulating a growing tension in the full
urinary bladder and help the patient try
to control involuntary miction.
Key words: medical massage, urinary in-
continence
PRACA RECENZOWANA
Nietrzymanie moczu dotyczy różnych grup wiekowych i ma wiele postaci, spowodowanych rozmaitymi czynnikami. Jest
to problem socjalny i higieniczny, jednak niewielki procent chorych zwraca się z nim do lekarza. Tymczasem istnieją drogi
jego rozwiązania, pozwalające na poprawę komfortu życia.
59
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2010
MASAŻ
wiek jest metodą nie zawsze akceptowaną przez pacjentki (14).
Natomiast stosowanie dopochwowych wkładek podpierających
w postaci kulek, stożków czy pessarii wymaga od pacjentek
opanowania techniki ich zakładania i zdejmowania, co nie jest
prostą czynnością, szczególnie dla kobiet w starszym wieku.
Często jest to główny powód rezygnacji z tej formy leczenia
zachowawczego. Kobiety, które opanowały technikę korzystania
z wkładek, mówią o skuteczności leczenia tylko w okresie ko-
rzystania z artez (18). Dlatego też autorzy niniejszego artykułu
podjęli próbę wypracowania takiej metodyki postępowania,
która pozwoliłaby na przeprowadzanie ćwiczeń reedukacyjnych
zwieraczy pęcherza moczowego. Istota takiego działania polega
na wywoływaniu powoli narastającego obciążenia zwieracza
pęcherza moczowego i stworzeniu warunków dla reedukacji
jego funkcji. W tym celu opracowano następującą metodykę
z uwzględnieniem następujących zadań:
– normalizacji napięcia aparatu więzadłowego w okolicy
pęcherza moczowego,
– przywrócenia prawidłowej dystrybucji krwi żylnej i chłonki
w okolicy pęcherza,
– poprawy funkcji zwieraczy pęcherza moczowego.
Opis masażu medycznego
Każdorazowo na 20 minut przed przystąpieniem do masażu
pacjentki powinny wypić 250 ml niegazowanej wody mine-
ralnej, a następnie przyjmować pozycję w leżeniu na plecach
z wałkiem pod głową w celu rozluźnienia mm. mostkowo-
sutkowo-obojczykowych oraz z wałkiem pod kolanami, aby
uzyskać zgięcie w stawach biodrowych i kolanowych w celu
rozluźnienia:
– mięśni biodrowo-lędźwiowych, które mają wpływ na normali-
zację funkcji nerwów przebijających się przez te mięśnie,
– mięśni powłok brzusznych, co z kolei pozwala uzyskać
zmniejszenie wrażliwości skóry w okolicy dolnej części
powłok brzusznych, poprzez które będzie można przepro-
wadzać sprężyste odkształcanie tkanek głębiej położonych
(fot. 1).
Poszczególne etapy masażu medycznego są opisane poni-
żej.
Część wstępna: 1) normalizacja napięcia mięśni przywłośnych
okolicy skóry unerwionej z nerwu płciowo-udowego i skórnego
bocznego uda poprzez wykonanie szczotkowania w tej okolicy
zgodnie z przebiegiem włosów oraz sprężyste odkształcanie
mięśni grzebieniowych (fot. 2); 2) zintensyfikowanie odpływu
krwi żylnej z żyły nabrzusznej powierzchownej, poprzez ruchy
głaskania w kierunku do rozworu odpiszczelowego (fot. 4);
3) znormalizowanie napięcia mięśnia stożkowatego i mięśni
powłok brzusznych mających wpływ na stan napięcia kresy
białej, do której wnikają więzadła pępkowe.
Część główna: wykonywanie powolnego pociągania kresy białej
w kierunku od spojenia łonowego do pępka w celu wywołania
modulowanego napięcia więzadeł pępkowych mocujących
pęcherz moczowy do kresy białej (ryc. 3, fot. 5). W wyniku
tego w wypełnionym pęcherzu moczowym (na wskutek wcze-
śniejszego wypicia 250 ml wody) dochodzi do nieznacznego
odkształcania jego ścian, co wywołuje uczucie stopniowo
narastającego parcia na pęcherz. Zadaniem pacjentki jest
zasygnalizowanie tego uczucia i skupienie swojej uwagi na nie-
dopuszczeniu do mikcji. W tym czasie pociąganie kresy białej
zostaje przerwane aż do ustąpienia uczucia parcia w pęcherzu
moczowym. Czynność tę powtarza się pięciokrotnie. Część
końcowa: normalizacja stanu czynnościowego ośrodków
układu nerwowego, unerwiającego okolicę powłok brzusznych
poprzez wykonywanie głaskania powierzchownego dolnej
części powłok brzusznych (patrz fot. 6).
Każdy zabieg masażu medycznego powinien trwać około
30 minut i być wykonywany 3 razy w tygodniu przez okres
6 tygodni.
Dotychczas przeprowadzone badania oceniające skuteczność
powyższego działania pozwalają na jego rekomendację jako
skutecznej terapii uzupełniającej w wysiłkowym nietrzymaniu
1
2
fot. archiwum autorów
60
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2010
MASAŻ
moczu (12,13). Na podkreślenie zasługuje fakt, że jest to działanie
proste w wykonaniu, niewymagające dodatkowej aparatury,
możliwe do wykonania praktycznie w każdych warunkach
i przy wysokiej akceptacji ze strony pacjentek.
K
RZYSZTOF
K
ASSOLIK
1,3
, W
ALDEMAR
A
NDRZEJEWSKI
1,3
,
M
ARIA
M
AGDALENA
B
UJNOWSKA
-F
EDAK
2
, A
NDRZEJ
S
TECIWKO
2,3
1
Zakład Fizykoterapii i Masażu, Wydział Fizjoterapii, Akademii Wychowania
Fizycznego we Wrocławiu
2
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Akademia Medyczna we Wrocławiu
3
Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu, kierunek Fizjoterapia
Piśmiennictwo
1. Baranowski W.: Patofizjologiczne podstawy wysiłkowego nietrzy-
mania moczu u kobiet. [W:] Zaburzenia statyki narządu rodnego.
Wysiłkowe nietrzymanie moczu – niedowartościowany problem
kliniczny. Medan, Warszawa 1999.
2. Bø K., Berghmans L.C.M.: Nonpharmacologic treatments for overac-
tive bladder-pelvic floor exercises. „Urology”, 2000, 55(Suppl. 5A),
7-11.
3. Brubaker L.: Electrical stimulation in overactive bladder. „Urology”,
2000, 55 (Suppl. 5A), 17-23.
4. Bujnowska-Fedak M., Steciwko A.: Nietrzymanie moczu-problem
społeczny i interdyscyplinarny. Rola lekarza rodzinnego w rozpozna-
waniu, leczeniu i profilaktyce nietrzymania moczu. [W:] Steciwko A.
(red.), Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza rodzinnego. Tom
4. Wydawnictwo Continuo Wrocław 2002, 33-42.
5. Bujnowska-Fedak M.M., Kassolik K., Andrzejewski W., Steciwko A.:
Nietrzymanie moczu. [W:] A. Steciwko (red.), Fizjoterapia w cho-
robach układu moczowo-płciowego. Wydawnictwo AWF Wrocław
2004, 74-97.
6. Fourcroy J.L.: Postępy urologii ginekologicznej. Nietrzymanie moczu.
„Medycyna Po Dyplomie” 1999, 8(2), 155-167.
7. Hunskaar S., Arnold E.P., Burgio K., Diokno A.C., Herzog A.E., Mallet
V.T.: Epidemiology and Natural History of Urinary Incontinence.
„Int. Urogynecol. J.” 2000, 11, 301-319.
8. Kata S.G., Antoniewicz A.A.: Współczesne możliwości leczenia wy-
siłkowego nietrzymania u kobiet. „Nowa Medycyna – Urologia” IV,
1999, 3.
9. Kobashi K.C., Leach G.E.: Stress urinary incontinence. „Curr. Opin.
Urol.” 1999, 9, 285-290.
10. Kulikowski M.: Nietrzymanie moczu u kobiet, „Przegląd Urologiczny”,
2000, 1, 54-56.
11. Kurpas D., Bujnowska-Fedak M.M., Steciwko A.: Epidemiologia
i etiopatogeneza nietrzymania moczu. [W:] A. Steciwko (red.): Wy-
brane zagadnienia z praktyki lekarza rodzinnego. T. 9: Nietrzymanie
moczu – klasyfikacja, epidemiologia, diagnostyka i terapia. Wrocław:
Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2006, 12-20.
12. Ratajczak B., Kassolik K., Andrzejewski W., Demidaś A., Bujnow-
ska-Fedak M., Staniszewski A., Steciwko A., Nowak B.: Wstępna
ocena skuteczności wykorzystania masażu medycznego w reedukacji
zwieraczy pęcherza moczowego w wysiłkowym nietrzymaniu moczu.
[W:] A. Steciwko (red.), Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza
rodzinnego. T. 4: Nietrzymanie moczu – problem interdyscyplinarny,
choroby gruczołu krokowego. Wrocław: Wydawnictwo Continuo,
Wrocław 2002, 121-124.
13. Ratajczak B., Kassolik K., Andrzejewski W., Steciwko A., Tyrka-Go-
mułkiewicz D., Bujnowska-Fedak M: Próba zastosowania masażu
medycznego w leczeniu nietrzymania moczu. Polska Medycyna
Rodzinna 2003; 5: 173-176.
14. Roemer H.: Rappors II Intern. Kongres Psychom. Med., Vien-
ne,1965.
15. Strupińska E., Gomuła A., Chojnacki J., Postawa R.: Rehabilitacja
w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. [W:] Zabu-
rzenia statyki narządu rodnego. Wysiłkowe nietrzymanie moczu
– niedowartościowany problem kliniczny. Medan, Warszawa 1999.
16. Strupińska E.: Ćwiczenia w nietrzymaniu moczu. „Żyjmy dłużej”,
2001, 4.
17. Thüroff J.W.: Epidemiology of bladder control problems. „Curr.
Opin. Urol.”, 1999, 9, 283-284.
18. Zajda J., Połujański M., Zbrzeźniak M.: Leczenie nietrzymania mo-
czu u kobiet- problem społeczny, ekonomiczny i leczniczy. „Nowa
Medycyna-Urologia” V , 2000, 5.
3
4
5
6
Kresa
biała
Pęcherz
moczowy
Więzadła
pępkowe