POTWIERDZENIE ODBIORU ZESTAWU POCZĄTKOWEGO

Imię i nazwisko ………………………………………………………………….

Adres …………………………………………………………………………….

Nr Dowodu Osobistego …………………………………………………………

………………………………………

…………………………………..

Podpis osoby odbierającej

Podpis pracownika Placówki/ 
Pieczęć Placówki

…………………………………………….

Data

-------------------------------------------------------------------------------------------

POTWIERDZENIE ODBIORU ZESTAWU POCZĄTKOWEGO

Imię i nazwisko …………………………………………………………………

Adres ……………………………………………………………………………

Nr Dowodu Osobistego …………………………………………………………

………………………………………

…………………………………..

Podpis osoby odbierającej

Podpis pracownika Palcówki/ 
Pieczęć Placówki

…………………………………………….

Data

POTWIERDZENIE ODBIORU ZESTAWU POCZĄTKOWEGO

Imię i nazwisko ………………………………………………………………….

Adres …………………………………………………………………………….

Nr Dowodu Osobistego …………………………………………………………

………………………………………

…………………………………..

Podpis osoby odbierającej

Podpis pracownika Placówki/ 
Pieczęć Placówki

…………………………………………….

Data

-------------------------------------------------------------------------------------------

POTWIERDZENIE ODBIORU ZESTAWU POCZĄTKOWEGO

Imię i nazwisko …………………………………………………………………

Adres ……………………………………………………………………………

Nr Dowodu Osobistego …………………………………………………………

………………………………………

…………………………………..

Podpis osoby odbierającej

Podpis pracownika Palcówki/ 
Pieczęć Placówki

…………………………………………….

Data