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miejscowość i data 

 

 

Wydział .................................................................................. 

Urzędu .................................................................................... 

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Zawiadomienie 

o planowanym terminie rozpoczęcia robót budowlanych 

 

Dane Inwestora: 

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imię i nazwisko lub nazwa instytucji 

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adres i telefon 

 
Dane Pełnomocnika: 

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imię i nazwisko lub nazwa instytucji 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

adres i telefon 

 

Uprzejmie informuję, że zamierzam przystąpić do następujących robót budowlanych: 

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rodzaj obiektu budowlanego lub robót budowlanych 

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Adres:   ..............................................................................................................................................................................................................  

Numer działki (działek):  .........................................................................................................................................................................  

Obręb:   .............................................................................................................................................................................................................  

Planowany termin rozpoczęcia robót:   .............................................................................................................................................  

Pozwolenie na budowę nr ........................................................................, z dnia  ..............................................................................  

wydane przez  ...............................................................................................................................................................................................  

 
Załączniki: 

 

1.  Oświadczenie kierownika budowy o przejęciu obowiązków. 
2.  Oświadczenie inspektora nadzoru inwestorskiego (jeśli został zatrudniony). 
3.  Oświadczenie inspektora nadzoru autorskiego (jeśli został zatrudniony). 
4.  Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy. 
5.  Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma). 

 
 

 

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podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej