Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn
ę
trznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2012/2013
TWARDZINA UKŁADOWA
(
systemic scleroderma
systemic scleroderma
-
- ssc)
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn
ę
trznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2012/2013
TWARDZINA UKŁADOWA
(
systemic scleroderma
systemic scleroderma
-
- ssc)
Definicja twardziny
Przewlekła, post
ę
puj
ą
ca choroba zapalna
tkanki ł
ą
cznej, o autoimmunologicznym tle, dotycz
ą
ca
skóry, tkanki podskórnej, mi
ęś
ni i stawów, oraz
narz
ą
dów wewn
ę
trznych (
nerki, płuca, serce, jelita)
Twardzina układowa
Szczyt zachorowa
ń
– 30-50 r.
Ŝ
.
2-3 razy cz
ęś
ciej kobiety
Etiopatogeneza:
- czynniki genetyczne (
HLA-DR3, HLA-DR5
)
- czynniki
ś
rodowiskowe (
m.in. chlorek winylu
)
- cz
ę
sto współistnieje z innymi chorobami
autoimmunologicznymi (
SLE, zapalenie wielo-
mi
ęś
niowe, marsko
ść Ŝ
ółciowa pierwotna
)
Proces zapalny wokół drobnych
naczy
ń
i tt.
ś
redniego kalibru
Patogeneza twardziny
↑
syntezy i akumulacja kolagenu
i glikozaminoglikanów w macierzy
Nacieki limfocytarne wokół naczy
ń
Włókniej
ą
ce stwardnienie i zamykanie
si
ę ś
wiatła naczy
ń
mikrokr
ąŜ
enia
obwodowego i trzewnego
Zanik tkanki podskórnej
Posta
ć
ograniczona
iSSc
Posta
ć
ograniczona
iSSc
Twardzina
układowa
Twardzina
układowa
Posta
ć
uogólniona
dSSc
Posta
ć
uogólniona
dSSc
C
alcinosis – zwapnienia w tkance podskórnej
R
aynaud’a - objaw
E
sophagus - zaburzenia motoryki przełyku
S
clerodaktylia - stwardnienie skóry palców
T
eleangiektazje - rozszerzenie nn.
Ŝ
ylnych skóry
Posta
ć
ograniczona –
l
SSc
(
dawniej zespół CREST
)
Zbledni
ę
cie z silnym bólem
Sinica
Rumie
ń
Objaw Raynaud’a
U ok. 80-90% chorych – napadowy skurcz naczy
ń
palców r
ą
k (ew. stóp) przy ekspozycji na zimno:
Powolny przebieg
Przeciwciała antycentromerowe (ACA)
Powikłania pó
ź
no:
Posta
ć
ograniczona –
l
SSc (CREST)
Wczesne zaj
ę
cie narz
ą
dów (nerki, płuca, serce,
jelita)
Przeciwciała przeciw topoizomerazie I DNA
(anty - Scl-70)
Przeciwciała przeciw RNA polimerazie III
Zaj
ę
cie skóry:
dystalnych
odcinków ko
ń
czyn,
twarzy
Posta
ć
uogólniona – dSSc
Nerki (60-80%)
Nadci
ś
nienie t
ę
tnicze
Niewielki białkomocz,
↓
GFR
Płuca (>70%)
Włóknienie, alveolitis
Nadci
ś
nienie płucne
↑
ryzyka rozwoju Ca płuc
Serce
Zaburzenia rytmu i przewodzenia
Zapalenie osierdzia / m.serca
Kardiomiopatia, n. serca
Objawy narz
ą
dowe w dSSc
Przełyk
Atonia ze zw
ęŜ
eniem dln cz
ęś
ci przełyku
→
trudno
ś
ci w połykaniu (rtg z barytem,
manometria)
Układ kostno-
stawowy
Bóle stawów, zw
ęŜ
enie szpar stawowych,
upo
ś
ledzenie ruchów, przykurcze
Zaniki torebek
ś
ci
ę
gnistych, zaniki
guzowato
ś
ci paznokciowych, osteoporoza
Układ
mi
ęś
niowy
Bóle mi
ęś
ni, obrz
ę
k dłoni - przerost i stan
zapalny tkanki ł
ą
cznej mi
ę
dzymi
ęś
niowej
(biopsja)
Układ płciowy
Zaburzenia czynno
ś
ci seksualnej
Objawy narz
ą
dowe w dSSc (dc)
t
ę
tniczki mi
ę
dzypłatowe
t
ę
tniczki łukowate
bli
Ŝ
sze odcinki t
ę
tniczek doprowadzaj
ą
cych
kł
ę
buszka
Zmiany w nerkach w dSSc
Niedokrwienie kł
ę
buszków
i aparatu przykł
ę
buszkowego
Posta
ć
sk
ą
poobjawowa
(u ok. 50% chorych, wi
ę
kszo
ść
ma przebieg łagodny)
mikroalbuminuria, niewielki białkomocz
umiarkowane nadci
ś
nienie t
ę
tnicze
niewielki
↑
mocznika i kreatyniny
Zmiany w nerkach w dSSc
Kryza nerkowa
(10-20% chorych, we wczesnych stadiach choroby)
Zwykle ci
ęŜ
kie lub zło
ś
liwe nadci
ś
nienie t
ę
tnicze
Gwałtownie post
ę
puj
ą
ce AKI ze sk
ą
pomoczem
Mikroangiopatyczna niedokrwisto
ść
hemolityczna
z trombocytopeni
ą
Zmiany w nerkach w dSSc
Kryza nerkowa
Sk
ą
pe zmiany w moczu – niewielki białkomocz,
pojedyncze krwinki
↑
przeciwciał przeciw RNA polimerazie III
Powikłania – obrz
ę
k płuc, przełom nadci
ś
nieniowy,
zawał serca, udary
Zmiany w nerkach w dSSc
Szybko post
ę
puj
ą
ce rozlane twardnienie skóry
Wcze
ś
niejsze leczenie glikortykosteroidami (GKS)
Przeciwciała przeciw RNA polimerazie III CS
Płyn w osierdziu, niewydolno
ść
serca,
niedokrwisto
ść
By
ć
mo
Ŝ
e wcze
ś
niejsze leczenie CsA
Czynniki ryzyka rozwoju kryzy nerkowej
Kryteria kliniczne rozpoznania SSc
Podstawowym (du
Ŝ
ym) kryterium
jest stwierdzenie
rozległego symetrycznego stwardnienia i scie
ń
czenia skóry
palców i obszarów poło
Ŝ
onych proksymalnie od stawów
ś
ródr
ę
czno- lub
ś
ródstopno-paliczkowych. Te zmiany mog
ą
obejmowa
ć
całe ko
ń
czyny, twarz, szyj
ę
i tułów.
Małe kryteria:
Sklerodaktylia – zmiany ograniczone do palców
Zmiany na opuszkach – blizny, ubytki
Przypodstawne włóknienie płuc
Rozpoznawanie twardziny układowej
Obraz kliniczny
Diagnostyka immunologiczna
Kapilaroskopia
Biopsja skóry
Diagnostyka immunologiczna
Przeciwciała przeciw-centromerom (ACA)
– 60-80% lSSc, rzadko w dSSc
Przeciwciała przeciw topoizomerazie I
(anty-Scl-70)
– ~30% dSSc
Przeciwciała RNA polymerase III – w kryzie
nerkowej
Inne:
p/ciała przeciw topoizomerazie II DNA, nukleobindynie 2,
fibrylarynie (U3snoRNP), Th snRNP (RNaza MRP, 7-2 RNA), PM-Scl,
NOR90 (hUBF)
,
Kapilaroskopia
poszerzenie i zap
ę
tlenie naczy
ń
zaniki w obr
ę
bie kapilarów (typowe dla
obrazu choroby Raynauda)
Zmiany w mikrokr
ąŜ
eniu:
ACEI
Blokery kanału Ca
++
Minoksidil
Leczenie nerkozast
ę
pcze
Rozpoznawanie twardziny układowej
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn
ę
trznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2012/2013
AMYLOIDOZA
(Skrobiawica)
(Skrobiawica)
Definicja amyloidozy
Zaburzenie metabolizmu białek, z pozakomórkowym
gromadzeniem si
ę
w tkankach i narz
ą
dach
bezpostaciowej substancji (amorficznego białka)
o budowie włókienkowej zwanej -
amyloidem
Niebiałkowa składowa - bezpostaciowa glikoproteina
Prawoskr
ę
tna konfiguracja
β
włókienek białkowych
Linearna nierozgał
ę
ziona struktura włókienek (ME)
Kwasochłonno
ść
po zabarwieniu eozyn
ą
i hematoksylin
ą
Zielona dwułomno
ść
po zabarwieniu czerwieni
ą
Kongo (MP)
Metachromazja po zabarwieniu bł
ę
kitem metylenowym
Wspólne cechy białek amyloidu
Układowa
AL – pierwotna: z monoklonalnych ła
ń
cuchów lekkich Ig
(szpiczak, choroba Waldenströma, chłoniaki)
AA – wtórna: z fragmentów białka ostrej fazy (rodzinna
gor
ą
czka
ś
ródziemnomorska, RZS, przewlekłe
zaka
Ŝ
enia i procesy zapalne)
Inne:
A
β
2
M –
β
2
-mikroglobulina – długotrwała dializoterapia
Amyloidozy rodzinne
Podział amyloidozy
Miejscowa
Z amyloidu
β
:
choroba Alzheimera, zespół Downa, skrobiawicza
angiopatia mózgowa
Z amyloidu wysp Langerhansa:
cukrzyca typu 2, insulinoma
Inne:
z prokalcytoniny, z cystatyny C
Podział amyloidozy (dc)
AL
~ 5/100 000 (po 40r.
Ŝ
.)
AA
< 1% chorych
(przewlekłe choroby reumatologiczne)
Cz
ę
sto
ść
wyst
ę
powania amyloidozy
Pierwotna (AL)
Gammapatie monoklonalne z nadprodukcj
ą
ła
ń
cuchów lekkich
Patogeneza amyloidozy
Wtórna (AA)
Indukcja przez cytokiny (IL-1, IL-6, IL-18, TNF-
α
)
tworzenia białka prekursorowego amyloidu (SAA)
Wiek >55 lat
Czas trwania choroby podstawowej >8 lat
Kliniczna i biochemiczna aktywno
ść
choroby
Współistniej
ą
ce zaka
Ŝ
enie bakteryjne
Czynniki ryzyka wtórnej amyloidozy
Powi
ę
kszenie w
ą
troby,
ś
ledziony
Kardiomiopatia z objawami n. serca
Białkomocz
→
zespół nerczycowy
Polineuropatie
Biegunki, zaparcia
Macroglossia (u 10% pacjentów)
Objawy kliniczne pierwotnej amyloidozy
Dominuj
ą
ce objawy choroby podstawowej
Zespół nerczycowy
Biegunka i zespół złego wchłaniania
Kardiomiopatia (10% chorych)
Objawy kliniczne wtórnej amyloidozy
Wyst
ę
puje u przewlekle dializowanych (m.in. wskutek
kontaktu z nie-biokompatybilnymi tworzywami i płynami)
Odkładanie si
ę
amyloidu w ko
ś
ciach, stawach, tkance
ł
ą
cznej okołostawowej i
ś
ci
ę
gnach
Objawy kliniczne:
- zespół cie
ś
ni nadgarstka
- bolesno
ść
, obrz
ę
k i zaburzenia ruchomo
ś
ci stawów
- torbiele kostne (
↑
ryzyka złama
ń
patologicznych)
- destrukcja dysków mi
ę
dzykr
ę
gowych
Objawy kliniczne amyloidozy
β
2
M
(amyloidoza dializacyjna)
AL –typ(%)
AA- typ (%)
KARDIOMIOPATIE
90
60
HEPATOSPLENOMEGALIA
40 - 50
90
ZESPÓŁ NERCZYCOWY
65
40 - 80
NEUROPATIE
OBWODOWE
20 -40
10
SPLENOMEGALIA /
LIMFADENOPATIA
40
30
ARTROPATIE
20
40 - 60
POWIĘKSZENIE JĘZYKA
20
10
Cz
ę
sto
ść
wyst
ę
powania ró
Ŝ
nych
objawów amyloidozy
Białkomocz
Nasilenie białkomoczu ma znaczenie
prognostyczne
Zespół nerczycowy rozwija si
ę
powoli
Nefropatia ma charakter post
ę
puj
ą
cy i prowadzi
do schyłkowej niewydolno
ś
ci nerek
Nefropatia skrobiawicza
Biopsja
- zaj
ę
tych narz
ą
dów (barwienie czerwieni
ą
Kongo)
- tkanki tłuszczowej powłok brzucha (aspiracyjna,
cienkoigłowa)
-
ś
luzówki policzka, odbytu (podczas fiberoskopii)
Białko monoklonalne
Ocena czynno
ś
ci nerek
Rozpoznanie amyloidozy
Makroskopowo
– nerki powi
ę
kszone, blade
Mikroskopowo
Złogi amyloidu w kł
ę
buszkach:
- w mezangium
- błonie podstawnej - pod
ś
ródbłonkowo,
podnabłonkowo („kolce’) lub w całej błonie
- z czasem zanik komórek – twardnienie kł
ę
buszków
Zmiany w naczyniach – amyloid w błonie
ś
rodkowej
Zmiany cewkowe [przy nasilonym białkomoczu ]
(szpiczak, makroglobulinemia Waldenstroma)
- z czasem zanik cewek i włóknienie
Zmiany w nerkach
Leczenie choroby podstawowej
Choroby reumatyczne
- immunosupresyjne leki (cyklofosfamid, metotreksat,
chlorambucil, azatiopryna)
- LMPCh /?/-
zmniejszaj
ą
SAA i CRP
- blokery TNF-alfa - zmniejszaj
ą
SAA i CRP
Szpiczak plazmocytowy
- melfalan + przeszczep szpiku
Rodzinna gor
ą
czka
ś
ródziemnomorska
- kolchicyna, przeszczepienie autologiczne km
Leczenie amyloidozy
Leczenie swoiste
Przeciwzapalne / immunosupresja w celu
zmniejszenia produkcji amyloidu
Kolchicyna – zmniejszenie gromadzenia amyloidu
Przeszczepienie narz
ą
du
Dializoterapia
Leczenie amyloidozy
Rokowanie w amyloidozie
Powy
Ŝ
sze przezrocza stanowi
ą
własno
ść
Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn
ę
trznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
i s
ą
przeznaczone wył
ą
cznie do u
Ŝ
ytku dla studentów medycyny