Ból nowotworowy
Wstęp
Autorzy:
Anna Adamczyk,
Krzysztof Buczkowski,
Małgorzata Krajnik
Definicja: Ból jest subiektywnym, nieprzyjemnym doświadczeniem czuciowym i emocjonalnym
związanym z zaistniałym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek. Ból towarzyszy: 30-50%
pacjentom w momencie rozpoznania choroby nowotworowej, 80% pacjentom w terminalnej
fazie choroby nowotworowej. 80% chorych z chorobą nowotworową odczuwa co najmniej 2
rodzaje bólu.
Po ukończeniu sesji uczestnik powinien
znać przyczyny bólu w chorobie nowotworowej,
wiedzieć jak leczyć ból w chorobie nowotworowej,
potrafić ustalić dawki opioidów.
Przyczyny bólu nowotworowego
Przyczyny bólu nowotworowego
Choroba nowotworowa
Leczenie
przeciwnowotworowe
Choroby towarzyszące
·
Naciekanie guza na
tkanki miękkie
·
Przerzuty do kości
·
Ból mięśniowo-
powięziowy u chorego
wyniszczonego
·
Ból pooperacyjny
·
Zespół bólowy po
torakotomii lub
mastektomii
·
Ból fantomowy
·
Ból w przebiegu
neuropatii po
chemioterapii lub
radioterapii
·
Ból stawowy w chorobie
reumatycznej
·
Ból wieńcowy
Do druku: Ból nowotworowy
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=50
1 z 14
2010-04-25 16:31
·
Ból związany z
procedurami
diagnostycznymi
Klasyfikacja bólu
ze względu na czas trwania:
ból ostry
ból przewlekły – uporczywy lub nawracający przez co najmniej 3 miesiące ból
wymagający stałego leczenia lub ból utrzymujący się mimo wygojenia tkanek
ból przebijający – nagłe nasilenia dolegliwości bólowych, mimo prawidłowego
leczenia bólu „podstawowego”.
1.
ze względu na patomechanizm:
ból nocyceptywny – wrażenia bólowe odbierane są przez receptory
zlokalizowane w różnych narządach. Wyróżniamy ból somatyczny (np. kostny,
z ucisku skóry, tkanki podskórnej, mięśni) oraz ból trzewny (np. wieńcowy, z
narządów jamy brzusznej, miednicy małej)
ból neuropatyczny – ból związany z uszkodzeniem struktur obwodowego lub
centralnego układu nerwowego spowodowany: uciskiem np. guza
nowotworowego na nerw obwodowy uszkodzeniem częściowym lub
całkowitym nerwu np. po zabiegu operacyjnym, po chemioterapii, po
radioterapii współistniejącym uszkodzeniem układu współczulnego
2.
Ból nowotworowy jest bólem przewlekłym o różnym patomechanizmie. Około 90% bólów
nowotworowych może być skutecznie leczona przy zastosowaniu podstawowych metod
postępowania.
Leczenie bólu nowotworowego
Leczenie farmakologiczne.
Podstawą leczenia bólu nowotworowego jest
znajomość i stosowanie zasad drabiny analgetycznej WHO podawanie leków według
zasady zegarka
podawanie, jeśli to tylko możliwe, leków doustnie
Podawanie leków wg drabiny analgetycznej.
Wybór kolejnych stopni drabiny analgetycznej zależy od natężenia bólu,
patomechanizmu bólu i działań niepożądanych leków.
Analgetyki nieopidowe
Paracetamol – nieopioidowy analgetyk o działaniu ośrodkowym, szybkim
początku i krótkim czasie działania; wchłania się z jelita cienkiego, nie
powoduje uszkodzenia błony śluzowej żołądka. Empirycznie ustalona
bezpieczna dawka dobowa to 4 g. Niebezpieczeństwo hepatotoksyczności
narasta u chorych wyniszczonych i nie przyjmujących posiłków.
Do druku: Ból nowotworowy
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=50
2 z 14
2010-04-25 16:31
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – duża grupa leków, którą można
podzielić na klasyczne (diklofenak, ibuprofen, naproksen, ketoprofen) i
wybiórcze (koksyby). Klasyczne NLPZ blokują cyklooksygenazę typu 1 i 2 ,
powodując ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych w leczeniu przewlekłym. Z
tej grupy najbezpieczniejszy pod tym względem jest ibuprofen i diklofenak.
Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego zmniejsza jednoczesne
stosowanie inhibitorów pompy protonowej. Koksyby blokują wybiórczo
cyklooksygenazę typu 2 i w porównaniu z klasycznymi NLPZ powodują
mniejsze ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego. Siła działania
przeciwbólowego różnych NLPZ jest porównywalna i żaden z nich pod tym
względem nie wykazuje przewagi. W przewlekłym stosowaniu NLPZ należy
zwrócić uwagę na niebezpieczeństwo spowodowania niewydolności nerek,
szczególnie u osób starszych i odwodnionych. NLPZ są lekami z wyboru w
bólu kostnym, zapalnym i mięśniowo-powięziowym i w tych sytuacjach mogą
być stosowane równolegle z opioidami.
<><>
Analgetyk nieopioidowy
dawkowanie
drogi podania
paracetamol
500-1000mg co 6 h
doustnie, doodbytniczo
ibuprofen
200-600mg co 8-4 h
doustnie
diklofenak
50-100mg co 12 h
doustnie, doodbytniczo,
domięśniowo
naproksen
250-500mg co12 h
doustnie, doodbytniczo
ketoprofen
50-100 mg co 12-8 h
doustnie,doodbytniczo,
domięśniowo
Słabe opioidy
Kodeina – klasyczny słaby opioid; działanie przeciwbólowe pojawia się po zmetabolizowaniu
kodeiny w wątrobie do morfiny. Kodeina ma swoje odrębne działanie przeciwkaszlowe, należy
pamiętać, że wywołuje silne zaparcia. Dawkowanie rozpoczynamy od 20 mg co 4 godziny
doustnie, w razie potrzeby zwiększamy dawkę o 30-50% co 24 godziny . Stosowanie dawek
większych niż 60 mg co 4 godziny nie powoduje znacznego zmniejszenia bólu, a wywołuje
nasilenie objawów ubocznych. W tej sytuacji odstawiamy kodeinę i włączamy silny opioid.
Dihydrokodeina – półsyntetyczny analog kodeiny. W Polsce dostępny jest preparat doustny o
zmodyfikowanym uwalnianiu substancji czynnej. Leczenie rozpoczyna się od 60 mg co 12
godzin. Maksymalna dawka to 180 mg co 12 godzin. Jeżeli efekt przeciwbólowy jest
niewystarczający, lek odstawia się i włączamy silny opioid.
Tramadol - syntetyczny opioid, który powoduje mniej zaparć niż kodeina, ale może wywołać
zespół serotoninergiczny, szczególnie jeżeli będzie stosowany razem z lekami zwiększającymi
poziom serotoniny. Nie wolno go stosować razem z inhibitorami MAO. Podawanie
rozpoczynamy od 50 mg co 6 godzin doustnie (u osób starszych nawet 25 mg co 6 godzin), w
razie potrzeby stopniowo zwiększamy dawkę o 30-50 % co 24 godziny. Maksymalna skuteczna
Do druku: Ból nowotworowy
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=50
3 z 14
2010-04-25 16:31
dawka przeciwbólowa przy tolerowanych objawach ubocznych to 100 mg co 4 godziny. Przed
włączeniem silnego opioidu tramadol odstawiamy. Tramadol można podawać podskórnie co 4-6
godzin. Przy przechodzeniu z drogi doustnej na podskórną nie zmniejszamy dawek.
Leki ze stopnia II drabiny analgetycznej
słaby opioid
dawkowanie
drogi podania
kodeina
20-60 mg co 4h
doustnie
dihydrokodeina – preparat o
zmodyfikowanym uwalnianiu
60-120mg co 12 h
doustnie
tramadol
·
preparaty o
szybkim
uwalnianiu
·
preparaty o
przedłużonym
uwalnianiu
50-100 mg co 6-4 h
100-300 mg co 12 h
(tabl. 100, 150, 200 mg)
doustnie, doodbytniczo,
podskórnie, domięśniowo,
dożylnie
doustnie
Silne opioidy
Morfina – silny agonista receptorów opioidowych, dzięki swojej hydrofilności działający
centralnie i obwodowo. Metabolizowana jest w wątrobie, wydalana przez nerki. W
niewydolności nerek należy zwiększyć odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami, aby uniknąć
kumulowania się morfiny. Podawanie morfiny rozpoczynamy od dawki 5-10 mg co 4 godziny
doustnie. W razie braku efektu przeciwbólowego dawki zwiększamy o 30-50% raz na dobę.
Przy takim stopniowym zwiększaniu dawki morfiny nie ma dawki maksymalnej, ilość
stosowanego leku określona jest przez efekt przeciwbólowy. Należy jednak pamiętać, że jeżeli
mimo zwiększania dawki morfiny ból nie zmniejsza się, to konieczna jest weryfikacja
rozpoznania przyczyny bólu. Przy przechodzeniu z podawania doustnego na podskórne
stosujemy 30-50% dawki doustnej. Po ustaleniu dawki skutecznej możemy włączyć preparaty o
przedłużonym uwalnianiu lub zastosować fentanyl wchłaniany przezskórnie. Preparaty szybko
uwalniające morfinę ( tabletki, roztwór wodny lub ampułki ) wykorzystywane są do leczenia
bólu przebijającego, gdy chory otrzymuje silny opioid w preparacie o przedłużonym lub
kontrolowanym uwalnianiu. Morfina jest lekiem na bóle przebijające także wtedy, gdy chory
otrzymuje buprenorfinę lub fentanyl przezskórnie.
Przykład recepty na roztwór wodny morfiny zawierający 5mg morfiny w 1 ml :
Morphini hydrochlorici
1,0 Aquae dest. ad 200,0
m.f. sol. D.S. 2ml (10 mg) co 4 godziny doustnie
Do druku: Ból nowotworowy
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=50
4 z 14
2010-04-25 16:31
Fentanyl – lipofilny silny agnista receptorów opioidowych, działający głównie centralnie. W
ambulatoryjnej opiece dostępny jest w postaci przezskórnej, w plastrach zmienianych co 72
godziny. Włącza się go, gdy nieskuteczne są słabe opioidy, określone jest zapotrzebowanie na
silne opioidy ( standard miareczkowania ) i podawanie doustne leków jest niemożliwe lub
ograniczone. Fentanyl powoduje mniej zaparć niż morfina, ale z powodu łatwiejszego
przenikania przez barierę krew-mózg jest potencjalnie bardziej niebezpieczny u chorych z
dusznością i zagrożonych niewydolnością ośrodka oddechowego. Ponieważ w leczeniu
ambulatoryjnym nie dysponujemy preparatami fentanylu szybko działającymi, to do leczenia
bólu przebijającego używamy morfiny w preparatach o szybkim uwalnianiu. Trzeba pamiętać,
że po odklejeniu plastra w skórze i tkance podskórnej pozostaje rezerwuar leku wchłaniający
się jeszcze przez nawet 12 godzin.
Buprenorfina – silny częściowy agonista receptora opioidowego μ, antagonistą receptora κ i
słabym agonistą receptora δ. Jest opioidem alternatywnym dla małych lub średnich dawek
morfiny. W dawkach stosowanych klinicznie nie obserwuje się efektu pułapowego (
maksymalna dobowa dawka przeciwbólowa to 8-10 mg ) ani antagonistycznego w stosunku do
działania morfiny. Dawkowanie rozpoczynamy od 0,2 mg co 8 godzin podjęzykowo i w razie
potrzeby zwiększamy o 30-50 % co 24 godziny. Warunkiem dobrego wchłaniania leku jest
dobre nawilżenie śluzówki jamy ustnej i brak zapalenia czy jej uszkodzenia. Dzięki lipofilności
buprenorfiny dostępny jest także preparat przezskórny w postaci plastrów zmienianych co 72
godziny. W odróżnieniu od plastrów z fentanylem, można je przecinać i dzielić dawki na
mniejsze.
Metadon – syntetyczny silny opioid o złożonym mechanizmie działania. Jest agonistą
receptora μ, prawdopodobnie agonistą receptora δ, inhibitorem receptora NMDA i
presynaptycznym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny. Z tego powodu może być
opioidem z wyboru w leczeniu bólu neuropatycznego. Ponieważ wydalany jest głównie przez
przewód pokarmowy, jest najbezpieczniejszym opioidem w niewydolności nerek. Metadon
może być włączany tylko w ośrodkach leczenia bólu pod ścisłym nadzorem specjalisty leczenia
bólu lub medycyny paliatywnej, po ustaleniu dawki skutecznej może być stosowany
ambulatoryjnie.
Leki III stopia drabiny analgetycznej
silny opioid
dawkowanie
drogi podania
morfina
preparaty o szybkim
uwalnianiu
preparaty o
przedłużonym
uwalnianiu
od 5-10 mg co 4 h
(roztwór wodny 5mg/1ml,
tabl. 10 i 20 mg)
(amp. a 10 i 20 mg)
od 10 mg co 12 h
( tabl., kaps.
10,30,60,100,200 mg),
od 20 mg co 24 h
doustnie
podskórnie, domięśniowo,
dożylnie
doustnie
Do druku: Ból nowotworowy
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=50
5 z 14
2010-04-25 16:31
(kaps. 20,50, 100 mg)
fentanyl
plastry 25, 50, 75, 100 µg/h
zmieniane co 72 h
przezskórnie
buprenorfina
·
tabletki
·
plastry
·
ampułki
0,2-1,2 mg co8 h
plastry 35, 52,5, 70m/h
zmieniane co 72 h
0,3 mg co 8-6 h
podjęzykowo
przezskórnie
domięśniowo
metadon
od 5 mg co 8-6 h
doustnie
Dawkowanie opioidów - zasady ogólne
Opioidy włączamy, gdy nieskuteczne są leki przeciwbólowe z I stopnia drabiny analgetycznej.
Początkowo stosujemy jeden ze słabych opioidów, jeżeli jest on nieskuteczny- odstawiamy go i
właczamy silny opioid. Dawki zwiększamy stopniowo według przedstawionych powyżej zasad,
aby uzyskać równowagę między efektem analgetycznym a działaniami ubocznymi leku.
Metodę tę nazywamy miareczkowaniem dawki opioidu i używamy do niej preparatów szybko
uwalniających substancję czynną. Po uzyskaniu dobrego efektu przeciwbólowego można
zastosować równoważną dawkę opioidu w preparacie o powolnym uwalnianiu.
Pamiętaj: miareczkowanie opioidów jest standardem!
Działania uboczne opioidów
Stosowaniu opioidów zawsze towarzyszą objawy uboczne. Najczęstsze z nich to:
zaparcia
nudności i wymioty
senność.
Rzadziej występuje suchość w jamie ustnej, zatrzymanie moczu, zaburzenia poznawcze i
zaburzenia koncentracji uwagi, świąd. Zaparcia w czasie stosowania opioidów występują
zawsze i spowodowane są zmniejszoną segmentacją jelit, zwiększonym napięciem zwieracza
odbytu i zwiększonym wchłanianiem wody z jelit.
Do druku: Ból nowotworowy
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=50
6 z 14
2010-04-25 16:31
Od momentu włączenia opioidów należy prowadzić kontrolę wypróżnień i stosować
profilaktykę zaparć przy pomocy preparatów rozmiękczających stolec i pobudzających
perystaltykę jelita grubego- postępowanie to dokładnie omówiono w rozdziale o
zaparciach.
Nudności i wymioty po włączeniu opioidów nie są objawem stałym, a jeżeli już się
pojawiły- najczęściej ustępują w ciągu kilku pierwszych dni. Spowodowane są
ośrodkowym działaniem opioidów, a z czasem także mogą być efektem opóźnionego
opróżniania żołądka. Profilaktycznie stosujemy metoklopramid w dawce 10 mg doustnie
co 8 godzin lub ½ godziny przed głównymi posiłkami. Jeżeli nudności utrzymują się
nadal leczniczo zwiększamy dawkę metoklopramidu do 60-80 mg na dobę i dołączamy
haloperidol 1-2 mg na dobę. Postępowanie to dokładnie omówiono w rozdziale o
nudnościach i wymiotach.
Senność jest objawem ustępującym po kilku dniach od włączenia opioidu. Czasami
pozostaje tzw. gotowość do drzemki, gdy chory nie ma zajęcia. Jeżeli jednak senność nie
mija lub wręcz narasta, należy zmniejszyć stosowane dawki i wykluczyć inne możliwe
przyczyny, np. niewydolność nerek, wątroby, odwodnienie czy interakcje z innymi lekami.
Pamiętaj: objawy uboczne opioidów nie mogą być powodem do rezygnacji z ich
stosowania. Jeżeli objawy uboczne po aktualnie stosowanym opioidzie mimo stosowanej
profilaktyki są trudne do opanowania, można je zmniejszyć poprzez zamianę na inny
opioid lub przez zmianę drogi podania.
Przedawkowanie opioidów
Przy stosowaniu zasady miareczkowania opioidu przedawkowanie zdarza się niezwykle rzadko,
ale niepokój powinny budzić:
zwolnienie oddechów poniżej 10 na minutę
szpilkowate, słabo reagujące na światło źrenice
zburzenia świadomości.
Przyczyną może być włączenie zbyt dużej początkowej dawki opioidu, kumulacja leku w
niewydolności nerek lub gwałtowne zmniejszenie natężenia bólu po zastosowaniu inwazyjnych
metod leczenia (np. po blokadzie) lub włączeniu koanalgetyku w bólu neuropatycznym.
Postępowanie:
odstawienie kolejnej dawki opioidu,
zapewnienie nawodnienia i diurezy,
przy objawach depresji ośrodka oddechowego podanie dożylne antagonisty opioidowego
i hospitalizacja.
Zasada podawania analgetyków wg zegarka
Do druku: Ból nowotworowy
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=50
7 z 14
2010-04-25 16:31
W przewlekłym bólu nowotworowym standardem jest podawanie leków nie w razie potrzeby,
ale o stałych porach, w odstępach czasu uzależnionych od fermakokinetyki analgetyku. W ten
sposób zapobiegamy nawrotowi dolegliwości i niepożądanym zachowaniom cierpiącego
chorego.
Systematyczne przyjmowanie analgetyków ułatwiają preparaty o kontrolowanym uwalnianiu,
które można stosować raz, dwa razy na dobę lub co 72 godziny (plastry). Jednak zawsze
trzeba zabezpieczyć chorego w preparaty szybko działające, by mógł je zastosować w
przypadku bólu przebijającego.
Pamiętaj: zabezpieczenie chorego w dawki ratujące w bólu przebijającym jest takim
samym standardem, jak zasada podawania analgetyku wg zegarka w przewlekłym bólu
nowotworowym. Dawka ratująca opioidu w bólu przebijającym najczęściej stanowi 10-15%
dawki dobowej.
Droga doustna
Optymalną drogą przewlekłego podawania analgetyków jest droga doustna. Jest to droga
bezpieczna, nie wymaga pomocy personelu medycznego. Jeżeli jednak chory nie może
przyjmować leków doustnie, to alternatywną drogą podania leków w opiece paliatywnej jest
droga podskórna, a dla niektórych analgetyków także przezskórna.
Wskazania do podawania leków podskórnie:
nudności i wymioty zaburzenia połykania (np. guz w jamie ustnej, przełyku, zespół
opuszkowy )
zaburzenia świadomości, także u chorego umierającego zaburzenia wchłaniania leków z
przewodu pokarmowego chory nie chce przyjmować leków doustnie.
Inne drogi podawania leków to droga doodbytnicza i domięśniowa, ale tylko w krótkotrwałym
lub doraźnym leczeniu. Droga dożylna podawania analgetyków opioidowych wymaga
specjalistycznego nadzoru i stosowania pomp strzykawkowych i nie jest zalecana w warunkach
podstawowej opieki domowej.
Pamiętaj: u chorego umierającego, gdy nie może połykać włączamy leki, w tym także
analgetyki, podskórnie. Nie jest to czas na włączanie leków przezskórnie!
Koanalgetyki
Są to leki nie będące analgetykami, ale w pewnych rodzajach bólu wykazujące własną
aktywność przeciwbólową lub wspomagające działanie analgetyków.
Leki przeciwdrgawkowe: koanalgetyki w leczeniu bólu neuropatycznego. Działają
poprzez zmniejszanie pobudliwości neuronalnej. Najczęściej stosowane:
Do druku: Ból nowotworowy
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=50
8 z 14
2010-04-25 16:31
karbamazepina
kwas walproinowy
gabapentyna.
Karbamazepinę stosuje się w leczeniu bólu neuropatycznego od dawek małych, nawet
200 mg na dobę, stopniowo zwiększając dawki w ciągu minimum 10-14 dni do 1200-1600
mg na dobę. Efekt przeciwbólowy pojawia się też po tym okresie. Wadą karbamazepiny
są liczne objawy uboczne (np. zawroty, oczopląs, nadmierna senność, wysypka), które
często uniemożliwiają kontynuację leczenia mimo dobrego efektu przeciwbólowego. Inną
istotną wadą są interakcje z lekami metabolizowanymi przez wątrobę. Ma to znaczenie u
chorych w opiece paliatywnej, którzy często przyjmują wiele różnych leków.
Kwas walproinowy jest lekiem o mniejszym efekcie terapeutycznym, ale lepiej
tolerowanym i z mniejszymi interakcjami lekowymi. Początkowo stosuje się 300-500 mg
kwasu walproinowego na dobę, w razie potrzeby dawkę tę stopniowo zwiększa się do
1500-2000 mg na dobę. Efekt przeciwbólowy można oceniać po około 2 tygodniach.
Gabapentyna w ostatnich latach wypiera inne leki przeciwdrgawkowe w leczeniu bólu
neuropatycznego. Ma mniej objawów ubocznych i nie wchodzi w interakcje z innymi
lekami. Nie jest praktycznie metabolizowana przez wątrobę. Efekt przeciwbólowy można
też ocenić szybciej, bo już po około tygodniu. Leczenie rozpoczynamy od dawki 300 mg,
zwiększając ją codziennie o kolejne 300 mg. Maksymalna dawka stosowana w leczeniu
bólu neuropatycznego to 3600 mg na dobę.
Leki przeciwdepresyjne
Leki przeciwdepresyjne to kolejna grupa leków, która znalazła zastosowanie w leczeniu bólu
neuropatycznego.
Najczęściej korzysta się z:
trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych (TCA)
inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny.
Z grupy TCA w Polsce najczęściej stosowane są amitryptylina i imipramina. Leczenie
rozpoczynamy od dawki 25 mg w pojedynczej dawce na noc i w razie braku efektu zwiększamy
ją co 5-7 dni o kolejne 25 mg. Maksymalne zalecane dawki w leczeniu bólu neuropatycznego
to 75 mg na noc. U osób starszych czy wyniszczonych dawkowanie można rozpocząć od 10
mg na noc. Objawy uboczne to najczęściej suchość w jamie ustnej, zatrzymanie moczu,
zaparcia, niekiedy splątanie, niepokój. Nie można TCA stosować u chorych z jaskrą, bardzo
ostrożnie natomiast u chorych z zaburzeniami rytmu serca, niewydolnością krążenia,
przerostem gruczołu krokowego, czy stosujących tramadol.
Z inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny zastosowanie znalazła paroksetyna w leczeniu
bólu neuropatycznego związanego z uszkodzeniem rdzenia kręgowego oraz sertalina i
paroksetyna w neuropatii cukrzycowej. W ostatnich latach pojawiają się również doniesienia o
skuteczności wenlafaksyny.
Miorelaksanty
Do druku: Ból nowotworowy
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=50
9 z 14
2010-04-25 16:31
Miorelaksanty – z tej grupy leków efekt przeciwbólowy w bólu neuropatycznym
zaobserwowano przy stosowaniu: baklofenu. Oprócz działania zmniejszającego napięcie
mięśni baklofen ma też swoje odrębne działanie przeciwbólowe. Dawkowanie rozpoczynamy od
dawek małych: 5 mg co 8 godzin, w razie potrzeby możemy je zwiększyć do 25 mg co 8
godzin. Baklofen należy stosować bardzo ostrożnie u chorych z dusznością
(niebezpieczeństwo osłabienia mięśni oddechowych) i wyniszczonych – może spowodować
zaburzenia poruszania się. Oprócz tego może powodować senność lub zburzenia
świadomości, szczególnie u osób starszych
Antagoniści receptora NMDA, którzy znaleźli zastosowanie w leczeniu bólu
neuropatycznego: ketamina – w małych dawkach ujawnia swoje działanie przeciwbólowe.
Włączana i stosowana jest w warunkach szpitalnych, niekiedy kontynuuje się jej podawania
ambulatoryjnie doustnie, ale zawsze pod nadzorem specjalisty. metadon – silny opioid, który
także blokuje działanie receptora NMDA. Tak samo jak ketamina włączany jest w warunkach
szpitalnych, potem kontynuuję się leczenie ambulatoryjnie.
Kortykosteroidy
Kortykosteroidy w bólu neuropatycznym stosujemy tylko wtedy, gdy chcemy zmniejszyć obrzęk
wokół guza uciskającego struktury nerwowe lub obrzęk samego układu nerwowego. Możemy
zastosować je miejscowo ( w postaci blokady ) lub systemowo, podając na wstępie np. ok.
16-24 mg deksametazonu raz na dobę przez kilka dni i obserwując skuteczność przeciwbólową
zmniejszać dawkę do podtrzymującej. Jeżeli zastosowanie steroidu nie zmniejszyło bólu, to lek
odstawiamy. Przewlekłe podawanie steroidów wiąże się z licznymi objawami ubocznymi.
Bifosfoniany
Bifosfoniany stosuje się w leczeniu objawowym przerzutów do kości. Wykazano, że
pamidronian disodowy zmniejsza ból w przerzutach osteolitycznych raka piersi i szpiczaka
mnogiego. Stosuje się go we wlewach dożylnych w dawce 60-90 mg jednorazowo, raz na około
4 tygodnie.
Inny bifosfonian - klodronian disodowy podaje się we wlewach dożylnych także raz na 4
tygodnie w dawce 1500 mg podzielonej na kilka dni.
Leczenie niefarmakologiczne bólu nowotworowego
Do druku: Ból nowotworowy
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=50
10 z 14
2010-04-25 16:31
Chory z przewlekłym bólem nowotworowym może tez korzystać z niefarmakologicznych metod
leczenia bólu.
Inwazyjne metody anestezjologiczne i neurochirurgiczne (blokady, neurolizy, zewnątrzoponowe
podawanie analgetyków) oraz metody wspomagające (TENS, akupunktura, fizykoterapia,
psychoterapia) – powinny być stosowane u chorych, u których inne metody nie dają
zadowalającego efektu. Wykonują je specjaliści anestezjologii lub neurochirurgii w warunkach
poradni walki z bólem lub w oddziale szpitalnym oraz fizjoterapeuci i psychologowie
przeszkoleni w leczeniu chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową.
Metody onkologiczne stosowane do leczenia bólu związanego z chorobą nowotworową, to
najczęściej:
radioterapia – leczenie z wyboru bólu związanego z przerzutami do kości. dożylne podanie
izotopu promieniotwórczego (np. strontu )
w licznych przerzutach do kości dających pozytywny scyntygram. hormonoterapia w
nowotworach hormonozależnych, np. rak gruczołu krokowego, czy piersi O zastosowaniu tych
metod decyduje lekarz onkolog.
Wybrane zespoły bólowe
Ból kostny w opiece paliatywnej występuje przede wszystkim w przebiegu przerzutów
nowotworowych do kości.
Najczęściej przerzuty do kości występują w raku:
piersi
prostaty
tarczycy
płuca jelita grubego.
Charakterystyka bólu kostnego:
stały nasila się przy ruchu i przenoszeniu ciężaru ciała występuje miejscowa bolesność
kości ( podczas ucisku i opukiwania)
Diagnostyka : rtg scyntygrafia kości w niektórych sytuacjach TK, NMR.
Leczenie bólu kostnego: farmakologiczne operacyjne radioterapia
Leczenie bólu kostnego
Leczenie farmakologiczne bólu kostnego:
NLPZ – leki z wyboru; jeżeli z powodu nasilenia bólu trzeba włączyć opioidy, to wskazane jest
Do druku: Ból nowotworowy
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=50
11 z 14
2010-04-25 16:31
pozostawienie NLPZ steroidy bisfosfoniany – podawane dożylnie co ok. 4 tygodnie ( szpiczak
mnogi, osteolityczne przerzuty raka piersi)
hormonoterapia – w rakach hormonozależnych (piersi, gruczołu krokowego)
chemioterapia - szpiczak mnogi, drobnokomórkowy rak płuca, rak piersi Postępowanie w
miejscowym bólu kostnym:
leczenie farmakologiczne
prewencyjna stabilizacja kości przenoszących ciężar ciała (chirurgiczna, kołnierze, gorsety)
radioterapia miejscowa.
Postępowanie w uogólnionym bólu kostnym: leczenie farmakologiczne radioterapia połowy
ciała radioizotopy podawane dożylnie w pozytywnym scyntygramie kości Leczenie operacyjne
prewencyjna stabilizacja kości przenoszących ciężar ciała (pojedynczy przerzut, co najmniej
kilkutygodniowe rokowanie przeżycia chorego złamanie patologiczne kości długich, kręgów
kręgosłupa
Pamiętaj, że radioterapia jest postępowaniem przeciwbólowym z wyboru w leczeniu bólu
kostnego.
Ból neuropatyczny
Ból neuropatyczny – ból niereceptorowy, związany z uszkodzeniem lub podrażnieniem układu
nerwowego. W chorobie nowotworowej dochodzi do uszkodzenia układu nerwowego poprzez:
ucisk, naciekanie guza w przebiegu tzw. zespołów paranowotworowych uszkadzających układ
nerwowy po leczeniu onkologicznym (np. zespół po torakotomii czy mastektomii, polineuropatia
po chemioterapii, pleksopatia po radioterapii) w przebiegu chorób towarzyszących (np.
cukrzycy, mocznicy, po udarze mózgu)
Cechy charakterystyczne bólu neuropatycznego:
jakość(charakter) bólu - opisywany jest jako palący, piekący, strzelający, rwący itp. ma
charakter stały, nie nasila się pod wpływem ruchu, występują napadowe, nie prowokowane
nasilenia bólu w spoczynku rozpoczyna się po tygodniach lub miesiącach od wystąpienia
czynnika uszkadzającego układ nerwowy ( tzw. odroczenie odpowiedzi bólowej) ma tendencje
do zaburzania snu, często nasila się w nocy w badaniu przedmiotowym stwierdza się allodynię
– czyli odczuwanie bólu pod wpływem bodźców normalnie niebolesnych (np. dotyk) oraz
hiperalgezję (przeczulicę) – czyli nadmierną reakcję na bodźce bólowe przy obniżonym progu
bólowym w badaniu neurologicznym stwierdza się cechy uszkodzenia układu nerwowego w
obszarze objętym bólem neuropatycznym
Jeżeli oprócz uszkodzenia somatycznych włókien czuciowych dochodzi do uszkodzenia
włókien współczulnych, mówimy o bólu neuropatycznym podtrzymywanym współczulnie. Może
tak się na przykład zdarzyć w uszkodzeniu splotu barkowego. W zaawansowanym okresie
uszkodzenia oprócz bólu występują zaburzenia troficzne w obrębie skóry, tkanki podskórnej,
mięśni i kości. Leczenie bólu neuropatycznego w chorobie nowotworowej: lekami pierwszego
rzutu są koanalgetyki w bólu związanym z uciskiem lub obrzękiem układu nerwowego
dodatkowo stosuje się steroidy ( systemowo lub miejscowo) jeżeli koanalgetyki nie zapewniają
Do druku: Ból nowotworowy
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=50
12 z 14
2010-04-25 16:31
dostatecznej kontroli bólu, dołączamy analgetyki wg drabiny analgetycznej w bólu
podtrzymywanym współczulnie oprócz farmakoterapii stosuje się blokady terapeutyczne układu
współczulnego jeżeli farmakoterapia w bólu neuropatycznym nie jest w pełni skuteczna, należy
zastosować metody inwazyjne leczenia bólu Pamiętaj, że ból neuropatyczny jest jednym z
najtrudniejszych zespołów bólowych do leczenia. Od momentu podejrzenia powinien być
konsultowany ze specjalistą leczenia bólu lub specjalistą medycyny paliatywnej.
Ból głowy we wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym
Ból głowy we wzmożonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym jest efektem podrażnienia
nocyceptorów w oponach i naczyniach mózgowych. Czaszka jest „puszką” o ograniczonej
pojemności i rozrastający się guz nowotworowy, obrzęk tkanki mózgowej, gromadzący się w
warunkach utrudnionego odpływu płyn mózgowo-rdzeniowy i krew powodują ucisk i
rozciąganie wrażliwych bólowo tkanek.
Pamiętaj! Ból głowy we wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym nie jest bólem
neuropatycznym
.
Leczenie:
przede wszystkim zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego poprzez:
zmniejszenie obrzęku mózgu (steroidy, leki moczopędne, leki osmotycznie czynne)
zmniejszenie masyguzajeżeli stan ogólny chorego na to pozwala ) lub
radioterapię w razie wodogłowia odprowadzenie nadmiaru płynu mózgowo-rdzeniowego
przez wszczepienie zastawki w razie nieskuteczności lub niemożności przeprowadzenia
powyższego leczenia dołącza się analgetyki według zasad drabiny analgetycznej
Pamiętaj! Opioidy nie są przeciwwskazane we wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym,
ale należy włączać je ostrożnie, bo po pierwszych dawkach mogą nasilić ból głowy.
Przypadek 1
Mężczyzna lat 63 w październiku 1992 roku przebył operację całkowitej resekcji raka odbytu z
zespoleniem jelita koniec do końca. Na przełomie 1992 i 93 roku otrzymał uzupełniająca
chemioterapię i radioterapię.
W kolejnych latach był pod systematyczną kontrolą poradni chirurgicznej. W październiku 1998
roku pojawiły się stopniowo narastające bóle w rzucie lewego łuku żebrowego z
promieniowaniem do kręgosłupa na pograniczu piersiowo-lędźwiowym. Ból miał charakter stały
z napadowym rwaniem w spoczynku, nasilał się przy opukiwaniu okolicy kręgosłupa i ruchach
klatki piersiowej. Uniemożliwiał sen.
W rtg kręgosłupa piersiwego i ledźwiowo-krzyżowego nie było odchyleń. Wykonana tomografia
jamy brzusznej i klatki piersiowej wykazała guz płuca lewego naciekający przeponę, tylną
Do druku: Ból nowotworowy
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=50
13 z 14
2010-04-25 16:31
ścianę klatki piersiowej ze zniszczeniem przykręgosłupowych odcinków dolnych żeber,
naciekający tylną ścianę jamy brzusznej i worek osierdziowy.
Włączona ambulatoryjnie morfina nie zmniejszyła dolegliwości mimo zwiększania dawki do 120
mg/ 24 godz. doustnie, dołączenia karbamazepiny ( 3 x 200 mg ) i deksametazonu 8 mg/24
godz. Pacjent został skierowany na konsultację anestezjologiczną.
W poradni walki z bólem wprowadzono na stałe cewnik do lewej jamy opłucnowej i zalecono
podawanie przez niego 30 ml 0,25% bupiwakainy co 4 godziny oraz 10 mg morfiny co 8 godzin.
Chorego przyjęto do oddziału opieki paliatywnej. Dolegliwości zmniejszyły się w pierwszej
dobie o ok. 30%. Stopniowo odstawiano karbamazepinę i włączano inny koanalgetyk –
amitryptylinę, ponieważ po karbamazepinie chory odczuwał nieprzyjemne zawroty. Stopniowo
zmniejszano też dawkę deksametazonu do 2 mg na dobę i jednorazowo dożylnie przetoczono
90 mg pamidronianu. W ciągu 5 dni ból zmniejszy się o 50%.
Leczenie przeciwbólowe uzupełniono paliatywną radioterapią. Po 2 tygodniach leki
doopłucnowo podawano tylko na życzenie chorego w razie bólu przebijającego, a po 10 dniach
od zakończenia radioterapii chorego wypisano do domu z zaleceniem przyjmowania morfiny
doustnie w preparacie o kontrolowanym uwalnianiu 2 x 90 mg, amitryptyliny 75 mg na noc,
diklofenaku 3 x 50 mg i klonazepamu 2 mg na noc.
Piśmiennictwo
Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i
Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2003.
1.
Krajnik M., Rogiewicz M. red. Opieka Paliatywna. Akademia Medyczna im. Ludwika
Rydygiera w Bydgoszczy 1998
2.
de Walden-Gałuszko K. red. Podstawy Opieki Paliatywnej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL
2004
3.
Jarosz J., Hilgier M. Leczenie bólów nowotworowych. Wydawnictwo Czelej 1997
4.
Dobrogowski J., Wordliczek J. Medycyna bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2004.
5.
Abraham J. Leczenie bólu u umierających. Medycyna po Dyplomie 2002;11(2):97-111
6.
Belgrade M.J. Na tropie bólu neuropatycznego. Medycyna po Dyplomie
2000;9(10):109-122
7.
Twycross R., Wilcock A. Symptom Management in Advanced Cancer. Third edition.
Radcliffe Medical Press 2001
8.
Makarewicz R, Fijuth J, Rola radioterapii w leczeniu przerzutów nowotworowych do kości.
Polska Medycyna Paliatywna 2002:1(1):23-29 Zylicz Z., Krajnik M. Jak powstaje ból?
Neurofizjologia bólu dla początkujących. Polska Medycyna Paliatywna 2003;2(1):49-57
9.
Do druku: Ból nowotworowy
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=50
14 z 14
2010-04-25 16:31