Zawiadomienie przełożonego przez pracownika o oddaleniu się 

z miejsca zagrożenia w pracy

.................................

.......................... dnia ......................... r.

(oznaczenie pracownika)

Do ..............................

(oznaczenie przełożonego)

W związku z moim pismem z dnia ............................... r. o powstrzymaniu się od 

wykonywania mojej pracy w trybie art. 210 § 1 kp zawiadamiam, iż przedstawiony w tym 
piśmie stan zagrożenia trwa nadal i dlatego w dniu ............................... r. o godz. ................. 
zmuszony byłem oddalić się z miejsca zagrożenia – z mojego stanowiska pracy /podstawa 
prawna art. 210 § 3 kp.

...........................

(podpis pracownika)

1