.............................................................. 

(imię i nazwisko pracownika) 

 

......................................................................... 

 

(miejscowość i data) 

 

 

 
 
................................................................ 

(oznaczenie pracodawcy) 

 
 

 

Wniosek pracownika o udzielenie urlopu wypoczynkowego na żądanie 

 
 
Na podstawie art. 167

2

 

Kodeksu pracy, wnoszę o udzielenie urlopu wypoczynkowego za 

............... r. 

(nie więcej niż 4 dni)

, w 

dniu/ach ..................................................................... r. (ogółem 

................ dni roboczych). 
 
 

 

………………………… 

(podpis pracownika)