NAJCZĘSTSZE ZESPOŁY ZABURZEŃ 

ENDOKRYNOLOGICZNYCH WYMAGAJĄCE 

LECZENIA W OŚRODKU IOM ZE WZGLĘDU 

NA ZAGROŻENIE ŻYCIA DOTYCZĄ: 

 

•CHORÓB PRZYSADKI MÓZGOWEJ  

•TARCZYCY  

•PRZYTARCZYC  

•NADNERCZY  

•TRZUSTKI 

 

"Współcześnie postęp w chirurgii 

endokrynologicznej dokonany może być 

tylko poprzez współdziałanie wszystkich 

specjalności zarówno w zakresie nauk 

podstawowych jak i klinicznych ” 

 

                                

Tadeusz TOŁŁOCZKO

 

NIEDOCZYNNOŚĆ  

PRZYSADKI MÓZGOWEJ

 

I. PIERWOTNA 

• GUZY PRZYSADKI 

• MARTWICA 

NIEDOKRWIENNA 

• CHOROBY ZAPALNE 

• CHOROBY NACIEKOWE 

• IDIOPATYCZNE 

• JATROGENNE 

II. WTÓRNA 

 

• USZKODZENIE SZYPUŁY 

• CHOROBY PODWZGÓRZA 

 

NIEDOCZYNNOŚĆ  

PRZYSADKI MÓZGOWEJ 

•NIEDOBÓR HORMONÓW TROPOWYCH 
 (ACTH, TSH, GH) 

•MOCZÓWKA PROSTA (NIEDOBÓR ADH) 

•ZAPAŚĆ UKŁADU KRĄŻENIA 
•ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI  
 DO   ŚPIĄCZKI WŁĄCZNIE 

 

LECZENIE NIEDOCZYNNOŚCI 

PRZYSADKI MÓZGOWEJ 

 

•GLIKORTIKOIDY -BURSZTYNIAN HYDRO-KORTYZONU 
  lOOmg i.v. co 6-8h 

 
•L-TYROKSYNA 1,7  g. kg. 24h 
 
•BILANS WODNO-ELEKTROLITOWY GDY OSMOLALNOŚĆ       
  OSOCZA 290 Osm. L-PŁYNY HIPOTONICZNE 

 
•VASOPRESYNA 100 µU i.v. bolus i wlew 100-200 µU LUB  
  DDAVP-DESMOPRESYNA

 

0,05-0,15ml donosowo l-2x24h

 

 

 

POWIKŁANIA OPERACJI TARCZYCY

 

I. WCZESNE 

l.  OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA  
    a. obustronne porażenie nerwów krtaniowych 
    b. tracheomalacja  
    c. narastanie krwiaka  
2. PRZEŁOM TARCZYCOWY 6-12-48h 

II. PÓŹNE

 

1.TĘŻYCZKA(po48h) 
 

 

PRZEŁOM TARCZYCOWY

 

I.   Chirurgiczny  

II. Internistyczny 

 

Cechy 

- narastanie niepokoju, do pobudzenia ruchowego i utraty 
przytomności, 

- wzrost ciepłoty ciała w ciągu 1-2 godzin do +40° C, 

- narastanie tachyarytmii serca, pochodzenia nad-komorowego : 

a) trzepotanie przedsionków 

b) migotanie przedsionków

 

PRZEŁOM TARCZYCOWY 

Śmiertelność 10-20% 1992 

 

 

 

 

Leczenie powinno być: 
 
a. Natychmiastowe  
b. Wielokierunkowe 
 
1. Uspokojenie chorego 
2. Tlenoterapia 
3. Umiarowienie rytmu serca 
4. Leczenie specyficzne 
5. Hipotermia 
6. Steroidoterapia 
7. Transfuzja krwi lub plazmy 
8. Plazmafereza

 

 

Leczenie przełomu tarczycowego

 

 

 

1. Uspokojenie chorego - dożylne podanie benzodwuzapiny  
                                           Diazepamu (Relanium) Midazolamu (Dormicum) 
2. Tlenoterapia: maska tlenowa, cewnik donosowy lub intubacja 
3. Umiarowienie: propranolol i pochodne 
                              Rezerpina (l mg co 6h i.m.) Guanetydyna 1-2 mg kg-1 p.o. 
4. Favistan 4 x 20 mg (4x1 amp i.m.) Metizol3omg co 6h  
                    Jodek sodu- płyn Lugola do 2,0/24h w powolnym wlewie i.v. 
5. Hipotermia: Luminal lub mieszanina lityczna Oziębienie fizykalne 
6.Steroidoterapia - Hydrokortyzon 100-300 mg co 6h i.v.  
                                 (ogranicza konwersję T4 do T3) 
7. Nawodnienie (3-41/24h) i wyrównanie zaburzeń elektrolitowych 
8. Transfuzja wymienna 250-500 ml/24h  
    Podanie roztworu osocza  
    Plazmafereza  
    Przydatność Dantrolenu (Dantrium)? 

 

 

Niedoczynność tarczycy 

3-6% populacji w Europie

 

•niedoczynność wrodzona 
-obrzęk śluzakowaty  
 
•niedoczynność nabyta 
-po leczeniu operacyjnym 
-po leczeniu izotopowym

 

Objawy ostrej niedoczynności tarczycy

 

•bradykardia 
•hipotensja 
•depresja psychiczna 
•śpiączka 
•hipotermia 
•hipowentylacja 
•w osoczu niskie wartości T4<lµg dl,  
  wysokie wartości TSH  nawet lOµu ml 
•hiponatermia 

 

Leczenie niedoczynności tarczycy

 

•Trójjodotyronina (T

3

) 

  12,5-25 [ig i.v. wstępnie do 100 µg /24h 
 
•L-tyroksyna (T

4

) 

  5OOµg i.v. 
 
•Hydrokortyzon 
  100mg i.v. co 6h 
 
•Wyrównanie hipoglikemii 
 
•Ogrzanie chorego 
 
•Ustalenie dziennej dawki   L-tyroksyny p.o,

 

 

PREPARATY HANDLOWE 

TRÓJJODOTYRONINY (T3)

 

•THYROTARDIN 100 µg do wstrzyknięć 
 
•TRÓJJODOTYRONINA 50 (Berlin-Chemie) 
 
•THYBON 
 
•THYBON forte 20 µg; 100 ) µg; 

 

PREPARATY HANDLOWE 

TYROKSYNY T

4

)

 

•L-TYROXINE inject HENNING (0,5mg) 
 
•THEVIER 50 µg;100 µg 
 
•L-THYROXINE µg25; µg50; µg l00;  
  Berlin-Chemie 

 

NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC

 

•NISKA WARTOŚĆ PARATHORMONU  
  (Norma 700 ng.l) 
 
•HIPOKALCEMIA (norma 2,12-2,62 mmol.l;  
 9,5-10,5 mg.dl) 
 
•HIPERFOSFSTEMIA (norma 10,94 mmol.l; 
  3,0-4,0 mg.dl) 

 

WAPŃ CAŁKOWITY WE KRWI

 

NORMA 2,12-2,62 mmol.l; 9,5-10,5 mg.dl 
 
               ZJONIZOWANY                    45-50%  
               ZWIĄZANY Z BIAŁKAMI   45%  
               ZWIĄZANY Z ANIONAMI   15% 

 

Tężyczka hipokalcemiczna

 

•Po subtotalnej resekcji gruczołu tarczycowego (0,7%)  
 
•Po resekcji gruczolaka przytarczyc  
 
•Postać idiopatyczna-wrodzona

 

Objawy tężyczki hipókalcemicznej

 

 

• zwiększona pobudliwość nerwowo-mięśniowa 

 • parestezje 
 • tężyczka 
 • drgawki 
 • hiperwentylacja 
 • duszność, stridor, kurcz glośni 
 • hipokalcemia 
 • hipomagnezemia 
 • hiperfosfatemia 
 • niski poziom parathormonu

 

HIPOKALCEMIA

 

WARTOŚCI KRYTYCZNE WAPNIA l,90-1,5 mmol.l   
                                                                     7,6-6,0 mg.dl 
-PODCIŚNIENIE TĘTNICZE 
 
-ZABURZENIA REPOLARYZACJI KOMÓR 
 
-MIGOTANIE KOMÓR 
 
-EKG-WYDŁUŻENIE ODSTĘPU QT i PR 
 
-BLOK PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY

 

Leczenie tężyczki

 

• 10% chlorek lub glukonian wapnia 1,0 i.v. doraźnie aż  
  do opanowania drgawek i następnie we wlewie ciągłym  
  (l,0g 6-8h) 
 
 • siarczan magnezu 98-196ilig co 8h i.v. przez 3-5 dni 
 
 • dalsze leczenie substytucyjne 
 
              • Vit. D

3

 (25.000-150.000 u-24h) 

              • Przeszczep przytarczyc 
 
 

Przełom hiperkalcemiczny

 

 

• wstrząs 

 • otępienie do śpiączki włącznie 
 • bezmocz 
 • wysoki poziom parathormonu w osoczu 
 • hiperkalcemia 
 • niskie stężenie fosforanów w osoczu 
 • niskie stężenie potasu w osoczu 
 • niskie stężenie magnezu w osoczu 
     -choroba nowotworowa 
     -pierwotna nadczynność przytarcz 

HIPERKALCEMIA

 

-CIĘŻKA-POZIOM WAPNIA powyżej 12 mg.dl 

-ZAGROŻENIE ŻYCIA 14-16 mg.dl 

      -TACHYKARDIA ZATOKOWA 

      -BLOK SERCA 

      -EKG SKRÓCENIE ODSTĘPÓW PR i QT

 

Przełom hiperkalcemiczny - leczenie

 

 • Wyprowadzenie ze wstrząsu 0,9% NaCl wstępnie 1000 ml  

    i dalej 200-400 ml h, do 10 l/24h 

 • Forsowna diureza - furosemid 40-60 mg co 4-6h 

 • Dwufosforan (Didronel) 7,5 mg kg4h i.v. w 3000ml 0,9%   

    NaCI przez 3-7 dni 

 • Plikamycyna (Mitramycyna) 25 µg kg-8h i.v.c. l x 48h 

 • Kalcytonina 4-8 j kg s.c. co 6-12h lub 200 j co 6h i.v. 

 • Azotan galu 100-200 mg m

2

 24h i.v.c. w 1000 ml 0,9% NaCl   

   przez 5 dni 

 • Prednisolon 40-60 mg • 24h i.v. 

   (w szpiczakach, sarkoidozie, zatruciu vit D) 

 • Dializa 

 

 

Ostra niewydolność nadnerczy

 

 

•

Zespół Marchanda-Waterhouse-Friedrichsena 

 •Choroba Addisona 
 •Obustronne usunięcie nadnerczy

 

 

Przełom nadnerczowy

 

 

• Osłabienie do utraty przytomności włącznie 

 • Niskie wartości ciśnienia tętniczego krwi 

 • Brak reakcji układu krążenia na podawane  

    katecholaminy 

 • Nudności, wymioty, biegunka 

 • Hiponatremia 

 • Hipoglikemia 

 • Hiperkaliemia 

 • Niski poziom Kortizolu w osoczu i brak wzrostu jego  

    stężenia po stymulacji ACTH 

 

LECZENIE NIEWYDOLNOŚCI 

NADNERCZY 

1. Glikokortikoidy-Hydrokortizonum hemisuccinatum 

                                 1-2mg•kg m.c. I.v. Wstępnie 

                                 4-10mg•kg m.c./24h w 3-4 porcjach 

2. Nawodnienie-0,9% NaCl i 5% glukoza 1:1 

                            75mg•kg m.c./24h, 1/4 w ciągu 2 pierwszych godzin 

3. Wyrównanie kwasicy odpowiednie do niedoborów 

4. Mineralokortikoidy-Aldosteron-i.v. Lub i.m..  25mg 

Wyspiak trzustki

 

Rozrost komórek B wysepek Langerhansa w głowie lub 

trzonie i ogonie trzustki 

                        10% wielomiejscowe 

                        10% złośliwe 

 

Objawy wyspiaka trzustki Triada 

Whipple’a

 

• napady hipoglikemii, poniżej 50mg% (3,0 mmol-1) 
• wysokie stężenie insuliny (powyżej 10 µu-ml) w surowicy 
• ustępowanie napadu po podaniu glukozy 

 

Leczenie przełomu hipoglikemicznego 

w wyspiaku trzustki

 

• 20-40% 100-500 ml glukoza w ciągłym wlewie dożylnym 
• glukagon doraźnie 0,5-1.0 mg i.v. lub l-l0µg•kg•min we wlewie 
• diazoksyd (Hyperstat) 300-600mg/500ml 0,9% NaCl•h i.v. 
• hydrokortyzon 100 mg i.v. co 8h

 

Mechanizm powikłań neurologicznych w 

ostrej hipoglikemi

 

• pobudzenie neuroprzekaźników przez kwasy glutaminowy 
   i asparaginowy 
• pobudzenie receptorów glutaminergicznych, głównie NMDA 
  (N-metyl-D-asparaginianu) 
• zwiększenie napływu Ca

++

 do komórki 

• zwiększone uwalnianie Ca

++ 

z cytoplazmy 

• uszkodzenie komórki nerwowej niekontrolowanym napływem 
   wapnia 
• zespoły uszkodzeń neurologicznych

 

ETIOPATOGENEZA CUKRZYCOWEJ 

ŚPIĄCZKI KETONOWEJ

 

-NIEDOBÓR INSULINY 
-NADMIAR HORMONÓW ANTAGONISTYCZNYCH 
    a) glukagonu 
    b) Katecholamin (adrenaliny, noradrenaliny) 
    c) Kortyzolu 
    d) hormonu wzrostu 
-OSTRE ZAKAŻENIA BAKTERYJNE I WIRUSOWE 
-PRZERWANIE lub BŁĘDY w INSULINOTERAPII 

 

CUKRZYCOWA KWASICA 

KETONOWA

 

-ostre zaburzenie metabolizmu 
    a) glukozy 
    b) białek 
    c) tłuszczów 
                    przy niedoborze insuliny 

 

Zaburzenia metabolizmu glukozy w 

niedoborze insuliny 

- zmniejszone zużycie glukozy  
  (mięśnie, tk. tłuszczową i inne tkanki) 
- nasilenie glukoneogenezy w wątrobie 
- zwiększenie glikogenolizy w wątrobie i mięśniach 
- hiperglikemia! 

 

Zaburzenia metabolizmu białek w 

niedoborze insuliny

 

-zahamowanie transportu aminokwasów do    
  komórek i syntezy białek 
-nasilenie rozpadu białek z uwalnianiem do  
  krwioobiegu aminokwasów cukrotwórczych 
-powstawanie w nich glukozy w procesie   
  glukoneogenezy 
-nasilenie hiperglikemii!

 

Zaburzenia metabolizmu tłuszczów  

w niedoborze insuliny

 

-wielokrotne zwiększenie lipolizy 
-uwalnianie do krwiobiegu długołańcuchowych  
  kwasów tłuszczowych 
-niepełny ich katabolizm w wątrobie do acetooctanu 
  uwolnienie acetooctanu do krwioobiegu 
-powstanie z niego dalszych dwu ciał ketonowych  
  we krwi: 
  a) beta-hydroksymaślanu 
  b) acetonu  
-rozwój kwasic metabolicznej! 

 

HIPERGLIKEMIA

 

-DIUREZA OSMOTYCZNA 

-ODWODNIENIE 

-UTRATA ELEKTROLITÓW 

  (sodu, potasu, chloru, fosforanów, wapnia, magnezu) 

-SPADEK CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI 

-ZMNIEJSZENIE PRZEPŁYWU TKANKOWEGO 

-SKĄPOMOCZ lub BEZMOCZ 

-WZROST CIAŁ AZOTOWYCH I KWASU   

  MLEKOWEGO WE KRWI 

 

Śpiączka ketonowa

 

 • hiperglikemia - do 500mg/dl (28 mmol l) 

 • kwasica pH=6,5-7, l, p C0

2

=20-40mmHg 

 • dwuwęglany <15mEq l 

 • ketonemia 

 • hipokaliemia 

 • hiperfosfatemia 

 

Leczenie śpiączki ketonowej

 

  • 0,9% NaCl l000ml h przez 2-3h, a następnie wolniej   

    (deficyt płynów 5-101) 

  • insulina 5-10j/h, po obniżeniu poziomu glukozy  

    do 300-250mg dl, włączyć wlew glukozy 

  • potas 20mEq l płynów, do 100-200 mEq-24h 

  • dwuwęglany tylko przy: 

     pH<6,9  

     dwuwęglanach osocza<5mEq•l 

Śpiączka hipermolalna

 

-chorzy z typem II cukrzycy 

  (insulinoniezależni, leczeni pochodnymi   

   sulfonylomocznika) 

-chorzy w wieku podeszłym 

-chorzy z zaburzeniami w regulacji pragnienia

 

Śpiączka hiperosmolalna

 

 • molalność osocza powyżej 350m0sm•kg 

 • poziom glukozy powyżej 600mg% (33,3mmol•l)   

    nawet do 1000mg% i powyżej 

 • BUN - podwyższony 

 • Sód l20-160mEq•l 

 • Potas obniżony 

Leczenie śpiączki hiperosmolalnej

 

• 0,45% NaCl i 0,9% NaCI -8-101, połowę deficytu płynów 
  przetoczyć w ciągu 12h, a następną w ciągu 24h 
• potas 20 mEq•l płynów, przez 24-36h 
• insulina 0,l-0,5j•kg•h i.v.c. po wstępnym uzupełnieniu 
   niedoboru płynów 
• glukoza we wlewie, przy obniżeniu jej poziomu w osoczu 
   poniżej 250mg-dl 
• można prewencyjnie podać małe dawki heparyny 

POWIKŁANIA ŚPIĄCZEK 

CUKRZYCOWYCH

 

-ZABURZENIA ZAKRZEPOWO-ZATOROWE  
-ZABURZENIA NEUROLOGICZNE W 20% 
a) niedowłady 
b) zaburzenia świadomości 
c) afazja