Podstawy kliniczne pediatrii  
mgr Katarzyna Szkudlarek 
 
Prawidłowy rozwój dziecka w pierwszym roku życia 
 
Noworodek  
Niezborne ruchy kooczynami 
Odruch Moro 
Chód automatyczny 
Odruch chwytny ręki 
Odruchowa reakcja szukania 
Reakcje na silne światło i dźwięk 
Brak skoordynowanych ruchów 
 
Noworodek leżenie tyłem 
Ogólne ułożenie zgięciowe, szczególnie kooczyn 
Głowa ułożona asymetrycznie, najczęściej zwrócona do boku 
Asymetria nieutrwalona, zmienna co do strony 
Kopie rytmicznie naprzemiennie lub symetrycznie 
 
Noworodek leżenie przodem  
Przerzucanie głowy z jednej strony na drugą („dziubanie”) 
Brak rotacji miedzy kręgami (ułożenie głowy w jedną stronę pociąga przeciwległy bark) 
Ciężar ciała na mostku 
Powierzchnia podporu od policzka do pępka 
Ramiona przywiedzione, brak funkcji podporowej 
Zgięcie dłoniowe i ulnaryzacja ręki, inklinacja kciuka 
Miednica w przodopochyleniu, hiperlordoza kręgosłupa lędźwiowego 
 
1. miesiąc 
Próba unoszenia głowy na ok. 3s 
W leżeniu tyłem głowa częściej trzymana pośrodku 
Rączki dalej zaciśnięte w piąstki 
Fiksacja wzroku (kontrastowe zabawki, twarz) 
Najłatwiej wodzi od boku do linii środkowej 
Różnice w krzyku w zależności od potrzeb 
 
2. miesiąc  
Środek ciężkości na wysokości pępka 
Dłonie częściej otwarte 
Koordynacja ręka-ręka (kamieo milowy) 
Wsadzanie rączek do buzi 
Asymetryczna pozycja 
 
2. miesiąc leżenie tyłem 
Głowa rzadko w linii środkowej 
Wodzi od boku do linii środkowej i odwrotnie 
Większy zakres i różnorodnośd ruchów kkg 
 
2. miesiąc leżenie przodem 
Obraca głowę na boki 
Głowa uniesiona kilkanaście sekund pod kątem ok. 45 stopni 

Zaczyna używad kkg do podporu, łokcie dalej za linią barków 
Przyciąga głowę i buzię do ręki 
 
3. miesiąc 
Początki symetrii i linii środkowej 
Ruchy bardziej celowe i skoordynowane 
W czasie próby podciągania za rączki do siadu z leżenia tyłem głowa utrzymywana w linii tułowia 
 
3. miesiąc leżenie tyłem 
Symetryczne ustawienie głowy  
Wodzenie oczami w zakresie do kąta oka 
Zwiększenie rotacji między kręgami (swobodniejsze obroty głowy) 
Odrywanie łokci i ramion od podłoża 
Próby celowego sięgania do przedmiotu 
Próby poruszania grzechotką daną do rączki 
Rączki w linii środkowej ciała 
Bardziej energiczne ruchy nóg 
Grzbietowe zgięcie miednicy (przejście z prymitywnego przodpochylenia do wyprostu), NN uniesione, 
cc przeniesiony dogłowowo 
 
3. miesiąc leżenie przodem 
Leżąc na brzuchu głowa dośd długo unoszona wysoko ok. 90 stopni 
Podpór na przedramionach 
Łokcie wysunięte przed linię barków 
Klatka piersiowa oderwana od podłoża  
Brzuch i miednica leży bardziej płasko 
Środek ciężkości przeniesiony w kierunku pasa biodrowego, KKD w luźnym wyproście, rotacji 
zewnętrznej, odwiedzeniu 
 
4. miesiąc 
Pierwsze próby obrotu z pleców na bok zwykle inicjowane przez obrót głowy bądź asymetryczną 
pracę kkd (czasem pomagając sobie poprzez odepchnięcie z pięty) 
Kontrolowana pozycja boczna prognozuje prawidłowy rozwój reakcji prostujących i równoważnych 
Głośny śmiech 
 
4. miesiąc leżenie tyłem 
Głowa w linii środkowej ciała 
Rozdzielenie ruchów oczu i głowy 
Tułów symetryczny 
Łączy ręce w linii środkowej, często dotyka kolan 
Sięga po zabawki, początkowo całą dłonią od strony łokciowej, P ręka z P strony a L z L, następnie z 
pokonywaniem linii środka  
Wkłada zabawki do buzi 
 
4. miesiąc leżenie przodem 
Głowa bardzo długo uniesiona do 90º w linii środkowej 
Obrót głowy powoduje przeniesienie cc na stronę twarzową 
Podpór wysoko na przedramionach, klatka piersiowa uniesiona do linii brzucha 
Kkd symetrycznie wyprostowane 
 
5. miesiąc 
W pozycji pionowej z podtrzymywaniem za tułów chwilowo utrzymany ciężar własnego ciała 

Obrót na bok inicjowany sięganiem kg z przekraczaniem linii środka 
Rozpoczęcie rozróżniania osób obcych 
 
5. miesiąc leżenie tyłem 
Coraz lepsza antygrawitacyjna kontrola ruchów głowy, szyi, obręczy barkowej i miednicy 
Duża aktywnośd mm brzucha 
Początki chwytu dłoniowego, palce wyprostowane 
 
5. miesiąc leżenie przodem 
Podpór na łokciach (przedramiona i ręce wolne do funkcji), na wyprostowanych kkg lub obie kkg 
sięgają w przód 
Celowe sięganie po zabawki z przenoszeniem cc (obciążony łokied, udo i biodro oraz przeciwległe 
kolano) czasem zakooczone niespodziewanym przewrotem na bok 
Pływanie 
Rozwój koordynacji oko-ręka 
 
6. miesiąc 
Przewroty z pleców na brzuch 
Szukanie przedmiotu, który wypadł 
Nasilenie ślinienia 
Gwałtowny rozwój mowy (rytmiczne łaocuchy sylabowe) 
 
6. miesiąc leżenie tyłem 
Pewne sięganie po zabawki, wygaszenie odruchu chwytnego, chwyt od promieniowej strony dłoni 
Chwyt całą dłonią, przedmiot pomiędzy kciukiem a pozostałymi palcami 
Przekładanie zabawki z rączki do rączki 
Możliwe trzymanie po 1 zabawce w każdej rączce 
Wkładanie stóp do buzi 
 
6. miesiąc leżenie przodem 
Podpór na wyprostowanych KKG z dłoomi otwartymi, cc na dłoniach i udach 
Obracanie się wokół własnej osi dookoła, wokół osi pępka (pivotuje) 
Przesuwa się do tyłu odpychając się rękami 
 
7. miesiąc 
Pierwsze próby przyjmowania pozycji czworaczej, następnie przenoszenie ciężaru przód-tył 
Skoordynowany obrót z pleców na brzuch  
Obrót z brzucha na plecy, turlanie 
Siad skośny 
Pełzanie  
Sprężynowanie w czasie podtrzymywania za tułów 
Po posadzeniu utrzymanie pozycji siedzącej przez kilka sekund, obronne podparcie z przodu 
Pozycja „Miś” 
 
8. miesiąc 
Raczkowanie i czworakowanie 
Samodzielny siad (boczny, prosty) 
Obronny podpór rękami z boku 
Celowe chwytanie w górę w pozycji czworaczej 
Skoordynowany obrót z brzucha na plecy poprzez pewne ułożenie boczne 
Stawanie w klęku prostym, klęku jednonóż, możliwe wstawanie przy sprzętach 
Chwyt nożycowy 

9. miesiąc 
Swobodne siadanie i stabilny siad (umożliwia to manipulację dłonią, ruchy precyzyjne, rozwój 
koordynacji wzrokowo ruchowej) 
Wstawanie, początkowo wykorzystując siłę rąk a z czasem poprzez 1 kolano 
Możliwy chód przy meblach 
Skoordynowane czworakowanie 
Chwyt pęsetowy 
 
10. miesiąc 
Nauka siadania z pozycji stojącej 
W czasie pozycji stojącej trzymając się jedną ręką próby chwytania przedmiotu leżącego na podłodze 
Stoi samodzielnie lekko podtrzymując się 1 ręką a czasem całkiem się puszcza 
W czasie siadu stabilizacja do tyłu 
Manipuluje palcami 
Chwyt obcęgowy (szczypcowy) 
Naśladowanie gestów 
 
11. miesiąc 
Chód przy meblach, początki samodzielnego chodu 
Wstaje samodzielnie bez podporu 
Stanie bez podporu 
Pewny siad nawet przy powolnie unoszonych KKD 
Chód w przód z trzymaniem za ręce 
Przysiad podparty 
Wspinanie na meble 
Samodzielne jedzenie i picie 
 
12. miesiąc 
Swobodne stanie na rozstawionych nogach 
Pierwsze kroki w przód (norma 9-18 m-cy) 
Chód szybki, krok krótki, na szerokiej podstawie, często ze stabilizacją kkg 
 
Różnice w rozwoju prawidłowym i nieprawidłowym 
 
Mózgowe porażenie dziecięce 



 

Zaburzenie  ruchu  i  postawy  związane  z  uszkodzeniem  lub  zaburzeniem  rozwojowym  niedojrzałego 
mózgu (Bax). 



 

Przewlekłe  zaburzenia  czynności  ośrodkowego  neuronu  ruchowego  będące  następstwem 
uszkodzenia  mózgu  w  okresie  jego  rozwoju.  Nie  stanowi  ono  odrębnej  jednostki  chorobowej,  ale 
zespół objawów powstających  w wyniku  różnorodnych  czynników etiologicznych. Zaburzenie to  ma 
charakter  niepostępujący,  ale  obraz  jego  zmienia  się  w  czasie  rozwoju  i  dojrzewania  ośrodkowego 
układu nerwowego (Czochaoska).  



 

Niepostępujące  zaburzenia  czynności,  będącego  w  rozwoju  ośrodkowego  układu  nerwowego, 
powstałe  w  czasie  ciąży,  porodu  lub  w  okresie  okołoporodowym.  MPDZ  nie  stanowi  określonej 
odrębnej  jednostki  chorobowej,  lecz  jest  różnorodnym  etiologicznie  i  klinicznie  zespołem  objawów 
chorobowych a co się z tym ściśle łączy także różnym obrazem anatomopatologicznym (Michałowicz). 
 
Nazewnictwo: 

o  Mózgowe Porażenie Dziecięce – MPDZ  
o  Cerebral Palsy – CP  
o  Paralysis Cerebralis Infantum – PCI  
o  Choroba Little’a (dawna nazwa)  

Przyczyny: 



 

Przedporodowe ok. 20% 



 

Okołoporodowe ok. 60% 



 

Poporodowe ok. 20% 
 
Przyczyny przedporodowe 



 

infekcje i wady CUN,  



 

uszkodzenia toksyczne,  



 

płodowy zespół alkoholowy,  



 

czynniki dziedziczne i genetyczne,  



 

defekty enzymatyczne i zaburzenia przemiany materii,  



 

uszkodzenia komórki jajowej i plemnika  



 

embriopatie (między 3. a 8. tyg po zapłodnieniu) 



 

fetopatie (w okresie płodowym, tj. po 8. tyg ciąży) związane z zakażeniami wirusowymi, bakteryjnymi 
i pierwotniakowymi, niedotlenieniem i niedokrwieniem,  



 

konflikt serologiczny  



 

niedobory witamin, kwasu foliowego i mikroelementów 



 

cukrzyca  
 
Przyczyny okołoporodowe 



 

stany niedotlenienia i niedokrwienia jako następstwo urazów mechanicznych i/lub biochemicznych w 
przebiegu porodu 



 

anomalie łożyska 



 

toniczne długotrwałe skurcze macicy 



 

narkoza 



 

wcześniactwo 



 

ułożenie pośladkowe 



 

ciąża mnoga 
 
Przyczyny poporodowe  



 

urazy głowy 



 

zapalenie opon mózgowych  



 

infekcje bakteryjne i wirusowe 



 

zatory, zakrzepy naczyo mózgowych 



 

uszkodzenia polekowe 



 

niskie stężenie cukru we krwi i mózgu 



 

drgawki gorączkowe 



 

wypadki komunikacyjne, tonięcie, zatrucia 
 
Zaburzenia ruchowe w MPDZ: 
- Niedowłady kooczyn 
- Ruchy mimowolne 
- Zaburzenia zborności ruchów 
- Zaburzenia równowagi 
- Wzmożone lub obniżone napięcie mięśniowe 
 
Częstośd występowania 
1,4-3,0 na 1000 żywo urodzonych dzieci 
 
 

Podział topograficzny: 



 

Kwadriplegia  



 

Diplegia  



 

Triplegia  



 

Hemiplegia 



 

Monoplegia 
 
Podział MPDZ wg Ingrama: 

o  Porażenie kurczowe połowicze (hemiplegia spastica)  
o  Obustronne porażenie kurczowe (diplegia spastica) 
o  Obustronne porażenie połowicze (hemiplegia bilateralis) 
o  Postad móżdżkowa – ataktyczna 
o  Postad pozapiramidowa  

 
Podział MPDZ wg Hagberga: 
- Postacie spastyczne, piramidowe 

-porażenie spastyczne czterokooczynowe (quadriplegia) 
-obustronny niedowład połowiczy (diplegia) 
-niedowład połowiczy (hemiplegia) 

- Zespoły ataktyczne – móżdżkowe 
- Postacie dyskinetyczne - pozapiramidowe 
 
 
Problemy towarzyszące w MPDZ: 



 

Zaburzenia słuchowe ok. 25% 



 

Zaburzenia mowy ponad 50% 



 

Zaburzenia widzenia ok. 50% 



 

Napady padaczkowe ok. 25-35% 



 

Upośledzenie rozwoju umysłowego różnego stopnia  



 

Zaburzenia zachowania 



 

Zaburzenie wzrostu kooczyn 



 

Zaniki mięśni 
 
Przyczyny deformacji  
(1)  Unieruchomienie -  ogólne lub  ograniczone. 
(2)  Osłabienie  napięcia mięśniowego  (hipotonia). 
(3)  Wzmożenie  napięcia  mięśniowego  (hipertonia). 
(4)  Osłabienie  mięśni  -  ogólne  lub  miejscowe. 
(5)  Występowanie  nieprawidłowych  odruchów. 
(6)  Asymetria. 
(7)  Ruchy mimowolne  według jednego powtarzającego  się  wzorca. 
(8)  Zaburzone czynniki wzrostu. 
(9)  Nieprawidłowa biomechanika.  
 
Metody usprawniania: 

  Metoda NDT-Bobath  
  Metoda Vojty  
  Metoda PNF 
  Integracja sensoryczna 
  Metoda Peto (metoda kierowanego nauczania) 
  Metoda Sherbourne  

  Kinesiology taping  
  Hipoterapia, dogoterapia  

 
 
Przepuklina oponowo-rdzeniowa  
Rozszczep kręgosłupa  
 
Uzewnętrzniający się worek przepuklinowy w okolicy grzbietowej 
Worek zawiera opony i rdzeo kręgowy 
Najczęściej okolica lędźwiowa 
 
Nazwa:  



 

mielomeningocele,  



 

meningomyelocele, 



 

spina  bifida,   



 

dysrafia  rdzenia, 



 

mielodysplazja, 
 
Rozszczep kręgosłupa  
1 na 1000 żywo urodzonych dzieci 
2. miejsce w częstości wad wrodzonych 
 
Żadna definitywna przyczyna nie została zidentyfikowana 
Wystąpienie ponownego rozszczepu kręgosłupa w rodzinie większe o 2-5% 
 
Czynniki predysponujące  



 

Genetyczne 



 

Niskie stężenie kwasu foliowego u K przed zajściem w ciążę 



 

Przyjmowanie kwasu walproinowego, leków przeciwdrgawkowych u mamy 
 
Spina bifida occulta (rozszczep kręgosłupa ukryty)  
-niepołączenie się łuków kręgów bez zaburzenia  budowy tk. nerwowej 
-okolica  lędźwiowa lub  krzyżowa   
-stwierdzany  najczęściej przypadkowo podczas badania radiologicznego 
-częstośd występowania 4,5%-8%  
-u ok. 25% rodziców dzieci z rozszczepem kręgosłupa 
objawy : 
 

- skóra zabarwiona 

 

- owłosienie 

 

- uwypuklenie tk. tłuszczowej 

 

- torbiele 

 
Podział przepukliny ze względu  na zawartośd worka  

  Meningocele – przepuklina oponowa 
  Myelocele – przepuklina rdzeniowa 
  Meningomyelocele - przepuklina oponowo-rdzeniowa  
  Lipomeningocele – przepuklina oponowo-tłuszczowa  

 
Rozszczep kręgosłupa  
Wynik  braku    czasowej    koordynacji    kolejnych    etapów    rozwoju  układu    komorowego,  
zapoczątkowanym  niepowodzeniem w zamknięciu się cewy nerwowej 

Rozszczep kręgosłupa  
Spodziewane przeżycie ok. 90%  
Główny postęp w leczeniu: 



 

Antybiotykoterapia ograniczające infekcje 



 

Chirurgiczne obarczanie nadciśnienia wewnątrzkomorowego przy wodogłowiu 



 

Cewnikowanie  



 

Wczesne chirurgiczne zamknięcie przepukliny grzbietowej 
 
Piśmiennictwo: 

1.  Borkowska M., ABC rehabilitacji dzieci. Mózgowe porażenie dziecięce. 
2.  Borkowska M., Dziecko niepełnosprawne ruchowo.  
3.  Czochaoska J., Neurologia dziecięca 
4.  Michałowicz R., Mózgowe porażenie dziecięce 
5.  Helbrugge T., Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa 
6.  Levitt S., Rehabilitacja w mózgowym porażeniu dziecięcym i zaburzeniach ruchu 
7.  Matyja M. Domagalska M., Podstawy usprawniania neurorozwojowego według Berty i Karela Bobath 
8.  Sadowska  L.,  Neurokinezjologiczna  diagnostyka  i  terapia  dzieci  z  zaburzeniami  rozwoju 

psychoruchowego 

9.  Tecklin J., Fizjoterapia pediatryczna