STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA W CHOROBACH NEUROLOGICZNYCH
(wykład + książka*)
I. Uszkodzenia mózgu, pnia mózgu, rdzenia przedłużonego
II. Uszkodzenia korzeni rdzeniowych, nn obwodowych, płytki motorycznej
III. Powikłania towarzyszące chorobom neurologicznym
Głębokie zaburzenia świadomości:
1. stan odmóżdżeniowy: przy uszkodzeniu pniu mózgu i tworu siatkowatego na
wysokości wzgórków blaszki pokrywy; sztywność odmóżdżeniowa – znaczne stałe
wzmożenie napięcia prostowników. Towarzyszą temu głębokie zaburzenia
świadomości. Objawy nasilają się pod wpływem dodatkowych bodźców, np. ukłucie
mostka igłą. Występuje po ciężkich krwotokach, urazach, w zapaleniach mózgu i
zatruciach.
2. odkorowanie*:
↑
napięcia zginaczy kończyn górnych i
↑
napięcia prostowników
kończyn dolnych
3. mutyzm akinetyczny ( zespół apaliczny )*: w uszkodzeniu tworu siatkowatego,
przyśrodkowej części wzgórza lub obustronnym uszkodzeniu zakrętu obręczy.
Objawy: stale otwarte oczy, brak wykonywania jakichkolwiek ruchów ( niekiedy tylko
wodzenie oczami), brak nawiązywania kontaktu, brak reakcji somatycznych na
bodźce, niekiedy tylko reakcje autonomiczne (
↑
HR, zmiana rytmu oddechowego)
4. utrwalony stan wegetatywny: w ciężkim nieodwracalnym uszkodzeniu mózgu
(most)
•
otwieranie oczu spontanicznie lub pod wpływem bodźców, także słownych
•
nie ma kontaktu z chorym, nie spełnia żadnych poleceń
•
zachowany rytm snu i czuwania
•
układ oddechowy i krążenia funkcjonują samoczynnie
5. izolowana śmierć mózgu – ustanie funkcji pnia mózgu, stan nieodwracalny,
samodzielne życie jest niemożliwe*
•
brak własnego oddechu
•
brak jakiejkolwiek spontanicznej czynności ruchowej
•
zniesienie wszelkich odruchów, także oczopląsu kalorycznego
•
całkowita wiotkość mięśni
•
rozszerzenie źrenic
•
brak czynności bioelektrycznej mózgu (linia izoelektryczna w EEG)
•
brak krążenia mózgowego (angiografia)
•
brak pobierania tlenu przez tkankę mózgową
• ↑
stężenia kwasu mlekowego w płynie m-r
•
stały
↓
temperatury ciała
•
kryteria uproszczone: brak odruchów pniowych
reakcji źrenic na światło
odruchu rogówkowego
ruchów gałek ocznych
brak reakcji na ból
odruchów wymiotnych i kaszlowych
odruchu oczno-mózgowego
6. śpiączka mózgowa – głębokie zaburzenie świadomości wynikające z uszkodzenia
OUN
1
7. stan śpiączkowy – chory nie reaguje na bodźce, źrenice rozszerzone lub wąskie,
odruchy zniesione
Ocena w badaniu neurologicznym:
1. stan źrenic
2. ustawienie gałek ocznych (u głęboko nieprzytomnych gałki „pływają” lub są
rozkojarzone, skojarzone zbaczanie może wskazywać na ognisko mózgowe)
3. odruch rogówkowy
4. symetria twarzy (niedowład i „objaw fajki” przemawiają za uszkodzeniem
ogniskowym mózgu)
5. ułożenie i napięcie kończyn
6. obecność porażeń kończyn – bierne unoszenie i śledzenie opadania, objaw
Baniewicza ( ukłucie okolicy mostka i reakcja obronna – odruchowe
przywiedzenie zdrowej kończyny)
7. objawy oponowe – ale u głęboko nieprzytomnego mogą być (-), pomimo procesu
oponowego
Ocena stopnia zaburzeń świadomości – skala Glasgow
•
reakcja otwierania oczu
•
reakcje słowne
•
reakcje ruchowe
Ocena rodzaju stanu śpiączkowego:
•
reakcja na ból
•
stan źrenic
•
oddech
•
odruchy przedsionkowo-oczne
Badania laboratoryjne i obrazowe
•
morfologia + hematokryt
•
glukoza we krwi
•
mocznik we krwi
•
kreatynina
•
parametry wątrobowe
•
Na, K, Ca, Mg, Cl, ew. Mg*
•
pH, pCO2, nidobór zasad*
•
mocz*
•
płyn m-r*
•
ew. amoniak, COHb, barbiturany*
•
badanie dna oka
•
EKG
•
EEG
•
RTG czaszki, TK mózgowia
•
USG, Doppler
Oddechy:
1. pojedyncze bezdechy
2. oddech Cheyne’a-Stokesa stopniowo od międzymózgowia
3. hiperwentylacja
4. oddech rybi
Stany:
1. obrzęk mózgu
2. wodogłowie
3. wgłobienia
4. pierwotne uszkodzenie pnia mózgu
2
Ad.1. obrzęk
•
urazy czaszkowo-mózgowe, guzy, zapalenia mózgu, napady padaczkowe (stan
padaczkowy), udar niedokrwienny
•
wynika z nadmiernego nagromadzenia wody w przestrzeni wewnątrz- i
pozakomórkowej
•
naczyniopochodny – uszkodzenie ściany naczyń, przyczyny to urazy
czaszkowo-mózgowe i zapalenia mózgu
•
cytotoksyczny – uszkodzenie pompy Na/K (z powodu niedoboru glukozy i
tlenu),
↑
Na i H2O w astrocytach, przyczyny: niedokrwienie, wczesny okres
udaru, hipotermia
•
osmotyczny – stężenie osmolarne krwi jest niskie, przyczyna to pierwotne
zaburzenie wydzielania ADH
•
hydrostatyczny – w przełomie nadciśnieniowym, przenikanie osocza poza łoże
naczyniowe
Ad.2. wodogłowie
•
nadmierne gromadzenie płynu m-r, poszerzenie układu komorowego
•
przyczyny: przeszkody utrudniające krążenie i resorpcję płynu
Ad.3. wgłobienie
•
doprowadza do
↑
ciśnienia śródczaszkowego
•
guzy, krwiaki, urazy
•
wgłobienie hipokampa do namiotu – przyczyna to proces ekspansywny w
płacie skroniowym; klonika, narastające bóle głowy, uszkodzenie n. III, stan
przedśpiączkowy, dochodzi do zaciskania się naczyń od t. podstawnej
•
zakrętu obręczy pod brzeg sierpa – mózg przesuwa się na drugą stronę, daje
najmniejsze dolegliwości
•
górnej części móżdżku ku górze – guzy móżdżku, z. Parinauda: zab. spojrzenie
ku górze
•
migdałków do otworu wielkiego – guzy mózgu, móżdżku, obrzęk, zapalenie
mózgu, krwiaki
Zagrażające niebezpieczne bóle głowy:
•
ostre i podostre
•
narastające w ciągu kilku dni, po wysiłku i kaszlu
•
inne zab. świadomości, pamięci
•
napady padaczkowe
•
początek po 50 rż
•
nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym
•
ostre bóle głowy
krwotok podpajęczy
ZOMR
następstwa urazu
ostre choroby oczu, uszu, nosa, zatok, zębów
choroby zakaźne
encefalopatia nadciśnieniowa
zatrucia
3
Stan padaczkowy – polega na częstym występowaniu napadów padaczkowych, między
którymi chory nie odzyskuje przytomności. Przyczyny: nagłe odstawienie leków,
↓
progu
pobudliwości.
Syringobulbia – pierwotne uszkodzenie pnia mózgu doprowadza do porażenia oddychania.
SLA – uszkodzenie pnia, zwyrodnienie neuronu I i II
Powikłania udaru mózgu:
•
obrzęk mózgu i wklinowanie podnamiotowe
•
ukrwotocznienie zawału
•
napady drgawkowe
•
hiperglikemia
↑
glc
•
hiponatremia
↓
Na
• ↑
RR
•
zapalenie zakrzepowe żył kończyn dolnych
•
zator płuc
Poudarowy obrzęk półkul mózgu – 2-5 dni po udarze, śmiertelność do 60 %
Czynniki powodujące
↑
śmiertelności w udarach:
•
podeszły wiek
•
lokalizacja
•
rozległość ogniska
•
obrzęk mózgu
•
liczba czynników ryzyka udaru
•
współistnienie chorób nerek, serca, płuc
Zagrożenia i powikłania po udarze:
•
zaburzenia podstawowych funkcji życiowych (krążęniowo-oddechowych)
•
schorzenia towarzyszące
•
progresja deficytu ruchowego
•
trudności w ........
Niedomoga oddechowa:
•
niedrożność dróg oddechowych (ciało obce, zakrztuszenie się, zapadnięcie się języka,
zaburzony odruch kaszlowy)
•
bezdechy przysenne – 70 % pacjentów po udarze, nieodwracalna dysfunkcja mózgu,
częstsze u otyłych cukrzyków w podeszłym wieku
•
oddech Cheyne’a-Stokesa – uszkodzenie pnia mózgu
•
choroby płuc – przewlekłe, zapalenie płuc
Niedomoga krążenia – zaburzenia funkcji pnia mózgu
•
zab. rytmu
•
migotanie przedsionków
•
zawał
•
infekcje
•
zespoły sercowo-mózgowe
4
•
neurogenny obrzek płuc
Infekcje w przebiegu udaru: płuca, drogi moczowe
Zakrzepica żylna: głęboka u pacjentów z masywnym niedowładem kończyn, klinicznie
objawy słabo rozpoznawalne
Zator naczyń płucnych: objawy kliniczne u 1-16 % pacjentów
Neurogenna choroba serca (arytmia złośliwa)
Nadciśnienie tętnicze: w 60 % krwotoków mózgowych, do jj podstawy, wzgórza, mostu,
móżdżku, istoty białej półkul
Symptomatologia krwotoków mózgowych:
•
półkulowy – porażenie, zaburzenia przytomności, afazja
•
do wzgórza – niedowład skojarzonego spojrzenia w bok
•
do pnia i do móżdżku – dysmetria, zaburzenia równowagi
•
do jądra ogoniastego – bóle głowy, zaburzenia przytomności, niedowład połowiczy
Objawy kliniczne krwotoku śródmózgowego: nagła utrata przytomności, zwrot gałek w
kierunku ogniska, burza wegetatywna.
Postać ostra: 50 % przypadków, wysoka śmiertelność
podostra: 30 %
przewlekła: 20 %, dość dobry przebieg kliniczny, mylony z udarem niedokrwiennym
Krwawienie podpajęcze:
•
przyczyny: tętniak (80 %) na t. szyjnej, przedniej, środkowej, nadciśnienie,
malformacje, choroby hematologiczne, guzy przerzutowe – czerniak, rak nadnerczy
•
objawy: nagły silny ból głowy (zwykle potylica), nudności, wymioty, objawy
oponowe wczesne (przeczulica na bodźce) i późne (sztywność karku, o. Kerniga, o.
Brudzińskiego)
•
u niektórych pacjentów: objawy ogniskowe, napady drgawkowe
Tablica Botterella – klasyfikacja stanu chorego, 1-3
°
–operuje się, 4-5
°
– nie.
Krwotoki podpajęcze dotyczą młodych ludzi.
Pierwotne uszkodzenia rdzenia i pnia:
•
syringobulbia
•
SLA
•
Ch. Wilsona
•
Zwyrodnienie oliwkowo-mostowo-móżdżkowe
•
Zapalenie pnia mózgu
Uszkodzenie rdzenia kręgowego: z. Guillaina-Barrego, postać Laudy – zapalenie
przemieszcza się od oddcinka L, przez Th do pnia
5
Miastenia - zagrożenia:
•
Przełom miasteniczny – zablokowanie płytki motorycznej, objawy: szybko narastająca
duszność na skutek niewydolności mm oddechowych, źrenice szerokie
•
Przełom cholinergiczny – przedawkowanie leków antycholinergicznych, tu również
zaburzenia oodychania, ale wąskie źrenice, biegunka, poty, wymioty, niepokój lub
senność, bóle brzucha, nawet zaburzenia przytomności
Choroby prionowe:
Encefalopatia gąbczasta – długoletni przebieg, prowadzi do zgonu, objawy z układu
pozapiramidowego, otępienie
GSS
Bezsenność rodzinna
CJD – ok. 60 rż, 3 stadia chorobowe, 1 – wstępny okres: bezsenność, zaburzenia funkcji
poznawczych, zaburzenia wegetatywne, oczopląs, ślepota korowa; 2 - ?; 3 – końcowy,
prowadzi do zgonu
Kryteria diagnostyczne:
•
Otępienie postępujące
•
Typowy zapis EEG
•
Mutyzm
•
Zaburzenia wzrokowe
•
Zaburzenia móżdżkowe
•
Zespół piramidowy i pozapiramidowy
6