untitled

W rozdziale tym zostaną omówione najważniejsze testy laboratoryjne przydatne
w diagnostyce chorób płuc ze szczególnym uwzględnieniem najnowszych rozwią-
zań metodycznych i — w miarę możliwości — z podaniem ich aktualnej dostępno-
ści w warunkach krajowych.

Białka ostrej fazy (ang. acute phase protein — APP)

Białka ostrej fazy są grupą małocząsteczkowych białek osocza, których stężenie
wzrasta w przebiegu stanów zapalnych. Są to białka pełniące ważne i różnorodne
funkcje, które składają się na aktywność wrodzonego układu odpornościowego
w odpowiedzi na zakażenie. Zjawisko ostrej fazy jest pobudzane przez mediatory
zapalenia (IL-6, IL-1, TNF) i jest ono uogólnioną odpowiedzią na toczący się proces
zapalny niezależnie od jego umiejscowienia. Ostra faza jest reakcją obronną i jej
celem jest ograniczanie procesów destrukcyjnych oraz przywrócenie zaburzonej
homeostazy w organizmie. Do białek ostrej fazy należą:

białko C-reaktywne (ang. C-reactive protein — CRP ) — aktywator dopełnia-
cza i opsonina reagująca z polisacharydem pneumokoków
białko wiążące mannozę lub lektyna wiążąca mannozę (ang. mannose bin-

ding protein — MBP lub mannose binding lectin — MBL) — opsonina i ak-
tywator dopełniacza

a1-antytrypsyna (a1-AT) — inhibitor enzymów proteolitycznych

ceruloplazmina (CER) — białko umożliwiające wiązanie żelaza z transferyną

haptoglobina (HAP) — białko wiążące nieodwracalnie wolną hemoglobinę,
zabezpieczające przed nią nerki
fibrynogen — białko uczestniczące w procesie krzepnięcia

Badania laboratoryjne:
biochemiczne,
immunologiczne,
bakteriologiczne

Hanna Grubek-Jaworska, Aleksandra Safianowska

BADANIA DIAGNOSTYCZNE W CHOROBACH UKŁADU ODDECHOWEGO

surowiczy amyloid A (SAA) — opsonina
białka wiążące metale — białka usuwające jony metali, ograniczając przez to

możliwość namnażania się bakterii
dopełniacz (układ dopełniacza) — grupa białek uczestniczących w opsoniza-

cji i lizie.

Najistotniejsze znaczenie diagnostyczne mają te z wymienionych białek, których

stężenie zmienia się w określonych procesach chorobowych w stopniu najwyż-
szym. Są to białko C-reaktywne, białko wiążące mannozę oraz

a1-antytrypsyna.

Białko C-reaktywne (CRP)
Prawidłowe stężenie CRP waha się w granicach 1–8 mg/l. W przebiegu zakażenia
bakteryjnego w ciągu 24–48 godzin może wzrastać tysiąckrotnie. Uznaje się, że
stężenie powyżej 8–10 mg/l wyraźnie świadczy o obecności stanu zapalnego. Naj-
większe wartości CRP obserwuje się w zakażeniach bakteriami Gram-ujemnymi.
Przy stężeniu CRP 40–50 mg/l istnieje duże prawdopodobieństwo występowania
ciężkiego zakażenia, np. zapalenia płuc. Wartości trójcyfrowe CRP stwierdza się
także u osób z chorobami nowotworowymi, po dużych urazach, operacjach (po-
nad 500 mg/l), w procesach odrzucania przeszczepów, a także w białaczkach i tocz-
niu rumieniowatym.

Oznaczanie stężenia CRP w lecznictwie zamkniętym jest badaniem rutynowym.

W Polsce dostępność tego badania w systemie podstawowej opieki zdrowotnej
zwiększyła się przez wprowadzenie szybkich testów CRP (NycoCard Leader II),
które w czasie kilkuminutowego pomiaru wykonywanego przy chorym z 2 kropli
krwi okazały się bardzo wartościowe w różnicowaniu zakażeń bakteryjnych i wi-
rusowych, zatem przy weryfikacji wskazań do antybiotykoterapii. Innym równie
wartym polecenia i dostępnym w Polsce jest Test Actim CRP Firmy Medix Bio-
chemie. Z ostatnio publikowanych danych wynika, że stosowanie szybkiego testu
zmniejszyło liczbę chorych, którym niepotrzebnie zalecono antybiotyk, aż o 85%.
Należy pamiętać, że test CRP jest nieswoisty i w każdym przypadku powinien być
interpretowany łącznie z obrazem klinicznym.

Białko wiążące mannozę (MBP)
Fizjologiczne stężenie surowiczego MBP jest w znacznym stopniu zróżnicowane
osobniczo, populacyjnie, zmienne w zależności od regionu geograficznego oraz
zależne od wieku. Zakres 0–15 mg/l uznaje się za właściwy dla osób powyżej
12 r.ż. i dostępne są testy komercyjne dla tych oznaczeń, lecz ze względu na
brak norm uznanych w skali światowej i niedostateczną standaryzację technik
oznaczeń, bardziej wartościowe diagnostycznie są dane wskazujące na związek
niedoboru MBP z predyspozycją do infekcji bakteryjnych, grzybiczych lub wi-
rusowych.

BADANIA LABORATORYJNE: BIOCHEMICZNE, IMMUNOLOGICZNE, BAKTERIOLOGICZNE

Prokalcytonina (PCT)
Prokalcytonina, prohormon kalcytoniny, jest wytwarzana przez komórki okołopęcherzy-
kowe tarczycy i magazynowana wewnątrzkomórkowo. Dlatego w normie fizjologicznej
jej stężenie w surowicy jest bardzo małe i waha się, w zależności od metody oznaczania,
w granicach < 0,1–0,7 ng/ml. W przebiegu infekcji bakteryjnej, grzybiczej lub pasożyt-
niczej, a także w uogólnionych stanach zapalnych głównym źródłem prokalcytoniny
stają się neuroendokrynne komórki jelit, płuc, wątroby, nerek i mięśni. Stężenie PCT
w surowicy może się zwiększać niekiedy kilkusetkrotnie i zależy to od nasilenia proce-
su chorobowego. Największe bywa we wstrząsie septycznym, stosunkowo nieznacznie
przekracza normę w zapaleniach miejscowych, w tym w zapaleniu płuc i oskrzeli.

Tabela 1.1
Zalecenia do antybiotykoterapii w zależności od stężenia prokalcytoniny

Stężenie PCT

Status zakażenia

Zalecenia dla

antybiotykoterapii

< 0,1 ng/ml

ciężkie zakażenie bakteryjne
bardzo mało prawdopodobne

brak

0,1–0,25 ng/ml

ciężkie zakażenie bakteryjne
mało prawdopodobne

brak

0,25–0,5 ng/ml

ciężkie zakażenie bakteryjne
możliwe

zalecana

> 0,5 ng/ml

ciężkie zakażenie bakteryjne
podejrzewane

zdecydowanie zalecana

Oznaczanie stężenia surowiczego PCT

jest przydatne przede wszystkim w:

diagnostyce różnicowej stanów gorączkowych o nieustalonej etiologii

prawidłowe w procesach nieinfekcyjnych lub o etiologii wirusowej

−

nieznacznie podwyższone w infekcjach bakteryjnych

−

bardzo duże w

−

ARDS o etiologii bakteryjnej

diagnostyce i rokowaniu ciężkich przypadków z podejrzeniem rozwoju sepsy

— w zależności od stężenia PCT w surowicy we wstępnym badaniu chorych
z podejrzeniem rozwoju sepsy rokowanie jest następujące: > 2,0 ng/ml —
możliwość progresji i szoku septycznego, < 0,5 ng/ml — małe ryzyko sepsy
i szoku septycznego (dane do testu Kryptor — Brahms USA, Inc., Annapolis,
MD); we wstrząsie septycznym stężenie PCT w surowicy zwiększa się niekie-
dy kilkusetkrotnie
ustaleniu wskazań do antybiotykoterapii u chorych z radiologicznie potwier-

dzonym zapaleniem płuc. Oznaczenie u nich stężenia PCT pozwala na szyb-
kie różnicowanie etiologii bakteryjnej i wirusowej. Wśród dostatecznie czu-
łych testów komercyjnych zarejestrowanych w Stanach Zjednoczonych przez