……………………, dnia……

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na bycie inwestorem budowy budynku

Ja niżej podpisany …………………………………………………………………………………
zamieszkały w ………………………………………………………………………………………
legitymujący się dowodem osobistym nr …………………………… wydanym w dniu
…………………………………………… przez …………………………………… będąc
właścicielem/współwłaścicielem* działki nr ew. ………………………………………….położonej w
……………………………………………………… przy ul. ……………………………………

wyrażam zgodę

Panu/i*
……………………………………………………………………………………………zamieszkałemu
w ………………………………………………………………………………… legitymujący się
dowodem osobistym nr. ……………………………………… wydanym w dniu
…………………………………………………… przez ………………………………………… - na
to by był inwestorem/współinwestorem* budowy budynku:
…………………………………………………………………… wraz z przyłączami na ww. działce.

………………………………

data i podpis

*Niepotrzebne skreślić