SPECJALISTA ds. BHP 

 Nr 5   Marzec 2006 

Dokumentacja bhp

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

Ł

M

N

O

P

R

S

Ś

T

U

W

Z

Ź

Ż

Wydawnictwo ,,Wiedza i Praktyka” sp. z o.o. 

ISSN  1734-9036

Prenumeratę „SPECJALISTY ds. BHP” zamówisz faksem: 0 22 617 60 10, e-mailem: specjalistadsbhp@wip.pl lub pocztą: Wydawnictwo „Wiedza i Praktyka” sp. z o.o., ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa

Bezpłatny „Elektroniczny Serwis dla Specjalistów ds. bhp” zamówisz na naszej stronie internetowej: http://www.specjalistadsbhp.pl 

Informacja o zapoznaniu pracownika z ryzykiem zawodowym 

.......................................................................................... 

(nazwa firmy) 

.......................................................................................

(nazwa komórki organizacyjnej) 

Owiadczenie 

Owiadczam, e zostaam/zostaem zapoznana/zapoznany z zagroeniami i ryzykiem zawodowym zwizanym 
z wykonywanymi czynnociami na moim stanowisku pracy. Przyjmuj do wiadomoci zakres i rol wdroonych 
do stosowania barier. Jestem wiadoma/wiadomy, e niestosowanie wdroonych barier powoduje wzrost 
ryzyka zawodowego – zwiksza prawdopodobiestwo zaistnienia wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. 

Imi i nazwisko pracownika 

Stanowisko pracy (czynnoci)

1

Data Podpis 

Ocena ryzyka zawodowego:

2

 ..........................................................................

Data Podpis 

Informacj przekaza:

3

 ...................................................................................

1

 – stanowisko pracy, na którym wykonywana jest praca (niezależnie od stanowiska etatowego) lub wszystkie rodzaje prac, przy których 

zatrudniony jest zainteresowany,

2

 – wynik oceny dopuszczalności ryzyka zawodowego zgodnie z przyjętą w firmie metodą tej oceny,

3

 – imię, nazwisko i stanowisko służbowe osoby przekazującej niniejszą informację

ANH 05 FINAL.indd   13

ANH 05 FINAL.indd   13

2006-02-16   23:01:07

2006-02-16   23:01:07

Dokumentacja bhp

SPECJALISTA ds. BHP 

 Nr 5   Marzec 2006

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

Ł

M

N

O

P

R

S

Ś

T

U

W

Z

Ź

Ż

Wydawnictwo ,,Wiedza i Praktyka” sp. z o.o.

ISSN  1734-9036

Prenumeratę „SPECJALISTY ds. BHP” zamówisz faksem: 0 22 617 60 10, e-mailem: specjalistadsbhp@wip.pl lub pocztą: Wydawnictwo „Wiedza i Praktyka” sp. z o.o., ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa

Bezpłatny „Elektroniczny Serwis dla Specjalistów ds. bhp” zamówisz na naszej stronie internetowej: http://www.specjalistadsbhp.pl 

HNH 05

Informacja pracodawcy o ryzyku zawodowym zwizanym z prac w zakadzie pracy

1

Informuj, e w zakadzie pracy ...............................................................................................................................,

przy wykonywaniu pracy w ......................................................................................................................................: 

(komórka organizacyjna firmy) 

1)

na nastpujcych stanowiskach pracy: 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................; 

(wszystkie stanowiska pracy, na których zainteresowany wykonuje zadania subowe) 

2)

wystpuje ryzyko zawodowe wynikajce z nastpujcych zagroe:
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
w stopniu 

dopuszczalnym/niedopuszczalnym

2

;

(znaczce zagroenia zawodowe, wystpujce na stanowiskach pracy wymienionych w pkt 1) 

3)

naley stosowa nastpujce zasady ochrony przed tymi zagroeniami: 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................. 

(rodzaje rodków profilaktycznych – w ostatecznoci rodków ochrony indywidualnej – które obowizkowo naley stosowa,

w celu zmniejszenia ryzyka zawodowego) 

                                         
Przyjam/przyjem do wiadomoci:                    
............................................................                                                       ................................................................. 

               (data i podpis pracownika)                                                                                            (podpis pracodawcy lub osoby upowanionej
                                                                                                                                                          do skadania owiadcze w jego imieniu) 

1

 – informacja może być ogłoszona w trybie przyjętym w zakładzie pracy w celu podania do wiadomości pracownikom lub przekazana 

poszczególnym pracownikom na piśmie za pisemnym pokwitowaniem odbioru złożonym do akt osobowych pracownika, może być również 
zamieszczona w regulaminie pracy (art. 104

1

 pkt 8 Kodeksu pracy),

2

 – niepotrzebne skreślić

ANH 05 FINAL.indd   14

ANH 05 FINAL.indd   14

2006-02-16   23:01:07

2006-02-16   23:01:07