plik

PRAKTYKA KLINICZNA

Medycyna ratunkowa

177

na śniadanie bułkę z żółtym serem i wypił her-

batę. Od wczoraj odczuwa ból w stawach i jest

trochę słabszy, ale bardzo mu zależało na udziale

w turnieju, bo jest w tym dobry, więc spróbował.

W pewnej chwili zrobiło mu się „ciemno przed

oczami” i nie wie, co się stało. Próbuje wstawać,

ale nie ma siły. Koledzy przystępują do zdejmowa-

nia jego zbroi.

Tymczasem żona lekarza przynosi z samocho-

du stojącego na parkingu pod zamkiem apteczkę,

więc można zmierzyć ciśnienie tętnicze. Wynosi

ono 70/50 mm Hg. Tętno jest nadal wolne.

Poza przejściową utratą świadomości występu-

ją więc 2 niepokojące objawy – zwolnienie tętna

poniżej 40/min i spadek ciśnienia tętniczego. Sy-

tuacja wymaga zatem wezwania zespołu ratowni-

ctwa medycznego mogącego prowadzić zaawan-

sowane zabiegi resuscytacyjne. Po telefonicznym

zawiadomieniu dyspozytora pogotowia ratun

kowego się okazuje, że pomocy można oczekiwać

w czasie 15–20 minut. Lekarz decyduje się w takiej

sytuacji rozpocząć doraźne leczenie bradykardii.

Wstrzykuje dożylnie 0,5 mg atropiny, a ponieważ

nie stwierdza przyśpieszenia tętna, po 5 minutach

wstrzykuje następną, taką samą dawkę. Również

bez efektu. Lekarz wie, że maksymalnie może po-

Pogodny, letni dzień. Na dziedzińcu, w ruinach

starego zamku, opodal miasta odbywa się turniej

rycerski. Młodzi ludzie w zbrojach toczą między

sobą pojedynki. Wokół dziewczęta w strojach

z epoki i przygodni widzowie zwabieni urokiem

malowniczego widowiska. Wśród nich lekarz

z żoną i dwoma synkami. Nagle jeden z walczą-

cych pada na ziemię. Drugi klęka przy nim, a po

chwili woła: „Ojej, co ja mu zrobiłem? On jest chy-

ba nieprzytomny. Przecież nie uderzyłem go moc-

no”. Wszyscy przerywają walkę.

Stan poważnego zaburzenia świadomości, jeśli

jest połączony ze zwiotczeniem mięśni, może po-

wodować pełną niedrożność dróg oddechowych na

skutek zapadania się języka. Stanowi więc poważ-

ne zagrożenie życia. Dlatego lekarz podchodzący

do leżącego patrzy, jak on oddycha. Widzi, że męż-

czyzna oddycha ciężko, co 5–6 sekund (a więc 10–

12/min), bez charczenia i świstów. Oznacza to, że

drogi oddechowe (A) są drożne, a oddech (B) wy-

dolny. Po zdjęciu rękawicy można ocenić stan krą-

żenia (C), badając tętno na tętnicy promieniowej.

Jest ono słabo wyczuwalne, około 40/min. Badany

teraz otwiera oczy, początkowo jest splątany (D),

ale po chwili zaczyna odpowiadać na stawiane

przez lekarza pytania (wg schematu AMPLE –

ramka).

Zaprzecza, że jest na coś uczulony. Na stałe nie

przyjmuje żadnych leków, ale dzisiaj zażył aspiry-

nę, bo rano czuł się „rozbity”. Na nic poważnego

nie chorował, jedynie przed miesiącem, kiedy był

na obozie żeglarskim na Mazurach, coś go ugryzło

w nogę i przez kilka dni miał duże zaczerwienie-

nie, a wieczorem dreszcze. Koleżanka dawała mu

paracetamol, i jakoś przeszło. Dzisiaj rano zjadł

Medycyna ratunkowa

Bradykardia jako przyczyna nagłego zasłabnięcia

dr med. Jan Ciećkiewicz

Instytut Ratownictwa Medycznego w Krakowie

AMPLE – schemat zbierania wywiadu

w sytuacjach naglących

A – (allergies) uczulenia
M – (medication) stosowane leki
P – (past and present illnesses of significance)

uprzednie i obecne choroby

L – (last food and drink) ostatnio spożywane

posiłki i napoje

E – (events leading up to the patient’s presenta-

tion) jak doszło do obecnego zdarzenia

PRAKTYKA KLINICZNA

178

MEDYCYNA PRAKTYCZNA 5/2007

dać do 3 mg atropiny. Pamięta również, że czasem

można próbować uzyskać przyśpieszenie czynno-

ści serca szybkimi, miarowymi uderzeniami w jego

okolicę, ale czeka na efekt działania leku.

Przyjeżdża karetka pogotowia. Kierujący ze-

społem ratowników zleca szybko podanie pacjen-

towi tlenu przez maskę, wprowadzenie kaniuli

do żyły i założenie pulsoksymetru. Po uzyskaniu

od będącego na miejscu lekarza zebranych przez

niego informacji, mając do dyspozycji defibryla-

tor, przystępuje do oceny rytmu serca. Elektro-

kardiogram, widoczny na ekranie defibrylatora,

wykazuje dość szybko pojawiające się załamki

P i nieskoordynowane z nimi szerokie zespoły

QRS o częstotliwości 36/min. Świadczy to o dy-

stalnym bloku przedsionkowokomorowym (AV)

III stopnia (ryc. 1), a więc w zestawieniu z obra-

zem klinicznym – o niebezpieczeństwie asystolii.

W świetle tego przebyte gwałtowne zasłabnięcie

z utratą świadomości należy traktować jako trwa-

jący 10–15 sekund napad MAS (Morgagniego,

Adamsa i Stokesa).

Najpewniejszym sposobem zabezpieczenia

pacjenta przed asystolią jest narzucenie rytmu

serca rozrusznikiem elektrycznym; w warunkach

pozaszpitalnych elektrostymulacją przezskórną

(film, www.ratownictwo.pl). Ponieważ dostępny

na miejscu defibrylator ma taką funkcję, zrezy-

gnowano z podawania alternatywnych leków i na-

klejono na skórę elektrody do stymulacji – jedną

w okolicy przedsercowej, a drugą pod lewą łopat-

ką (ryc. 2). Rozpoczęcie elektrostymulacji prze-

zskórnej może być dla pacjenta bolesne i powinno

Ryc. 2. Umiejscowienie elektrod do elektrostymulacji

przezskórnej serca

Ryc. 1. EKG u chorego z dystalnym blokiem AV III° – strzałkami zaznaczono załamki P. (przedruk z: Trusz-Gluza M.:

Zaburzenia rytmu serca i przewodzenia. W: Szczeklik A., red.: Choroby wewnętrzne. T. 1. Kraków, Medycyna Praktycz-

na, 2006: 219)

1 s

P = 62/min

QRS = 36/min

PRAKTYKA KLINICZNA

Medycyna ratunkowa

179

być poprzedzone analgosedacją. W tym celu chory

otrzymuje dożylnie 0,1 mg fentanylu i 2,5 mg mi-

dazolamu. Po sprawdzeniu, jak pacjent oddycha,

i ostrzeżeniu innych ratowników, aby się odsu-

nęli od chorego, można teraz rozpocząć elektro-

stymulację z częstotliwością 80/min i stopniowo

zwiększać natężenie prądu stymulacji. O skutecz-

ności elektrostymulacji („przechwyceniu” rytmu)

świadczy pojawianie się zespołów QRS po impul-

sach stymulatora, tzw. iglicach (strzałki na ryc.

3). Ustawia się natężenie prądu stymulacji o 10%

większe niż konieczne do przechwycenia rytmu.

Tak zabezpieczony pacjent może być już trans-

portowany do szpitala, który należy wcześniej za-

wiadomić, że konieczna będzie pilna konsultacja

kardiologiczna i ewentualnie wprowadzenie elek-

trody endokawitarnej. Ponieważ najbliższy szpi-

tal dysponuje intensywną opieką kardiologiczną

w stosownym zakresie, pacjent oddycha sprawnie,

a odległość jest niewielka, nie ma bezwzględnej

konieczności zapewnienia drożności dróg odde-

chowych intubacją dotchawiczą. W innym wypad-

ku należy uzyskać zgodę na transport do ośrodka

specjalistycznego.

Można rozważać przyczyny nagłego wystąpie-

nia bloku AV III° u zdrowego uprzednio, młodego

człowieka. Z wywiadu wynika, że jedną z możli-

wości jest wystąpienie wczesnych, rozsianych (na-

rządowych) objawów przenoszonej przez kleszcze

boreliozy z Lyme, co będzie wymagało przeprowa-

dzenia w szpitalu badań serologicznych. Jest to

zbyt rzadko rozpoznawana, choć dość powszech-

na choroba, która zwykle się ogranicza do różno-

rodnych objawów ze strony mięśni, stawów i ukła-

du nerwowego, ale może przebiegać z zapaleniem

mięśnia serca i nagłym wystąpieniem bloku serca.

Jeśli przypuszczenie to się potwierdzi, można bę-

dzie liczyć na cofnięcie się zaburzeń przewodnic-

twa po odpowiednim leczeniu. Inną możliwością

jest ujawnienie się kardiomiopatii przerostowej

u intensywnie trenującego młodego człowieka, co

oczywiście pogarsza rokowanie, a da się potwier-

dzić lub wykluczyć za pomocą badania echokar-

diograficznego.

Piśmiennictwo

1. Trusz-Gluza M.: Zaburzenia rytmu serca i przewodzenia. W: Szczeklik A., red.:

Choroby wewnętrzne: podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM. T. 1.

Kraków, Medycyna Praktyczna, 2005: 181–227

2. Flisiak R., Szechiński J.: Choroby odkleszczowe: borelioza z Lyme. W: Szczeklik A.,

red.: Choroby wewnętrzne: podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM. T. 2.

Kraków, Medycyna Praktyczna, 2006: 2142–2147

3. Wytyczne 2005 resuscytacji krążeniowo-oddechowej ERC. Europejska Rada

Resuscytacji, Polska Rada Resuscytacji. Kraków, 2005. www.prc.krakow.pl

4. Moulton C., Yates D.: Lecture notes on emergency medicine. Oxford, Blackwell

Science, 1999

Ryc. 3. EKG po zastosowaniu skutecznej elektrostymu-

lacji przezskórnej – strzałki wskazują impulsy stymula-

tora.