plik

horoba  Parkinsona  jest  prze-
wlekłym,  postępującym  scho-
rzeniem  ośrodkowego  układu
nerwowego

doprowadzają-

cym do upośledzenia czynno-

ści ruchowych oraz funkcji poznawczych.
Objawy  choroby  pojawiają  się  w  następ-
stwie  obumierania  komórek  wytwarza-
jących  dopaminę.  Należy  ona  do  neuro-
przekaźników,  czyli  odpowiada  za  koor-
dynację  czynności  ruchowych,  a  powsta-
je z prekursorowego związku chemiczne-
go zwanego lewodopą. Zatem znany jest
podstawowy  mechanizm  patologiczny
choroby, ale nie znana jest przyczyna. Kli-

niczne objawy uchwytne są dopiero przy
utracie ponad 70-80% komórek dopami-
nergicznych.

W Polsce na chorobę Parkinsona choru-

je około 120-150 tysięcy osób. Częstość jej
występowania  w  całej  populacji  wynosi
0,15%.  Dotychczasowe  badania  wskazu-
ją, że zachorowalność wzrasta wraz z wie-
kiem. Typowo choroba zaczyna się około
50.-70.  roku  życia  i  w  populacji  powyżej
70. roku życia jej częstość występowania
wynosi  powyżej  1,5%

. Wraz z szybkim

starzeniem się populacji krajów uprzemy-
słowionych należy liczyć się z coraz więk-
szą liczbą osób dotkniętych tą chorobą.

Podstawowe założenie leczenia farma-

kologicznego polega na uzupełnieniu nie-
doboru  neuroprzekaźnika  dopaminy  za
pomocą  preparatu  lewodopy.  Jest  to  le-
czenie objawowe i niestety nie powstrzy-
muje  postępu  choroby.  Pozwala  jedynie
opóźnić  i  złagodzić  wystąpienie  jej  nasi-
lonych  objawów.  Dopiero  poznanie  me-
chanizmu  uszkodzenia  komórek  dopami-
nergicznych pozwoli powstrzymać tę cho-
robę.  Dlatego  w  leczeniu  równie  ważna,
jak  systematycznie  i  stale  modyfikowana
farmakoterapia, jest kompleksowa i ciągła
rehabilitacja. Postępowanie to ma prowa-
dzić  do  uzyskania  możliwie  największej
poprawy  funkcjonowania  chorego  w  jak
najdłuższym czasie i przy najlepszym do-
stosowaniu  do  wymogów  życia  codzien-
nego,  aktywności  zawodowej  i  społecz-
nej.  Należy  również  nie  dopuścić  do  po-
wikłań wtórnych wynikających z nieczyn-
ności narządu ruchu. Za główny cel tera-
pii kompleksowej należy przyjąć stałą po-

1 M. Paprocka- Borowicz, M. Zawadzki, Fizjoterapia

w chorobach układu ruchu, Górnicki Wydawnic-

two Medyczne, Wrocław 2007, s. 58.

Tomasz Rybicki

Fizjoterapeuta

Miejski Ośrodek Rehabilitacji

Dzieci i Młodzieży w Toruniu,

Gabinet Manualnej

Rehabilitacji w Toruniu

w chorobie Parkinsona

REHABILITACJA

grudzień 2009

.in

i p

prawę jakości życia chorego w całym cza-
sie trwania choroby.

Podstawą rozpoznania choroby jest

stwierdzenie występowania co najmniej
dwu z trzech klasycznych objawów:

drże-

nia spoczynkowego, plastycznie wzmo-
żonego napięcia mięśniowego i spo-
wolnienia ruchowego

. Czasami od chwi-

li pojawienia się pierwszych objawów  do
postawienia  prawidłowej  diagnozy  i  roz-
poczęcia  leczenia  mija  kilka  miesięcy  lub
lat. Dzieje się tak dlatego, że w początko-
wym stadium choroby objawy są mało ty-
powe.  Pacjent  je  lekceważy,  nie  szukając
pomocy medycznej.

Do obrazu klinicznego dołączają rów-

nież dodatkowe objawy:

mikrografia (zmiana charakteru pisma na
bardziej nieczytelne)

zaburzenia postawy ciała (charaktery-
styczna sylwetka starca)

zaburzenia chodu (chód wolniejszy, drob-
nymi, małymi kroczkami)

zaburzenia odruchów postawnych

zaburzenia mowy (niewyraźna, mono-
tonna i cicha mowa)

zaburzenia połykania

zaburzenia  układu  wegetatywnego  (śli-
notok,  łojotok,  ortostatyczne  spadki  ci-
śnienia,  zaparcia,  nietrzymanie  moczu,
zaburzenia czynności seksualnych, zabu-
rzenia termoregulacji, dysfagia)

zaburzenia czucia

bóle mięśni

zaburzenia snu

zaburzenia depresyjne

zaburzenia czynności poznawczych (po-
gorszenie sprawności intelektualnej).

POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE

W leczeniu choroby Parkinsona równie

ważna,  jak  systematycznie  i  stale  mody-
fikowana  farmakoterapia,  jest  komplek-
sowa i ciągła rehabilitacja. Odgrywa ona
rolę  diagnostyczno-weryfikacyjną  oraz
edukacyjną  dla  pacjenta  i  jego  rodziny.
W  każdym  przypadku  terapia  powinna
być  również  uzupełniona  o  odpowiednią
dietę  oraz  wsparcie  chorych  i  ich  rodzin.
Wyuczenie  chorego  niezbędnych  zesta-
wów  ćwiczeń  i  nawyków,  najlepiej  reali-
zowanych w naturalnym środowisku cho-
rego, a także przekonanie o konieczności
rehabilitacji,  wpływa  w  istotnym  stopniu
nie tylko na przeżycie, ale i na jakość życia
pacjenta z chorobą Parkinsona. Ćwiczenia

i aktywność fizyczna hamują postęp cho-
roby oraz wzmagają siły obronne organi-
zmu. Rehabilitacja w chorobie Parkinsona
znacznie różni się od usprawniania w in-
nych  jednostkach  chorobowych,  bowiem
w  początkowej  fazie  choroby  polega  na
instruktażu,  kontroli  i  korygowaniu  ćwi-
czeń, które pacjent powinien wykonywać
w domu. Poza tym proces rehabilitacji wy-
maga zaangażowania wielu osób. Lekarz
specjalizujący  się  w  rehabilitacji  medycz-
nej  koordynuje  działania  zespołu  rehabi-

fot. www.inmagine.com

litacyjnego, w którego skład wchodzą: fi-
zjoterapeuta, terapeuta zajęciowy, psy-
cholog, logopeda, a także – w miarę po-
trzeby – pracownik socjalny.

Ustalając cel i strategię swoich działań,

fizjoterapeuta może posłużyć się różnymi
testami.  Powinien  ocenić  również  stadia
niesprawności chorego na podstawie ska-
li  Hoehn  i  Yahr.  Jest  to  5-stopniowa  ska-
la opisująca nasilenie objawów parkinso-
nowskich,  a  jednocześnie  jakby  natural-
ny przebieg choroby. To proste narzędzie

wykorzystywane w opisach klinicznych
czy klasyfikacji grup chorych ma decydu-
jące znaczenie dla określenia skuteczności
leczenia farmakologicznego, jak i rehabi-
litacji.

SKALA HOEHN-YAHRA

Stadium I

– objawy jednostronne, bez wy-

raźnego wpływu na codzienne funkcjono-
wanie chorego, bez upośledzenia spraw-
ności ruchowej. Stadium trwa około 3 lat.

Stadium II

– objawy obustronne. Obser-

wuje się prawie wszystkie typowe objawy
choroby:  hipomimię,  hipotonię  (osłabie-
nie  siły  głosu),  wolniejszy  chód,  przodo-
pochylenie,  upośledzenie  sprawności  ru-
chowej. Stadium trwa około 3-4 lata.

Stadium III

– wyraźne objawy obustron-

ne z zaburzeniami odruchów postawnych.
Chory zachowuje niezależność w życiu co-

2 W. Kurant, Żyję z chorobą Parkinsona, Wydawnic-

two Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, s. 44.

dziennym, choć wiele czynności wykonu-
je z trudem i znacznie wolniej. Przyjmuje
również sylwetkę i chód parkinsonowski.
Stadium to może trwać wiele lat.

Stadium IV

– występuje znaczne upośle-

dzanie sprawności ruchowej. Chory wy-
maga pomocy przy czynnościach dnia co-
dziennego. Funkcja samodzielnego stania
i chodzenia jest nadal zachowana, pomi-
mo licznych upadków. Stadium to może
trwać wiele lat.

Stadium V

– chory jest całkowicie zależ-

ny od otoczenia (głównie siedzi lub leży).
Chód jest możliwy jedynie przy pomocy
opiekunów.

W oparciu o ww. skalę fizjoterapeu-

ta  opracowuje  program  postępowania
usprawniającego.  Musi  on  być  dostoso-
wany  indywidualnie  dla  każdego  pacjen-
ta, adekwatnie do zmieniającej się konste-
lacji  zaburzeń  ruchowych,  pojawiających
się  wraz  z  postępem  choroby.  Należy  go
wzbogacać  sukcesywnie  w  miarę  popra-
wy  funkcji  ruchowych  chorego,  ale  tak-
że  zmniejszać  jego  trudność  w  razie  za-
istnienia  takiej  konieczności

. Należy pa-

miętać,  że  zaburzenia  ruchowe  są  cechą
szczególną  choroby  Parkinsona  i  mogą
znacząco wpływać na indywidualne zdol-
ności  wykonywania  wyuczonych  czynno-
ści  ruchowych,  takich  jak:  chodzenie,  pi-
sanie,  zmiany  pozycji  polegające  na  ob-
racaniu się oraz wchodzeniu i wychodze-
niu z łóżka. Zadaniem terapeuty jest opra-
cowanie strategii, która pozwoli tym oso-
bom na radzenie sobie ze wspomnianymi
utrudnieniami i z niesprawnością.

stadium I

podstawowym celem tera-

pii będzie utrzymanie sprawności ogólnej,
siły mięśniowej oraz rozciągliwości tkanek
miękkich.

Bardzo ważna jest rehabilitacja chodu,

dzięki której chory dłużej zachowuje zdol-
ność samodzielnego poruszania się. God-
ne  polecenia  są  regularne  spacery,  któ-
rych dystans dostosowujemy do możliwo-
ści pacjenta. W celu usprawniania chodu
można    posłużyć  się  bodźcami  dźwięko-
wymi  i  wzrokowymi.  Klaskanie,  wystuki-
wanie rytmu oraz barwne oznaczenia po-
magają  w  utrzymaniu  szybkości  chodu

3 M. Bazan, Postępowanie fizykalno- usprawniające

u pacjentów z zaburzeniami ruchowymi w id-

iopatycznej chorobie Parkinsona, http://www.

gazetalekarska.pl/xml/oil/oil72/gazeta/numery/

n2006/n200602/n20060212

grudzień 2009

fot. www.inmagine.com

i p

i  długości  kroków.  Pacjentowi  zaleca  się
również  wysokie  unoszenie  kolan  (tzw.
bociani chód). Pomaga to w zapobieganiu
drobienia  i  skracania  kroków  oraz  szura-
nia  stopami.  Dodatkowym  utrudnieniem
będzie  chód  po  różnym  terenie,  ćwicze-
nia  wchodzenia  i  schodzenia  z  krawężni-
ka oraz przechodzenie przez przeszkody.

Rzeczą niezwykle istotną od samego po-

czątku zaistnienia choroby jest zwracanie
uwagi na przyjmowanie prawidłowej po-
stawy. U osób z chorobą Parkinsona, wraz
z  upływem  czasu,  mamy  do  czynienia
z nieprawidłową, mocno przygarbioną syl-
wetką. Należy zwracać szczególną uwagę
na świadome utrzymanie wyprostowanej
postawy przed lustrem (wzrokowe sprzę-
żenie  zwrotne)  oraz  program  rozciągają-
cy.  Dla  utrzymania  prawidłowej  długo-
ści  mięśni  należy  zastosować  streatching
(pozycje rozciągające) odpowiednich grup
mięśniowych  (mięśnie  piersiowe,  kulszo-
wo-goleniowe,  mięsień  biodrowo-lędź-
wiowy oraz mięsień trójgłowy łydki). Do-
brze jest zalecić pacjentowi codzienne, co
najmniej  30  minutowe  leżenie  płasko  na
plecach i na brzuchu. Należy również za-
dbać o wykonywanie dużej ilości ćwiczeń
oddechowych, a także wzmacniających si-
łę mięśni prostowników grzbietu i stawu
biodrowego.

Duży nacisk kładziemy również na ćwi-

czenia pozwalające jak najdłużej utrzymać
optymalną  siłę  mięśni  kończyn  górnych
i dolnych. W tym celu zaleca się pacjento-
wi wykonywanie ćwiczeń takich jak: pół-
przysiady,  wstawanie  z  pozycji  siedzącej
z krzeseł o różnej wysokości. Częstym pro-
blemem może być trudność w pochyleniu
się do przodu, co znacząco utrudnia prze-
niesienie środka ciężkości w przód i przej-
ście  z  pozycji  siedzącej  do  stojącej.  Dla-
tego też zaleca się pacjentowi lekkie ryt-
miczne wychylanie się do przodu i w tył,
co  w  ostateczności  zwiększa  amplitu-
dę  ruchu  i  jego  szybkość,  poprawia  pra-
cę  ekscentryczną  i  koncentryczną  mięśni
i ułatwia wykonanie ruchu.

Ważnym zadaniem jest strategia na-

uczenia  pacjenta  wstawania,  obracania
się, chodzenia i siadania na brzegu łóżka
z pozycji leżącej na plecach oraz obracania
się w nim na boki. Osoby cierpiące na cho-
robę  Parkinsona  mają  potrzebę  częstego
oddawania moczu, co jest niezwykle kło-
potliwe  nocą,  kiedy  muszą  wielokrotnie

wstawać. Dlatego też sprawą prioryteto-
wą dla terapeuty jest jak najdłuższe utrzy-
manie efektywnej umiejętności obracania
się i wstawania z łóżka u osoby chorej na
zespół Parkinsona.

II stadium

choroby należy kontynu-

ować  ćwiczenia  zalecane  w  pierwszym
stadium. Dodatkowym celem będzie ćwi-
czenie  strategii  ruchowych  ukierunkowa-
nych na hipokinezję (zubożenie ruchowe),
bradykinezję (spowolnienie ruchowe), aki-
nezję  (bezruch)  w  kontekście  zadań  ru-
chowych

. Strategie te mają pozwolić na

łatwiejsze wykonywanie ruchu, zminima-
lizowanie  niesprawności  oraz  utrzymanie
niezależności w życiu codziennym. Należy
dzielić długie i skomplikowane sekwencje
ruchowe na części składowe. Pacjent po-
winien  być  skupiony  na  wykonaniu  jed-
nocześnie  tylko  jednego  zadania,  plano-
wać  w  myślach  czynności,  które  zamie-
rza  wykonać.  Pomocne  mogą  okazać  się
sygnały  „sterujące”  wykonanie  ruchu.  Te
zewnętrzne sygnały mogą mieć charakter
wzrokowy lub słuchowy. Jako zadania dla
pacjenta można zastosować ćwiczenia sa-
modzielnego zapinania i rozpinania guzi-
ków (np. przy ubieraniu i rozbieraniu się),
sięgania po przedmioty o zróżnicowanych
kształtach  i  wielkości,  przelewanie  wody
z naczynia do naczynia, otwieranie zamka
w drzwiach, pisanie (na papierze w linie)
ze  zwróceniem  uwagi  na  właściwą  wiel-
kość liter (od linii do linii). W celu wyko-
rzystania  strategii  poprawiających  funk-
cję kończyn górnych fizjoterapeuta powi-
nien  współpracować  z  terapeutami  zaję-
ciowymi.

Nie można przeoczyć wpływu lecze-

nia farmakologicznego na możliwości ru-
chowe pacjenta. W

stadium III

zaburze-

nia  ruchowe,  pomimo  zażywania  leków,
nasilają  się.  Zmiany  te  w  wydolności  ru-
chowej określa się mianem „fluktuacji ru-
chowych”.  Dlatego  fizjoterapeuci  powin-
ni rozpoznawać i reagować na okres „on”
i „off” cyklu lekowego. Niekiedy koniecz-
ne może okazać się stosowanie dwu zesta-
wów strategii ruchowych. Jeden w okresie
„on”, drugi w okresie „off”. Korzystnie jest
tak zaplanować ćwiczenia, aby pacjent był
w okresie szczytu dawki leku.

4 M.E. Morris, Zaburzenia ruchowe u pacjentów

z chorobą Parkinsona- model dla celów rehabilit-

acji, Rehabilitacja medyczna, 2001, 5, 2, s.30.

Z uwagi na pojawiające się w tym okre-

sie  zaburzenia  równowagi,  ważną  grupą
ćwiczeń  są  ćwiczenia  równoważne.  Za-
burzenia  sprzyjają  upadkom,  szczególnie
w rezultacie braku automatycznej popra-
wnej  reakcji  na  niespodziewane  pchnię-
cie, pociągnięcie lub niespodziewany ruch
podłoża.

Poza tym pacjent nadal powinien utrzy-

mywać regularną aktywność fizyczną,
oczywiście dostosowaną do własnych
możliwości.

IV stadium

to w pełni rozwinięta choro-

ba, powodująca niepełnosprawność. Sta-
nie  i  chodzenie  bez  czyjejś  pomocy  jest
znacznie utrudnione. Na tym etapie cho-
roby  pacjent  nadal  utrzymuje  aktywność
fizyczną, tyle że z pomocą opiekuna. Kon-
tynuuje  również  wspólnie  z  opiekunem
ćwiczenie  strategii  ruchowych  mających
na  celu  przezwyciężenie  dyskinez  i  spo-
wolnienia  ruchowego,  zjawiska  „zamro-
żenia”,  akinezji

. Zadania dla pacjenta to

również wstawanie, poruszanie się wokół
łóżka, odwracanie się, chwytanie i mani-
pulowanie przedmiotami. Nadal stosuje
się też programy rozciągania mięśni.

5 M.E. Morris, Zaburzenia ruchowe u pacjentów

z chorobą Parkinsona- model dla celów rehabilit-

acji, Rehabilitacja medyczna, 2001, 5, 2, s.31.

Stadium V

to pełna zależność chore-

go od pomocy otoczenia. W przypadku jej
braku następuje przywiązanie pacjenta do
łóżka lub do wózka inwalidzkiego. Na tym
etapie choroby głównym celem fizjotera-
pii  jest  utrzymanie  aktywności  ruchowej
i  poprawienie  komfortu  oraz  jakości  ży-
cia  chorego.  Spacery  i  pionizacja  powin-
ny odbywać się pod nadzorem terapeuty.
W miarę potrzeby należy zaopatrzyć cho-
rego w odpowiednie urządzenia wspoma-
gające. Ważne jest również zapobieganie
następstwom  długotrwałego  leżenia,  ta-
kim jak odleżyny czy choroby układu od-
dechowego.  Należy  więc  przestrzegać
zmian pozycji chorego oraz dbać o wydol-
ność układu oddechowego, stosując ćwi-
czenia oddechowe.

WNIOSKI:

Warunkiem skuteczności postępowania
usprawniającego u osób z chorobą Parkin-
sona jest:

Indywidualny dobór programu ćwi-

czeń w zależności od aktualnej spraw-
ności chorego.

Prowadzenie leczenia zaburzeń rucho-

wych w kontekście zadań życia co-
dziennego.

Systematyczność ćwiczeń.

Edukacja  oraz  motywowanie  chorego
i jego rodziny przez lekarza i fizjotera-
peutę  do  prowadzenia  działań  zmie-
rzających  do  utrzymania  sprawności
i poprawienia jakości życia.



Literatura:
Bazan M.: Postępowanie fizykalno- usprawniające

u pacjentów z zaburzeniami ruchowymi w idiopa-
tycznej chorobie Parkinsona,

http://www.gazetalekarska.pl/xml/oil/oil72/gazeta/

numery/n2006/n200602/n20060212

Fries W., Liebenstund I.: Rehabilitacja w chorobie

Parkinsona, Elipsa - Jaim s.c., Kraków 2002.

Kurant W.: Żyję z chorobą Parkinsona, Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.

Kwolek A.: (red.), Rehabilitacja medyczna, Urba-

n&Partner, Wrocław 2003.

Morris M.E.: Zaburzenia ruchowe u pacjentów z cho-

robą Parkinsona- model dla celów rehabilitacji, Re-
habilitacja medyczna, 2001, 5, 2, s.18- 36.

Paprocka-Borowicz M., Zawadzki M.: Fizjoterapia

w chorobach układu ruchu, Górnicki Wydawnic-
two Medyczne, Wrocław 2007.

Zielińska- Charszewska S.: Rehabilitacja neurologicz-

na chorych w domu, PZWL, Warszawa 1986.

grudzień 2009

.in