I_okladka.indd

KARDIOLOGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

www.weterynaria.elamed.pl

WRZESIEŃ • 9/2012

do zdiagnozowania za pomocą ba-
dania echokardiograficznego – ob-
raz rozstrzeni (lewo- lub obustronnej)
serca, spadek pojemności wyrzuto-
wej, wzrost objętości późnoskurczo-
wej i późnorozkurczowej, spadek
funkcji rozkurczowych lewej komory,
wzrost sferyczności lewokomorowej,
niedomykalność zastawek przedsion-
kowo-komorowych, wzrost ciśnienia
żylnego w połączeniu z danymi z wy-
wiadu (wiek, rasa pacjenta) i ogól-
nym badaniem klinicznym dają cha-
rakterystyczny obraz kardiomiopatii
rozstrzeniowej w fazie klinicznej (za-
awansowanej).

Rozpoznanie choroby u psów znaj-

dujących się w przedklinicznym, ukry-
tym stadium choroby stanowi dziś
duże wyzwanie diagnostyczne dla le-
karzy kardiologów. Opracowany przez
ESVC (European Society of Veterinary
Cardiology) system diagnostyczny pro-
ponuje identyﬁ kację tak zwanych du-
żych i małych kryteriów DCM i prze-
liczanie ich na punkty. System ten
bazuje na stosowanym od lat w me-
dycynie ludzkiej rozwiązaniu zapro-
ponowanym przez Lestuzziego i wsp.
Ponadto wszelkie wyliczenia anali-
zy funkcjonalnej powinny być ściśle
podporządkowane masie ciała pa-
cjenta, a także należy stosować dane
referencyjne typowe dla konkretnych
ras. Dane echokardiograﬁ czne specy-
ﬁ czne dla poszczególnych ras psów
są w chwili obecnej opracowane dla ta-
kich ras, jak między innymi: boksery,

Najczęściej występującą formą kardio-
miopatii u psów jest kardiomiopatia
rozstrzeniowa (dilated cardiomyopathy,
DCM). Stanowi ona jedną z częstszych
przyczyn zgonów wśród psów ras pre-
dysponowanych (głównie dobermany,
molosowate i spaniele) w wieku między
6. a 10. rokiem życia.

Charakter zmian

w mięśniu sercowym

W przebiegu choroby dochodzi do roz-
woju zmian funkcjonalno-morfologicz-
nych w mięśniu sercowym, obejmują-
cych w większości przypadków lewą,
a niekiedy obie strony serca. Zmiany
rozstrzeniowe (przerost objętościowy)
najwyraźniej zaznaczają się w obrębie
lewej komory. Ponieważ przebiegają
one równolegle z obniżeniem funkcji
skurczowych i rozkurczowych miokar-
dium, bardzo szybko uwidaczniają się
również przerost objętościowy lewego
przedsionka, wtórny przepływ zwrotny
przez zastawkę mitralną i wzrost ciśnie-
nia w płucnym krążeniu żylnym. Jeśli
zmiany chorobowe obejmują obie stro-
ny serca, podobne zaburzenia dotyczą
także prawej komory, prawego przed-
sionka i zastawki trójdzielnej. Bardzo
często znacznemu powiększeniu się
przedsionków towarzyszy wtórna aryt-
mia nadkomorowa, z reguły migotanie
przedsionków (1).

Rozpoznanie

Opisane zmiany morfologiczne w mię-
śniu sercowym są relatywnie łatwe

dr n. wet. Urszula Bartoszuk-Bruzzone

Prywatna praktyka w Warszawie

Echocardiography in small animals practice, part IX
Echocardiography in acquired heart diseases:
canine dilated cardiomyopathy (DCM)

Echokardiograﬁ a
w weterynarii małych zwierząt

Część XI – Echokardiograﬁ czna diagnostyka nabytych
chorób serca: kardiomiopatia rozstrzeniowa u psów (DCM)

Streszczenie

Kardiomiopatie to grupa chorób dotyczą-
cych bezpośrednio tkanki mięśniowej ser-
ca. Pierwotne kardiomiopatie to choroby
rozwijające się najczęściej idiopatycznie,
nie będąc rezultatem zaburzeń systemo-
wych organizmu, żadnych wad wrodzo-
nych ani nabytych serca. Kardiomiopatia
rozstrzeniowa to najczęstsza z tej grupy
chorób pojawiająca się u psów, spora-
dycznie także u kotów. Wiadomo, że DCM
w przeważającej większości jest chorobą
specyfi czną dla konkretnych ras psów, ta-
kich jak m.in.: dobermany, dogi niemiec-
kie, boksery, cocker spaniele.

Słowa kluczowe

echokardiografia weterynaryjna, kar-
diologia, kardiomiopatia rozstrzenio-
wa, DCM

Abstract

Cardiomiopathies are a group of diseases
directly aff ecting myocardium. Primary
cardiomiopathies are usually idiopathic
diseases which do not develop as a re-
sult of systemic, congenital or inherited
diseases. The most common canine car-
diomiopathy is dilated cardiomiopathy
(DCM), sometimes also observed in cats.
The disease most commonly aff ects Do-
berman Pinschers, Great Danes, Boxers
and Cocker Spaniels.

Key words

veterinary echocardiography, cardiology,
dilated cardiomiopathy, DCM

KARDIOLOGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

www.weterynaria.elamed.pl

WRZESIEŃ • 9/2012

Ryc. 1. Badanie echokardiografi czne, projekcja przymostkowa prawostronna, w osi krótkiej serca, na wysokości zastawki
mitralnej. Uwidoczniono zaznaczoną punktami zwiększoną odległość EPSS; Ryc. 2. Badanie echokardiografi czne,
projekcja przymostkowa prawostronna, w osi długiej serca, standard 1. Zauważyć można zmianę geometrii lewej
komory (zwiększony indeks sferyczności) i wzrost objętości lewego przedsionka; Ryc. 3. Badanie echokardiografi czne
psa, projekcja przymostkowa prawostronna, w osi długiej serca, standard 1, z badaniem dopplerowskim kodowanym
kolorem pokazującym wtórny do rozstrzeni przepływ zwrotny przez zastawkę mitralną; Ryc. 4. Badanie echokardio-
grafi czne, projekcja przymostkowa prawostronna, w osi krótkiej serca, na wysokości mięśni brodawkowatych. Widać
hipokinezę przegrody międzykomorowej i wolnej ściany lewej komory; Ryc. 5. Badanie echokardiografi czne, projekcja
przymostkowa prawostronna, w osi krótkiej serca, na wysokości podstawy serca. Widać zwiększenie stosunku wielkości
lewego przedsionka do aorty. Zapis EKG wskazuje na migotanie przedsionków; Ryc. 6. Badanie echokardiografi czne psa,
projekcja koniuszkowa lewostronna czterojamowa, z badaniem dopplerowskim pulsacyjnym ukazującym restrykcyjny
charakter napływu mitralnego

3. Wzrost wielkości stosunku PEP (pre-

ejection period) do ET (ejection time);

4. Powiększenie objętościowe lewego

lub obu przedsionków (z wtórnymi
przepływami zwrotnymi przez za-
stawkę mitralną lub obie zastawki
przedsionkowo-komorowe) (5).
Za rozpoznanie któregokolwiek

z tych kryteriów „przyznawany” jest
pacjentowi 1 punkt. U pacjentów, u któ-
rych suma punktów wynosi minimum
8 i rozpoznane zostało przynajmniej
jedno z kryteriów dużych, mówić mo-
żemy o przedklinicznym stadium kar-
diomiopatii rozstrzeniowej.

Biorąc jednak pod uwagę, że niniej-

szy cykl artykułów przeznaczony jest
dla początkujących echokardiograﬁ -
stów, omówię dokładniej zmiany typo-
we dla klinicznego stadium DCM.

Rozpoznanie echokardiograﬁ czne

kardiomiopatii rozstrzeniowej w fazie
klinicznej bazuje przede wszystkim
na pomiarach czynności skurczowych
i rozkurczowych lewej komory, wiel-
kości lewostronnej serca i kształcie
lewej komory w projekcjach M-Mode
i B-Mode (2). Dodatkowo badanie dop-
plerowskie pozwala na wykluczenie in-
nych wrodzonych lub nabytych cho-
rób, które mogłyby być odpowiedzialne
za rozwój zmian w mięśniu sercowym
(2, 3). Zarówno ACVIM-CA, jak i ASE
(American Association of Echocardio-
graphy) podają ścisłe wytyczne doty-
czące sposobu wykonywania badania
echokardiograﬁ cznego w przypadku
diagnostyki DCM, na podstawie któ-
rych obliczanie maksymalnej objęto-
ści skurczowej i rozkurczowej lewej
komory wykonywane jest z wykorzy-
staniem projekcji standardowej pra-
wostronnej przymostkowej w osi dłu-
giej serca (4).

U pacjentów znajdujących się w kli-

nicznej fazie DCM zmiany morfologicz-
no-funkcjonalne w mięśniu sercowym
są zazwyczaj silnie wyrażone i obejmu-
ją między innymi rozstrzeń lewej ko-
mory, obniżenie funkcji skurczowych
(a często także rozkurczowych) mio-
kardium, zmianę geometrii lewej ko-
mory (zwiększenie indeksu sferyczno-
ści), powiększenie objętościowe lewego
przedsionka lub obu przedsionków,
zwiększenie wartości EPSS (E-point sep-
tal separation), zaburzenia rytmu serca
– najczęściej migotanie przedsionków
(AF) lub/i VPCs (5, 4).

dobermany, wilczarze irlandzkie, coc-
ker spaniele, golden retrievery, dogi
niemieckie i nowofundlandy. Należy
jednak pamiętać o tym, że badania
przesiewowe poszczególnych ras psów
są dopiero w toku i dotychczasowe wy-
niki są ograniczone niewielkimi grupa-
mi badawczymi zwierząt (2, 3).

Kryteria większe w diagnostyce

DCM to:
1. Wzrost objętości skurczowej i/lub

rozkurczowej lewej komory:

– spadek wartości frakcji skracania;
– spadek frakcji wyrzutowej.

2. Wzrost indeksu sferyczności lewej

komory.
Za rozpoznanie któregokolwiek

z tych kryteriów „przyznawane” są pa-
cjentowi 3 punkty.

Kryteria mniejsze w diagnostyce

DCM to:
1. Obecność arytmii typowych dla

DCM/migotanie przedsionków;

2. Wzrost wartości EPSS;

c. ar

chiwum autor

ów

KARDIOLOGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

www.weterynaria.elamed.pl

WRZESIEŃ • 9/2012

Diagnostyka

echokardiografi czna DCM

Przerost objętościowy lewej komo-
ry (niekiedy obu komór) ze znacznie
ograniczoną czynnością skurczowo-
rozkurczową jest zmianą najbardziej
charakterystyczną dla kardiomiopatii
rozstrzeniowej. W konsekwencji tych
zmian notuje się również spadek frakcji
skracania (FS), spadek frakcji wyrzuto-
wej (EF) i wzrost odległości EPSS. Ten
ostatni parametr zależny jest w dużym
stopniu od ograniczenia funkcji diasto-
licznych komory – im funkcje te są bar-
dziej upośledzone, tym większą war-
tość osiąga EPSS. U wielu pacjentów
można również potwierdzić ujemną
korelację pomiędzy wartościami EPSS
a EF (1). Wartość EPSS > 9 mm uwa-
ża się za podwyższoną (ryc. 1). Nara-
stająca rozstrzeń lewej komory prowa-
dzi do zmiany jej geometrii – staje się
ona bardziej kulista, przez co rośnie
indeks sferyczności (ryc. 2). Wraz z po-
stępującą niewydolnością funkcjonal-
ną mięśniówki lewej komory (lub obu
komór) dochodzi do przerostu objęto-
ściowego lewego przedsionka (lub obu
przedsionków), a także do wtórnej nie-
domykalności i przepływu zwrotnego
mitralnego (lub mitralnego i trójdziel-
nego). W przebiegu kardiomiopatii
rozstrzeniowej zawsze dochodzi do za-
burzeń parametrów funkcjonalnych
(skurczowych i rozkurczowych) lewej
komory (1, 4).

Podstawowymi projekcjami echokar-

diograﬁ cznymi pozwalającymi na oce-
nę morfologii i analizę funkcjonalną
parametrów lewokomorowych są pro-
jekcje prawostronne – projekcja w osi
długiej standard 1 w trybie B-Mode
(pozwala na ocenę objętości skurczo-
wej i rozkurczowej lewej komory, uwi-
dacznia przepływ zwrotny mitralny/
trójdzielny (ryc. 3), umożliwia pomiar
średnicy pierścienia mitralnego i indek-
su sferyczności lewej komory) i projek-
cje w osi krótkiej serca w trybie B-Mode
i M-Mode. Wykorzystując projekcję
w osi krótkiej na wysokości mięśni
brodawkowatych, wyliczamy FS i EF,
a także objętości lewej komory (ryc. 4).
Zakłada się, że spadek EF do < 40%
i FS do < 20% są parametrami mówią-
cymi nam o wyraźnym spadku funkcji
skurczowych lewej komory (1, 3). Na-
leży pamiętać jednak zawsze o różni-
cach rasowych i stosować rasowo spe-

cyﬁ czne dane referencyjne (jeśli są one
dostępne). Projekcja w osi krótkiej ser-
ca na wysokości zastawki mitralnej
pozwala na określenie wartości EPSS,
a na wysokości podstawy serca pozwala
na obliczenie stosunku wielkości lewe-
go przedsionka do aorty (ryc. 5).

W przebiegu badania wykorzystuje-

my wszystkie projekcje uwidaczniające
lewy przedsionek (także projekcję lewo-
stronną czterojamową) do kontroli, czy
w świetle LA nie dochodzi do tworze-
nia się skrzepów, które w konsekwencji
mogłyby przyczynić się do zatorowości
naczyń. Fakt znacznego przerostu ob-
jętościowego lewego przedsionka i za-
burzeń w przepływie krwi w jego ob-
rębie sprzyja powstawaniu „zlepów”
krwinek i skrzepów (2). Projekcja lewo-
stronna czterojamowa pozwala lekarzo-
wi także na ocenę wielkości przepływu
zwrotnego mitralnego (nie jest to para-
metr istotny w przebiegu DCM), a tak-
że przepływu żylnego płucnego, co jest
istotne w ocenie ryzyka rozwoju obrzę-
ku płuc. Uwidaczniając napływ mitralny,
możemy za pomocą dopplera pulsacyj-
nego (PW) określić także jego charak-
ter i na tej podstawie ocenić z grubsza
stopień upośledzenia funkcji diastolicz-
nych lewokomorowych (ryc. 6). Jednakże
w przypadku pacjentów z DCM w sta-
dium objawowym parametr ten ma nie-
wielkie znaczenie praktyczne, ponieważ,
ze względu na równoczesny znaczny
spadek funkcji skurczowych komory,
wyniki nie są dokładne (6, 7).



Piśmiennictwo
1. Bonn J.A.: Veterinary Echocardiography.

Wiley-Blackwell, 2011.

2. Fox P.R., Sisson D.D.: Textbook of Canine

and Feline Cardiology: Principles and Clini-
cal Practice. Saunders Company, 1999.

3. Mannion P.: Diagnostic Ultrasound in Small

Animal Practice. Blackwell Science Ltd,
2006.

4. Nyland T.G., Mattoon J.S.: Small Animal

Diagnostic Ultrasound. Saunders, 2002.

5. Płońska-Gościniak E.: Interna w obrazach

echo. Medical Tribune, 2010.

6. Pruszczyk P., Hrynkiewicz T., Drożdż J.:

Wielka Interna. Kardiologia, cz. 1. Medical
Tribune, 2009.

7. Pruszczyk P., Hrynkiewicz T., Drożdż J.:

Wielka Interna. Kardiologia, cz. 2. Medical
Tribune, 2010.

dr n. wet. Urszula

Bartoszuk-Bruzzone

Prywatna praktyka w Warszawie

www.kardiologiaweterynaryjna.pl

BTL_55x250_05_2012-01.indd 1

2012-07-13 09:57:22

Document Outline