str_50_52.indd

imo znacznych postępów w zapo-
bieganiu i leczeniu zakażeń, kwestia

zakażenia miejsca operowanego (ZMO)
stanowi nadal trudny problem i poważne
obciążenie dla systemów medycznych.
W Europie częstotliwość zakażenia miej-
sca operowanego szacuje się w zależności
od ośrodka chirurgicznego czy regionu na
1,5 do 20% wszystkich operowanych cho-
rych. Z powodu ZMO dochodzi średnio do
wydłużenia czasu leczenia aż o 9,8 doby,
zaś koszty terapii w krajach strefy euro
wzrastają o 1862-4047 euro. Szacowana
liczba przypadków waha się od 450 do
600 tys. rocznie. Tym samym całkowity
koszt leczenia ZMO w UE wynosi rocznie
od 1,47 do 19,1 mld euro. Aż 38% cho-
rych dotkniętych ZMO umiera w okresie
pooperacyjnym na oddziałach chirurgicz-
nych. Prawie 200 lat po przełomowych
odkryciach Listera liczby te dają wiele
do myślenia. Czy jednak rozwijająca się
bardzo dynamicznie w ostatnich dwóch
dekadach chirurgia wideoskopowa może
przyczynić się do zmniejszenia odsetka
zakażeń i wszystkich problemów z tym
związanych?

Uogólniona odpowiedź

stresowa w laparoskopii

Wśród oczywistych zalet wideoskopii
wymienia się mniejszy uraz operacyjny,
mniej nasilone dolegliwości bólowe po
operacji oraz skrócony czas pobytu w szpi-
talu, co wiąże się z szybszym powrotem

Mimo znacznych postępów w zapobieganiu i leczeniu zakażeń miejsca operowanego (ZMO), nadal stanowią one dla
systemów medycznych trudny problem. Wzrasta liczba procedur wykonywanych sposobem laparoskopowym, zarówno
w wyniku poszerzającego się spektrum zabiegów, jak i bezwzględnej liczby operacji. Autorzy przedstawiają przegląd danych
dotyczących metabolicznych i immunologicznych konsekwencji operacji chirurgicznej oraz wyników analiz klinicznych,
dotyczących częstości powikłań infekcyjnych po operacjach metodą klasyczną i laparoskopową.

Zakażenie miejsca

operowanego

po zabiegach klasycznych i laparoskopowych
w chirurgii jamy brzusznej

do pełni aktywności. Szczególnie istotne
w przeciwdziałaniu ZMO wydaje się ogra-
niczenie odpowiedzi stresowej, związanej
z urazem operacyjnym. Schematyczny
obraz uogólnionej odpowiedzi stresowej
(UOS) związanej z urazem operacyjnym
z uwzględnieniem zdarzeń, mających miej-
sce na poszczególnych etapach leczenia
przedstawia ryc. 1 (s. 52). Należy podkre-
ślić szczególne znaczenie rozkojarzenia
hormonalnego i metabolicznego, które
może powstawać w okresie pooperacyj-
nym na podłożu nasilonych dolegliwości
bólowych. Ta komponenta stymuluje
wydzielanie kortyzolu, co niewątpliwie
negatywnie wpływa na aktywność układu
immunologicznego. Wczesna mobilizacja
chorego umożliwia lepszą perfuzję tkanek
operowanych zarówno dzięki zaangażowa-
niu pompy mięśniowej, jak i przez bogat-
sze zaopatrzenie tkanek w tlen, a co za tym
idzie w większą liczbę wolnych rodników
tlenowych, które stanowią nieodzowny ele-
ment odpowiedzi komórek fagocytujących.
Tym samym powszechnie podkreślane,
pozytywne aspekty chirurgii minimalnie
inwazyjnej znajdują odzwierciedlenie tak-
że w działaniach stymulujących organizm
do zapobiegania zakażeniom w okresie
okołooperacyjnym.

Badania Hartleya i wsp. wykazały sta-

tystycznie znamiennie niższe poziomy
powszechnie przyjętych markerów od-
powiedzi stresowej: CRP i IL-6, po zabie-
gach laparoskopowych w porównaniu do

zabiegów klasycznych (CRP: 26.8 vs 128.6;
IL-6: 12.5 vs 48.8).

Buunen i wsp. stwierdzili mniejszą

supresję limfocytów T oraz komórek NK
po zabiegach wykonanych metodą laparo-
skopową. Sietses i wsp. wykazali obniżenie
aktywności neutrofili przez ograniczenie
syntezy kwasu podchlorawego u chorych
operowanych sposobem klasycznym. Nie
wykazali tego w grupie chorych leczonych
wideoskopowo.

Aktywność neutrofili, mierzona pozio-

mem elastazy neutrofilowej, obniżająca się
po zabiegu, powracała do normy po ponad
7 dniach po operacjach klasycznych, zaś
po operacjach laparoskopowych zanoto-
wano powrót do wartości wyjściowych już
po 2-3 dniach. Badania nad aktywnością
układu immunologicznego otrzewnej
wykazały wzrost poziomu cytokin w jamie
otrzewnowej po operacjach sposobem
klasycznym, czego nie obserwowano po
operacjach sposobem laparoskopowym.

Brune i wsp. w badaniach doświadczal-

nych obserwowali obniżenie zdolności an-
tybakteryjnych i prezentujących antygeny
makrofagów otrzewnowych w porówna-
niu do operacji laparoskopowych. Ponadto
w modelu operacji laparoskopowych
obserwowali zwiększony współczynnik
niszczenia bakterii w porównaniu do
modelu otwartej laparotomii.

Dużą rolę w zrozumieniu wpływu chi-

rurgii laparoskopowej na ZMO odgrywa
odma dwutlenkowowęglowa. W odróżnie-
niu od uprzednio stosowanego powietrza
dwutlenek węgla nie niesie ze sobą takiej
groźby zatoru powietrznego, jest tym sa-
mym środkiem bezpieczniejszym.

Niezależnie od zastosowanego gazu

insuflacyjnego wzrost ciśnienia wewnątrz-
brzusznego obniża wyrzut serca. Dwu-
tlenek węgla może powodować kwasicę,
a także ułatwiać translokację bakteryjną
przez ścianę jelita grubego. Jako aerojon

espite progress in prophylaxis and
treatment of infections, the problem

of surgical site infection still remains
a difficult issue and significant burden
to health service providers. Simoulta-
neously, the number and range of lapa-
roscopic procedures increases rapidly
within last years. The authors present

review concerning issues of metabolic
and immunological response after classic
and laparoscopic surgery and results of
clinical trials concerning surgical site
infections’ rate in those two methods of
surgery.
Key words: surgical site infection, laparo-
scopy, minimally invasive surgery

OPM 6/2007

TECHNIKA MEDYCZNA

dodatni ma również możliwość stymulo-
wania rozwoju nowotworów. Te teoretycz-
ne konstatacje wymagały potwierdzenia
doświadczalnego. West i wsp. oceniali
wpływ odmy C02 na odpowiedź immu-
nologiczną otrzewnej, w szczególności na
produkcję TNF-a i IL-1 w makrofagach
otrzewnowych i wykazali, że odma po-
wietrzna i helowa nie powodują spadku
produkcji tych dwóch markerów, zaś odma
C02 prowadzi do takiego spadku. Ponadto
stwierdzili, że obniżenie śródkomórkowe-
go pH makrofagów w wyniku działania
odmy dwutlenkowowęglowej prowadzi do
obniżenia ich zdolności migracyjnej, a tym
samym upośledzenia odpowiedzi.

Inne podejście do tego problemu zapro-

ponowali Balague i wsp. Analizowali oni
odpowiedź makrofagów otrzewnowych
w operacjach klasycznych oraz laparo-
skopowych z odmą powietrzną i dwutlen-
kowowęglową. Badania te wykazały, że
operacje klasyczne wiążą się ze zwiększo-
nym wyrzutem TNF-a. Odma powietrzna
pozostaje bez wpływu, zaś dwutlenkowo-
węglowa hamuje ten wyrzut. Podobny
wpływ miały te trzy typy oddziaływań na
wyrzut nadtlenku wodoru przez makrofa-
gi. Niemniej, zarówno operacja klasyczna,
jak i odma powietrzna, zmniejszały zdol-
ności fagocytarne makrofagów, natomiast
odma C02 zwiększyła te zdolności.

Ostatnim analizowanym parametrem

była translokacja bakteryjna. Autorzy wyka-
zali, że towarzyszy ona bardziej odmie C02,
ale porównywalne nasilenie translokacji ob-
serwowane jest również w wyniku pozosta-
łych dwóch oddziaływań. Badania Balague
i wsp. sugerują, że to właśnie aktywność
makrofagów otrzewnowych powoduje
mniejsze nasilenie uogólnionej odpowie-
dzi stresowej, towarzyszącej laparoskopii.
Z drugiej jednak strony może prowadzić do
niedostatecznej aktywności tych komórek
w sytuacji zwiększonego zapotrzebowania,
jak na przykład w trakcie operacji wykony-
wanych w polu zakażonym.

Puttick i wsp. w swoich badaniach

wykazali obniżenie producji TNF-a,
IL-1J3 oraz IL-6 w trakcie insuflacji C02
w temperaturze pokojowej, podczas gdy
w temperaturze ciała (termoinsuflacja)
aktywności te były obniżone.

Badania kliniczne

Doniesienia nauk teoretycznych wymagały
potwierdzenia w warunkach klinicznych.
Aby ocenić wpływ laparoskopii na częstość
ZMO, dokonaliśmy systematycznego prze-
glądu danych z lat 1990-2005 w odniesie-
niu do badań klinicznych najczęściej wy-
konywanych procedur chirurgicznych.

Do oceny zastosowano metodologię

metaanalityczną, polegającą na tym, że

każdorazowo kierunek efektu przeliczano
tak, aby wartość 0 odpowiadała przewadze
operacji laparoskopowej, zaś wartość
nieskończona – przewadze chirurgii kla-
sycznej. Wartość 1 należy traktować jako
idealną równość obu metod w zakresie
badanej zmiennej. Dodatkowo siłę efektu
(ang. effect size, ES) uzupełniono o 95%
przedziału ufności (95% confidence inte-
rval, CI).

1. Wprowadzenie drenu do dializy otrzew-

nowej. Strippoli i wsp. przeprowa-
dzili metaanalizę podsumowującą
wyniki 17 badań obejmujących ogółem
1089 przypadków. Metaanaliza nie wy-
kazała różnic w odniesieniu do częstości
zakażeń powłok (ES - effect size) = 0,91
(95% CI – confidence interval 0,81-1,13)
oraz zakażeń miejsca operowanego
– częstość pierwotnych i odroczonych
zapaleń otrzewnej (ES = 1,12; 95% CI
0,92-1,35) między laparoskopowym
a klasycznym wprowadzeniem cewnika
do dializy otrzewnowej.

2. Wycięcie pęcherzyka żółciowego. Ba-

danie kliniczne przeprowadzone przez
Buanesa i wsp., obejmujące 250 przypad-
ków, wykazało zwiększenie liczby zaka-
żeń wewnątrzbrzusznych po operacjach
klasycznych wobec laparoskopowych
(10,4% vs 3,6%, Chi-kwadrat, p < 0,05).

OPM 6/2007

TECHNIKA MEDYCZNA

Częstość infekcji powłok brzusznych była
zbliżona (odpowiednio 5,6% i 5,8%, ns).

3. Wycięcie śledziony. Metaanaliza 51 ba-

dań, obejmujących ogółem 2940 przy-
padków, wykazała tak niższą częstość
zakażeń powłok (ES = 0,21; 95% CI 0,14-
-0,36), jak zakażeń wewnątrzbrzusznych
(ES = 0,32; 95% CI 0,24-0,45) po opera-
cjach laparoskopowych.

4. Zszycie miejsca przedziurawienia

wrzodu trawiennego. Metaanaliza prze-
prowadzona przez Laua objęła 13 badań
uwzględniających ogółem 658 przy-
padków. Autor wykazał niższą częstość
infekcji powłok brzusznych po opera-
cjach metodą laparoskopową (ES = 0,39;
95% CI 0,22-0,59), niemniej wyższą
częstość infekcji wewnątrzbrzusznych
(ES = 1,99; 95% CI 1,53-2,98). Wyniki te
można tłumaczyć trudnymi warunkami
płukania przestrzeni wewnątrzbrzusznej
w chirurgii laparoskopowej, szczególnie
w przypadku perforacji o wywiadzie
dłuższym niż 12 godzin.

5. Wycięcie wyrostka robaczkowego. Me-

taanaliza przeprowadzona przez Kim
i wsp. objęła 8 badań o sumarycznej licz-
bie przypadków sięgającej 1258. Autorzy
zaobserwowali niższy odsetek zakażeń
powłok i zakażeń wewnątrzbrzusznych
po operacjach laparoskopowych (odpo-
wiednio ES = 0,21; 95% CI 0,19-0,34 oraz
ES = 0,25; 95% CI 0,21-0,43). Podobne
wyniki, niezależnie od zaawansowania
zmian zapalnych, odnotowali Cueto
i wsp., analizując w badaniu wieloośrod-
kowym 3433 chorych.

6. Chirurgia jelita grubego. Przeprowa-

dzona przez Abrahama i wsp. metaana-
liza wyników leczenia chirurgicznego
nowotworów jelita grubego wykazała
mniejszą częstość zakażeń powłok po
operacjach laparoskopowych (ES = 0,47;
95% CI 0,23-0,78). Mimo znacznej licz-
by analizowanych chorych (12 badań,
2512 przypadków) nie udało się uzyskać

spójnych informacji na temat częstości
infekcji wewnątrzbrzusznych.

7. Chirurgiczne leczenie otyłości patolo-

gicznej. Operacyjne leczenie otyłości
patologicznej jest obecnie z wyboru
leczeniem laparoskopowym, stąd też
w piśmiennictwie nie ma metaanaliz po-
równujących chirurgię laparoskopową
z klasyczną. Odsetek zakażeń miejsca
operowanego w przedstawianych pra-
cach jest niski i nie przekracza 1% dla
implantacji opaski żołądkowej (ang.
gastric banding) czy 2% dla zespolenia
żołądkowo-czczego (ang. gastric bypass)
– w porównaniu z 10,5% dla operacji
sposobem klasycznym.

8. Chirurgiczne leczenie przepuklin.

Powikłania związane z zakażeniem
miejsca operowanego dotyczą około
5% chorych operowanych metodą laparo-
skopową z użyciem wszczepu syntetycz-
nego z powodu przepukliny brzusznej,
co stanowi jedną z ważniejszych zalet
dostępu laparoskopowego w leczeniu tej
jednostki chorobowej, w porównaniu do
ponad 20% powikłań infekcyjnych w do-
stępie klasycznym. Wyniki porównań
częstości zakażeń miejsca operowanego
w elektywnej chirurgii przepuklin pa-
chwiny nie wykazują różnic pomiędzy
zastosowaniem dostępu wideoskopowe-
go i klasycznego.

Antybiotykoterapia

w chirurgii laparoskopowej

Jak uprzednio wzmiankowaliśmy, antybio-
tykoterapia profilaktyczna wskazana jest
we wszystkich procedurach chirurgicznych
prowadzonych w polu czystym, trwających
dłużej niż 60 minut, a także we wszystkich
przebiegających z implantacją materiałów
syntetycznych. Operacje w polu zakażonym
wymagają oczywiście leczenia antybio-
tykami szerokospektralnymi, a następnie
wynikającymi z antybiogramu uzyskane-
go śródoperacyjnie materiału. Schematy

profilaktyki powinny być opracowywane
co 6 miesięcy przez pracownię bakteriolo-
giczną każdego szpitala, z uwzględnieniem
patogenów najczęściej izolowanych w da-
nym oddziale chirurgicznym.

Niemniej jednak warto przytoczyć pra-

cę Catarci i wsp., którzy przeprowadzili
metaanalizę uwzględniającą 974 chorych,
leczonych planowo cholecystektomią lapa-
roskopową. W tym podsumowaniu nie wy-
kazano różnic odnośnie częstości zakażeń
powłok czy zakażeń wewnątrzbrzusznych
u chorych otrzymujących profilaktycznie
antybiotyki wobec pacjentów otrzymują-
cych placebo.

Do podobnych wniosków doprowadziła

metaanaliza przeprowadzona przez Al-
-Ghnaniem i wsp. Wraz z udoskonaleniem
technik kontroli krwawienia oraz polep-
szaniem umiejętności operacyjnych cho-
lecystektomią laparoskopową ze wskazań
planowych może stać się procedurą nie
wymagającą profilaktyki antybiotykowej.

Wnioski

Zakażenie miejsca operowanego, zarówno
w odniesieniu do powłok, jak i przestrzeni
wewnątrzbrzusznej, obserwuje się rzadziej
po operacjach laparoskopowych. W rozwa-
żaniach należy uwzględniać wpływ szeregu
czynników, począwszy od biochemicznych,
endokrynnych i rehabilitacyjnych, a na
związanych z techniką operacyjną i wła-
ściwościami odmy dwutlenkowowęglowej
skończywszy. Ten ostatni element, mimo
pewnych negatywnych aspektów, pozo-
staje nadal najlepszą metodą tworzenia
przestrzeni operacyjnej w chirurgii lapa-
roskopowej.

Leczenie laparoskopowe staje się domi-

nującą metodą leczenia operacyjnego. Niż-
szy odsetek zakażeń miejsca operowanego
obserwowany po zabiegach laparoskopo-
wych w porównaniu do operacji klasycz-
nych powinien stanowić jeden z elementów
zachęcających do dalszego upowszech-
niania technik wideoskopowych, przede
wszystkim w chirurgii jamy brzusznej.

Manuskrypt powstał przy wsparciu

Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii.

Tekst dzięki uprzejmości

redakcji magazynu „Zakażenia”

PROF

HAB

MED

. Z

BIGNIEW

RUCA

Pomorska Fundacja Rozwoju Chirurgii, SwissMed

Centrum Zdrowia w Gdańsku

MED

. T

OMASZ

TEFANIAK

MED

. J

ANUSZ

ŁOWACKI

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej,

Endokrynologicznej i Transplantacyjnej

Akademii Medycznej w Gdańsku

kierownik katedry i kliniki:

prof. dr hab. med. Zbigniew Śledziński

Piśmiennictwo u autorów i w „OPM+”
(www.medyczny.elamed.pl)

Rozchwianie metaboliczne:

rozpad tłuszczu

rozpad białek

obniżone zużycie

obwodowe glukozy

Zatrzymanie wody i sodu

Negatywny bilans białkowy

UOGÓLNIONA ODPOWIEDŹ STRESOWA

URAZ OPERACYJNY

Uwolnienie mediatorów

zapalenia i cytokin

IL-G, TNFa, IL-1

Uwolnienie hormonów

(katecholamin, aldosteronu,

ADH, ACTH, TSH,GH, insuliny)

Do 4 godzin

Do 48 godzin

Wyczerpanie zasobów

immunologicznych i opaczne

ich ukierunkowanie

w wyniku hiperaktywacji

Do 96 godzin

Zwiększona podatność

na zakażenia

Ryc. 1. Model uogólnionej odpowiedzi stresowej towarzyszącej zabiegowi operacyjnemu

BÓL

OPM 6/2007

TECHNIKA MEDYCZNA