ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU 

Imię i nazwisko Klienta: 

Adres korespondencyjny Klienta: 

Adres e-mail: 

Telefon kontaktowy: 

Oświadczenia Klienta: 

W związku z zawarciem umowy ubezpieczenia za pośrednictwem INVESTMENT GROUP Sp. z o.o. oświadczam niniejszym, iż: 

Wyrażam  zgodę  na  przetwarzanie  moich  danych  osobowych  zawartch  w  niniejszej  karcie  Klienta  oraz  danych  dotyczących  parametrów 
zawartych przeze mnie umów ubezpieczenia przez INVESTMENT GROUP Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Marszałkowskiej 87 lok. 
107  (Administratora  Danych)  w  celu  objęcia  mnie  obsługą  serwisową  przez  INVESTMENT  GROUP  SP.  z  o.o.  w  zakresie  posiadanych 
ubezpieczeń  oraz  marketingu  produktów  i  usług  z  oferty  INVESTMENT  GROUP  Sp.  z  o.o.  Oświadczam,  iż  zostałem(am)  pouczony  o 
przysługującym mi prawie do wglądu do moich danych oraz ich poprawienia. 

                         KARTA KLIENTA              

obowiązuje od 01.03.2012 

SERWIS KLIENTA 

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną (zgodnie z Ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu 
usług drogą elektroniczną, Dz.U. nr 144, poz. 1204). 

data 

czytelny podpis klienta 

Czy zawarta umowa ubezpieczenia stanowi warunek współpracy: 

KARTA REKOMENDACJI 

tak 

nie 

Rodzaj składki: 

Skłaka (zł): 

M 

R 

PK: 

, 

Data  

podpis agenta zawierającego wniosek 

  

INVESTMENT GROUP Sp. z o.o. 

Licencjonowany Partner AEGON 

z siedzibą ul. Marszałkowska 87  lok. 107 

00-683 Warszawa 

KRS:     0000354380 

NIP:      5213564806 

REGON: 142392694 

tel.:    +48  22  255-33-33 

fax.:   +48   22  255-33-31 

e-mail:  info@igfinanse.pl 

Odwiedź nas pod: 
www.igfinanse.pl 

Osoba spełniająca tym wnioskiem warunek współpracy   

(Nazwisko Imię oraz nr PESEL): 

Osoba Rekomendująca Klienta 
„Ambasador IG” lub „Współpracownik IG” 
 

(Nazwisko Imię oraz nr PESEL lub nr AZ): 

Agent ubezpieczeniowy IG, wykonujący czynności agencyjne i 
zawierający w/w Wniosek     

(Nazwisko Imię oraz nr AZ): 

A  Z 

Oświadczenie agenta ubezpieczeniowego:  

Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej Karcie Klienta zgodne są ze stanem faktycznym.  Jednocześnie zezwalam Investment Group Sp. z o.o. na 
korekty prowizyjne związane z: 
1.

obsługą Programu Lojalnościowego „AMBASSADOR IG”, co oznacza w praktyce pomniejszenie należnej mi prowizji  o Premie Ambassadora 
naliczone zgodnie z Regulaminem Programu 

2.

obsługą „Partnerskiego Programu Powitalnego IG”, co oznacza w praktyce split prowizyjny z Investment Group Sp. z o.o. : 

a)

dla Programu AEGON ALFA ze składką roczną 4.000 – 5.999,99 split prowizyjny 10% IG / 90% agent ubezpieczeniowy 

b)

dla Programu AEGON ALFA ze składką roczną 6.000 – 11.999,99 split prowizyjny 20% IG / 80% agent ubezpieczeniowy 

c)

dla Programu AEGON ALFA ze składką roczną od 12.000  split prowizyjny 25% IG / 85% agent ubezpieczeniowy 

d)

dla Programu Multi PIN AEGON 2008 ze składką roczną 24.000 – 49.999,99  split prowizyjny 25% IG / 85% agent ubezpieczeniowy 

e)

dla Programu Multi PIN AEGON 2008 ze składką roczną od 50.000  split prowizyjny 35% IG / 65% agent ubezpieczeniowy