Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej
Strona 1
http://samnaprawiam.com
OŚWIADCZENIE
Ja, ..............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkała/-y...........................................................................................................................................
(adres)
...................................................................................................................................................................
(adres)
legitymująca/-y dowodem osobistym nr …...............................................................................................
posiadająca/-y dowód osobisty nr.……………………………………………………………………………………………………….
oświadczam, że
dnia ………………………………………………………. około godziny ………..….………………………………..………………......
w ……………………………………..……………………. przy ulicy ……………………………….……….……………………………....
prowadząc samochód ………………………………………………………………………………………….……………….…………...
(rodzaj pojazdu, marka, model)
o numerze rejestracyjnym ………………………………………………………………………….…………..………………………....
należącym do ………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko właściciela lub nazwa firmy)
spowodowałam/em kolizję drogową, w wyniku którego uszkodzony został:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………..………………
(rodzaj pojazdu, marka, model)
będący własnością …………………………………………………………………………………………………………………..…….......
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
Wypadek wystąpił wyłącznie z mojej winy.
Posiadam ubezpieczenie OC zawarte w …………………………………………………….………………………………………...
(ubezpieczyciel)
Numer polisy ……………………………………………………………………………………….……………………………………………...
Zostały stwierdzone następujące uszkodzenia samochodu poszkodowanego:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
