REHABILITACJA PO UDARACH KRWOTOCZNYCH
II Wydział Lekarski Klinika Neurochirurgii
mgr Karolina Goźlińska
1. UDAR MÓZGU
Udarem mózgu nazywa się wystąpienie mniej lub bardziej nasilonych objawów
ogniskowego uszkodzenia mózgu w wyniku zaburzeń krążenia mózgowego. Udar
może przebiegać z utratą lub bez utraty świadomości, a jego podłoże stanowi
krwotok mózgowy bądź zakrzep lub zator tętnic mózgowych.
2. SKUTKI UDARU KRWOTOCZNEGO
•
Porażenie lub niedowład połowiczy
•
Afazja (przy uszkodzeniu półkuli dominującej)
•
Niedowład ośrodkowy jednostronny nerwu twarzowego
•
Zaburzenia czucia (przy uszkodzeniu torebki wewnętrznej)
•
Skojarzone zbaczanie gałek ocznych (przy uszkodzeniu torebki wewnętrznej
i skorupy)
3. ODLEGŁE SKUTKI UDARU KRWOTOCZNEGO
•
Zawroty i bóle głowy
•
Nadpobudliwość na bodźce dźwiękowe i świetlne
•
Nadpobudliwość na zmiany temperatury i pogody
•
Zaburzenia koordynacji ruchowej
4. POWIKŁANIA PO UDARZE MÓZGU
•
Utrzymująca się wiotkość mięśni prowadzi do podwichnięć w stawie barkowym.
•
Zapalenie żył w kończynach dolnych (rzadziej)
•
Zakażenia układu moczowego i oddechowego
•
Ból i obrzęk niedokładnych kończyn
•
Zmiany skórne: odleżyny
•
Zmiany kardiologiczne
•
Zmiany gastrologiczne
•
Zaburzenia w układzie ruchu: upadki (z urazem/bez urazu), podwichnięcia
w stawie ramiennym
•
Zaburzenia zakrzepowo – zatorowe: zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna
•
Zaburzenia neurologiczne: ponowny udar, zaburzenia świadomości, napady
padaczkowe, depresja
5. USZKODZENIA LEWEJ PÓŁKULI
•
Uszkodzenie czynności w zakresie prawych kończyn
•
Obniżenie poziomu inteligencji (w tym uczenia i pisania)
•
Upośledzenie funkcji mowy i pisania
•
Kontrola złożonych czynności ruchowych (Np. chwytności, manipulacji, mowy)
•
Stany depresyjne
6. USZKODZENIA PRAWEJ PÓŁKULI
•
Uszkodzenie czynności ruchowych po lewej stronie
•
Zaniedbywanie połowicze (objaw zapominania kończyny)
•
Podwyższony nastrój, bierność
7. ZESPÓŁ ZANIEDBYWANIA POŁOWICZEGO
•
Uszkodzenia prawej półkuli
•
Deficyt poznawczy, polegający na obniżonej funkcjonalności ruchu kończyn
jednej strony ciała
•
Pacjenci z zaniedbaniem motorycznym: zaczepiają lub uderzają zaniedbywanymi
częściami ciała o przedmioty (nie próbują przeciwdziałać urazowi)
•
W trakcie obustronnych ćwiczeń słabo wykorzystują zaniedbywaną rękę, mają
słabą automatyczną reakcję cofania zaniedbywanej kończyny przy stymulacji
bólowej, choć osłaniają ją kończyną zdrową.
•
Wykazują także trudności z kontynuowaniem zapoczątkowanego ruchu przez
dłuższy czas niż kilka sekund.
8. POWIKŁANIA W PRZEBIEGU REHABILITACJI
•
Przedłużanie unieruchomienia prowadzi do odwapnienia kości i tworzenia zmian
pozastawowych
•
Zespół algodystroficzny - zaburzenia naczynioruchowe, bóle w kończynach
z sinicą, lokalne obrzęki ograniczają zakres ruchomości stawu i przyczyniają się
do powstawania przykurczów mięśni i zmian zwyrodnieniowych stawów
9. CZYNNIKI UŁATWIAJĄCE REHABILITACJĘ
•
Wiek poniżej 55 roku życia
•
Brak zaburzeń mowy (u praworęcznych)
•
Wczesny powrót ruchów palców w kończynie porażonej
•
Nieznaczna spastyczność
•
Brak zaburzeń czucia po stronie porażonej
•
Brak zaburzeń emocjonalnych
•
Prawidłowy zapis EKG
•
Wyrównany układ krążenia
•
Prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi
•
Prawidłowa przemiana materii
•
Brak zaburzeń równowagi i zborności
•
Brak powikłań ze strony narządów ruchu
•
Prawidłowe ustawienie stopy
10. CZYNNIKI UTRUDNIAJĄCE REHABILITACJĘ
•
Wiek poniżej 55 roku życia
•
Zaburzenia mowy (u praworęcznych)
•
Przedłużające się obniżenie napięcia mięśniowego
•
Nadmierna spastyczność z przykurczami
•
Zaburzenia czucia po stronie porażonej
•
Stany depresji i apatii
•
Zaburzenia krążenia (świeży zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa)
•
Złośliwe nadciśnienie tętnicze
•
Choroby przemiany materii (cukrzyca, otyłość)
•
Utrzymujące się zaburzenia równowagi i niezborność
•
Bóle stawów, zrzeszotnienie kości, podwichnięcie stawu barkowego.
Zniekształcenia stopy porażonej (stopa końsko – szpotawa)
11. PRZECIWWSKAZANIA DO REHABILITACJI PO UDARZE MÓZGU
•
Niewydolność oddechowo – krążeniowa
•
Nie wyrównane zaburzenia wodno – elektrolitowe
•
Nasilony zespół psychoorganiczny
•
Gorączka
12. DEKLARACJA HELSINGBORSKA
Wszyscy chorzy mają prawo „do opieki rehabilitacyjnej bez uprzedniej selekcji”
13. ZAŁOŻENIA REHABILITACJI
•
Rehabilitacje powinno się traktować jako integralną, szeroko dostępną,
odpowiednio dozowaną część leczenia dostosowaną indywidualnie do pacjenta
•
Przywrócenie pełnej sprawności pacjenta
14. CEL REHABILITACJI PO UDARZE KRWOTOCZNYM
•
Zmniejszaniu napięcia spastycznego kończyn
•
Zapobieganie przykurczom i zniekształceniom stawowym poprzez stosowanie
odpowiednich pozycji ułożeniowych
•
Zapobieganie odleżynom i powikłaniom krążeniowo - oddechowym
•
Odtworzenie czucia głębokiego i powierzchownego
•
Reedukacja nerwowo – mięśniowa i torowanie prioprioceptywne
•
Pobudzanie aktywności ruchowej kończyn zdrowych
•
Utrzymanie pełnego zakresu ruchów w kończynach porażonych
15. WCZESNY OKRES USPRAWNIANIA PO UDARZE
•
Wczesna, kompleksowa i ciągła rehabilitacja może zapewnić poprawę
funkcjonalną chorych z ciężkimi powikłaniami po udarze.
•
Usprawnianie ruchowe rozpoczynamy od mobilizacji strony nieudarowej poprzez
ruchy czynne, natomiast udarowej – ćwiczenia bierne.
•
Ćwiczenia oddechowe: wspomagane oraz naukę efektywnego kaszlu,
•
Ćwiczenia bierne i czynne kończyn
•
Pozycje ułożeniowe oraz masaż.
•
Ćwiczenia czynno – bierne
•
Ćwiczenia samowspomagane
•
Ćwiczenia mięśni dna miednicy leczniczo lub profilaktycznie w przypadku
zatrzymania moczu
•
Nauka siadania
•
Ćwiczenia równoważne w pozycji siedzącej
•
Pionizacja pacjenta
•
Nauka chodu przy pomocy balkonika, kul, laski itp. Z asekuracją fizjoterapeuty
•
Ćwiczenia mimiczne twarzy przy uszkodzeniu nerwu twarzowego
•
Ćwiczenia ręki palców i kończyny niedowładnej
16. KINEZYTERAPIA
•
Unikanie wyzwalania spastyczności stosując ułożenia bierne
•
Odtwarzanie lub kompensacja wszystkich utraconych funkcji ruchowych
•
Zmniejszanie bólu
•
Zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia - NDT Bobath i PNF
(wykorzystuje możliwości rezerwowe mechanizmów adaptacyjnych
i wyrównawczych)
•
PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation)
o Metoda polegająca na odtwarzaniu prawidłowego ruchu w oparciu
o wzorce ruchowe
o Leczy dysfunkcje nerwowo – mięśniowe za pomocą torowania przepływu
informacji, głównie przez stymulację proprioceptorów
o Najbardziej skuteczna u pacjentów w późnym okresie po udarze mózgu
o Redukcja napięcia mięśniowego w obrębie podudzia i stopy.
o Doktryny w rehabilitacji wg Laidler
o Przestarzałe doktryny w rehabilitacji opóźniają szybki powrót do zdrowia
i mogą powodować kalectwo.
o Ściskanie tenisowej piłeczki pobudza i umacnia pierwotny odruch chwytny
i prowadzi do ręki szponiastej
o Forsowne zginanie i rozciąganie mięśni spastycznych;
•
Doktryny w rehabilitacji
o Nadmierny wysiłek nasila i pogłębia nadmierne odruchy. Udar zmniejsza
wytrzymałość. Pacjent skupiając się na ćwiczeniach, zużywa dużo energii.
o Zbyt długa pozycja siedząca pacjenta utrwala pozycję zgięciową i dodatni
odruch podparcia.
o Równoległe poręcze nie pomagają przy chodzeniu tylko uniemożliwiają
dynamiczne kontrolowanie postawy ciała.
o Pedałowanie zwiększa spastyczność.
17. ZMIANY FIZJOLOGICZNE W ORGANIZMIE PACJENTA PODCZAS
UNIERUCHOMIENIA W ŁÓŻKU
•
Podczas unieruchomienia w łóżku w pozycji leżącej następuje:
•
Obniżenie ciśnienia hydrostatycznego w układzie krążenia i w innych
przestrzeniach wodnych organizmu;
•
Ograniczenie ucisku na kości wzdłuż osi długiej;
•
Zmiana tempa przemian energetycznych związanych z ograniczeniem
aktywności ruchowej;
•
Dodatkowo u osób hospitalizowanych występuje poczucie podniecenia
i nerwowość, stwarzająca problemy psychologiczne.
•
Spadek wydolności fizycznej
•
Spadek sprawności układu sercowo - naczyniowego pod wpływem bezczynności
ruchowej
•
Wydolność fizyczna nie zmniejsza się, ale pogarsza się tolerancja ortostatyczna.
18. FIZYKOTERAPIA
•
Elektrostymulacja (obniżone napięcie mięśniowe)
•
Ultradźwięki
•
Impulsowe pole elektromagnetyczne niskiej częstotliwości
•
Promieniowanie podczerwone
•
Kriostymulacja (krótkotrwale zmniejsza spastyczność)
•
Tonoliza (dwukanałowa stymulacja metodą tonolizy)
•
Kąpiele siarczkowo – siarkowodorowe (najczęściej półkąpiele)
•
Kąpiele kwasowęglowe i jodobromowe
19. NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE
Okres wczesnej rehabilitacji wiąże się ze zmianami napięcia mięsni porażonych
kończyn, które początkowo wiotkie, w okresie kilku tygodni lub miesięcy
przechodzą w stan spastyczności
20. CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE SPASTYCZNOŚCI
•
Odleżyny, które są wynikiem zaburzeń naczyniowych, metabolicznych
i niedotlenienia tkanek powodują ucieczkę wody i białka oraz infekcję;
•
Stany zapalne dróg moczowych;
•
Zaburzenia perystaltyki jelit;
•
Bodźce mechaniczne – nagłe podrażnienie ciała wpływa na zmianę długości
wrzecion nerwowo – mięśniowych powodując skurcz spastyczny;
21. METODA CIT (TERAPIA RUCHOWA WYMUSZONA KONIECZNOŚCIĄ) WG
KRAWCZYKA
•
Metoda stosowana w rehabilitacji chorych po udarze mózgu
•
Celem tej metody jest intensywniejsze posługiwanie się słabszą kończyna
•
Zapobiega wyuczonemu nieużywaniu niedowładnej kończyny
•
Opiera się na plastyczności kompensacyjnej mózgu
•
Zakłada funkcjonalną przebudowę
•
Powiększa reprezentację ruchową dla segmentów ciała objętych niedowładem
22. OCENA ROKOWANIA PACJENTA Z UDAREM
•
Obniżony poziom świadomości przy współistniejącej hemiplegii – daje 40%
ryzyko śmiertelności. Wczesne rokowanie jest złe do momentu poprawy stanu
pacjenta.
•
Gwałtowany początek (<5 minut) maksymalnego deficytu neurologicznego,
który utrzymuje 72 – 96 godzin, oznacza że ubytek funkcji jest nieodwracalny
•
Pojawienie się ruchów dowolnych w kończynie dolnej w ciągu pierwszego
tygodnia oznacza 80% prawdopodobieństwa, że pacjent będzie samodzielnie
chodził
•
Jeśli w ciągu pierwszego tygodnia nie pojawią się ruchy dowolne dystalnej części
kończyny górnej to prawdopodobieństwo odzyskania złożonych ruchów dłoni
wynosi około 20%.
23. OCENA SKUTECZNOŚCI REHABILITACJI
•
Skala Barthel
•
Skala Orgogozo
•
Skandynawska Skala Udarów
„Mózg nie ma pojęcia o mięśniach, zna się tylko na ruchach”
Walsche