Załącznik nr 6

Kopia dowodu  osobistego (dotyczy osób fizycznych 

oraz osób  uprawnionych  do zawarcia  umowy)  lub 

kopia  innego dokumentu potwierdzającego

tożsamość

Ilość stron  -1

i

 

t:<

MODtCklCZllk-.-

r

' 

RYSOPIS

Areclru

l _

'W&rost,  .

 

>. 

i

n iżą  ieokie

■O czyJ

nie  m a

Ztiatu szczególne.

N rew id. 

j)  (j  /]   Q 

3   0 _ 5 _ 3 ji_ 0 _

,

______________- 

. 

/arianna

¿ .Im io n a   rodziców

 

/

■

 p a im ierhika ■/I956r.

5. D a ta  urodzesiia

 

~ 

7^

jd c jd t

6. Miejsce urodzenia /  miejscowość

 - 

gm ina  /

 

j

7. W ojewództwo

mezotKa

S. SicOi cy w iln y

« i*™ ' 

*

  \H'C

“

0

 

'< 

fe 

0

 -JS 

‘' Ą Z 4 k .

  £> 

4 

f

  aĘ  •’  '.V 

:  »  -i

’ód osobisty

02 ' wa i a

D ata  w y d a y -a

I f i r m a  USŁUGOWO-HANDLOWA 

i 

« Z D R O W K  S T O P Y "

> 

ic/E  /ni-d. 

Jolanta  Krecka 

7-200 Siarachowice, ui.  Ma Sziakow- ku 2 

"P 664-110-69-08 Rsaor- 29033637S

mczdiuk [kielniciJifadi

  -  

ó iodm

j  

9- Organ w y d a ją c y ’dciwód osobistu

te),  tom. 0 686 ^47  6?a

*

W

/

^

>

D O W Ó D   O S O B IS T Y  

S T W I E R D Z A   O B Y W A T E L S T W O   P O L S K I E  

I  T O Ż S A M O Ś Ć   O S O B Y

P O L S K A

R Z E C Z P O S P O L I T A

L U D O W A

-A  7 

.... 

--V'

SSfi«WS2££ii- ¿SriiLi

z o n . , .  

\

A-l