Załącznik nr 23 

Regulaminu praktyk zawodowych UZZM 

 ZGŁOSZENIE MIEJSCA PRAKTYKI  

 
Nazwisko i imię studenta,……………......................................................................................... 

Kierunek........................................................................................................................................ 

Specjalność: ................................................................................................................................. 

Semestr .....................................................    

       nr indeksu ………………………….. 

Studia:  stacjonarne/ niestacjonarne 

Pełna  nazwa  zakładu/  instytucji,  w  której  student  będzie  odbywał  praktykę: 

...................................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 

Adres i telefon zakładu/instytucji ................................................................................................ 

..................................................................................................................................................... 

 

Imię,  nazwisko,  stanowisko  osoby,  która  będzie  podpisywała  umowę,  ze  strony  zakładu,  

o  organizację  praktyk  z  Uczelnią  (w  przypadku  pedagogów  naleŜy  dołączyć  kwestionariusz 

osobowy .......................................................................................................................................

 

 

Termin odbycia praktyki:.............................................................................................................. 

 

Integralną częścią niniejszego dokumentu jest program praktyki.  

 

Potwierdzenie  Zakładu  Pracy,  w  tym  na  programie  praktyki  (pieczątka  firmowa  lub  podpis 

oraz pieczątka imienna pracownika): 

 

................................................... 

data i podpis osoby upowaŜnionej  

 
Zatwierdzam miejsce odbycia praktyki 
 
............................................................. 

          data i podpis uczelnianego opiekuna praktyk

 

 

PIECZĘĆ ZAKŁADU PRACY