Zaburzenia rytmu serca u dzieci

Zaburzenia rytmu

serca u dzieci

Zagra

yciu zaburzenia rytmu serca

sto s

wynikiem nagłej choroby.

Przyczyny

• niewydolno

ść

oddechowa,

• niewydolno

ść

ąż

enia,

• niedotlenienie,
• kwasica,
• niskie ci

nienie t

tnicze,

• kardiomiopatia,
• zapalenie mi

ęś

nia sercowego,

• stan po zabiegach kardiochirurgicznych,
• zaburzenia elektrolitowe,
• leki,

• W sytuacjach nagłych u dzieci, ratownik

medyczny/lekarz musi w pierwszej
kolejno

ci udro

drogi oddechowe,

zapewni

poprawn

wentylacj

natlenowanie pacjenta a w dalszej
kolejno

ci zaopatrzy

układ kr

ąż

enia.

Rozpoznanie zaburze

rytmu

• Monitorowanie elektrokardiograficzne

powinno by

ęś

oceny układu

ąż

enia.

• Potwierdza ono obecno

ść

zaburze

rytmu,

pozwala na ocen

rodzaju zaburze

pozwala na monitorowanie pracy serca.

Zaburzenia rytmu serca

• Układ bod

co-przewodz

cy (automatyzm pracy

serca)

1. W

zeł zatokowy (SA).

2. W

zeł Przedsionkowo-

komorowy (AV).

3. P

czek Palladiniego Hissa

4. Włókna Purkiniego (lewa i
prawa odnoga).

Prawidłowe EKG (ECG)

• Spoczynkowy elektrokardiogram obrazuj

bioelektryczn

czynno

ść

ęś

nia

sercowego, w tym równie

zmiany

spowodowane niedokrwieniem. Nie
wykazuje jednak w sposób bezsporny
przyczyn stwierdzanych zmian.

TRÓJK

T EINTHOVENA

• Trzy odprowadzenia ko

czynowe

dwubiegunowe, klasyczne Einthovena , uzyskuje
si

rejestruj

c ró

nic

potencjałów pomi

dzy:

• I odprowadzenie ko

czynowe - prawym

przedramieniem (R) a lewym przedramieniem
(L),

• II odprowadzenie ko

czynowe – prawym

przedramieniem (R) a lew

goleni

(F),

• III odprowadzenie ko

czynowe – lewym

przedramieniem (L) a lew

goleni

(F).

Odprowadzenia ko

czynowe

dwubiegunowe standardowe

stosowane w elektrokardiografii

POŁO

ENIE ELEKTROD
WILSONA

da z elektrod musi dokładnie przylega

do:

• V1 – 4 przestrze

dzy

ebrowa po prawej stronie

mostka,

• V2 - 4 przestrze

dzy

ebrowa po lewej stronie

mostka,

• V3 - pomi

dzy V2 i V4,

• V4 - 5 przestrze

dzy

ebrowa w linii

rodkowej

obojczykowej lewej,

• V5 -

na poziomie V4 w linii pachowej przedniej,

• V6 -

na poziomie V4 w linii pachowej

rodkowej,

MIEJSCE PRZYCZEPU

ELEKTROD PRZEDSERCOWYCH

ODPROWADZENIA

JEDNOBIEGUNOWE

CZYNOWE

• Trzeci rodzaj odprowadze

stanowi

odprowadzenia

czynowe jednobiegunowe. Zwieraj

bezpo

rednio dwie elektrody ko

czynowe, uzyskuje

z trzeciej elektrody aktywnej EKG o załamkach o

szej amplitudzie. Otrzymuje si

w ten sposób trzy

odprowadzenia EKG ko

czynowe, jednobiegunowe

nasilone (augmented unipolar limb leads), czyli
odprowadzenia Goldberga:

• aVR – elektroda aktywna na prawym przedramieniu,
• aVL –elektroda aktywna na lewym przedramieniu,
• aVF – elektroda aktywna na lewym goleniu

ANALIZA EKG

Podczas analizy krzywej EKG bierze si

pod

uwag

nast

puj

ce parametry:

• załamki, kierunek ich wychylenia ku górze

czy ku dołowi od linii izoelektrycznej, ich
amplitud

, czas trwania, cz

stotliwo

ść

wyst

powania i kształt,

• odcinki, czyli czas trwania linii

izoelektrycznej pomi

dzy załamkami,

• odst

py, obejmuj

ce ł

czny czas trwania

załamków i odcinków. (…)

REDNI CZAS TRWANIA

POSZCZEGÓLNYCH ZAŁAMKÓW

PRAWIDŁOWY ODCINEK EKG

Prawidłowa cz

sto

ść

pracy serca u

dzieci

50-90

60-100

Powy

ej 10 lat

60-90

60-140

2 lata – 10 lat

75-160

100-190

130

3 m. – 2 lata

80-140

85-205

140

Noworodek – 3

Gł

boki

sen

Czuwanie

rednia

Wiek

Zaburzenia rytmu serca zwi

zane z

niewydolno

ąż

enia

• Brak t

tna = zatrzymanie kr

ąż

enia.

• Wolna cz

sto

ść

tna = bradykardia

(rzadkoskurcz).

• Szybka akcja serca = cz

stoskurcz

(tachykardia).

Brak t

tna

• Asystolia,

• Aktywno

ść

elektryczna bez t

tna PEA,

• Migotanie komór (VF) / cz

stoskurcz

komorowy bez t

tna (VT).

Post

powanie z dzieckiem z

arytmi

1. Czy pacjent ma t

tno ?

Po ocenie A i B (10 s.) powinna by

oceniona obecno

ść

lub brak t

tna,

jednocze

nie szukamy oznak kr

ąż

enia

(oddech, kaszel czy ruch).

2. Czy pacjent jest we wstrz

sie skompensowanym

czy zdekompensowanym?

eli t

tno jest obecne, udzielaj

cy pomocy

powinien oceni

prawidłowo

ść

perfuzji.

Oceniamy:
• stopie

przytomno

ci,

• wypełnienie t

tna,

• przepływ przez skór

( czas CRT, temperatura

skóry),

• obci

ąż

enie wst

pne (brzeg w

troby, wypełnienie

ył

szyjnych),

• ci

nienie t

tnicze krwi,

• cz

sto

ść

oddechu

• diureza.

3. Czy cz

sto

ść

pracy serca jest wolna czy

szybka?

Konkretne zdefiniowanie bradykardii lub

tachykardii

< 60 bpm

> 160 bpm

> roku

< 80 bpm

> 180 bpm

< 1 roku

bradykardia

tachykardia

wiek

4. Czy zespoły QRS s

szerokie czy

skie?

eli zespoły QRS s

skie (<0,08s)

tachykardia jest pochodzenia
nadkomorowego. Je

eli zespoły QRS s

szerokie (>0,08s) to maj

one zazwyczaj

pochodzenie komorowe.

Bradykardia

Przyczyny bradykardii

• Niewydolno

ść

oddechowa,

• Niewydolno

ść

ąż

eniowa,

• Niedotlenienie,
• Kwasica,
• Niskie ci

nienie t

tnicze krwi,

• Hipotermia,
• Hipoglikemia,
• Hipoksja,
• Podra

nienie nerwu bł

dnego (np. poprzez nadmierne

odsysanie podczas intubacji),

• Niemowl

ta i dzieci po zabiegach kardiochirurgicznych

obci

ąż

one ryzykiem dysfunkcji w

zła SA oraz AV.

Wszystkie wolne rytmy powoduj

niestabilno

ść

hemodynamiczn

powinny

jak najszybciej leczone.

Leczenie bradykardii

• Istotna klinicznie bradykardia to zwolnienie

AS <60/min. lub nagłe obci

ąż

enie

sto

ci pracy serca powoduj

niewystarczaj

perfuzj

systemow

–

wymaga ona natychmiastowego leczenia
nawet je

li RR jest w granicach normy.

Leczenie bradykardii

• Wst

pne leczenie powinno rozpocz

ąć

od ABC. Kluczowym elementem jest
udro

nienie dróg oddechowych oraz

poprawne natlenowanie krwi 100% tlenem
pod dodatnim ci

nieniem.

• Uciskanie klatki piersiowej jest konieczne

li rytm serca nie przyspieszy powy

60/min i s

objawy niewydolno

ci kr

ąż

enia

lub doszło do NZK.

Leczenie bradykardii

• U niemowl

t rzut serca jest bardziej

zale

ny od cz

sto

ci jego pracy a nie od

obj

ci wyrzutowej.

Leczenie bradykardii

• Je

li stan dziecka nie ulegnie szybkiej poprawie

nale

y przyst

do podawania leków.

• Tlen jest zawsze lekiem pierwszego rzutu,

drugim jest adrenalina.

• Atropina jest wskazana je

eli podejrzewan

przyczyn

bradykardii jest wzmo

ona aktywno

ść

nerwu bł

dnego.

• Adrenalina powinna zosta

podana, je

eli nie

ma natychmiastowej poprawy po podaniu
atropiny.

Leczenie bradykardii

• Czasami w przypadku bradykardii

spowodowanej przez całkowity blok serca
(AV III) lub dysfunkcj

zła SA pilna

stylmulacja mo

e uratowa

ć ż

ycie.

• Stymlulacja nie jest jednak pomocna w

bradykardii wtórnej do uszkodzenia
mi

ęś

nia sercowego przez

niedotlenienie/niedokrwienie,
niewydolno

ść

oddechow

Tachykardia

• Tachykardia jest definiowana jako

sto

ść

pracy serca wi

ksza od

spodziewanej dla wieku.

Podział cz

stoskurczów

A) Cz

stoskurcz nadkomorowy – w

skie

QRS.

B) cz

stoskurcz komorowy – szerokie QRS.

stoskurcz z w

skimi zespołami

QRS

A) Cz

stoskurcz zatokowy (przyspieszenie

zatokowe – ST).

B) Cz

stoskurcz nadkomorowy -ang.

supraventricular tachycardia (SVT).

stoskurcz zatokowy

(przyspieszenie zatokowe – ST).

• Jest to najcz

ęś

ciej wyst

puj

stoskurcz u dzieci.

• Mo

e by

fizjologiczny np. podczas

płaczu, wysiłku fizycznego lub stresu
(rozdra

nienie-gor

czka-ból).

• Mo

e by

odpowiedzi

organizmu na

patologiczny stan taki jak niewydolno

ść

oddechowa, hipowolemia, sepsa,
niedokrwisto

ść

(kompensacja).

stoskurcz zatokowy

(przyspieszenie zatokowe – ST).

• W zapisie EKG ka

dy zespół QRS jest

poprzedzony załamkiem P, a zespoły QRS i
załamki T maja prawidłowy charakter.

• Zwykle cz

stoskurcz zatokowy nie przekracza

200-220/min.

• Zwykle ST ust

puje w momencie leczenia jego

przyczyny, np. leczenia bólu, gor

czki, czy wlew

płynów w przypadku hipowolemii.

• Leczenie antyarytmiczne nie jest wskazane.

Leczenie ST

• Tachykardia zatokowa jest leczona

poprzez korygowanie wywołuj

cej j

przyczyny.

• Nigdy nie nale

y leczy

ST jako

zaburzenia rytmu.

stoskurcz nadkomorowy (SVT)

• Cz

stotliwo

ść

pracy serca >220/min. u

dzieci poni

ej 1 r.

. , lub >180/min u

starszych dzieci ni

1 rok

ycia, w du

stopniu wskazuje mo

liwo

ść

wyst

pienia

SVT.

• Jest to napadowy, regularny rytm z

skimi QRS wywołany przez mechanizm

nawrotny (re-entry) poprzez dodatkow

drog

przewodzenia.

stoskurcz nadkomorowy (SVT)

• Rozró

nienie pomi

dzy ST a SVT mo

trudne.

• Wywiadowi wskazuj

cemu na

hipowolemi

np. odwodnienie/krwotok,

zaka

enie, itp. zwykle towarzyszy ST.

• W SVT brak jest załamków P,

Leczenie SVT

• Stabilne hemodynamicznie dzieci powinny by

przekazane do odpowiedniego specjalisty np.
kardiologa dzieci

cego.

• Oce

dziecko wg schematu ABC i odpowiednio

je zabezpiecz.

• Mo

na spróbowa

wykona

manewry na nerwie

bł

dnym.

• U niemowl

t i dzieci mo

na to uzyska

poprzez

chwilowe poło

enie na twarz worka z lodem.

• U dzieci mo

na wykona

jednostronny masa

zatoki szyjnej lub prób

Valsalvy.

Leczenie SVT

• Prób

Valsalvy mo

na u dzieci mo

przeprowadzi

poprzez nakazanie

wdmuchiwania powietrza do strzykawki
tak aby wysun

ąć

tłoczek.

• Ucisk na gałki oczne jest

przeciwwskazany ze wzgl

du na du

ryzyko urazu oczu.

Leczenie SVT

• Je

li dziecko prezentuje objawy niewydolno

ąż

enia, manewry na nerwie s

dopuszczalne,

li nie opó

niaj

one kardiowersji

farmakologicznej lub elektrycznej.

• Je

li dziecko jest niestabilne hemodymanicznie,

szczególnie kiedy jest obni

ony stopie

wiadomo

ci, nale

y pomin

ąć

stymulacj

przyst

pujemy wówczas od razu do kardiowersji

elektrycznej.

Leczenie SVT

• Je

eli jest zało

ony dost

p iv/it, a dziecko jest

przytomne, ale niestabilne h. spróbuj poda

pierwsze adenozyn

• Podaj szybki bolus do

ylny 0,1 mg/kg a

nast

pnie szybko przepłucz 3-5 ml NaCl.

• Adenozyna musi by

podana szybko do

yły

znajduj

cej si

najbli

ej serca.

• Je

eli pierwsza dawka Adenozyny jest

nieskuteczna to mo

na poda

drug

0,2 mg/kg –

pojedyncza dawka nie mo

e przekroczy

przy

pierwszym podaniu 6mg a przy drugim 12 mg.

Leczenie SVT

• Je

li nie ma dost

pu do

ylnego lub podanie adenozyny

nie przywróciło prawidłowego rytmu zatokowego u dzieci
niestabilnych h. – wskazane jest wykonanie kardiowersji
elektrycznej (zsynchronizowanej z załamkiem R).

• Je

li dziecko jest przytomne konieczna jest

analgosedacja.

• Pierwsza energia kardiowersji wynosi 1 J/kg, nast

pna

li jest konieczna 2 J/kg.

• Je

eli druga kardiowersja jest nieskuteczna to powinien

zosta

podany amiodaron przed 3 próba kardiowersji.

• Werapamil (Isoptin) jest przeciwwskazany przy AVT

poniewa

e wywoła

ęż

kie niedoci

nienie t

tnicze

oraz NZK

stoskurcze z szerokimi

zespołami QRS (VT)

Rzadko spotykany u dzieci.

• Przyczyny:

- Stany po operacjach kardiochirurgicznych,

- Kardiomiopatia,

- Zapalenie mi

ęś

nia sercowego,

- Zaburzenia elektrolitowe,

- Dzieci z cewnikami wewn

trzsercowymi,

stoskurcze z szerokimi

zespołami QRS (VT)

• VT charakteryzuje si

regularnym rytmem

> 120/min z szerokimi zespołami QRS
(>0,08s),

Leczenie VT

• Je

li pacjent ma zachowane t

tno i wyst

puj

kliniczne objawy wstrz

su, leczeniem z wyboru

jest zsynchronizowana kardiowersja.

• Je

li II kardiowersja jest nieskuteczna to nale

przed III poda

amiodaron (po konsultacji z

kardiologiem dzieci

cym).

• Je

li pacjent jest stabilny h. to powinno si

przekaza

do odpowiedniego specjalisty

regularnie monitoruj

c stan dziecka.