plik

Diagnozowanie grzybicy jamy ustnej przy
pomocy testów Candida ID firmy Bio-Merieux

Diagnosis of the oral cavity candidosis with Bio-merieux candida id test
z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w
Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Renata Górska

Kandydoza należy do zakażeń wywołanych przez wiele różnych gatunków grzybów z rodzaju
Candida. Candida albicans jest gatunkiem najczęściej odpowiedzialnym za powstawanie
kandydozy w jamie ustnej u ludzi. Zakażenia te mogą być także wywoływane przez inne gatunki
grzybów, rzadziej spotykanych, takich jak: C. tropikalis, C. parapsilosis, C. crusei oraz C. glabrata
(2, 5, 6).
Drożdżaki z rodzaju Candida, a zwłaszcza C. albicans występują u 40-80% zdrowych ludzi i należą
do saprofitycznej flory jamy ustnej, przewodu pokarmowego i narządów płciowych (3, 8, 9).
W związku z powszechnym występowaniem C. albicans trudne jest określenie kiedy i dlaczego
mikroorganizm ten może stać się patogenem chorobotwórczym. Samo wyizolowanie kolonii C.
albicans z materiału klinicznego nie jest jednoznaczne ze stwierdzeniem jego patogenności, której
pojawienie się jest związane z konwersją drobnoustroju do formy pseudomycelialnej (strzępkowej,
grzybniowej), lub za jej wyznacznik przyjmuje się masywność wzrostu kolonii (5, 6, 7). Z punktu
widzenia lekarza praktyka, najistotniejszym jest aspekt kliniczny. W tym kontekście drobnoustrój,
który wywołał w organizmie określone zmiany kliniczne lub inne subiektywne objawy zapalenia
najprawdopodobniej odgrywa rolę patogenu.
W jamie ustnej występują następujące postacie kliniczne kandydozy: ostra rzekomobłoniasta,
przewlekła rzekomobłoniasta, ostra zanikowa, przewlekła zanikowa, przewlekła śluzowo-skórna,
przewlekła hiperplastyczna oraz zapalenie kątów ust (5, 8, 9).
Czynniki predysponujące, które mogą mieć istotny wpływ na zakażenie drożdżakami, można
podzielić na czynniki niezależne od drobnoustroju, związane z organizmem żywiciela i
determinanty chorobotwórczości zależne od gatunku C. albicans (tab. 1).
Tabela 1. Czynniki predysponujące, które mogą mieć istotny wpływ na zakażenie drożdżakami.

A. Czynniki związane z organizmem żywiciela

•

Uszkodzona bariera nabłonkowa
- oparzenia
- brak dostępu powietrza
- ciała obce
- cytostatyki
- antybiotyki
- narażenie na kontakt z wodą/maceracja
- cewniki założone na stałe
- zwiększone pH soku żołądkowego
- napromieniowanie
- rany
- brak dostępu powietrza
- ciała obce
- antybiotyki

•

Zaburzenia ogólnoustrojowe
- cukrzyca
- niedoczynność tarczycy
- poliendokrynopatie
- niedożywienie
- niedobór żelaza
- niedobór biotyny
- niedoczynność nadnerczy
- niedoczynność przytarczyc
- ciąża
- zespoły złego wchłaniania

•

Zaburzenia dotyczące neutrofili i makrofagów
- neuropenia
- leukopenia
- agranulocytoza
- Acrodermatitis Entheropatica
- niedobór mieloperoksydazy
- przewlekła choroba ziarniniakowa

•

Zaburzenia odporności (pierwotne i nabyte)
- aglezja grasicy i tkanki chłonnej
- niedorozwój grasicy
- zespół nadmiaru IgE
- zespół nabytego niedoboru odporności
- ciężki, złożony niedobór odporności
- przewlekła kandydoza śluzowo-skórna

•

Nowotwory i choroby krwi
- białaczka
- grasiczak
- chłoniaki
- zaawansowany rak

•

Leki i inne działania lecznicze
- antybiotyki
- kolchicyna
- cytostatyki
- napromieniowanie
- kortykosteroidy
- fenylobutazon
- antymetabolity
- immunosupresja

B. Czynniki związane z cechami drobnoustroju (determinanty)

•

adherencja, czyli przyleganie do komórek gospodarza i substancji białkowych w
przestrzeni międzykomórkowej (fibronektyny, kolagenu, lamininyora z fibryny). Z badań

wynika, że czynnik ten odgrywa jedną z wiodących ról w patogenezie.

•

enzymy hydrolityczne
Grzyby wydzielają do środowiska enzymy odpowiedzialne za katalizowanie reakcji
hydrolizy określane ogólnie jako hydrolazy. Wyróżnia się: esterazy, glikozydazy,
peptydazy, enzymy hydrolizujące wiązania C-N. Proteinaza kwaśna (asparginowa) ułatwia
pokonanie barier keratynowych naskórka i stanowi ogólnie uznany czynnik wirulencji. Tak
więc, błony komórkowe organizmu są obiektem "enzymatycznego ataku" enzymów
hydrolitycznych produkowanych przez C. albicans.

•

właściwości hydrofobowe (tworzenie agregatów złożonych z dużej liczby blastosporów) co
przyczynia się do większej zdolności przylegania grzybów do różnych powierzchni

•

wymiany fenotypowe
Szczepy C. albicans i C. tropicalis charakteryzują się dużą częstotliwością dziedzicznych
odwracalnych zmian fenotypowych dotyczących morfologii komórki. Dzięki zdolności
dokonywania szybkich zmian fenotypowych szczepy te z łatwością przystosowują się do
zmiennych warunków otoczenia.

Cel pracy
Celem pracy było określenie jak często wstępna diagnoza, oparta na dokładnym wywiadzie oraz
badaniu przedmiotowym, jest zgodna z wynikiem badania mykologicznego, przeprowadzonego w
gabinecie stomatologicznym oraz zweryfikowanego kolejnym badaniem, w specjalistycznej
pracowni mykologicznej.
Materiały i metody
Badaniem objęto 10 pacjentów u których subiektywne dolegliwości ze strony jamy ustnej zgłaszane
podczas wywiadu stomatologicznego oraz badanie wewnątrzustne wskazywałyby na występowanie
grzybów (tab. 2).
Tabela 2. Wyniki badania podmiotowego i przedmiotowego w badanej grupie.

Pacjent Wiek

Dolegliwości
subiektywne

Uzupełnienie
protetyczne

Przyjmowane leki

N.G.

90 lat

suchość, pieczenie w
jamie ustnej

użytkuje

Pentoheksal

B.A.

60 lat

suchość, pieczenie w
jamie ustnej

użytkuje

Metotrexat, Viox, Detralex, kwas
foliowy, wit. D3, heparyna

H.T.

69 lat

pieczenie w okolicy
języka i policzków

użytkuje

Segan, Neotrop, Madopar

S.H.

48 lat

suchość w okolicy
podniebienia

użytkuje

nie przyjmuje

B.A.

5 lat

pieczenie w okolicy
kątów ust

użytkuje

witaminy

C.D.

69 lat

pieczenie w okolicy
języka i policzków

użytkuje

nie przyjmuje

P.R.

58 lat pieczenie w okolicy

użytkuje

Encorton, Immuran

języka i policzków

M.K.

67 lat

suchość, pieczenie w
całej jamie ustnej

nie użytkuje

nie przyjmuje

S.A.

68 lat

suchość, pieczenie
języka i policzków

użytkuje

nie przyjmuje

B.A.

52 lata

suchość, pieczenie w
całej jamie ustnej

nie użytkuje

nie przyjmuje

Tabela 3. Wyniki badań.

Pacjent

Wynik testu Candida ID

Wynik badania testu laboratoryjnego

N.G.

ujemny

B.A.

dodatni

H.T.

dodatni

S.H.

dodatni

B.A.

ujemny

C.D.

ujemny

P.R.

ujemny

M.K.

ujemny

S.A.

dodatni

B.A.

dodatni

Przeprowadzono badanie wewnątrzustne. Rozpoznanie postawione na podstawie badania
klinicznego oraz wywiadu potwierdzono badaniem mykologicznym. Badanie mykologiczne
wykonano w oparciu o testy diagnostyczne Candida ID, firmy Bio-Merieux. Podloże Candida ID
jest podłożem służącym do hodowli i identyfikacji gatunku Candida albicans oraz wstępnej
identyfikacji innych gatunków drożdżaków. Candida ID jest dwustronną płytką plastikową, pokrytą
podłożem agarowym do hodowli grzybów. Niebieski kolor jaki uzyskują kolonie Candida albicans
jest wynikiem wybiórczej hydrolizy chromogennego substratu przez enzym – heksozaminidazę w
obecności induktora enzymu (patent Bio-Merieux). Aktywność innego enzymu (nie mającego
wpływu na aktywność heksoamidazy) pozwala na lepsze rozróżnienie mieszanych hodowli i
wstępną identyfikację innych gatunków. Wzrost flory bakteryjnej został zahamowany przez dodanie
wybiórczej mieszaniny. Podłoże Candida ID pozwala wykryć przy pomocy tradycyjnych technik
wzrost drożdżaków oraz grzybów strzępkowych w materiale biologicznym. Materiał do badania
mykologicznego pobierano z jamy ustnej (błony śluzowej policzków, podniebienia oraz języka) za
pomocą jednorazowych jałowych tamponików i posiewano na płytkę. Następnie pobrany materiał
inkubowano w temperaturze 30-37°C przez 48 godzin. Grzyby identyfikowano na podstawie
wzrostu kolonii na płytce. Okrągłe kolonie Candida albicans, gładkie, wypukłe, wyraźnie
odgraniczone od nie barwiącego się podłoża, barwy niebieskiej, świadczyły o dodatnim wyniku
testu. Brak wzrostu o ujemnym.
Wyniki
Z 10 osób objętych obserwacją, u których po przeprowadzeniu badania podmiotowego i
przedmiotowego, podejrzewano grzybicę jamy ustnej, u pięciu osób potwierdzono infekcję C.
albicans przy pomocy testu Candida ID jak i dodatkowego badania mykologicznego,
przeprowadzonego w specjalistycznej pracowni wraz z ew. mykogramem. Wyniki testu Candida ID
były całkowicie zgodne z wynikami badania przeprowadzonego w pracowni mykologicznej.

Wyniki przeprowadzonych badań przedstawiono w tabeli 2.
Dyskusja
Zakażenia skóry i błon śluzowych drożdżakiem z gatunku Candida mogą wystąpić we wszystkich
grupach wiekowych chorych. Jedynie u osób ogólnie zdrowych kandydoza powierzchowna
przebiega jako łagodne schorzenie, poddające się leczeniu przy użyciu większości dostępnych
leków działających miejscowo przeciwgrzybiczo. W ostatnich latach nastąpił znaczący wzrost
zachorowań na kandydozę układową i rozsianą. Prawdopodobnie jest on związany z wzrastającą
liczbą osób z niedoborami odpornościowymi (pacjenci po chemioterapii nowotworów,
przeszczepach narządów, szpiku, leczeni immunosupresyjnie), oraz z zespołem nabytego niedoboru
odporności. Kandydoza może stanowić dla nich groźne powikłanie zagrażające życiu. Dlatego też,
istnieje potrzeba opracowania skutecznych, prostych w zastosowaniu i jak najbardziej dokładnych
metod wczesnej diagnostyki (1, 4). Wyniki powyższych badań wskazują na ograniczoną wartość
wywiadu i badania wewnątrzustnego w diagnozowaniu grzybicy jamy ustnej. Jedynie u połowy
pacjentów zgłaszających dolegliwości subiektywne, charakterystyczne dla grzybicy jamy ustnej
wykazano faktyczną infekcję Candida albicans. Wyniki te, choć uzyskane na skąpej grupie
badanych, wskazują na bezwzględną konieczność weryfikacji badania przedmiotowego i
podmiotowego badaniem mykologicznym.
Test Candida ID wydaje się być pomocnym w pracy lekarza stomatologa ze względu na możliwość
bezpośredniej diagnostyki w gabinecie, bez konieczności kierowania pacjenta do odległych
placówek specjalistycznych. Ze względu na niską cenę, łatwość zastosowania i wysoką czułość, test
Candida ID może służyć jako badanie przesiewowe. Badanie to nie określa jednak wrażliwości
drobnoustroju na konkretne grupy antybiotyków, co może stanowić poważny dylemat
terapeutyczny. Dlatego wciąż celowe jest zlecanie badań laboratoryjnych lub stosowanie testów
uwzględniających możliwość ustalenia antymykogramu, a nie tylko obecność bądź brak
patologicznej flory grzybiczej.

Piśmiennictwo
1. Górska R. i wsp.: Zakażenie HIV i Zespół Nabytego Upośledzenia Odporności. Nowa
Stomatologia 2000, 13, V, 207-209. 2. Górska R., Nowak M.: Tytoń jako czynnik ryzyka zmian
patologicznych błony śluzowej jamy ustnej. Czasopismo Stomatologiczne 1997, 6:394-399. 3.
Jabłońska S.: Choroby skóry. PZWL Wydanie II, 1997, Warszawa. 4. Jakóbisiak M.: Immunologia
PWN Wydanie II, Warszawa 1997. 5. Jańczuk Z., Banach J.: Choroby błony śluzowej jamy ustnej i
przyzębia. PZWL Warszawa 1995. 6. Knychalska-Karwan Z.: Podstawy chorób przyzębia.
Collegium Medicum UJ, VI wydanie, Kraków 1996. 7. Lenglais R., Miller C.: Choroby błony
śluzowej jamy ustnej. Urban & Partner, Wydanie I, Wrocław 1997. 8. Smosarska H.: Choroby błony
śluzowej jamy ustnej. PZWL Wydanie II, Warszawa, 1980. 9. Tyldesley W.: Color Atlas of Oral
Medicine. Mosby Wolfe, Wydanie II, Londyn 1994.

Document Outline