1
m
gr Jarosław Czapliński
Kierownik Centralnej Sterylizatorni
Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Elblągu
CECHY CHARAKTERYSTYCZNE
NOWOCZESNEJ STERYLIZACJI
SZPITALNEJ
Dotychczas w Polsce nie zdefiniowano
w sposób sformalizowany istotnych cech
charaktery
zujących nowoczesną sterylizację w
zakładach opieki zdrowotnej. Wymagania
budowlane i sanitarne,
określone w
przepisach,
są dalece niewystarczające, a
projektowane ostatnio zmiany prawa
uczynią
te przepisy nieskutecznymi. P
ojawiła się pilna
konieczność przyjęcia branżowych
standardów, uzupełniających regulacje prawne
w aspektach dotychczas zaniedbywanych lub
całkowicie pomijanych. Za najważniejsze
aspekty uznałem:
1. o
rganizację i zakres działania,
2. t
echnologię,
3. k
ontrolę,
4. koszty,
5. j
akość.
Nowoczesna sterylizacja, to nie tylko
sterylizacja.
Sterylizacja jest tylko końcowym
elementem większego procesu, poprzedzanym
przez inne
czynności. Dlatego przyjęliśmy
nowy termin
– reprocesowanie. Określa on
kompleksowy
„ciąg technologiczny”, na który
składają się wszystkie czynności, które należy
przeprowadzić, aby narzędzia
zanieczyszczone np. w trakcie zabiegu,
uczy
nić ponownie gotowymi do użycia. Główne
elementy reprocesowania to: oczyszczenie,
dezynfekcja, płukanie, suszenie, kontrola
stanu, konserwacja, pakowanie i sterylizacja.
W
arunkiem osiągnięcia wysokiej jakości
reprocesowania, jest jego centralizacja
–
wykonywanie wszystkich czynności
składowych przez wyspecjalizowany personel,
w obrębie jednej jednostki organizacyjnej
szpitala. Najłatwiej można wdrożyć taki system
powołując do istnienia lub gruntownie
modernizując Centralną Sterylizatornię (CS).
N
owoczesna CS powinna być jednostką
autonomiczn
ą, reprocesującą całość
instrumentarium użytkowanego w szpitalu, a jej
zakres działania powinien obejmować
wszystkie elementy reprocesowania. Takie
rozwiązanie jest koniecznością, ponieważ jest
to skomplikowana
technologia, wymagająca
niemałej wiedzy. Oczywiście, polskim
szpitalom daleko do takiego standardu, system
zbliżony do opisanego ma zaledwie kilkanaście
procent szpitali.
Technologia reprocesowania powinna
być kompleksowa i w wysokim stopniu
zautomatyzowana. Technologia kompleksowa
nie tylko obejmuje
wszystkie składowe
reprocesowania, ale również umożliwia
reprocesowanie
w obrębie CS wszystkich,
wymagających tego materiałów, w konkretnym
szpitalu.
Ten warunek najłatwiej można
spełnić, stosując kombinację, co najmniej
dwóch metod sterylizacji niskotemperaturowej i
sterylizacji parowej, taki zestaw metod
sterylizacji, obejmuje swoim spektrum
praktycznie wszystki
e materiały wymagające
sterylizacji.
Niedoskonałość aktualnych
przepis
ów wyraża się tym, że skupiają się tylko
na sterylizacji parowej, pomijając inne metody.
Nakazując utworzenie trzech stref czystości,
przepisy nie precyzują, czy dotyczy to również
sterylizacji niskotemperaturowej i czy
sterylizatory niskotemperaturowe powinny być
przelotowe.
Składowe reprocesowania
poprzedzające sterylizację, są takie same dla
wszystkich materiałów, bez względu na
zastosowaną metodę sterylizacji. Dlatego
sterylizatory, z
arówno parowe, jak i
niskotemperaturowe powinny
być przelotowe i
zgrupowane w bezpośrednim sąsiedztwie, na
granicy strefy czystej i sterylnej. Z drugiej
strony, w
arunkiem koniecznym dla pełnej
kompleksowości technologii jest swoiste
sprzężenie zwrotne – nowo kupowane
materiały, powinny być w pełni zgodne z
przyjętą technologią reprocesowania. Np. żeby
nie kupować materiałów sterylizowanych
wyłącznie formaldehydem do szpitala, który nie
posiada takiego sterylizatora. Dlatego
konieczne jest uczestnictwo w zakupach
instrumentarium osoby odpowiedzialnej za
reprocesowanie.
Automatyzacja zapewnia:
powtarzalność
niezbędną do uzyskania wysokiego poziomu
jakości, bezpieczeństwo pracy, bo ogranicza
kontakt personelu z mater
iałem zakaźnym oraz
poprawia komfort pracy. W polskich szpitalach
automatyzacja
utrzymuje się na żenująco
niskim poziomie.
W sterylizacji dominują
prymitywne urządzenia o zerowym stopniu
automatyzacji, a w myciu i dezynfekcji,
statystycznie mamy
nieco ponad połowę
automatu na szpital. W
„starej” Unii
Europejskiej (UE) nie tylko zautomatyzowano
zasadnicze elementy reprocesowania: mycie,
płukanie, dezynfekcję, suszenie i sterylizację,
ale również czynności pomocnicze: załadunek
i rozładunek urządzeń. Towarzyszy temu
wysoki stopień mechanizacji transportu
wewnętrznego. Właśnie takie rozwiązania
stanowią o nowoczesności technologii.
Niestety, w Polsce, za gruntowną
modernizację sterylizacji często uważa się
2
remont pomieszczeń CS, bez
unowocześniania technologii, instalując w
wyremontowanych pomieszczeniach
wyeksploatowane,
ręcznie sterowane
sterylizatory.
Konsekwencją zacofania polskiej
sterylizacji jest dziwaczny system kontroli
poprawności procesów. Kiedy, w latach
osiemdziesiątych ubiegłego wieku, tworzono
zręby systemu kontroli, informację o stanie
p
rocesu sterylizacji uzyskiwano wyłącznie w
drodze obserwacji sterylizatora. Nie było
możliwości automatycznego rejestrowania
istotnych parametr
ów procesu – zmian
temperatury i ciśnienia w czasie. Testy
chemiczne i biologiczne, umożliwiały, w
pewnym stopniu
, porównanie rzeczywistych
warunków w komorze ze wskazaniami
mierników temperatury i ciśnienia. Za
najbardziej wiarygodne uznano testy
biologiczne, być może dlatego, że pierwotnie
były to jedyne dostępne testy, wytwarzane w
kontrolowanych
warunkach, a „wskaźnikiem”
były przetrwalniki bakterii wysoce odporne na
sterylizację. Przekonanie o wyższości testów
biologicznych, pokutuje do dzisiaj, np. w
Inspekcji Sanitarnej i
instytucjach zajmujących
się oceną jakości w szpitalach. Nie wiedzieć
czemu, za niemal równy rangą uważany jest
test Bowie
– Dick. Kontrolę fizyczną i
rejestrację parametrów, uważa się za mniej
ważne uzupełnienie metody biologicznej.
Wydaje się, że ten prymitywny system kontroli
wynika z przejścia do porządku dziennego nad
technicznym zacofanie
m większości
sterylizatorów w polskich szpitalach.
Stosowanie
różnorodnych testów jawi się jako
próba ominięcia problemu zerowej
automatyzacji sterowania i kontroli, i
zapewnienia przynajmniej jako takiego
poziomu jakości. A to już łatwo prowadzi do
karykaturalnych wypaczeń i podważania sensu
kontroli, aż po rozwiązania karygodne, kiedy
system kontroli konstruuje się nie po to by
wykazać poprawność sterylizacji, tylko po to,
aby za każdym razem testy dały wynik
pozytywny. P
rzykładem może być stosowanie
nieopakowanych arkuszy testu Bowie
– Dick i
to w sterylizatorach grawitacyjnych!
Tymczasem, nowoczesna kontrola,
analogicznie do technologii,
ma być
kompleksowa i wysoce zautomatyzowana,
ponieważ jej celem jest uzyskanie
obiektywnych
dowodów na poprawny przebieg
procesu. Jest to
możliwe tylko wtedy, kiedy
kontrole prowadzone
są w sposób
ograniczający lub wykluczający wpływ
człowieka na ich wynik. Tego warunku nie
spełniają testy biologiczne i chemiczne.
Odwrotnie do aktualnych
poglądów (raczej
przesądów) wspomnianych instytucji,
odpowiedni efekt
gwarantują wysoce
zautomatyzowane sterylizatory i myjnie,
sterowane przez komputery
. Takie urządzenia
nie tylko
monitorują i rejestrują przebieg
procesu w czasie rzeczywistym,
ale również,
dzięki autodiagnostycznym algorytmom
oprogramowania,
wykrywają awarie i informują
o nich użytkowników, jednocześnie
przerywając pracę, co pozwala na szybkie
podjęcie kroków zaradczych. Wyższość
zautomatyzowanych systemów kontroli
sterylizacji, potwierdz
ają aktualne normy, które
za najważniejszą uznają informację o stanie
procesu, dostarczaną przez urządzenie i
rejestrowaną w postaci zapisu elektronicznego
i wydruku komputerowego. Kontrolę
chemiczną i biologiczną normy uznają za
uzupełnienie systemu automatycznego,
umożliwiające spełnienie warunku
kompleksowości. Testy biologiczne nie mogą
być traktowane jako najważniejszy element
rutynowej kontroli procesów sterylizacji.
Utworzenie nowoczesnej CS w
dużym, zabiegowym szpitalu, kosztuje ok. 10
milionów złotych, a jej roczny koszt
funkcjonowania, to kwota bliska. 1,5 miliona. W
małym szpitalu koszty będą proporcjonalnie
mniejsze, ale tylko w pewnych ramach
–
istnieje nieprzekraczalna, dolna granica
kosztów inwestycji i bieżącej działalności. Czy
szpitalom „opłaca się” ponosić tak wysokie
koszty i czy istnieją rozwiązania alternatywne?
Kor
zystną relację „koszt – efekt”, niskie koszty
reprocesowania pojedynczego przedmiotu,
uzyskuje się po osiągnięciu skali działania
zbliżonej do optymalnej wydajności
eksploato
wanych urządzeń. Zapewnienie
ciągłości zaopatrzenia szpitala w materiały
sterylne, wymaga odpowiednio liczebnej
załogi. Również nadzór nad CS powinien
sprawować specjalista. Z powyższego wynika,
że nawet w małym szpitalu, CS musi być
ca
łkiem sporym przedsiębiorstwem i, z
definicji,
będzie to jednostka o dużym
potencjale. Zatem,
również „klient” CS - szpital
musi
być dostosowany do jej możliwości, aby
zapewnić jej odpowiednią ilość materiału do
reprocesowania.
W szpitalu dysponującym 2
salami operacyjnymi, w
których operuje się 2
dni w tygodniu
na jedną zmianę, utworzenie
nowoczesnej CS jest zwykłym marnowaniem
publicznych pieniędzy. Powraca, postawione
już kiedyś przeze mnie pytanie – czy ma sens
utrzymywanie szp
itala tak małego, że nie stać
go na nowoczesną CS? Czy w takich
szpitalach powinno się operować? W
niektórych krajach sieć szpitali tworzą, co
najmniej 500-
łóżkowe, szerokoprofilowe
placówki, wykonujące ok. 15 tysięcy zabiegów
3
rocznie. Sprawując opiekę nad ok. 200
tysiącami mieszkańców, dysponują budżetami
bez trudu ponoszącymi koszty CS. Oczywiście,
w naszych siermiężnych realiach, inwestycja
za
10 milionów przekracza możliwości
budżetów, większości szpitali. Dlatego, taki
wydatek powinny wziąć na siebie organy
założycielskie, jako inwestycję strategiczną -
nowoczesna CS
może funkcjonować przez 20 i
więcej lat bez kosztownego
doinwestowywania.
W świetle powyższego,
pomysł zastąpienia szpitalnych CS
komercyjnym outsourcingiem, np. w skali
dużego miasta, czy województwa, należy
uznać za niedorzeczny. Kupowanie usługi u
zewnętrznego dostawcy, jest zdecydowanie
droższe niż samodzielna działalność. A będzie
jeszcze droższe, bo takie rozwiązanie oznacza
faktyczną monopolizację i dyktowanie cen
przez komercyjnego dostawcę. Pojawiają się
też wątpliwości natury prawnej, czy
komercyjna sterylizatornia może poprzestać na
wym
ogach dla szpitalnej CS, czy też powinna
spełniać wymogi dla sterylizatorni
przemysłowej, ze wszystkimi niezbędnymi i
kosztotwórczymi certyfikatami? Outsourcing
może być korzystny wyłącznie dla małych
szpitali niezabiegowych, o znikomym
zapotrzebowaniu na reprocesowanie.
Centralizacja
to jedyny sposób na
osiągnięcie wysokiego poziomu jakości
reprocesowania. Wynika to z opisanych
standardów organizacyjnych i
technologicznych. Specjalizacja personelu,
również zarządzającego, zapewnia osiągnięcie
wysokiego poziomu jakości pracy.
Automatyzacja, eliminująca błędy ludzkie,
stabiliz
uje jakość na wysokim poziomie, a
koszty, na przyzwoicie niskim. Przestrzeganie
reżimów technologicznych eliminuje przypadki
przedwczesnego zużywania się
instrumentarium np. z powodu zaniechania
konserwacji czy przyspieszania korozji.
Łatwiejsze jest gospodarowanie materiałami,
bez
„zamrażania” środków w nadwyżkach.
Standardy zapewniające wysoką jakość, w
niewielkim stopniu obc
iążą koszty jednostkowe
w CS
reprocesującej duże ilości
instrumentarium. Zatem, zapewnienie CS
wyłączności na reprocesowanie w skali
szpitala, prowadzi do obniżenia kosztów.
Reasumując, nowoczesna sterylizacja,
to w rzeczywistości kompleksowe
reprocesowanie, wszystkich
, wymagających
tego materiałów, w całości prowadzone w CS,
jedynej placówce w szpitalu, prowadzącej taką
działalność. Oprócz zgodności z przepisami,
CS powinna charakteryzować kompleksowość
i wysoki stopień automatyzacji technologii i
systemu kontroli. CS powinien
zarządzać
kierownik specjalizu
jący się wyłącznie w tej
dziedzinie. Koszty utworzenia lub gruntownej
modernizacji
CS powinien ponosić organ
założycielski, a szpital – wyłącznie koszty
bieżące. Przy optymalnej korelacji potencjału
CS i potrzeb szpitala
, koszty jednostkowe będą
się utrzymywać na akceptowalnym poziomie.