Ratownik_medyczny_322[06]_Z1.03

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

SPIS TREŚCI

Wprowadzenie

Wymagania wstępne

Cele kształcenia

Materiał nauczania

4.1.

Podstawy anestezjologii

4.1.1. Materiał nauczania

4.1.2. Pytania sprawdzające

4.1.3. Ćwiczenia

4.1.4. Sprawdzian postępów

4.2.

Rodzaje znieczulenia

4.2.1. Materiał nauczania

4.2.2. Pytania sprawdzające

4.2.3. Ćwiczenia

4.2.4. Sprawdzian postępów

4.3.

Wybrane elementy intensywnej terapii

4.3.1. Materiał nauczania

4.3.2. Pytania sprawdzające

4.3.3. Ćwiczenia

4.3.4. Sprawdzian postępów

4.4.

Tlenoterapia

4.4.1. Materiał nauczania

4.4.2. Pytania sprawdzające

4.4.3. Ćwiczenia

4.4.4. Sprawdzian postępów

Sprawdzian osiągnięć

Literatura

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

WPROWADZENIE

Poradnik będzie Ci pomocny w przyswajaniu wiedzy o szczególnym dziale medycyny

jakim jest anestezjologia, oraz kształtowaniu umiejętności wykonywania podstawowych
czynności związanych z procedurami anestezjologicznymi i intensywnej terapii.

W poradniku znajdziesz:

–

wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć juŜ ukształtowane,
abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika,

–

cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,

–

materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do opanowania treści jednostki
modułowej,

–

zestaw pytań sprawdzających, abyś mógł sprawdzić, czy juŜ opanowałeś określone treści,

–

sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi
opanowanie materiału całej jednostki modułowej,

–

literaturę.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Schemat układu jednostek modułowych w module

322[06].Z1

Medycyna ratunkowa

322[06].Z1.01

Podawanie leków róŜnymi drogami

322[06].Z1.02

Prowadzenie resuscytacji

krąŜeniowo-oddechowej

322[06].Z1.03

Stosowanie procedur postępowania

ratowniczego w nagłych stanach

anestezjologicznych

322[06].Z1.04

Stosowanie procedur postępowania

ratowniczego w nagłych stanach

internistycznych

322[06].Z1.08

Stosowanie procedur postępowania

ratowniczego w nagłych stanach

neurologicznych i psychiatrycznych

322[06].Z1.05

Stosowanie procedur postępowania

ratowniczego w nagłych stanach

chirurgicznych

322[06].Z1.06

Stosowanie procedur postępowania

ratowniczego w nagłych stanach

pediatrycznych

322[06].Z1.07

Stosowanie procedur postępowania

ratowniczego w nagłych stanach

połoŜniczo-ginekologicznych

322[06].Z1.09

Stosowanie procedur postępowania

ratowniczego w ostrych zatruciach

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

WYMAGANIA WSTĘPNE

Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

–

posługiwać się podstawami anatomii i fizjologii człowieka ze szczególnym
uwzględnieniem układu oddechowego,

–

charakteryzować budowę i funkcjonowanie poszczególnych układów narządów zaleŜnie
od płci i wieku,

–

analizować zmiany w funkcjonowaniu układów narządów spowodowane urazami
i schorzeniami,

−

oceniać podstawowe funkcje Ŝyciowe organizmu,

–

wykonywać pomiar podstawowych funkcji Ŝyciowych,

–

wykonywać EKG,

–

przygotowywać i podawać leki róŜnymi drogami

–

posługiwać się podstawowymi pojęciami z zakresu epidemiologii,

–

rozróŜniać podstawowe zasady dotyczące zakaŜeń szpitalnych,

−

wykonywać zadania, zgodnie z zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy,

–

posiadać postawę odpowiedzialności i kompetencji oraz wraŜliwości na cierpienie
drugiego człowieka,

–

komunikować się z pacjentem, jego rodziną, współpracownikami,

–

wyjaśniać pojęcie zdrowia, choroby, umierania i śmierci,

−

analizować procesy poznawcze i emocjonalne człowieka,

–

wykazywać się znajomością Karty Praw Pacjenta,

–

korzystać z róŜnych źródeł informacji,

–

obsługiwać komputer,

–

współpracować w zespole.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej, powinieneś umieć:

−

posłuŜyć się terminologią specjalistyczną,

−

scharakteryzować anestezjologiczne stanowiska pracy,

−

zastosować

podstawowy

sprzęt

anestezjologiczny

znieczulenia

ogólnego,

przewodowego i opieki nad pacjentem wymagającym intensywnego nadzoru i terapii,

−

wykonać czynności intensywnego nadzoru oraz zinterpretować wyniki obserwacji
i pomiarów,

−

zróŜnicować postępowanie w znieczuleniach nagłych i planowych,

−

wykonać czynności związane ze znieczuleniem ogólnym i przewodowym zgodnie
z istniejącymi zasadami i procedurami,

−

rozpoznać powikłania po znieczuleniu ogólnym i przewodowym,

−

asystować przy zabiegach anestezjologicznych,

−

postępować zgodnie z zasadami aseptyki przy podłączaniu kroplowych wlewów
doŜylnych poprzez kaniulę załoŜoną do Ŝyły obwodowej, centralnej,

−

wprowadzić procedurę postępowania po ekspozycji zawodowej na materiał biologiczny
pacjentów,

−

zmierzyć ośrodkowe ciśnienie Ŝylne,

−

nadzorować wentylację mechaniczną,

−

podać tlen róŜnymi metodami,

−

zastosować środki farmakologiczne zgodnie z obowiązującymi procedurami,

−

zastosować standardy postępowania anestezjologicznego,

−

udokumentować wykonane działania.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1.

Podstawy anestezjologii

4.1.1. Materiał nauczania

Anestezjologia jest dyscypliną medycyny zajmującą się przygotowaniem do znieczulenia,

znieczulaniem pacjentów i zabezpieczeniem podstawowych funkcji Ŝyciowych po
przeprowadzonym znieczuleniu. Ostatnio wyodrębniają się podspecjalizacje w tej dziedzinie,
takie jak kardioanestezja, neuroanestezja, czy anestezjologia pediatryczna.

Początki rozwoju anestezjologii

Określenie ANESTEZJA jest wyrazem pochodzenia greckiego, wywodzącym się od

słowa anaisthetos i oznacza nieczułości ciała albo brak odczuć lub bezczułość. Ten stan utraty
wraŜliwości całego bądź części Ŝywego ustroju na bodźce zewnętrzne uzyskiwany jest
sztucznie środkami znieczulającymi, powodującymi odwracalną depresję centralnego układu
nerwowego lub przejściowe poraŜenie nerwów czuciowych.

Prawdopodobnie określenia anestezja po raz pierwszy uŜył lekarz amerykański Oliver

Wendell Holmes przy okazji pierwszych eksperymentów z zastosowaniem eteru w XIX w.

Anestezjologia jako nauka wyodrębniła się w pierwszych latach obecnego stulecia.

Zajmuje się ona czynnościami związanymi ze znieczuleniem oraz prowadzeniem chorego
przed, w czasie i po operacji, a takŜe zapobieganiem i walką ze wstrząsem, bólem
i wszelkimi stanami nagłego zagroŜenia Ŝycia. Współcześnie zakres czynności obejmuje takŜe
intensywną terapię, reanimację oraz naukę o bólu (dolorologię).

Za datę rozpoczęcia historii anestezjologii przyjmuje się rok 1846, gdy po raz pierwszy

wykonano  zabieg  chirurgiczny  –  usunięcie  guza  Ŝuchwy,  bezboleśnie  przy  uŜyciu  narkozy.
W sali  operacyjnej  Massachusetts  General  Hospital  w  Bostonie  16  X  w  obecności  wielu
lekarzy  William  Thomas  Green  Morton  –  dentysta  z  powodzeniem  zademonstrował
znieczulające  działanie  eteru.  Narkoza  podawana  była  za  pomocą  tzw.  Flaszki  Wulffa,  czyli
napełnionej  eterem  szklanej  bańki  z  dwoma  otworami,  jeden  z  nich  słuŜył  do  dopływu
powietrza,  na  drugi  zaś  załoŜona  była  zaopatrzona  w  kranik  drewniana  rurka,  którą
operowany trzymał w ustach.

Uznany za pioniera anestezjologii Morton miał swoich poprzedników, ale im nie dopisało

szczęście.  Próby  publicznej  demonstracji  zastosowania  podtlenku  azotu  do  ekstrakcji  zębów
w  Bostonie  zakończyły  się  niepowodzeniem.  Horace  Welles  nie  przeszedł  do  historii  jako
osoba,  która  odkryła  znieczulenie.  Przedstawiany  jest  jako  osoba,  której  się  nie  powiodło
z  powodów  o  których  dzisiaj  kaŜdy  anestezjolog  wie  i  bierze  je  pod  uwagę  stosując
znieczulenie.

Horace Welles w Hartford w grudniu 1844 roku z Ŝoną wybiera się na pokazy cyrkowe

przy  uŜyciu  gazu  rozweselającego.  Uczestniczy  w  próbach  z  podtlenkiem  azotu.
Wypróbowuje on działanie gazu na osobie z grona znajomych. W styczniu 1845 roku ogłasza
chęć  zaprezentowania  i  prezentuje  swoje  odkrycie  u  znanego  chirurga  Warrena
w Massachusetts General Hospital. Do pokazu usunięcia chorego, bolącego zęba zgłasza się
otyły,  naduŜywający  alkoholu  człowiek.  Do  przeprowadzenia  bezbolesnego  zabiegu  Welles
uŜywa podtlenku azotu. Niestety eksperyment się nie udaje.

Historia anestezjologii opisuje chloroform jako gaz, który był stosowany w owych

czasach jako konkurencyjny anestetyk w stosunku do eteru. Uczonym o znanych dla poznania
tego środka zasługach był John Snow, który wydał pierwszy podręcznik do anestezjologii,
proklamował zasadę profesjonalizmu oraz podkreślał konieczność wyodrębnienia

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

anestezjologii jako specjalności medycznej. Zasłynął znieczulając angielską królową Wiktorię
chloroformem do dwóch porodów.

Na ziemiach polskich pierwszy zabieg w narkozie eterowej miał miejsce 6 II 1847 roku

w Krakowie, a wykonał go Ludwik Berkowski. Kolejnym krokiem w rozwoju anestezjologii
było wprowadzenie do praktyki klinicznej doŜylnych barbituranów, które stały się odrębnym
rodzajem znieczulenia.

Francuski fizjolog Pierre-Cyprien Ore 1872 r. pierwszy podjął próbę znieczulenia

doŜylnego,  wstrzykując  choremu  wodzian  chloralu.  Jest  prekursorem  znieczulenia  ogólnego
całkowicie doŜylnego (TIVA). Odrębny rozdział anestezjologii obejmuje odkrycie i pierwsze
zastosowanie  środków  zwiotczających.  Do  celów  anestetycznych  pierwsi  kurarę  zastosowali
dwaj  badacze  kanadyjscy:  –  chemik  Enid  G.  Johnson  i  anestezjolog  Harold  R.  Griffith
w  Montrealu  23  I  1942  r.  W  Polsce  kurara  po  raz  pierwszy  została  zastosowana  przez
dr Stanisława Aleksandra Pokrzywnickiego 11 XII 1947 r. w Szpitalu Miejskim w Kutnie, do
zabiegu operacyjnego na drogach Ŝółciowych.

W 40 rocznicę tego historycznego wydarzenia na posiedzeniu Towarzystwa Lekarskiego

w Kutnie chirurg dr Milanowski tak opisał swoje wraŜenia z tej operacji – zwłaszcza, gdy po
otwarciu  jamy  otrzewnej,  zobaczyłem  jakby  poraŜone  jelita,  które  nie  przeszkadzały  mi
w  zabiegu.  Z  przyzwyczajenia  spojrzałem  co  robi  anestezjolog  i  się  przeraziłem,  bo  chory
sam nie oddychał tylko za niego oddychał doktor Pokrzywnicki. Spokojnie zapytał czy jelita
mi nie przeszkadzają w operacji? Jeśli nie, to o znieczulenie mam się nie martwić bo on za nie
odpowiada.  Zabieg  wydał  mi  się  łatwy.  Po  raz  pierwszy  operowałem  w  tak  komfortowych
warunkach.  W  Polsce  specjalność  anestezjologia  została  uznana  z  dniem  ogłoszenia  jej
programu,  19  X  1952  r.,  głównie  staraniom  doc.  dr  Mieczysława  Justyny.  Pierwszym
profesorem anestezjologii w Polsce został Aleksander Pokrzywnicki w 1965 r.

Podstawowe

procedury

anestezjologiczne

Aby w trakcie zabiegu operacyjnego zapewnić pacjentowi bezpieczeństwo opracowane

i wdroŜone zostały standardy – procedury znieczulenia. Ulegają one okresowo modyfikacjom
związanym z postępem nauk medycznych. Obejmują one:

−

badanie  przedoperacyjne  w  którym  naleŜy  zwrócić  uwagę  na:  choroby  serca,  choroby
układu  krąŜenia,  Ŝylaki  podudzi,  choroby  płuc,  choroby  nerek,  choroby  wątroby,
wzmoŜona  skłonność  do  krwawień,  choroby  ośrodkowego  układu  nerwowego,
poprzednie znieczulenia, powikłania w czasie trwania znieczuleń, uczulenia, leki na stale
przyjmowane, uŜywki,

−

badanie przedmiotowe oceniające wzrost, masę ciała, ciśnienie tętnicze krwi, tętno, stan
uzębienia, przeszkody w droŜności dróg oddechowych, stan uzębienia, badanie serca,
płuc, określenie stanu świadomości,

−

badania  biochemiczne:  Ht,  Hgb,  układ  krzepnięcia,  parametry  wątrobowe,  parametry
nerkowe,  stęŜenie  glukozy  (ostatnio  dyskutuje  się  o  celowości  zlecania  dodatkowych
badań,  preferowane  jest  stanowisko,  aby  u  kobiet  powyŜej  30  rŜ  oznaczać  Hb,  powyŜej
40  rŜ  u  obu  płci  wykonywać  dodatkowo  ekg  i  stęŜenie  glukozy,  powyŜej  60  rŜ
dodatkowo  oznaczać  stęŜenie  kreatyniny  i  mocznika,  dotyczy  to  pacjentów  klinicznie
zdrowych u których jedynym schorzeniem jest schorzenie chirurgiczne i umiarkowanego
stopnia cięŜkości zabieg operacyjny),

−

wykonanie elektrokardiogramu obligatoryjnie wszystkim pacjentom powyŜej 40 rŜ,
poniŜej 40 rŜ wykonuje się ekg u pacjentów skarŜących się na dolegliwości wieńcowe lub
u tych, którzy chorują na chorobę niedokrwienną serca,

−

zdjęcie rtg klatki piersiowej (które wykonuje się w przypadku trudności w interpretacji
badania osłuchowego, w chorobach płuc, w chorobach serca oraz u wszystkich pacjentów
bez dolegliwości ze strony układu oddechowego powyŜej 40 rŜ),

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

badanie czynności układu oddechowego (we współistniejących chorobach układu
oddechowego,

przed

rozległymi

zabiegami

nadbrzuszu

zabiegami

torakochirurgicznymi),

−

określenie stanu fizycznego pacjenta (najczęściej wykorzystuje się skalę stanu fizycznego
opracowaną przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów – ASA):
ASA I – pacjent w pełni zdrowia
ASA II – lekkie choroby ogólne
ASA III – cięŜkie choroby ogólne ze znacznym ograniczeniem wydolności

poszczególnych układów (wyrównane aktualnie przyjmowanymi lekami)

ASA IV – choroby zagraŜające Ŝyciu
ASA V – pacjenci u których niezaleŜnie od podjęcia leczenia (operacyjnego) naleŜy

spodziewać się śmierci wciągu 24-godzin.

Wśród innych skal oceniających stan ogólny pacjenta naleŜy wymienić: Trauma Score,

Glasgow Coma Scale, APACHE II, Trauma Injury Severity Score, Cardiac Risk Index
Severity Score – skala ryzyka wieńcowego w/g Goldmana).

−

określenie trybu wykonania znieczulenia (wskazania: Ŝyciowe, pilne, przyspieszone,
planowe):
a)

wskazania  Ŝyciowe  do  zabiegu  obejmują  jednoczesne  prowadzenie  czynności
resuscytacyjnych,  znieczulenia  i  zabiegu  operacyjnego,  z  tego  rodzajami  wskazań
moŜna  się  spotkać  w  traumatologii,  kiedy  np.  przywieziony  z  wypadku  pacjent  we
wstrząsie  hipowolemicznym  (krwotocznym)  wymaga  pilnej  interwencji  w  celu
podwiązania  uszkodzonego  naczynia/  naczyń  krwionośnych,  w  tego  rodzaju
zdarzeniach  nie  ma  czasu  na  wykonanie  dodatkowych  badań,  czy  teŜ  zlecania
konsultacji,  opóźniających  wykonanie  zabiegu,  natychmiastowy  zabieg  jest  jedyną
szansą uratowania pacjenta,

wskazania  pilne  dotyczą  pacjentów,  u  których  znieczulenie  moŜe  być  odłoŜone
o kilkadziesiąt minut/ kilka godzin, w którym to czasie wykonane zostaną dodatkowe
badania,  konsultacje  specjalistyczne,  w  tym  czasie  podjęta  zostanie  próba
wyrównania  istniejących  u  pacjenta  zaburzeń  (zapalenie  ostre  pęcherzyka
Ŝ

ółciowego, wyrostka robaczkowego, niedroŜność przewodu pokarmowego,

inwazyjna repozycja złamań),

wskazania

przyspieszone

obejmują

pacjentów

których

naleŜy

operować

w ściśle określonym, jednak szybkim czasie, chorzy ci mają współistniejące szybko
postępujące schorzenia (nowotwory, choroby zwyrodnieniowe),

tryb planowy obejmuje dotyczy schorzeń wymagających operacji w bliŜej
nieokreślonej przyszłości, co umoŜliwia przygotowanie pacjenta do zabiegu
i znieczulenia.

−

ustalenie zasad zakazu przyjmowania płynów i posiłków przed zabiegiem operacyjnym.
W  większości  szpitali  obowiązuje  zasada,  Ŝe  na  16  godzin  przed  rozpoczęciem
znieczulenia  nie  powinno  przyjmować  się  pokarmów  stałych  a  na  10  godzin  przed
rozpoczęciem  znieczulenia  nie  powinno  przyjmować  się  płynów.  Obecnie  część
zespołów  anestezjologicznych  stoi  na  stanowisku,  Ŝe  wystarczające  jest  powstrzymanie
się  od  przyjmowania  pokarmów  stałych  na  6  godzin  przed  rozpoczęciem  znieczulenia
a płynów na 2 godziny przed anestezją,

−

uzyskanie  zgody  pacjenta  na  wykonanie  znieczulenia,  potwierdzone  jego  podpisem
(w  przypadku  niemoŜności  uzyskania  zgody  –  skrajnie  cięŜki  stan  chorego  –  decyzję
o  konieczności  wykonania  znieczulenia  i  zabiegu  operacyjnego  podejmuje    konsylium
w  skład  którego  wchodzą:  ordynator  oddziału  zabiegowego,  operator  i  anestezjolog
prowadzący znieczulenie),

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

standardy przeprowadzenia znieczulenia przyjęte w danym zakładzie leczniczym.
JeŜeli zabieg operacyjny wykonywany jest w trybie planowym lub przyspieszonym
anestezjolog dzień wcześniej powinien odbyć tzw. wizytę anestezjologiczną. Wizyta
anestezjologiczna w czasie której lekarz zapoznaje się z pacjentem i historią jego choroby
kończy

się

zleceniem

premedykacji.

Premedykacja

jest

farmakologicznym

przygotowaniem pacjenta do zabiegu operacyjnego i znieczulenia. Celem premedykacji
jest:
1)

zapewnienie choremu dobrego samopoczucia przed zabiegiem poprzez zniesienie
lęku, (anxiolysis) niepokoju i bólu,

zapewnienie choremu bezpieczeństwa w czasie znieczulenia i zabiegu operacyjnego
poprzez  osłabienie  niepoŜądanych  odruchów,  zwłaszcza  ze  strony  nerwu  błędnego
oraz  zapobieŜenie  działaniom  niepoŜądanym  leków  stosowanych  w  czasie
znieczulenia,

ułatwienie indukcji znieczulenia,

umoŜliwienie stosowania mniejszych stęŜeń środków anestetycznych w czasie
znieczulenia,

spowodowanie niepamięci (amnesia).

W premedykacji podaje się następujące rodzaje leków:

−

leki cholinolityczne (Atropina, glykopyronium),

−

leki uspokajająco-nasenne oraz przeciwlękowe (barbiturany, benzodwuazepiny,
neuroleptyki),

−

leki przeciwbólowe opioidowe lub niesteroidowe środki przeciwzapalne.
Wydaje się, Ŝe najlepszą drogą padania premedykacji jest droga doustna, lub donosowa

(dzieci),  a  najlepszym  do  premedykacji  preparatem  jest  midazolam  (benzodwuazepina,
charakteryzująca  się  silnym  działaniem  amnestycznym).  Aby  leki  podane  w  premedykacji
rozpoczęły  swoje  działanie  muszą  być  podane  przynajmniej  na  30–60  minut  przed
rozpoczęciem znieczulenia.

WdroŜenie wymienionych wyŜej czynności jest podstawą tzw. bezpiecznej anestezji.

Ogromne znaczenie

przywiązuje się do właściwego przygotowania stanowiska

anestezjologicznego.

Przygotowanie do kaŜdego rodzaju znieczulenia obejmuje:

−

zapoznanie się z punktami poboru gazów (tlen, powietrze),

−

kontrolę działania aparatu do znieczulenia,

−

kontrolę działania ssaka,

−

przygotowanie zestawu do intubacji,

−

przygotowanie leków do znieczulenia,

−

przygotowanie sprzętu do awaryjnego wentylowania pacjenta (worek oddechowy
samorozpręŜalny),

−

przygotowanie urządzeń do nadzorowania funkcji Ŝyciowych pacjenta,

−

przygotowanie wlewu ciągłego i kaniuli doŜylnych,

−

leki stosowane w resuscytacji w bezpośredniej bliskości,

−

kontrola sprawności defibrylatora,

−

sprawdzenie ruchomości stołu operacyjnego,

−

przygotowanie środków ochrony osobistej (rękawiczki, gogle),

−

zapoznanie się (ponowne tj. w dniu zabiegu) z historią choroby,

−

przygotowanie dokumentacji znieczulenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Aparat do znieczulenia

Jest urządzeniem słuŜącym do bezpiecznego wykonania znieczulenia ogólnego

u  pacjenta  (wziewnego,  lub  złoŜonego).  W  największym  uproszczeniu  składa  się  on
z  przepływomierzy  proporcjonalnych  (uniemoŜliwiający  podanie  pacjentowi  w  mieszaninie
oddechowej mniej niŜ 25% tlenu), parownika anestetyków wziewnych, układu oddechowego
–  najczęściej  (u  dorosłych)  okręŜnego,  który  łączy  aparat  do  znieczulenia  z  pacjentem.
Przepływomierze są urządzeniami słuŜącymi do dokładnego podawania gazów oddechowych
w  litrach  na  minutę  (tlenu,  podtlenku  azotu  i  powietrza).  Powinien  posiadać  alarm
rozłączeniowy  i  czujnik  stęŜenia  tlenu  na  ramieniu  wdechowym.  Kolorem  niebieskim
oznaczone  jest  pokrętło  tlenu,  Ŝółtym  –  powietrza  a  szarym  –  podtlenku  azotu.  Gazy
oddechowe z przepływomierza kierowane są przez parownik i układ oddechowy do pacjenta.
Z  parownika  porywają  anestetyk  wziewny  w  stęŜeniu  ustalonym  przez  anestezjologa
(w % objętości).

Dodatkowo w skład aparatu do znieczulenia mogą wchodzić:

−

respirator anestetyczny, dzięki któremu czynność oddechowa zostaje wykonywana
automatycznie,

−

systemy monitorowania oddechowego (oceniające: objętość oddechową, częstość
oddechu, wentylację minutową, szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych, ciśnienie
ś

rednie w drogach oddechowych, ciśnienie końcowo-wydechowe, stęŜenie tlenu

w mieszaninie oddechowej, końcowo-wydechowe stęŜenie dwutlenku węgla),

−

systemy monitorowania hemodynamicznego (saturacja krwi tętniczej, ekg, ciśnienie
tętnicze krwi oznaczane metodą nieinwazyjną lub inwazyjną, ciepłota ciała).
Aparat do znieczulenia nie zwalnia zespołu anestezjologicznego z naleŜytej dbałości

o bezpieczeństwo i stan pacjenta. Musi on jednak posiadać przepływomierz proporcjonalny
tj. taki, który nie poda pacjentowi mieszaniny oddechowej zawierającej mniej niŜ 25% tlenu.
Dodatkowo przepływomierz musi posiadać bezpiecznik uniemoŜliwiający podanie samego
podtlenku azotu.

Intubacja dotchawicza

Intubacja dotchawicza zapewnia droŜność dróg oddechowych, chroni przed aspiracją,

ułatwia toaletę drzewa oskrzelowego i umoŜliwia połączenie z respiratorem.

Wskazania ogólne do intubacji:

−

operacje, podczas których prowadzenie znieczulenia z uŜyciem maski jest niemoŜliwe,

−

operacje, podczas których jest poŜądana lub konieczna wentylacja mechaniczna,

−

operacje, podczas których wymagane jest całkowite zniesienie napięcia mięśniowego,

−

schorzenia przebiegające z ostrą niewydolnością oddechową, które wymagają leczenia
z zastosowaniem oddechu kontrolowanego.
Intubacja dotchawicza moŜe być wykonana przez usta lub przez nos. Z określonych

wskazań intubacja moŜe być teŜ wykonana przez nakłucie lub nacięcie błony pierścienno-
-tarczowej.

Intubacja przez usta jest standardowym sposobem postępowania w większości znieczuleń

ogólnych i w nagłych zaburzeniach oddechowych.

Intubacja przez nos wykonywana jest wyjątkowo, np. podczas operacji w obrębie jamy

ustnej i części gardła. Stosowana jest równieŜ w przypadkach długo trwającej intubacji, gdyŜ
rurka wprowadzona przez nos jest lepiej tolerowana przez chorego.

Do anestezjologa naleŜy wybór sposobu intubacji: przez usta czy przez nos, a takŜe czy

zostanie ona wykonana u chorego uśpionego czy przytomnego? Ponadto musi zapoznać się ze
wszystkimi czynnikami, które mogą utrudnić intubację.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

W trakcie wizyty przedoperacyjnej naleŜy zbadać:

−

występowanie anomalii twarzy,

−

istnienie wad wrodzonych głowy i szyi,

−

droŜność przewodów nosowych (poleca się pacjentowi oddychanie przez nos),

−

ruchomość w stawie Ŝuchwowym (poleca się pacjentowi maksymalne otwarcie ust,

−

wielkość języka, czy moŜe wysunąć język,

−

stan uzębienia (czy są chwiejące się zęby, protezy),

−

swobodę ruchomości szyi,

−

ewentualne przesunięcie lub ucisk tchawicy,

−

brzmienie głosu.
Aby wykonać intubację potrzebny jest specjalistyczny sprzęt, którego sprawność naleŜy

skontrolować (źródło światła laryngoskopu, szczelność mankietu uszczelniającego rurki
intubacyjnej).

W skład zestawu do intubacji wchodzi:

−

laryngoskop (rękojeść + łopatki – proste Millera, Forregera, lub wygięte Macintosha),

−

rurki intubacyjne – przynajmniej 3 rozmiary,

−

rurki ustno-gardłowe róŜnych rozmiarów,

−

strzykawka do wypełnienia mankietu uszczelniającego, przyrząd z manometrem do
wypełniania i pomiaru ciśnienia w mankiecie,

−

kleszczyki Magilla,

−

prowadnice do rurek intubacyjnych (usztywnia rurkę, nadaje jej poŜądane wygięcie
i ułatwia wprowadzenie do tchawicy),

−

prowadnica do trudnych intubacji,

−

plaster, bandaŜ lub specjalny system do mocowania rurki intubacyjnej,

−

szybko dostępne, alternatywne urządzenia do zabezpieczenia droŜności dróg
oddechowych – maska krtaniowa, rurka ustno-gardłowa z mankietem uszczelniającym,
rurka do intubacji na ślepo Combitube, zestaw do tracheo i konikopunkcji,

−

seton do dodatkowego unieruchomienia rurki intubacyjnej – operacje w obrębie
twarzoczaszki (chirurgia twarzowo-szczękowa, laryngologia, neurochirurgia ),

−

rodek ułatwiający wprowadzenie rurki np.Ŝel ksylokainowy, lek miejscowo

znieczulający np. lidokaina 4%.
W sytuacji spodziewanej trudnej intubacji, naleŜy zastosować intubację dotchawiczą przy

uŜyciu fiberoskopu, aby nie naraŜać go na niepotrzebne niebezpieczeństwo.

Obecnie nie jest moŜliwa pewna identyfikacja przedoperacyjna wszystkich tych

pacjentów,  u których  moŜe  wystąpić  trudna  intubacja,  dlatego  musi  być  zawsze  pełne
przygotowanie  do  takiej  intubacji  i  wtedy  naleŜy  postępować  według  obowiązujących
standardów.  Biorąc  pod  uwagę  taka  moŜliwość  naleŜy  pamiętać  o  preoksygenacji,  która
powinna  być  przeprowadzona  przed  kaŜdą  intubacja,  aby  zapewnić  moŜliwie  duŜą
wewnaątrzpłucną rezerwę tlenu:

−

przy najmniejszej wątpliwości : fiberoskopowa intubacja u przytomnego pacjenta,

−

rozwaŜenie następującej opcji: powrót do oddychania spontanicznego, wyprowadzenie ze
znieczulenia i prośba o pomoc,

−

alternatywne  techniki  intubacji:  intubacja  na  ślepo  przez  nos(  pacjent  przytomny
w sedacji  i  w  miejscowym  znieczuleniu),  intubacja  wsteczna,  uŜycie  specjalnych
laryngoskopów,  rurek  przeznaczonych  do  sytuacji  nagłych,  prowadnicy  bougie,
Trachlight.
Combitube  jest  przyrządem  udraŜniającym  górne  drogi  oddechowe  niezaleŜnie  czy

zostanie on wprowadzony do przełyku czy do tchawicy. Przedstawiamy kolejne czynności

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

przy zakładaniu rurki Combitube, poniewaŜ przyrząd przeznaczony jest do uŜycia przez
wyszkolony personel medyczny lub paramedyczny.

W celu uŜycia przyrządu naleŜy:

−

u pacjenta w pozycji na plecach unieść palcami jednej ręki język i Ŝuchwę,

−

w  drugiej  ręce  trzymać  przyrząd  w  taki  sposób  aby  jego  krzywizna  była  zgodna
z  naturalną  krzywizna  gardła,  czubkiem  do  przodu  kierować  przyrząd  delikatnie  w  głąb
jamy  ustnej  aŜ  pierścieniem  zarysowanym  na  jego  bliŜszym  odcinku  znajdzie  się  na
wysokości zębów lub dziąseł,

−

wypełnić niebieską linią 1, prowadzącą do balonu gardłowego powietrzem w objętości
100 ml za pomocą 140 ml strzykawki dołączonej do zestawu,

−

wypełnić teraz linię 2 prowadzącą do balonu dystalnego ok. 15 ml objętością powietrza,
za pomocą 20 ml strzykawki dołączonej do zestawu,

−

rozpocznąć  wentylację  przez  dłuŜszą,  niebieską  połączoną  rurkę,  jeŜeli  osłuchiwaniem
płuc  stwierdzasz  obecność  szmeru  oddechowego  i  nie  stwierdzasz  wypełnienia  Ŝołądka
kontynuuj  wentylację  (obserwuj  takŜe  unoszenie  się  klatki  piersiowej),  w  tej  sytuacji
druga  z  połączonych  rurek  moŜe  słuŜyć  do  odsysania  treści  Ŝołądkowej  po  włoŜeniu  do
jej światła cewnika,

−

w  przypadku  gdy  szmer  oddechowy  podczas  wentylacji  nad  polami  płucnymi  jest
nieobecny  a  wypełnienie  Ŝołądka  jest  pozytywne,  natychmiast  rozpocznij  wentylację
przez krótszą połączoną rurkę, potwierdź wentylację dotchawiczą osłuchiwaniem szmeru
oddechowego  nad  płucami  i  brakiem  wypełnienia  Ŝołądka  (przeciwskazanie:  pacjent
z zachowanym  odruchem  gardłowym,  kurcz  krtani,  masywny  obrzęk  z  rozpoznaniem
choroby przełyku, po połknięciu substancji Ŝrącej).
Do  intubacji  stosowane  są  róŜne  rodzaje  rurek  i  o  róŜnych  rozmiarach,  róŜniące  się

budową  i  materiałem,  z  którego  są  wykonane.  Wielkość  rurek  określa  średnica  wewnętrzna.
Na  końcu  dystalnym  rurki  znajduje  się  mankiet,  który  moŜna  wypełnić  powietrzem.  Ma  on
zapewnić  szczelność  między  rurką  a  ścianą  tchawicy,  aby  podczas  wentylacji  nie  uciekało
powietrze  i  zapobiec  aspiracji  treści  Ŝołądkowej,  śluzu  ,  krwi  i  ciał  obcych  do  układu
oddechowego. O wyborze rurki decyduje wiek pacjenta i rodzaj zabiegu, intubacja przez usta
czy  przez  nos  (rurki  z  tworzywa  sztucznego,  zbrojone,  Copa,  maski  krtaniowe,  rurki
krtaniowe, o róŜnych kształtach).

W przypadku przewidywanych trudności lub w trakcie prób intubacji zakończonych

niepowodzeniem,  moŜna  wykonać  intubację  za  pomocą  bronchofiberoskopu,  w  sytuacji
zagraŜającej  Ŝyciu  pacjenta  wykonuje  się  konikopunkcję,  konikotomię  lub  tracheotomię
Bronchofiberoskop  umoŜliwia  bezpieczną  intubację,  pozwala  uniknąć  zagraŜających  Ŝyciu
powikłań.

Tracheotomia

Tracheotomia polega na operacyjnym otwarciu tchawicy i wprowadzeniu do jej światła

rurki ze sztucznego tworzywa. Zabieg ten wykonuje się tylko ze szczególnych wskazań.
Tracheotomia jest bezpieczna, jeśli wykonuje się ją po uprzednim zaintubowaniu chorego.

Konikotomia

Metoda określana równieŜ jako laryngotomia, polega na operacyjnym utworzeniu

dostępu do tchawicy poprzez więzadło pierścienno – tarczowe, między chrząstką pierścienną
a tarczową, zwykle wykorzystana w sytuacjach nagłych, gdy intubacja dotchawicza jest
niemoŜliwa do wykonania.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Znieczulenie pacjenta z pełnym Ŝołądkiem

ZagroŜenie aspiracją treści Ŝołądkowej występuje u wszystkich pacjentów z pełnym

ołądkiem. Z tego powodu do zabiegów planowych obowiązuje okres karencji Ŝywieniowej

6–8 godzin. Nawet mała ilość aspirowanego soku Ŝołądkowego moŜe spowodować groźne dla
Ŝ

ycia powikłania. Aspiracja stałych części pokarmowych prowadzi do całkowitego lub

częściowego zatkania oskrzeli.

Aspirację treści Ŝołądkowej do płuc u pacjenta poddawanego znieczulaniu mogą

spowodować dwa mechanizmy:

−

czynne wymioty,

−

bierne zarzucanie treści Ŝołądkowej – regurgitacja.
Czynne wymioty – okoliczności sprzyjające:

−

indukcja znieczulenia,

−

ekstubacja – po znieczuleniu.
Regurgitacja – (moŜliwa na kaŜdym etapie znieczulenia) – sprzyja:

−

zmniejszenie odruchów obronnych pacjenta np. uśpienie,

−

utrata przytomności,

−

brak szczelności między rurką intubacyjną, a ścianą tchawicy.
Przyczyny aspiracji:

−

brak przygotowania do znieczulenia (< 6 godzin od ostatniego posiłku),

−

cięŜki stan ogólny chorego (kaŜdy pacjent po urazie wielonarządowym, kaŜdy pacjent
nieprzytomny) – zaleganie treści pokarmowej,

−

zawsze kobieta cięŜarna.
Zasady obowiązujące przy wprowadzeniu do znieczulenia pacjenta z pełnym Ŝołądkiem:

−

przygotowanie stanowiska anestezjologicznego, sprawny ssak z grubym cewnikiem do
odsysania,

−

sprawdzenie toŜsamości pacjenta,

−

ułoŜenie pacjenta na stole operacyjnym z uniesioną klatką piersiową (pozycja Fowlera),

−

wprowadzenie sondy do Ŝołądka, odessanie jego zawartości i usunięcie sondy,

−

prowadzenie natleniania przez około 5 min, 100% tlenem, nie naleŜy wentylować przez
maskę,

−

przygotowany w pobliŜu pacjenta zestaw do intubacji wraz z pracującym ssakiem
i umieszczenie cewnika w pobliŜu głowy znieczulanego,

−

wykonanie manewru Sellicka przez pomocnika (ucisk krtani wykonuje osoba asystująca,
siła  ucisku  ok.4,5  kg,  na  chrząstkę  pierścieniowatą  w  kierunku  kręgosłupa  powoduje
zamknięcie  światła  przełyku,  ucisk  na  chrząstkę  pierścieniowatą  moŜe  być  zwolniony
dopiero  wówczas,  gdy  rurka  intubacyjna  (na  prowadnicy)  została  naleŜycie
umiejscowiona  w  tchawicy  ,  a  jej  mankiet  uszczelniający  wypełniony,  uwaga!  osoba
wykonująca manewr Sellicka nie ma prawa odstąpić od jego wykonania, moŜe to zrobić
wyłącznie na polecenie wykonującego polecenia),

−

stosowanie

szybko

działających

rodków

znieczulających

(odpowiednio

succynylodwucholinę lub rokuronium),

−

szybka intubacja dotchawicza przez usta i zablokowanie mankietu uszczelniającego,

−

zweryfikowanie połoŜenia rurki intubacyjnej (kapnograficznie i osłuchowo – Ŝołądek
i szczyty, podstawy obu płuc),

−

ułoŜenie pacjenta na plecach, kontynuowanie znieczulenia,

−

ekstubowanie pacjenta pod koniec znieczulenia, dopiero gdy całkowicie powrócą
odruchy obronne.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Profilaktyka aspiracji do płuc jest róŜna np.:

−

przedoperacyjne wprowadzenie sondy Ŝołądkowej,

−

podanie środków przeciwwymiotnych i neutralizujących kwaśny sok Ŝołądkowy,

−

rezygnacja z wykonania znieczulenia ogólnego oraz wentylowania za pomocą maski,

−

specjalne postępowanie przy wprowadzeniu do znieczulenia.

4.1.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

W jakich okolicznościach zastosowano po raz pierwszy narkozę?

Co oznacza określenie anestezja?

W jaki sposób moŜna określić stan fizyczny pacjenta przed znieczuleniem?

Jakie znasz tryby wykonywania zabiegów operacyjnych?

Co to jest premedykacja?

Na czym polega intubacja dotchawicza?

Co to jest tracheotomia?

Co wchodzi w skład zestawu intubacyjnego?

Do czego słuŜą poszczególne elementy wyposaŜenia zestawu intubacyjnego?

10.

Dlaczego waŜny jest pomiar ciśnienia w mankiecie uszczelniającym rurki intubacyjnej?

11.

Co wchodzi w skład aparatu do znieczulenia?

12.

Jakie znasz alternatywne przyrządy do udroŜnienia dróg oddechowych w przypadku
niepowodzenia intubacji dotchawiczej?

4.1.3.

Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Przygotuj stanowisko do znieczulenia pacjenta do operacji wyrostka robaczkowego

w znieczuleniu ogólnym.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych opis prawidłowo wyposaŜonego stanowiska
znieczulenia oraz zasady jakie obowiązują przy przygotowaniu pacjenta,

sprawdzić sprawność sprzętu anestezjologicznego,

przygotować sprzęt do intubacji,

sprawdzić alternatywne urządzenia do zabezpieczenia droŜności dróg oddechowych,
dodatkowy laryngoskop, worek samorozpręŜalny,

udokumentować sprawność sprzętu.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

zestaw do intubacji,

−

demonstracyjne stanowisko do znieczulenia z pełnym wyposaŜeniem,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 2

Wykonaj wprowadzenie rurki przełykowo-tchawiczej Combitube u osoby dorosłej.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

załoŜyć rękawiczki, gogle,

sprawdzić szczelność mankietów uszczelniających,

końcówkę rurki intubacyjnej pokryć Ŝelem,

odpowiednio ułoŜyć pacjenta – głowa uniesiona i odchylona,

5) wprowadzić rurkę (krzywizna rurki zgodna z krzywizną gardła) do momentu, w którym

zęby znajdą się między znacznikiem na rurce,

wypełnić powietrzem najpierw bliŜszy mankiet (większy), następnie dalszy w ilości
zgodnej z zaleceniem producenta,

w  pierwszej  kolejności  wentylować  kanał  przełykowy,.  po  osłuchaniu  i  stwierdzeniu
szmeru  oddechowego  i  nie  stwierdzeniu  wypełnienia  Ŝołądka  kontynuować  wentylację
(obserwować  unoszenie  się  klatki  piersiowej),  drugie  odprowadzenie  moŜe  słuŜyć  do
odsysania treści z Ŝołądka,

w  przypadku,  gdy  podczas  osłuchiwania  szmer  pęcherzykowy  jest  nieobecny,
a wypełnienie  Ŝołądka  pozytywne  naleŜy  rozpocząć  wentylację  drugim  połączeniem,  po
osłuchaniu i potwierdzeniu obecności szmeru  oddechowego nad płucami,

umocować rurkę.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

rodki ochrony indywidualnej,

−

rurka Combitube,

−

strzykawki do wypełniania mankietów uszczelniających rurki,

−

el do posmarowania rurki,

−

stetoskop, worek samorozpręŜalny, respirator, aparat do znieczulenia,

−

fantom,

−

poradnik dla ucznia,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 3

Oceń stan fizyczny pacjenta (w skali ASA) do operacji usunięcia wyrostka robaczkowego

– męŜczyzna lat 22. W wywiadzie: częste anginy w wieku dziecięcym, jeden raz znieczulany
przewodowo do zespolenia złamanej kości kończyny dolnej – przebieg znieczulenia bez
powikłań.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych i dokonać analizy skali ASA,

przeanalizować treść polecenia,

ustalić punktację zgodną ze stanem chorego,

zanotować punktację.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

papier formatu A4,

−

poradnik dla ucznia,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.1.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

określić czym zajmuje się anestezjologia?

określić kto raz pierwszy zastosował kurarę w Polsce?

wyjaśnić róŜnice między pojęciami znieczulenie ogólne i przewodowe?

wyjaśnić pojęcie premedykacja i określić cel zastosowania?

wymienić róŜnice w przygotowaniu stanowiska do znieczulenia
ogólnego i przewodowego?

określić według skali stan fizyczny pacjenta przed znieczuleniem?

wymienić główne zasady postępowania anestezjologicznego przed
znieczuleniem?

określić tryby wykonania znieczulenia?

zróŜnicować tryb znieczulenia ze wskazań Ŝyciowych i planowy?

10)

wymienić alternatywne urządzenia do zabezpieczenia droŜności górnych
dróg oddechowych w przypadku niepowodzenia intubacji dotchawiczej?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2.

Rodzaje znieczulenia

4.2.1. Materiał nauczania

Znieczulenie moŜna podzielić na dwie duŜe grupy

znieczulenie ogólne,

znieczulenie przewodowe.
Etapy znieczulenia ogólnego:

premedykacja,

wprowadzenie do znieczulenia (indukcja),

podtrzymanie znieczulenia (kondukcja),

wyprowadzenie (budzenie chorego).

Metody znieczulenia ogólnego

Znieczulenie ogólne wziewne moŜe być wykonane czterema metodami (otwartą,

półotwartą, półzamkniętą i zamkniętą). O metodzie znieczulenia decydują m.in. wielkość
dopływu świeŜych gazów do układu oddechowego, obecność oddechu zwrotnego,
konieczność pochłaniania dwutlenku węgla oraz straty ciepła, worek oddechowy.

I tak :

−

metoda otwarta charakteryzuje się dopływem świeŜych gazów przewyŜszających
wentylację minutową pacjenta, brak jest oddechu zwrotnego, nie ma potrzeby
eliminowania dwutlenku węgla, straty ciepła przekraczają 250 kcal/ min.,

−

metoda  półotwarta  charakteryzuje  się  dopływem  świeŜych  gazów  równym  wentylacji
minutowej  pacjenta,  częściowym  oddechem  zwrotnym,  nie  wymagającym  jednak
eliminacji  CO

przy pomocy pochłaniacza dwutlenku węgla (wapno sodowane) oraz

stratami ciepła poniŜej 250 kcal/min.,

−

metoda półzamknięta, charakteryzuje się przepływem gazów poniŜej wentylacji
minutowej pacjenta, retencją dwutlenku węgla, wymagającą eliminacji CO

przy uŜyciu

wapna sodowanego, stratami ciepła ok. 180 kcal/min.,

−

metoda zamknięta charakteryzująca się dopływem do układu anestetycznego jedynie
tlenu w objętości 3 ml/kg mc/min, całkowitym oddechem zwrotnym, wymagającym
eliminacji CO

i stratami ciepła poniŜej 180 kcal/min.

Sposoby znieczulenia ogólnego:

−

znieczulenie  wziewne  w  którym  pacjentowi  do  układu  oddechowego  podaje  się
mieszaninę  zawierającą  tlen  (w  stęŜeniu  min.  30%),  podtlenek  azotu  z  anestetykiem
halogenowym  (halotan,  enfluran,  izofluran,  sewofluran,  desfluran)  lub  mieszaninę
zawierającą  tlen,  powietrze  (wzbogacona  tlenem  mieszanina)  i  anestetyk  halogenowy.
W tym  rodzaju  znieczulenia  indukcja  moŜe  być  osiągnięta  poprzez  podanie
anestetycznego  doŜylnego  (indukcja  doŜylna)  lub  środka  anestetycznego  wziewnego,
którym  później  znieczulenie  będzie  podtrzymywane  (indukcja  i  kondukcja  wziewna  –
volatile induction and maitenance anesthesia),

−

znieczulenie ogólne całkowicie doŜylne (w którym mieszaninę oddechową stanowi 100%
tlen lub mieszanina tlenu i powietrza, skojarzone z ciągłym doŜylnym wlewem środka
znieczulenia ogólnego doŜylnego np. propofolu, metohexitalu, etomidatu). Tutaj indukcja
znieczulenia polega na podaniu środka anestezji doŜylnej, którym później podtrzymuje
się znieczulenie,

−

znieczulenie kombinowane (połączenie dwóch rodzajów znieczulenia w celu
zmniejszenia ilości stosowanych anestetyków: znieczulenie ogólne i przewodowe),

−

ataranalgezja (ketamina + doŜylny środek anestetyczny).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

W czterech pierwszych sposobach znieczulenia zachodzi najczęściej konieczność

podania środków zwiotczających mięśnie poprzecznie prąŜkowane. Wymaga to wdroŜenia
oddechu mechanicznego, po zaintubowaniu pacjenta.

Cechy znieczulenia ogólnego:

−

zniesienie świadomości (sen, niepamięć następcza),

−

zniesienie odruchów obronnych,

−

zniesienie czucia bólu,

−

zniesienie napięcia mięsni (zwiotczenie mięśni).

Anestetyki wziewne

Nieznany jest mechanizm działania anestetyków wziewnych. Przypuszcza się, Ŝe rolę

odgrywają tutaj dwa podstawowe mechanizmy:

−

fizyczny – dotyczący zmian przepuszczalności błony komórkowej neuronu, odnoszący
się głównie do środków chemicznie obojętnych, trudno wchodzących w reakcję
w komórkach,

−

biochemiczny – polegający na hamowaniu procesów enzymatycznych w tkance
nerwowej przez środki łatwo reagujące chemicznie.
Anestetyki wziewne ze względu na stan skupienia dzieli się na gazy anestetyczne

(podtlenek azotu) i lotne ciecze (pozostałe anestetyki). Anestetyki wziewne są generalnie
związkami organicznymi. Jedynym wyjątkiem jest podtlenek azotu (związek nieorganiczny).
Miarą

siły

działania

rodka

anestetycznego

jest

takie

jego

stęŜenie

w  powietrzu  pęcherzyków  płucnych,  przy  którym  połowa  znieczulanych  pacjentów  nie
poruszy się w czasie zastosowania standardowego bodźca chirurgicznego, jakim jest nacięcie
skóry.  Jest  to  tzw.  minimalne  stęŜenie  pęcherzykowe  (MAC).  Minimalne  stęŜenie
pęcherzykowe  wyraŜa  się  w  %  objętości  (Vol/  %).  Obecnie  uŜywa  się  następujących
anestetyków wziewnych:

−

podtlenku azotu,

−

halotanu (Narcotan),

−

enfluranu (Ethrane),

−

izofluranu (Forane),

−

sewofluranu (Sevorane),

−

desfluranu (Suprane).
W celu osiągnięcia dobrych warunków operacyjnych w czasie operacji w obrębie przede

wszystkim  jamy  brzusznej  i  klatki  piersiowej  znieczulanym  pacjentom  podaje  są  środki
zwiotczające mięśnie. Uzyskanie zwiotczenia mięśni w wyniku działania wziewnych środków
znieczulających  jest  moŜliwe,  ale  wymagałoby  głębokiego  znieczulenia,  co  mogłoby
spowodować  wystąpienie  działań  niepoŜądanych  ze  strony  układu  oddechowego  i  sercowo-
-naczyniowego,  przedłuŜone  budzenie,  często  z  towarzyszącymi  nudnościami  i  wymiotami
oraz  zaburzenia  metaboliczne.  Zwiotczenie  mięśni  poprzecznie  prąŜkowanych  prowadzi
równieŜ do poraŜenia mięśni oddechowych. Wymaga to wdroŜenia oddechu mechanicznego,
najlepiej  po  zabezpieczeniu  droŜności  dróg  oddechowych  rurka  dotchawiczą  (intubacja).
Ś

rodki zwiotczające mięśnie są jedynie uzupełnieniem znieczulenia wywołanego przy

pomocy  środków  anestetycznych  i  przeciwbólowych  i  nie  mogą  być  stosowane  przez  osoby
nie  mające  wystarczającej  wiedzy  i  doświadczenia  w  utrzymaniu  droŜności  dróg
oddechowych.  Środki  zwiotczające  podaje  się  w  celu  zwiotczenia  mięśni  do  wykonania
intubacji,  w  czasie  prowadzenia  długotrwałego  oddychania  kontrolowanego,  u  chorych  na
oddziałach  intensywnej  terapii  oraz  w  celu  zmniejszenia  patologicznego  napięcia  mięśni
(tęŜec)  lub  przerwania  opornego  na  konwencjonalne  leczenie  stanu  drgawkowego.  Środki
zwiotczające mięśnie działając na płytkę ruchową, wywołują blok nerwowo-mięśniowy. Blok
nerwowo-mięśniowy polega na przerwaniu przewodnictwa impulsów przenoszonych z nerwu

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

ruchowego  na  włókno  mięśniowe.  W  wyniku  tego  działania  dochodzi  w  krótkim  czasie  do
zwiotczenia  wszystkich  mięśni  poprzecznie  prąŜkowanych.  Środki  uŜywane  do  zwiotczenia
mięśni  róŜnią  się  sposobem  przerywania  przewodzenia  bodźców  z  nerwu  ruchowego  przez
płytkę ruchową na włókna mięśniowe. Ze względu na róŜny mechanizm działania dzieli się je
na dwie grupy:

−

rodki niedepolaryzują,

−

rodki depolaryzujące.

rodki zwiotczające mięśnie działające przez depolaryzację swoją budową przypominają

acetylocholinę  i  działają  podobnie  do  niej,  zwiększając  przepuszczalność  błony
postsynaptycznej,  zapoczątkowując  jej  depolaryzację    i  powodując  przejściowy  skurcz
mięśni,  po  którym  występuje  zwiotczenie  mięśni.  W  odróŜnieniu  od  acetylocholiny  środki
farmakologiczne są wolniej metabolizowane, a zatem dłuŜej blokują receptor cholinergiczny.
Klinicznym  skutkiem  zniesienia  przewodnictwa  nerwowo-mięśniowego  jest  zwiotczenie,
poprzedzone  charakterystycznymi  drŜeniami  włókienkowymi.  Ten  rodzaj  bloku  wywołuje
sukcynylodwucholina  (Chlorsuccylin  –  Polfa).  Zwiotczenie  trwa  ok.  3–6  minut  i  zaleŜy  od
aktywności  cholinoesterazy.  Niektóre  antybiotyki  takie  jak  aminoglikozydy,  streptomycyna,
gentamycyna  środki  znieczulenia  przewodowego  nasilają  blok  nerwowo-mięśniowy,
natomiast glikokortykosteroidy zmniejszają siłę działania środków zwiotczających. Do leków
zwiotczających mięśnie o typie niedepolaryzującym naleŜą:

−

Alcuronium (Alloferin),

−

Pancuronium (Pavulon),

−

Pipecuronium (Arduan),

−

Wecuronium (Norcuron),

−

Atracurium (Tracrium),

−

Cisatracurium (Nimbex),

−

Miavacurium (Mivacron),

−

Rocuronium (Zemuron),

−

Rapacuronium (Raplon),

−

Doxacurium (Nuromax).

DoŜylne środki znieczulenia ogólnego

Zaletą znieczulenia doŜylnego jest szybkie wyłączenie świadomości chorego bez

przykrych  dla  niego  wraŜeń,  prostota  metody  podania  środka  oraz  brak  skaŜenia  atmosfery
sali  operacyjnej.  Wadami  tej  metody  są:  łatwość  przedawkowania  doŜylnego  środka
anestetycznego  i  konieczność  uzupełniania  znieczulenia  opioidami.  Z  wyjątkiem  ketaminy,
doŜylne  środki  znieczulenia  ogólnego  nie  mają  właściwości  przeciwbólowych.  Ponadto
ś

rodki te w róŜny sposób wpływają na napięcie mięśni szkieletowych i odruchy. Wiele z nich

draŜni  śródbłonek  naczyń  krwionośnych.  Łatwość  przedawkowania  wynika  z  faktu,  Ŝe
znieczulenie  doŜylne  wydaje  się  łatwe  do  wykonania  przez  osoby  bez  doświadczenia  i  nie
wyszkolone.  Natomiast  raz  wstrzyknięty  środek  znieczulający  nie  moŜe  być  usunięty
z  organizmu  w  dowolnym  momencie,  podczas,  gdy  środki  wziewne  moŜna  usunąć  przez
zwiększenie  wentylacji.  Wprowadzony  doŜylnie  środek  szybko  dociera  do  serca  i  OUN,
osiągając  tam  duŜe  stęŜenie,  wolniej  natomiast  przenika  do  innych  tkanek,  głównie
tłuszczowej,  w  której  utrzymuje  się  najdłuŜej.  Mechanizm  ten  doprowadza  równieŜ  do
szybkiego  zmniejszenia  stęŜenia  środka  w  OUN.  Dawkowanie  doŜylnych  środków
znieczulenia  ogólnego  musi  być  indywidualne  oraz  powinno  uwzględniać  stan  kliniczny
chorego  i  jego  cięŜar  ciała.  Preparaty  moŜna  podawać  w  dawkach  jednorazowych  lub
w  ciągłym  wlewie  doŜylnym.  Środki  znieczulenia  ogólnego  doŜylnego  słuŜą  równieŜ  do
indukcji  znieczulenia  ogólnego  złoŜonego.  Niektóre  z  nich  same  nadają  się  do  wykonania

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

znieczulenia (monoanestezja) do mniejszych operacji lub zabiegów diagnostycznych.
W praktyce klinicznej najczęściej anestezję doŜylną uzupełnia się wentylacją (spontaniczną
lub zastępczą) mieszaniną:

−

tlenu i powietrza,

−

tlenu i podtlenku azotu,

−

samego tlenu,

a  konieczne  do  danego  typu  operacji  zwiotczenie  mięśni  szkieletowych  osiąga  się  przez
podanie  środków  zwiotczjących  mięśnie.  Nie  naleŜy  wykonywać  znieczulenia  doŜylnego
(Ŝadnego  innego  znieczulenia  równieŜ)  bez  moŜliwości  zapewnienia  choremu  prawidłowej
wentylacji  płuc  (droŜność  dróg  oddechowych  i  ewentualnego  oddechu  mechanicznego)  oraz
bez  zabezpieczenia  stanowiska  anestetycznego  w  leki  reanimacyjne.  W  celu  zapewnianie
pacjentowi  bezpieczeństwa  przed  przystąpieniem  do  kaŜdego  rodzaju  znieczulenia  naleŜy
pacjentowi  wprowadzić  kaniulę  do  Ŝyły.  Podobnie  jak  w  czasie  prowadzenia  czynności
reanimacyjnym najlepszym miejscem do kaniulacji są duŜe naczynia przedramion. Kaniulacja
Ŝ

yły w dole łokciowym moŜe zakończyć się przypadkowym wprowadzeniem kaniuli do

tętnicy  łokciowej.  Podanie  środka  znieczulającego  poza  naczynie  grozi  powaŜnymi
powikłaniami, ze zgorzelą kończyny włącznie. Znieczulenie doŜylne datuje się od 1932 roku
tj.  od  wprowadzenia  do  uŜytku  klinicznego  krótkodziałających  pochodnych  kwasu
barbiturowego.  Leki  krótkotrwale  znieczulające  doŜylnie  moŜna  podzielić  na  kilka  grup.
Najstarszą  grupę  tych  środków  stanowią  barbiturany.  Dzieli  się  je  na  barbiturany  tlenowe
(metohexital)  i  barbiturany  siarkowe  (tiopental).  Właściwości  nasenne,  uspokajające
i przeciwdrgawkowe barbituranów są następstwem zahamowania czynności kory mózgu oraz
tworu  siatkowatego  w  pniu  mózgu.  Wydaje  się,  Ŝe  barbiturany  mają  wpływ  na  przemiany
energetyczne  w  mózgu  opisywane  jako  „stabilizacja  błon  komórkowych”.  Barbiturany
powodują  wystąpienie  snu,  bez  wywoływania  działania  przeciwbólowego  i  zmniejszania
napięcia  mięśni  poprzecznie  prąŜkowanych.  WyŜsze  dawki  powodują  analgezję
i  niewraŜliwość  na  bodźce  chirurgiczne  z  towarzyszącym  działaniem  hamującym  krąŜenie
i  oddychanie.  Barbiturany  dostają  się  z  prądem  krwi  do  OUN.  W  ok.  70%  łączą  się
z białkami osocza. Ich działanie farmakologiczne zaleŜy od postaci czynnej tj. nie związanej
z  białkami  osocza.  Sen  występuje  po  czasie  równym  czasowi  krąŜenia  na  odcinku  ramię-
-mózg,  czas  działania  zaleŜy  od  wielkości  zastosowanej  dawki.  Szybko  dochodzi  do
wyrównania stęŜeń między krwią i mózgiem, a następnie obserwuje się szybką redystrybucję
ś

rodka do mięśni, trzewi i tkanki tłuszczowej. W latach 70-tych wprowadzono do praktyki

klinicznej  etomidat  (Hypnomidate),  mający  wybitne  działanie  hamujące  na  twór  siatkowaty
pnia  mózgu,  szybkie  i  silne  działanie  nasenne  oraz  działanie  przeciwdrgawkowe,  bez
właściwości  przeciwbólowych.  Sen  po  etomidacie  występuje  po  ok.  1  minucie  i  trwa  5–7
minut.  Nie  obserwuje  się  tzw.  efektu  ponarkotycznego.  W  czasie  wstrzykiwania  preparatu
często  występują  ruchy  mimowolne.  Preparat  wywiera  niewielki  wpływ  na  krąŜenie.
Podobnie  jak  barbiturany  powoduje  zmniejszenie  przepływu  krwi  przez  mózg,  zmniejsza
metabolizm  mózgu.  Nie  potwierdził  się  depresyjny  wpływ  etomidatu  na  wydolność
nadnerczy.

W 1965 roku wprowadzono do uŜycia klinicznego ketaminę, wywołującą stan określany

anestezją  zdysocjowaną.  Stan  ten  polega  na  rozkojarzeniu  funkcji  kory  mózgu
i struktur podkorowych (w wyniku wpływu na twór siatkowaty pnia mózgu), wywołaniu snu
oraz  działania  przeciwbólowego  (działanie  to  nie  obejmuje  swoim  zasięgiem  jam  ciała).
Dodatkowo ketamina w pierwszym okresie działania wpływa stymulująco na układ krąŜenia,
nasila  odruchy  gardłowe  i  krtaniowe.  Preparat  stosuje  się  najczęściej  w  medycynie
wypadkowej i w znieczuleniu ogólnym doŜylnym dzieci. Stosowanie u dorosłych ograniczone
jest  wywoływaniem  nieprzyjemnych  snów.  To  ostanie  zjawisko  jest  rzadsze,  jeŜeli  poda  się
wcześniej  benzodwuazepiny.  Ketamina  podana  w  dawce  8–10-krotnie  niŜszej  od  dawki

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

anestetycznej  działa  analgetycznie.  UŜycie  ketaminy  w  dawkach  analgetycznych  zostało
wykorzystane  w  medycynie  wypadkowej.  MoŜna  ją  padać  w  sytuacji,  kiedy  pacjent
uwięziony  jest  w  rozbitym  pojeździe.  Podanie  dawki  analgetycznej  nie  powoduje  depresji
oddechowej ani wystąpienia objawów psychotycznych.

Kolejną grupą środków znieczulenia ogólnego są benzodwuazepiny. W tej grupie leków

zasadnicze  znaczenie  odgrywa  midazolam.  Midazolam  działa  krótko  i  3x  silniej  od
diazepamu. Poza wywoływaniem niepamięci następczej nie powoduje wystąpienia cech kaca
farmakologicznego.  Preparat  ten  (działając  na  receptory  benzodwuazepinowe  1  i  2)  nie
hamuje  czynności  układu  oddechowego  i  krąŜenia.  Nie  draŜni  tkanek,  rozpuszcza  się
w wodzie, zmniejsza przepływ krwi przez mózg i zmniejsza metabolizm mózgu oraz ciśnienie
wewnątrzczaszkowe.  Nie  wywiera  działania  na  wątrobę,  nieco  bardziej  niŜ  tiopental
zmniejsza przepływ krwi przez nerki.

Propofol jest szybko działającym środkiem znieczulającym o krótkotrwałym działaniu.

Preparat ten nie kumuluje się i nie uwalnia histaminy.

Neuroleptoanalgezja

Pod pojęciem neuroleptoanalgezji naleŜy rozumieć skojarzenie leków z grupy

neuroleptyków (najczęściej dehydrobenzperidolu) i opioidów (najczęściej fentanylu). Obecnie
coraz rzadziej stosuje się neuroleptoanalgezję z powodu działania

-adrenolitycznego

dehydrobezperidolu (znacznego stopnia spadki ciśnienia tętniczego). Dehydrobenzperidol
pomimo obiektywnego działania sedacyjnego na pacjenta wywołuje znaczną dysforię.

Ataranalgezja

Znieczulenie z jednoczesnym zastosowaniem środka uspokajającego (z grupy

benzodwuazepin)  i  ketaminy.  Zaletą  tego  rodzaju  znieczulenie  jest  zachowanie  własnej
czynności   oddechowej i odruchów obronnych pacjenta.  Z reguły stosuje  się to znieczulenie
podczas zabiegów nie wymagających intubacji dotchawiczej. W znieczuleniu tym zaleca się:

−

podawanie tlenu,

−

unikanie manipulacji w obrębie gardła,

−

obserwację ze zwróceniem uwagi na:
a)

zjawiska kataleptyczne występujące po ketaminie,

oczopląs,

spanie z otwartymi oczami,

zmiany wzorca oddechowego.

Środki przeciwbólowe

Zastosowanie w anestezjologii znalazły przede wszystkim opioidy. Niekiedy nazywa się

narkotykami analgetycznymi. W praktyce klinicznej znajdują zastosowanie następujące:
morfina, petydyna, fentanyl, alfentanyl, sufentanyl oraz remifentanyl.

Morfina, w premedykacji i zwalczaniu bólu podawana jest najczęściej podskórnie lub

domięśniowo  w  dawce  0,1–0,2  mg/kg  mc.  Obecnie  jest  rzadziej  stosowana  metodą  duŜych
dawek  w  kardiochirurgii  z  powodu  moŜliwości  wywoływania  nadciśnienia  płucnego.  MoŜe
być stosowana zewnątrzoponowo, głównie u pacjentów z bólem przewlekłym. Stosuje się ją
wówczas  metodą  ciągłej  analgezji  przez  cewnik  wprowadzony  do  przestrzeni
zewnątrzoponowej.

Petydyna – dawki domięśniowe i doŜylne w leczeniu bólu ostrego wynoszą od

1–2 mg/ kg mc. Ze względu na wyraźny depresyjny wpływ na mięsień sercowy oraz
zmniejszenie oporu naczyń obwodowych obecnie jest rzadziej uŜywana do znieczulenia. Jest
lekiem niekorzystnym do stosowania w przewlekłej terapii z powodu uwalniania
6-norpetydyny o działaniu drgawkotwórczym.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Fentanyl jest obecnie lekiem z wyboru stosowanym do anestezji z uwagi na krótkie

i silne działanie (ulega jednak kumulacji przy dłuŜszym stosowaniu). UŜywany jest do
premedykacji, indukcji i kondukcji znieczulenia. Podaje się go w dawkach od 1–9

g/ kg mc.

Bardzo duŜe dawki fentanylu 0,05–0,1 mg/kg m c powszechnie stosuje się

w kardiochirurgii. Metoda znieczulenia duŜymi dawkami fentanylu i wentylacja 100% tlenem
zapewniają pacjentowi stabilność hemodynamiczną i zmniejszają odpowiedź hormonalna na
stres.

Sufentanyl jest 5–10 x silniejszą pochodną fentanylu o zbliŜonym czasie działania.

Sufentanyl zmniejsza znacznie bardziej obwodowy opór naczyniowy niŜ fentanyl i zwiększa
objętość wyrzutową serca. Powoduje silną depresję układu oddechowego oraz sztywność
mięśni oddechowych.

Alfentanyl jest lekiem – pochodną fentanylu o bardzo krótkim czasie działania. Działa

depresyjnie na układ krąŜenia, powodując przejściowy proporcjonalny do dawki spadek
ciśnienia tętniczego. Znajduje zastosowanie w chirurgii ambulatoryjnej (krótki czas działania
i moŜliwość zwolnienia pacjenta do domu po wykonanym zabiegu).

Remifentanyl – jest preparatem naleŜącym do pochodnych piperydyny o bardzo krótkim

czasie działania, wynoszącym 9 minut. Nie ulega kumulacji w organizmie i jest całkowicie
unieczynniany w surowicy.

Przygotowanie leków do znieczulenia

Leki stosowane do znieczulenia ( procentowość roztworów – draŜniące działanie na

ciany naczyń krwionośnych, stosowane dawki) przygotowujemy-rozpuszczamy zgodnie

z zaleceniami producenta leku. KaŜda strzykawka z przygotowanym lekiem powinna być
opisana, – nazwa leku,–dawka leku w jednym mililitrze.

Znieczulenie przewodowe to odwracalna blokada przewodnictwa w zakończeniach

nerwowych, włóknach nerwowych, i korzonkach rdzeniowych wywołana lekami
znieczulającymi miejscowo.

Wskutek blokady zostaje zniesione czucie, a przy odpowiednim stęŜeniu leku takŜe

czynność ruchowa unerwionej okolicy, dystalnie od miejsca wstrzyknięcia leku. Znieczulenie
nie obejmuje innych okolic ciała, przytomność jest zachowana.

Podział

znieczuleń

przewodowych

Podział zaleŜy od miejsca podania leku i przerwania drogi przewodzenia bólu.
Znieczulenia infiltracyjne:

−

pozanaczyniowe, np. pozagałkowe,
Do tego rodzaju znieczulenia stosuje się duŜe objętości leku o małym stęŜeniu (np.0,25–

0,5% roztwór Lidokainy)

−

doŜylne – odcinkowe doŜylne.
Blokada nerwów obwodowych:

−

blokada pojedynczych nerwów,

−

blokada pni nerwowych lub splotów.

Polega to na wstrzykiwaniu leku o dość duŜym stęŜeniu (1.5–2% r. Lidokainy) do

anatomicznych  punktów  orientacyjnych,  w  których  przebiegają  nerwy.  Punkty  te  określa  się
uzyskując  parestezje  podczas  wprowadzania  do  nich  igły  lub  za  pomocą  stymulacji
elektrycznej  (znieczulenie  splotu  ramiennego).  Innym  przykładem  jest  somatyczny  blok
przykręgowy,  który  dokonuje  się  przez  wstrzyknięcie  środka  do  okolicy  ujścia  korzenia
z otworu międzykręgowego

Blokada centralna:

−

znieczulenie zewnątrz oponowe ( lędźwiowe, krzyŜowe, piersiowe), polega na podaniu
leku o dość duŜym stęŜeniu (1.5–2% r. Lidokainy) do przestrzeni zewnatrzoponowej tj.
pomiędzy blaszki opony twardej, w której lek rozprzestrzenia się swobodnie

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

znieczulenie rdzeniowe – podpajęczynówkowe (wysokie, średniowysokie, niskie, blok
siodłowy).
W tym rodzaju znieczulenia lek o duŜym stęŜeniu, a małej objętości (5% r. Lidokainy)

jest wstrzykiwany bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego. Ze względu na
bezpieczeństwo wykonuje się je zwykle poniŜej poziomu L2.
znieczulenie doopłucnowe.

Znieczulenie powierzchniowe

Polega na podawaniu środka o duŜym stęŜeniu (2–4% r. Lidokainy) na błonę śluzową

narządu lub spojówki oka.

Cechy znieczulenia przewodowego:

−

zniesienie napięcia mięśni,

−

zniesienie czucia bólu,

−

zniesienie odruchów obronnych.
Ryzyko znieczulenia przewodowego:

−

uczulenia – objawy – zaczerwienienie skóry, uogólniony świąd, zburzenia oddychania,
wstrząs uczuleniowy,

−

toksyczność  układowa  środków  znieczulenia  miejscowego  –  objawy  –  (oun)  uczucie
drętwienia  warg  i  języka,  metaliczny  smak  w  ustach,  zawroty  głowy,  zamazana  mowa,
drŜenia  mięśniowe,  oczopląs,  zaburzenia  widzenia,  (ukł.  krąŜenia)  tachykardia  lub
bradykardia,  zaburzenia  rytmu,  asystolia,  spadek  ciśnienia  tętniczego,  niewydolność
krąŜenia.

−

miejscowe uszkodzenie nerwów.
Postępowanie:

−

natychmiast przerwać podawanie leku,

−

ułoŜyć pacjenta w pozycji na wznak,

−

podać tlen do oddychania,

−

podać lek przeciwhistaminowy, przeciwdrgawkowy,

−

przyspieszyć podawanie wlewu doŜylnego,

−

stabilizacja układu krąŜenia,

−

intubacja i wentylacja zastępcza tlenem,

−

reanimacja.
W obrębie nadgarstka i w okolicy łokcia moŜna zablokować:

−

nerw pośrodkowy,

−

nerw łokciowy,

−

nerw promieniowy oraz dodatkowo (w okolicy łokcia),

−

nerw skórny boczny przedramienia.

Blokada splotu ramiennego

Splot ramienny jest utworzony przez gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych od C5 – Th1

i  czasami  z  nerwów  odchodzących  od  C4  –  Th2.  Splot  rozciąga  się  na  bocznej  powierzchni
odcinka  szyjnego  kręgosłupa,  biegnąc  w  dół  i  ku  bokowi  razem  z  tętnicą  podobojczykową
pomiędzy  mięśniami  pochyłymi  przednim  a  środkowym.  Przebiega  między  obojczykiem
w połowie  jego  odległości  a  I-szym  Ŝebrem  i  kieruje  się  dalej  do  jamy  pachowej  oddając
nerwy do kończyny górnej. Utworzone trzy główne pęczki otaczają tętnicę pachową od strony
przyśrodkowej,  bocznej  i  tylnej.  W  ten  sposób  moŜna  rozróŜnić  pod  względem
topograficznym  część  nad-  i  podobojczykową  splotu  ramiennego.  Istnieje  wiele  technik
wyłączania splotu ramiennego. WyróŜnia się trzy dojścia do splotu ramiennego:

−

między mięśniami pochyłymi (wg Winniego),

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

nadobojczykowe (wg MacIntosha i Mushina),

−

pachowe (wg de Jonga).
Wskazaniami do tego rodzaju znieczulenia są: operacje na ręce, przedramieniu oraz

obwodowej części ramienia, zwłaszcza u chorych z pełnym Ŝołądkiem. Nadaje się takŜe do
nastawienia złamań i zwichnięć kończyny górnej od 1/3 począwszy, zarówno u dorosłych jak
i u dzieci.

Blokadę nerwu międzyŜebrowego wykonuje się w celu zniesienia bólu pooperacyjnego,

w złamaniach Ŝeber oraz w bólu przewlekłym np. półpaścu. Znacznie rzadziej dla celów
operacyjnych, w których jest wymagane dodatkowe znieczulenie infiltracyjne tkanek
podskórnej, śródmięśniowej i zewnątrzkostnej

W zakresie kończyny dolnej moŜna wykonać blokady:

−

nerwu piszczelowego,

−

nerwu łydkowego,

−

nerwu strzałkowego głębokiego,

−

nerwu strzałkowego powierzchniowego,

−

nerwu udowo-goleniowego,

−

nerwu kulszowego,

−

nerwu udowego,

−

nerwu skórnego uda bocznego,

−

nerwu zasłonowego.

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Jest powszechnie stosowane w celach operacyjnych, diagnostycznych i w zwalczaniu

bólu  o  róŜnej  etiologii.  Znajduje  ono  zastosowanie  do  wszelkich  typów  operacji  w  obrębie
kończyn  dolnych,  krocza,  miednicy  i  podbrzusza.  Dobre  zwiotczenie  mięśni  w  połączeniu
z pełną analgezją rozciągającą się zwykle na okres pooperacyjny zapewnia dogodne warunki
w  chirurgii  urazowej  i  w  operacjach  naczyniowych  kończyn  dolnych,  zabiegach
urologicznych  i  ginekologiczno-połoŜniczych.  Szczególne  wskazania  istnieją  u  chorych
z pełnym Ŝołądkiem, operowanych ze wskazań nagłych oraz z uszkodzeniem nerek, wątroby,
niewydolnością  krąŜenia  i  chorobami  płuc.  Znieczulenie  zewnątrzoponowe  jest  szeroko
stosowane  w  leczeniu  bólu  pooperacyjnego  oraz  róŜnorodnych  stanach  bólowych
pochodzenia zapalnego i nowotworowego. Przydatne okazało się równieŜ w analgezji porodu,
w  leczeniu  stanu  kurczowego  oskrzeli  i  chorób  naczyń  kończyn  dolnych.  Farmakologiczna
blokada  współczulna  towarzysząca  analgezji  zewnątrzoponowej  powoduje  rozszerzenie
naczyń  tętniczych  w  kończynach  oraz  zwiększenie  objętości  dopływającej  tam  krwi.  Z  tego
względu  stanowi  waŜny  czynnik  prognostyczny  w  ustaleniu  wskazań  do  sympatektomii
lędźwiowej. Znieczulenie zewnątrzoponowe stosowane w odcinku piersiowym i lędźwiowym
nie  znosi  impulsów  przewodzonych  przez  nerw  przeponowy  i  błędny  oraz  nie  zabezpiecza
przed wystąpieniem takich odruchowych zaburzeń jak czkawka, nudności, wymioty.

Jednym z rodzajów znieczulenia zewnątrzoponowego jest znieczulenie zewnątrzoponowe

ciągłe.  Wykonuje  się  je  do  operacji,  których  czas  trwania  i  rozległość  trudno  przewidzieć.
Szerokie  zastosowanie  znajduje  w  leczeniu  bólu  pooperacyjnego  i  przewlekłego  o  róŜnej
etiologii.  Bywa  ono  stosowane  w  leczeniu  skąpomoczu  i  bezmoczu  spowodowanego
niedokrwieniem nerek oraz pooperacyjnej niedroŜności jelit.

Znieczulenie podpajęczynówkowe osiąga się przez wstrzyknięcie środków miejscowo

znieczulających  do  przestrzeni  podpajęczynówkowej,  wypełnionej  płynem  mózgowo-
-rdzeniowym.  Powodują  one  odwracalne  poraŜenie  autonomicznych,  czuciowych
i  ruchowych  włókien  nerwowych  przednich  i  tylnych  korzeni  nerwowych  oraz  poprzeczną
blokadę.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

rodki znieczulenia przewodowego

Wszystkie substancje chemiczne mające zdolność hamowania impulsów nerwowych

w sposób  kontrolowany  nazywa  się  środkami  analgezji  przewodowej  lub  miejscowo
znieczulającymi.  W  małym  stęŜeniu  powodują  one  opóźnienie,  a  w  duŜym  zahamowanie
przechodzenia  jonów  przez  błonę  komórki  nerwowej.  Środki  te  hamują  powstawanie
i rozprzestrzeniane się potencjału czynnościowego wzdłuŜ włókna nerwowego. Ich działanie
stabilizujące  błony  komórkowe  jest  nieswoiste  i  dotyczy  nie  tylko  nerwu,  ale  takŜe
wszystkich  pobudliwych  tkanek  Ŝywego  organizmu.  Środki  analgezji  przewodowej,  które
znalazły zastosowanie w praktyce klinicznej, mają wspólny układ strukturalny składający się
z  pierścienia  benzenowego,  grupy  aminowej  i  pośredniego  łańcucha,  którym  jest  połączenie
estrowe  lub  amidowe.  Analgetyki  miejscowe  podane  do  okolicy  nerwu  zmniejszają  lub
hamują  czucie  i  napięcie  mięśniowe  w  części  obwodowej  od  miejsca  wstrzyknięcia.
Nie ograniczają  świadomości.  Tylko  duŜa  dawka  środka  podana  do  miejsca  bogato
unaczynionego  lub  przypadkowo  wstrzyknięta  do  naczynia  krwionośnego  moŜe  upośledzać
czynności narządów waŜnych dla Ŝycia takich jak: mózg, serce i naczynia krwionośne. Środki
tej  grupy  są  równieŜ  stosowane  w  kardiologii  do  leczenia  niemiarowości.  Leki  te  łatwo
przenikają  przez  barierę  krew-mózg  i  w  małych  dawkach  mogą  pobudzać  korę  mózgu
wyzwalając  drgawki.  W  większych  dawkach  hamują  czynność  OUN,  doprowadzając  do
depresji  oddychania,  krąŜenia  i  utraty  świadomości.  Istnieje  kilka  teorii  dotyczących
mechanizmu działania środków znieczulenia przewodowego. Najszerzej akceptowane są trzy:

−

rodek analgezji przewodowej blokuje przewodzenie przez zmianę ładunku

powierzchniowego błony komórkowej,

−

rodek wywołuje rozszerzenie błony komórkowej,

−

istnienie w obrębie błony komórkowej swoistych receptorów, blokowanych przez środki
znieczulenia miejscowego.
Minimalne stęŜenie środka znieczulenia miejscowego (Cm) jest to ilość leku, która

powoduje przerwanie przewodzenia impulsów we włóknie nerwowym o danym przekroju.
Im grubsze są włókna nerwowe, tym większego wymagają stęŜenia środka. Włókna czuciowe
A

wymagają połowy stęŜenia w stosunku do włókna A

. Istnieje zatem moŜliwość

wyłączenia włókien nerwowych przewodzących czucie bólu (włókna bezmielinowe C
i z otoczką mielinową A

), nie wyłączając czucia głębokiego (ucisku) i ułoŜenia ciała oraz

włókien ruchowych. Kolejność wyłączania jest następująca: włókna autonomiczne, włókna
czuciowe, włókna ruchowe (zgodnie ze średnicą nerwu). Powrót czucia odbywa się
w kolejności odwrotnej.
Czynniki kliniczne wpływające na sposób działania środków znieczulenia miejscowego

Analgezja występuje wcześniej, a czas działania jest dłuŜszy przy zastosowaniu duŜych

dawek leku. Ilość podanego leku (substancji czynnej) moŜe być regulowana zwiększeniem
objętości lub podwyŜszeniem stęŜenia. Lepsze znieczulenie uzyskuje się większą objętością
ś

rodka bardziej rozcieńczonego, aniŜeli mniejszą objętością leku bardziej stęŜonego. Początek

działania  zaleŜy  od  typu  blokady.  W  znieczuleniu  nasiękowym  występuje  on  prawie
natychmiast  po  wstrzyknięciu  leku.  Proporcjonalnie  wydłuŜa  się  w  czasie  znieczulenia
podpajęczynówkowego,  nerwów  obwodowych,  zewnątrzoponowego  i  splotu  ramiennego.
Czas ten jest zgodny z róŜną przenikalnością zarówno środka przez tkanki otaczające miejsce
podania,  jak  i  samego  włókna  nerwowego.  W  przestrzeni  podpajęczynówkowej  korzenie  są
nagie i szybko ulegają znieczuleniu. Po opuszczeniu opony twardej i przejściu przez otwory
międzykręgowe korzenie pokrywa osłonka. W miarę dalszego przebiegu stają się one cieńsze
i  mniejsze,  dlatego  jest  wymagane  mniejsze  stęŜenie  do  osiągnięcia  planowanego
znieczulenia. Wraz ze zwiększeniem odległości ta sama dawka leku spowoduje wcześniejszy
początek i wydłuŜy czas działania.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

WyróŜniamy dwie grupy środków znieczulenia przewodowego:

−

pochodne estrów (kokaina, prokaina, ametokaina),

−

pochodne amidów (Lidokaina, bupiwakaina, mepiwakaina, etydokaina, prylokaina,
cinchokaina),
Często do środków analgezji przewodowej dodaje się środki obkurczające naczynia

krwionośne. Działanie to ma na celu:

−

zmniejszenie absorbcji leku z miejsca wstrzyknięcia i osłabienia jego stęŜenia w osoczu,
co zmniejsza objawy toksyczne,

−

przedłuŜenie działania analgetycznego przez opóźnienie wchłaniania,

−

zmniejszenie krwawienia.
Warunki bezpiecznego znieczulenia przewodowego
Wykonując znieczulenie przewodowe naleŜy pamiętać o naleŜytym przygotowaniu

stanowiska anestezjologicznego. W jego skład wchodzą:

−

oryginalne jałowe zestawy do odpowiedniego znieczulenia przewodowego,

−

aparat do znieczulenia (identycznie jak w sytuacji znieczulenia ogólnego),

−

ssak,

−

zestaw do intubacji,

−

worek oddechowy,

−

kaniule doŜylne i sprzęt do infuzji,

−

monitor (SaO2, NiBP, RR, HR, EKG),

−

defibrylator,

−

zestaw leków resuscytacyjnych i znieczulających.
Do znieczulenia przewodowego wymagane są oryginalne zestawy jednorazowego

uŜytku,  w przypadku  znieczulenia  podpajęczynówkowego,  zestawy  do  znieczuleń
podpajeczynówkowych,  (cienkie  igły  22G,25G,27G),  do  znieczuleń  zewnatrzoponowych
zestawy  do  znieczuleń  zewnątrzoponowych(  igły  typu  Tuohy  17G,18G)  i  do  znieczuleń
splotowych  zestawy  do  znieczulenia  splotu  (igły  z  moŜliwością  podłączenia  do  stymulatora
identyfikujacego splot nerwowy).

Przy wykonywaniu znieczulenia przewodowego kaŜdego typu obowiązują zasady

chirurgicznej  sterylności.  Przed  wykonaniem  znieczulenia  anestezjolog  w  czapce,  masce
i  sterylnych  rękawiczkach  dezynfekuje  na  duŜej  powierzchni  miejsce  wkłucia.  Po  dwu,
trzykrotnej  dezynfekcji  i  dokładnym  wysuszeniu  przygotowanego  pola  osłania  je  sterylną
serweta  z  otworem.  Następnie  napełnia  strzykawki  środkiem  znieczulającym  miejscowo
i wykonuje znieczulenie.

Powikłania znieczulenia ogólnego i przewodowego

Podział i charakterystyka powikłań:

−

powikłania związane z rodzajem znieczulenia (ogólnego i przewodowego),

−

powikłania dotyczące układów (oddechowego, krąŜenia, OUN),

−

powikłania zaleŜne od etapów znieczulenia ogólnego (indukcja, znieczulenie
podtrzymujące, budzenie, wczesny okres po znieczuleniu),

−

powikłania powiązane z miejscem wystąpienia powikłania (sala operacyjna, pracownia
diagnostyczna, oddział wybudzeń, oddział chirurgii dziennej),

−

powikłania spowodowane chorobą, złym stanem ogólnym chorego lub nagłym trybem
operacji.

Powikłania oddechowe

Najczęstszymi powikłaniami oddechowymi są niedroŜność oddechowa i ostra

niewydolność pochodzenia płucnego. Występują takŜe powikłania techniczne związane

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

z intubacją, takie jak: uszkodzenia zębów, uszkodzenia błony śluzowej gardła, wprowadzenie
rurki do przełyku lub oskrzela głównego, zagięcie rurki, przepuklina mankietu
uszczelniającego.

Postępowanie: naleŜy przewidywać trudności i przygotować sprzęt, łącznie

z bronchofiberoskopem, natychmiast wymienić rurkę intubacyjną i prawidłowo ją
umiejscowić.

Skurcz krtani i oskrzeli

Przyczyny i objawy: stridor, chrypka, świsty i furczenia, hipoksemia

Postępowanie: odgięcie głowy, oddychanie 100% tlenem przez maskę, sprawdzenie czy nie
ma poraŜenia więzadeł głosowych, intubacja cienką rurką, leki rozszerzające oskrzela.

Aspiracja treści Ŝołądkowej do płuc

MoŜe mieć charakter ulania lub być spowodowana wymiotami. Jej następstwem moŜe

być zespół Mendelsona (zapalenie płuc, niedodma, ARDS).

Postępowanie: najlepiej zapobiegać przez niewykonywanie znieczulenia chorych „z

pełnym Ŝołądkiem”, podawanie środków zobojętniających treść Ŝołądkową, załoŜenie
zgłębnika Ŝołądkowego, intubację zabiegiem Sellicka, natychmiastowe pilne oddessanie treści
Ŝ

oładkowej,

najlepiej

bronchoskopem,

wentylację

ciśnieniami

dodatnimi,

antybiotykoterapię, przekazanie na oddział intensywnej terapii.

Odma opłucnowa i rozedma podskórna

Przyczyny i objawy: uszkodzenie drzewa tchawiczno-oskrzelowego przy intubacji,

„barotrauma” wywołana nadmiernym wzrostem ciśnienia w drogach oddechowych,
uszkodzenie płuc przy kaniulacji Ŝył centralnych.

Postępowanie: osłuchiwanie płuc, zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, nakłucie jamy

opłucnej, zaprzestanie podawania podtlenku azotu.

Powikłania krąŜeniowe

Nagłe zatrzymanie krąŜenia

Przyczyny i objawy: brak tętna na duŜych tętnicach, „ciemna krew w polu operacyjnym”,

spadek saturacji, zmniejszenie się stęŜenia CO2 w powietrzu wdechowym, migotanie komór,
asystolia, czynność serca bez tętna. Groźne zaburzenia rytmu lub przewodzenia mogą być
wywołane śródoperacyjnym zawałem serca, zatorem, krwotokiem, licznymi przyczynami
technicznymi powodującymi niedotlenienie.

Postępowanie: resuscytacja zgodna ze współczesnymi standardami.

Wstrząs

Przyczyny i objawy: wstrząs hipowolemiczny, kardiogenny lub anafilaktyczny

spowodowany gwałtowną utratą krwi lub płynów, zawałem serca, groźnymi zaburzeniami
rytmu serca lub uczuleniem.

Postępowanie: zgodnie ze standardami dotyczącymi wstrząsu.

Zatorowość płucna

Przyczyny i objawy: masywny zator tętnicy płucnej spowodowany powietrzem,

materiałem  zatorowym  Ŝył  głębokich,  płynem  owodniowym,  tłuszczem.  Zatorowość
spowodowana  powietrzem  moŜe  wystąpić  przy  otwarciu  naczyń  Ŝylnych  w  polu
operacyjnym,  zwłaszcza  w pozycji  siedzącej  podczas  operacji  neurochirurgicznej,  operacji

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

w obrębie szyi, przy kaniulacji Ŝył centralnych, podczas hemodializy. Zatory mogą wystąpić
przy złamaniach kończyn i zakładaniu endoprotez.
Postępowanie: zgodnie ze standardami dotyczącymi wstrząsu oraz standardami postępowania
chirurgicznego.

Powikłania ze strony ośrodkowego układu nerwowego

Przyczyny i objawy: nagłe zatrzymanie krąŜenia, niedotlenienie, działanie toksyczne

rodków znieczulenia ogólnego i miejscowego, długotrwałe niedotlenienie związane

z pozycją chorego na stole operacyjnym, zatorowość, nieskuteczne krąŜenie pozaustrojowe.
Powikłania mogą się objawić drgawkami, przedłuŜeniem kresu budzenia, długotrwałymi
zaburzeniami świadomości.
Postępowanie: zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej, stabilizacja krąŜenia, leczenie
obrzęku mózgu.

Zaburzenia termoregulacji

Hipertermia (nadcieplność złośliwa)

Przyczyny i objawy: genetycznie uwarunkowane zaburzenia metabolizmu apnia

w mięśniach,  zagroŜeni  hipotermią  są  chorzy  ze  skoliozą,  stwardnieniem  rozsianym,
hipetermię  wyzwolić  mogą  opioidy,  środki  zwiotczając,  środki  znieczulenia  ogólnego
i miejscowego.  Objawia  się  sztywnością  mięśnia  Ŝwaczy  i  karku  oraz  innych  mięśni,
poprzecznie  prąŜkowanych,  gwałtownym  wzrostem  temperatury  do  40°C,  wzrostem
ciśnienia,  tachykardią,  hiperkaliemią,  kwasicą  metaboliczną,  wzrostem  stęŜenia  dwutlenku
węgla i fosfokinazy.

Postępowanie: dantrolen doŜylnie 2–10 mg/kg mv., tlenoterapia, hipotermia (chłodzenie

zewnętrzne, chłodzenie Ŝołądka, zimne płyny do otwartych jam ciała), glukoza
wysokoprocentowa, steroidy.

Hipotermia

Przyczyny i objawy: niezamierzone obniŜenie temperatury ciała moŜe być wywołane

zaburzeniami  ośrodka  termoregulacji  w  znieczuleniu  ogólnym,  rozszerzeniem  naczyń
w znieczuleniu  przewodowym,  przytaczaniem  zimnych  płynów  i  krwi,  otwarciem  jam  jam
ciała,  obniŜeniem  temperatury  sal  operacyjnych.  Mogą  wystąpić  takŜe  dreszcze    skurcz
naczyń obwodowych.

Postępowanie:

ogrzanie

chorego

materacem

ocieplającym,

podanie

płynów

o temperaturze pokojowej, ogrzanie sali operacyjnej.

Powikłania znieczuleń przewodowych

Przyczyny i objawy: mogą być spowodowane technikami znieczuleń przewodowych,

zastosowaniem środków znieczulenia miejscowego, brakiem nadzoru stanu chorego,
wystąpieniem stanu krytycznego niezwiązanego bezpośrednio ze znieczuleniem.

Reakcje toksyczne i alergiczne

Przyczyny i objawy: nieprawidłowe obliczenie dawki środka, podanie leku do naczynia,

przedawkowanie środka obkurczającego naczynie, alergia. Występuje pobudzenie
psychoruchowe, drętwienie warg i języka, drgawki, spadek ciśnienia, zapaść sercowo
naczyniowa.

Postępowanie: zaprzestanie podawania środka, leczenie wstrząsu, tlenoterapia,

opanowanie drgawek (tiopental)

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Przyczyny techniczne powikłań:

−

znieczulenie podpajęczynówkowe całkowite z zapaścią, późnymi bólami głowy,

−

niezamierzone znieczulenie podpajęczynówkowe podczas wykonywania znieczulenia
zewnątrzoponowego,

−

krwiak przestrzeni zewnątrzoponowej,

−

urwanie cewnika,

−

uszkodzenie nerwów obwodowych przy blokadach obwodowych,

−

odma opłucnowa przy blokadach splotu ramiennego,

−

zakaŜenia miejscowe i ogólne.
Postępowanie: wycofanie się ze stosowania danej techniki, leczenie hipotonii,

opanowanie drgawek, leczenie długotrwałych bólów głowy, „plomba krwi” do przestrzeni
zewnątrzoponowej w wypadku potwierdzenia obecności krwiaka w przestrzeni
zewnątrzoponowej, ewentualne leczenie operacyjne.

Inne powikłania

Reakcje

uczuleniowe:

mogą

wystąpić

wielu

rodkach

znieczulających

i uspokajających, podaniu antybiotyków, krwi i płynów. Mogą wystąpić w postaci objawów
skórnych, kaszlu, obrzęku podgłośniowego, rozwinąć się moŜe równieŜ cięŜki wstrząs
anafilaktyczny . Postępowanie standardowe jak w cięzkich reakcjach alergicznych.

−

pozanaczyniowe podanie leków,

−

zakaŜenia związane z prowadzeniem znieczuleń,

−

powikłania wynikające ze złego stanu technicznego aparatury anestezjologicznej lub
awarii technicznych,

−

powikłania wynikające ze złej organizacji pracy.

4.2.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jakie znasz etapy znieczulenia ogólnego?

Jakie znasz metody i rodzaje znieczulenia ogólnego?

Jakimi cechami charakteryzuje się znieczulenie ogólne?

Co to jest MAC?

Jakie są rodzaje bloków nerwowo – mięśniowych?

Czy potrafisz opisać działanie środków zwiotczających, wymień ich preparaty i środki
odwracające blokadę nerwowo – mięśniową?

Jakie warunki powinny być spełnione przy stosowaniu ketaminy?

Jakie znasz rodzaje środków anestetycznych?

Jakie znasz opioidy stosowane w anestezjologii?

10.

Jakie znasz środki antagonistyczne dla

opioidów, środków zwiotczających

i benzodiazepin?

11.

Jaki jest podział znieczuleń przewodowych?

12.

Jak przygotowujemy stanowisko anestezjologiczne przed wykonywaniem znieczulenia
przewodowego?

13.

W jaki sposób wykonuje się znieczulenie rdzeniowe podpajęczynówkowe, a w jaki
sposób zewnątrzoponowe?

14.

Jakie znasz środki znieczulenia przewodowego, nazwy leków i zastosowane dawki?

15.

Jakie są objawy toksycznego działania środków znieczulenia przewodowego?

16.

Jakie jest postępowanie w sytuacji toksycznego działania środków znieczulenia
przewodowego?

17.

Co to jest Zespół Mendelsona i w jaki sposób się jemu zapobiega?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Przygotuj leki i sprzęt do znieczulenia ogólnego złoŜonego.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych informacje dotyczące zasad przygotowania
leków i sprzętu do znieczulenia ogólnego,

2) przygotować odpowiedni sprzęt i leki.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

materiały dydaktyczne w postaci demonstracyjnych zestawów leków i sprzętu,

−

poradnik dla ucznia,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 2

Przygotuj sprzęt i leki do znieczulenia przewodowego – podpajeczynówkowego.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać

materiałach

dydaktycznych

informacje

dotyczące

znieczulenia

podpajeczynówkowego,

przygotować

odpowiedni

sprzęt

leki

wykonania

znieczulenia

podpajęczynówkowego.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

przybory do pisania,

−

poradnik dla ucznia,

−

materiały dydaktyczne w postaci zestawów demonstracyjnych,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 3

Przeprowadź ocenę pacjenta w sytuacji wystąpienia objawów toksycznego działania

rodków znieczulenia przewodowego i podejmij odpowiednie postępowanie.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych treści dotyczące objawów toksycznego działania
ś

rodków znieczulenia przewodowego,

załoŜyć rękawiczki,

ocenić bezpieczeństwo,

ocenić stan kliniczny pacjenta,

sprawdzić reakcję pacjenta,

wdroŜyć odpowiednie postępowanie, (naleŜy pytać nauczyciela o istotne szczegóły stanu
pacjenta, których nie moŜna upozorować),

udokumentować wyniki oceny i postępowania.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

przybory do pisania,

−

poradnik dla ucznia,

−

scenariusz sytuacyjny

−

osoba pozorująca,

−

rodki ochrony osobistej,

−

wyposaŜenie stanowiska anestezjologicznego.

4.2.4.

Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

wymienić cechy znieczulenia ogólnego?

wyjaśnić pojęcie minimalnego stęŜenia pęcherzykowego MAC?

wymienić środki zwiotczające depolaryzujące i niedepolaryzujace
i ich antagonistów?

wymienić etapy znieczulenia ogólnego?

wymienić anestetyki doŜylne?

wymienić jakie warunki powinny być spełnione przy stosowaniu
ketaminy?

wymienić warunki bezpiecznego znieczulenia przewodowego?

wymienić cechy znieczulenia przewodowego?

dokonać podziału znieczulenia przewodowego?

10)

rozpoznać objawy kliniczne toksycznego działania środków
znieczulenia przewodowego?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.3.

Wybrane elementy intensywnej terapii

4.3.1. Materiały nauczania

Początki intensywnej terapii sięgają lat 50. XXw. W 1952 r. w Danii w okresie panującej

epidemii  Heinego-Medina  zespół  anestezjologów  kierowany  przez  Ibsena  zorganizował
oddział,  na  którym  stosowano  długotrwałe  sztuczne  oddychanie.  Rozwój  techniki,
a  zwłaszcza  skonstruowanie  respiratorów  (pierwszy  respirator  –  Engstrım  w  Szwecji)
umoŜliwiło  ratowanie  chorych  w  stanie  zagroŜenia  Ŝycia  na  specjalnie  zorganizowanych
oddziałach.

Do oddziałów intensywnej terapii przyjmowani są chorzy w stanach potencjalnie

odwracalnego bezpośredniego zagroŜenia Ŝycia, którzy wymagają intensywnego leczenia lub
inwazyjnego monitorowania, a szczególnie:

−

leczenia respiratorem lub innej formy przyrządowego wspomagania wentylacji,

−

intensywnego Ŝywienia pozajelitowego.

Poza wymienionymi zasadami naleŜy kierować się równieŜ stanem klinicznym chorego

i przyjmować chorych w zaleŜności od patologii, dotyczących poszczególnych układów czy
narządów wg następujących kryteriów:
1) układ oddechowy:

−

ostra niewydolność oddechowa, wymagająca leczenia respiratorem,

−

zaostrzenie

przewlekłej

niewydolności

oddechowej,

wymagające

leczenia

respiratorem,

−

stan astmatyczny, nie ustępujący po konwencjonalnym leczeniu farmakologicznym,

−

zator naczyń płucnych, zagraŜający Ŝyciu,

−

kaŜda  patologia  innych  układów  ze  zwiększeniem  zapotrzebowania  na  tlen,
wymagająca  w  celu  zmniejszenia  tego  zapotrzebowania  sedacji  i  leczenia
respiratorem.

2) układ krąŜenia:

−

wstrząs hipowolemiczny, pourazowy, septyczny, anafilaktyczny,

−

głęboka  hipotensja,  wymagająca  intensywnej  resuscytacji  płynowej,  wlewu  amin
presyjnych,  tlenoterapii,  połączona  z  koniecznością  intensywnego  monitorowania
(PCWP, CO, CI),

−

piączka i stupor z powodów innych niŜ schorzenia neurologiczne, połączona

z niewydolnością oddechową lub pogarszaniem się stanu chorego w kierunku
niewydolności oddechowej,

−

ostra niewydolność wątroby ze śpiączką wątrobową,

−

cięŜka posocznica z zaburzeniami krąŜenia i wstrząsem septycznym,

−

ostre krwotoczno-martwicze zapalenie trzustki,

−

urazy lub oparzenia z towarzyszącym wstrząsem, zaburzeniami świadomości (GCS
poniŜej 7 pkt), zaburzeniami oddechowymi.

Powikłania pooperacyjne:

−

konieczność przedłuŜonej sztucznej wentylacji,

−

stałe krwawienie lub krwotok, wymagające przetaczania duŜych objętości krwi
i preparatów – krwiopochodnych oraz innych płynów,

−

labilny stan pacjenta z koniecznością stałego inwazyjnego lub intensywnego
monitorowania,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

zawał mięśnia serca, od którego upłynęło mniej niŜ 6 miesięcy i pacjent jest niestabilny
krąŜeniowo,

−

znaczne zaburzenia układu krąŜenia w czasie operacji, wymagające dalszej diagnostyki
i monitorowania,

−

znacznego stopnia zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej czy kwasowo-
-zasadowej, wymagające długotrwałego dokładnego wyrównywania.

Uwaga ogólna: W OIT powinni przebywać chorzy, którzy mają minimum 25 punktów
wg TISS Cullena (z zastrzeŜeniem pkt. 8).

Zagadnienia dotyczące Intensywnej Terapii

W intensywnej terapii i opiece, jak w Ŝadnej innej dziedzinie, realizuje się idea ratowania

ycia ludzkiego. Oddział Intensywnej Terapii jest tym miejscem, gdzie bardzo wiele znaczy

szybkość,  zdecydowanie  pewność  i  czas  działania.  Od  tych  elementów  wielokrotnie  zaleŜy
zdrowie  i  Ŝycie  człowieka.  W  tym  teŜ  miejscu  potrzebny  jest  wysoce  wyspecjalizowany
personel,  zarówno  lekarski  jak  i  pielęgniarski,  znający  dobrze  specjalistyczny  sprzęt  i  leki,
umiejący  sprawnie  i  zgodnie  z  przeznaczeniem  wykorzystać  powierzone  mu  środki  w  celu
ratowania ludzkiego Ŝycia.

Pod pojęciem intensywnej opieki naleŜy rozumieć:

−

intensywny nadzór prowadzony za pomocą dostępnych metod i aparatury,

−

intensywną diagnostykę i kontrole laboratoryjną (oznaczenia pilne – cito),

−

intensywną terapie (szybko działające leki podawane doŜylnie).
Wykorzystanie wszelkiej dostępnej aparatury słuŜącej ratowaniu Ŝycia (respiratory,

defibrylatory, aparaty do terapii nerkozastępczej itp.).

Intensywna terapia oznacza leczenie głęboko ingerujące w bardzo zaburzoną homeostazę

pacjenta. Polega to na częściowym lub nawet całkowitym zastąpieniu za pomocą leków oraz
aparatury niektórych funkcji mechanizmów autoregulacyjnych np.:

−

całkowite  lub  częściowe  zastąpienie  niewydolnego  własnego  oddechu  pacjenta  przez
sztuczną  wentylacje  z  zastosowaniem  respiratora  (oddech  kontrolowany,  wspomagany),
w której  o  częstości,  objętości  i  innych  wskaźnikach  wentylacji  decyduje  (zamiast
ośrodka oddechowego) osoba lecząca,

−

zastosowanie hipotermii kontrolowanej, głęboko ingerującej w szybkość przemian
metabolicznych,

−

stosowanie leków silnie działających, co wymaga intensywnego nadzoru m.in.:
hemodynamicznego, laboratoryjnego (stosowanie tych leków poza oddziałem
intensywnej terapii jest niebezpieczne),

−

zastosowanie terapii nerkozastępczej.
Chory będący w stanie zagroŜenia Ŝycia wymaga szczególnie troskliwej, profesjonalnej

opieki pielęgniarskiej.

W zasadach postępowania pielęgnacyjnego moŜemy wyróŜnić kilka zasadniczych

elementów:

−

intensywny nadzór nad układem krąŜenia,

−

intensywny nadzór nad układem oddychania,

−

pielęgnacja gałek ocznych, skóry, błon śluzowych oraz układu ruchu,

−

ochrona pacjenta przed zakaŜeniem,

−

ochrona psychiki pacjenta.
Intensywny nadzór nad układem krąŜenia – nadzór ten polega na monitorowaniu

czynności elektrycznej serca, ciągłym pomiarze ciśnienia tętniczego, pomiar OCś, saturacji.
Obejmuje on równieŜ poddawanie stałej obserwacji łatwo dostępnych wskaźników przepływu
obwodowego, ocenie poddawane są następujące elementy:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

ucieplenie skóry i dystalnych części ciała (np. palców rąk lub stóp), co dostarcza cennych
informacji o obwodowym przepływie krwi,

−

diureza godzinowa, która jest doskonałym wskaźnikiem przepływu nerkowego,
a pośrednio – perfuzji innych, waŜnych dla Ŝycia narządów,

−

zmiana zabarwienia (zasinienie, zaróŜowienie) warg, płatków usznych, wypełnienie Ŝył
szyjnych.
Intensywny nadzór układu krąŜenia obejmuje oczywiście nie tylko obserwowanie

i zapisywanie powyŜszych parametrów oraz stałe korygowanie zaburzeń jego funkcji poprzez
podawanie, zgodnie z zleceniem lekarza płynów, leków modyfikujących opór naczyń
tętniczych oraz napięcie naczyń Ŝylnych, kurczliwość i pobudliwość mięśnia sercowego.

Pielęgnacja układu krąŜenia polega na:

−

utrzymaniu i kontroli droŜności kaniuli obwodowej oraz kaniuli w Ŝyle centralnej,

−

zabezpieczeniu miejsca wkłucia przed infekcją (codzienna dezynfekcja miejsca wkłucia,
zaopatrzenie jałowym opatrunkiem), częstsza wymiana opatrunku w przypadku np.
zabrudzenia, odklejenia, zniszczenia,

−

przygotowaniu i podłączaniu z rygorystycznym zachowaniem zasad aseptyki
i antyseptyki wlewów kroplowych i ciągłych wlewów doŜylnych (wymiana raz na dobę
aparatów do przetoczeń, przedłuŜaczy do pomp infuzyjnych, kraników, ramp, filtrów),

−

pobieraniu krwi do badań zgodnie ze zleceniem lekarza,

−

prowadzeniu karty obserwacyjnej z dokładnym zapisem wartości mierzonych
parametrów, dokładny zapis bilansu płynowego.

Intensywny nadzór nad układem oddechowym

Niewydolność oddechowa stanowi stan zagroŜenia Ŝycia, który wymaga intensywnego

procesu pielęgnacyjnego. Ostra niewydolność oddechowa określa stan, w którym pacjent nie
moŜe utrzymać prawidłowej wentylacji płuc, co doprowadza do niedotlenienia, hiperkapni
oraz kwasicy (oddechowej, a następnie metabolicznej).

Intensywny nadzór nad układem wymaga wnikliwej obserwacji pacjenta:

−

zabarwienia powłok skórnych,

−

ruchów klatki piersiowej (ewentualnego wysiłku oddechowego),

−

częstości i głębokości oddechu,

−

zachowanie pacjenta.
W postępowaniu pielęgnacyjnym naleŜy dokonać podziału pacjentów na oddychających

samodzielnie oraz tych, którzy wymagają wspomagania, a nawet całkowitego zastąpienia
oddechu respiratorem.

W postępowaniu z pacjentem podłączonym do respiratora naleŜy uwzględnić:

−

odpowiednie nawilŜenie i ogrzanie gazów oddechowych (filtry z wymiennikiem ciepła
i wilgoci, nawilŜacze w respiratorze),

−

stosowanie fizykoterapii (drenaŜ ułoŜeniowy, oklepywanie, odsysanie, rozpręŜanie)
mającej na celu usuwanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego i powstawanie niedodmy
płuc,

−

stosowanie nebulizacji (rozrzedzenie zalegającej wydzieliny),

−

przestrzeganie zasad aseptyki w pielęgnacji rurki intubacyjnej, tracheostomijnej
(wymiana filtrów co 24godz., układów oddechowych nie częściej niŜ co 48godz., nie
rzadziej niŜ co 7 dni).
Dalszym etapem pielęgnacji pacjenta jest przeprowadzenie go z oddechu kontrolowanego

(za pomocą respiratora) do samodzielnego oddychania powietrzem atmosferycznym.
Usunięcie rurki intubacyjnej wiąŜe się z rozszerzeniem programu fizykoterapii oddechowej
i zwalczaniem następstw długotrwałej wentylacji mechanicznej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Intensywna pielęgnacja skóry, błon śluzowych i narządu ruchu

KaŜdy pacjent ma zapewnioną ciągłą i zindywidualizowaną opiekę podczas całego

pobytu w oddziale intensywnej terapii. Proces pielęgnacyjny uzaleŜniony jest od stanu
pacjenta oraz jego jednostki chorobowej. Działanie wydzielin naturalnych (np. moczu, kału ),
a przede wszystkim ucisk, brak ruchu prowadzą szybko do powstania odleŜyn. Dlatego teŜ
skórę pacjenta naleŜy:

−

myć codziennie,

−

stosować odpowiednie środki pielęgnacyjne (kremy, balsamy, maści, olejki, zasypki –
dobrane indywidualnie),

−

zmieniać ułoŜenie co 2 h lub częściej w zaleŜności od potrzeb,

−

masować okolice najbardziej naraŜone na zmiany,

−

zmieniać bieliznę osobistą i pościelową,

−

stosować materace przeciwodleŜynowe, udogodnienia na miejsca najbardziej naraŜone na
ucisk,

−

dbać o prawidłową ciepłotę ciała ( w odpowiedni sposób stosowanie ogrzewania
i schładzania).
WaŜna jest ochrona oczu chorego:

−

przemywanie oczu (krople , płyny),

−

przykrywanie gałek ocznych gazikami zwilŜonymi wodą destylowaną (stałe nawilŜenie),

−

zakładanie    specjalnych  opatrunków  ocznych  z  przezroczystą  komorą  zapobiegającą
wysychaniu rogówki oka.
Kolejnym  etapem  pielęgnacji  jest  jama  ustna,  którą  naleŜy  oczyszczać  kilkakrotnie

w czasie dyŜuru szczoteczką do zębów stosując pastę do zębów lub inne preparaty
antyseptyczne. Czasami naleŜy zastosować preparaty farmakologiczne przeciwbakteryjne
i przeciwgrzybicze (dekontaminacja).

Niezwykle waŜną czynnością pielęgnacyjną jest dbałość o prawidłowe funkcjonowanie

narządu ruchu. Rehabilitacja uzaleŜniona jest od stanu pacjenta, prowadzona jest pod
nadzorem aparatury medycznej i wnikliwej obserwacji pacjenta.

Ochrona pacjenta przed zakaŜeniem

Istotnym czynnikiem ryzyka jest stosowanie inwazyjnych metod diagnostyki i leczenia

(rurka intubacyjna, cewniki naczyniowe, cewnik w pęcherzu moczowy). KaŜde rozłączenie –
układu rur do prowadzenia sztucznej wentylacji, zestawu do przetaczania płynów
infuzyjnych, układu drenującego mocz (przy współistniejących zaniedbaniach higienicznych),
moŜe prowadzić do zakaŜenia pacjenta.

Najprostszą, najpewniejszą i najskuteczniejszą metodą zapobiegania infekcjom jest

wypracowanie wśród personelu odpowiednich nawyków w zakresie higieny i dekontaminacji
rąk.

Ochrona pacjenta przed zakaŜeniem, które moŜe w istotny sposób wikłać i tak juŜ

krytyczny stan pacjenta to m.in.:

−

stosowanie filtrów antybakteryjnych i antywirusowych w układach oddechowych,

−

stosowanie jednorazowych komór z moŜliwością samoistnego napełnienia jałową wodą
destylowaną w układzie oddechowym respiratora,

−

stosowanie zamkniętych systemów do odsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowego
(w przypadku odsysania bezpośrednio cewnikiem naleŜy stosować sterylne rękawiczki),

−

stosowanie filtrów przeciw bakteryjnych w systemach infuzyjnych (wymiana co 72 godz.
lub zgodnie z zaleceniem producenta). śywienie parenteralne wymaga stosowania
filtrów, które nie zatrzymują endotoksyn – te filtry naleŜy wymieniać co 24 godziny,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

stosowanie bezigłowych systemów infuzyjnych (złączki do kaniul, dzięki którym nawet
kilkaset razy moŜna podać lek i zachować jałowość wejścia),

−

stosowanie zamkniętych układów odprowadzania moczu z zastawką antyrefluksową –
zmieniać je zgodnie z zaleceniem producenta,

−

stosowanie cewników silikonowych do cewnikowania pęcherza moczowego (silikon
zmniejsza ryzyko adhezji drobnoustrojów), a nawet cewników pokrytych związkami
srebra,

−

bezwzględne  przestrzeganie  zasad  aseptyki  i  antyseptyki  podczas  wykonywania
czynności  przy  pacjencie  (zakładanie  dojść  naczyniowych,  cewnikowanie  pęcherza
moczowego,  odsysanie  z  rurki  intubacyjnej,  przygotowywanie  wlewów  infuzyjnych
i leków),

−

stosowanie aparatów z filtrem słuŜących do pobierania leków z flakonów i fiolek, dzięki
czemu chroni się płyn wewnątrz przed nadkaŜeniem.

Ochrona psychiki pacjenta

Opierając się na niektórych doniesieniach moŜna poprzeć tezę, iŜ nawet

u nieprzytomnego pacjenta bodźce głosowe docierają do kory mózgowej, co moŜe zwiększać
bądź zmniejszać jego niepokój, pobudzenie.

Dlatego teŜ za zasadę naleŜy przyjąć obowiązek mówienia do nieprzytomnego pacjenta,

uprzedzanie go spokojnym głosem o zamiarze wykonania nieprzyjemnego zabiegu
(np. odsysania z drzewa oskrzelowego).

U pacjenta przytomnego w stanie zagroŜenia Ŝycia naleŜy maksymalnie niwelować ból,

niepokój  przez  profesjonalną  i  rzeczową  rozmowę,  a  w  kontakcie  z  pacjentem  przytomnym,
zaintubowanym  opracować  metodę  porozumiewania  się  (np.  graficzną  bądź  umoŜliwić  mu
pisemne  wypowiadanie  własnych  Ŝyczeń).  Właściwa  protekcja  psychiki  pacjenta  ma
znaczący  wpływ  na  poprawę,  bądź  pogorszenie  juŜ  zagroŜonego  stanu  zdrowia.  NaleŜy
równieŜ pamiętać o umoŜliwieniu takim pacjentom kontaktu z najbliŜszymi.

Stany nieprzytomności – śpiączki

Stan przytomności określają pobudzenie i świadomość, 5% wszystkich pacjentów

przyjmowanych do oddziałów intensywnej terapii to chorzy z zaburzeniami świadomości.

Wczesna ocena głębokości zaburzeń świadomości i (lub) przytomności oraz identyfikacja

ich przyczyny decyduje zazwyczaj o skuteczności leczenia.

wiadomość określa się jako zdolność interaktywnego przeŜywania doznań, świadomych

działań i przeŜyć psychicznych.

Przytomność jest czysto fizycznym odbieraniem i przekazywaniem bodźców przez

komórki nerwowe. Stopień zaburzeń przytomności jest bezpośrednio związany
z uszkodzeniem poszczególnych pięter układu nerwowego.

Szybką i skuteczną ocenę zaburzeń świadomości umoŜliwia 15-stopniowa skala

Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS).

Tabela 1. Ocena głębokości zaburzeń świadomości – Glasgow Coma Scale ( GCS ) [7]

Otwieranie oczu

Odpowiedź słowna

Odpowiedź ruchowa

Brak reakcji

Na ból

Na polecenie

Spontaniczna

Bez odpowiedzi

Niezrozumiałe słowa

Zła odpowiedź

Splątany

Zorientowany

Brak reakcji

Reakcja wyprostna

Reakcje zgięciowa

Reakcja ucieczki

Spełnia polecenia

Lokalizuje ból

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wśród zaburzeń świadomości wyróŜnia się zaburzenia jakościowe i ilościowe.

Do zaburzeń ilościowych zalicza się śpiączkę ( coma ), sopor ( semicoma ), zmącenie
ś

wiadomości czyli ogłuszenie, senność, odurzenie. Śpiączka jest określana jako stan podobny

do snu, z którego pacjenta nie moŜna wybudzić. Charakteryzuje ją całkowity brak
reaktywności na bodźce zewnętrzne. Według GCS o śpiączce mówi się przy punktacji < 9/15.

Przyczyny śpiączek

Przyczyną śpiączki moŜe być kaŜdy proces prowadzący do rozległego uszkodzenia kory

mózgu zwłaszcza pnia mózgu i tworu siatkowatego wzgórza. Do najczęstszych mechanizmów
powodujących tego typu uszkodzenia naleŜą:

−

uogólniony napad z czasowym poraŜeniem neuronów,

−

wstrząśnienie mózgu,

−

leki powodujące poraŜenie komórek układu siatkowatego (np. barbiturany, alkohol, leki
uspokajające),

−

zburzenia metaboliczne,

−

zmiany destrukcyjne (np. guzy, zawały, krwotoki),

−

krytyczny spadek ciśnienia krwi, 60 mm Hg (np. w przebiegu nagłego zatrzymania
krąŜenia, sepsy, wstrząsu krwotocznego).

Zagadnienia dotyczące transplantacji narządów
Dawca narządów w Oddziale Intensywnej Terapii

Obecnie większość potencjalnych dawców narządów stanowią pacjenci oddziałów

intensywnej terapii, u których stwierdzono śmierć pnia mózgu, dlatego wczesna ich
identyfikacja i umiejętne prowadzenie daje szansę wykorzystania moŜliwie największej liczby
organów od jednego dawcy.

Problematyka związana z przeszczepami narządów obejmuje wiele zagadnień:

rozpoznanie i orzeczenie śmierci mózgowej, prowadzenie potencjalnego dawcy oraz
zagadnienia etyczno – obyczajowo-prawne.

Podstawowym aktem prawnym jest Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu,

przechowywaniu  i  przeszczepianiu  komórek,  tkanek  i  narządów  ze  zwłok  ludzkich.  Mówi
ona, Ŝe moŜna tego dokonać, jeŜeli osoba zmarła nie wyraziła za Ŝycia sprzeciwu. Sprzeciw
naleŜy  zgłosić  osobiście  lub  listownie  w  Centralnym  Rejestrze  Sprzeciwów  w  Centrum
Organizacyjno Koordynacyjnym ds. Transplantacji Poltransplant..

Problematyka śmierci pnia mózgu.
Do zmarłych dawców narządów zalicza się osoby zmarłe w mechaniźmie śmierci

mózgowej, od których narządy pobierane są przy bijącym sercu – to potencjalni dawcy
narządów z obumarłym pniem mózgowym.

Mechanizm umierania mózgu:

USZKODZENIE

OBRZĘK

WZROST OBJĘTOŚCI TKANKI MÓZGOWEJ

WZROST CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO

ZATRZYMANIE KRĄśENIA MÓZGOWEGO

MIERĆ MÓZGU

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

mierć mózgowa oznacza nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu – jest to

równoznaczne ze śmiercią człowieka jako całości, choć niekoniecznie oznacza to śmierć
innych narządów i tkanek. Definicja śmierci była wielokrotnie modyfikowana.

Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako całości,

niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć wszystkich komórek mózgu.

O rozpoznaniu osobniczej śmierci pnia mózgu decyduje brak reaktywności stwierdzany

w badaniu klinicznym, opartym na ocenie funkcji nerwów czaszkowych i ośrodka
oddechowego.

Najczęstszymi przyczynami osobniczej śmierci pnia mózgu są:

choroby naczyniowe mózgu 50–59%,

urazy czaszkowo mózgowe 35–45%,

inne 4–8%.
Ś

mierć mózgową stwierdza jednomyślnie komisja złoŜona z trzech lekarzy, w tym

co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego
specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii.(Ustawa – 1lipca 2005 r.).

Rozpoznanie śmierci mózgu opiera się na badaniach klinicznych nieodwracalnego

ustania funkcji pnia mózgu.

Procedura rozpoznawania śmierci pnia mózgu jest dwuetapowa:
Etap I
Wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu obejmuje dokonanie następujących

stwierdzeń i wykluczeń:

Stwierdzenia:

−

chory jest w śpiączce,

−

rozpoznano przyczynę śpiączki,

−

wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu,

−

uszkodzenie to jest nieodwracalne wobec wyczerpania moŜliwości terapeutycznych
i upływu czasu.
Wykluczenia:

−

u chorych zatrutych i pod wpływem środków farmakologicznych (narkotyki,
neuroleptyki, hypnotyki, zwiotczające mięśnie),

−

w stanie hipotermi wywołanej czynnikami zewnętrznymi,

−

zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi,

−

z drgawkami i pręŜeniami,

−

noworodki donoszone poniŜej 7 dnia Ŝycia.

Etap II
Wykonanie dwukrotnie w odstępach co najmniej 3 godzinnych badań potwierdzających

mierć pnia mózgowego, czyli wykluczających przetrwanie odruchów, których łuk przebiega

przez pień mózgu oraz potwierdzających trwały bezdech.

−

brak reakcji źrenic na światło,

−

brak odruchu rogówkowego,

−

brak ruchów gałek ocznych spontanicznych,

−

brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej,

−

brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy,

−

brak odruchów wymiotnych i kaszlowych,

−

brak odruchu oczno-mózgowego,

−

trwały bezdech.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Komisja bada chorego i przedstawioną jej dokumentację kontrolując, czy:

−

dokonano wymaganych wstępnych stwierdzeń – etap I,

−

dokonano wstępnych wykluczeń – etap II,

−

stwierdzono strukturalne uszkodzenie mózgu,

−

stwierdzono nieodwracalność strukturalnego uszkodzenia mózgu – wyczerpanie
moŜliwości terapeutycznych i upływ czasu,

−

stwierdzono brak odruchów pniowych,

−

stwierdzono trwały bezdech.
Jeśli tak to:

−

chorego wolno uznać za zmarłego, mimo jeszcze utrzymującej się czynności serca,

−

z chwilą uznania chorego za zmarłego respirator wentyluje zwłoki,

−

chory jest zmarłym, kiedy pień mózgu został uznany za martwy, a więc nie wtedy, kiedy
odłączono respirator i czynność serca uległa zatrzymaniu,

−

obowiązek terapeutyczny ustaje z chwilą komisyjnego potwierdzenia zgonu,

−

po  stwierdzeniu  śmierci  mózgu  dalsze  podtrzymywanie  czynności  organizmu  osoby
zmarłej  staje  się  bezcelowe  z  punktu  widzenia  interesów  osoby  zmarłej  –  moŜe  być
uzasadnione jedynie zamiarem pobrania narządów w celu ich przeszczepiania.
Osoba  w  stanie  śmierci  mózgowej  jest  ciałem  ludzkim,  którego  czynność  serca  jest

czasowo zachowana na drodze odruchu na poziomie pozamózgowym, a czynność oddychania
i krąŜenia krwi są sztucznie podtrzymywane.

Ogólne zasady postępowania z potencjalnym dawcą narządów nie odbiegają od

powszechnie przyjętych standardów obowiązujących w intensywnej terapii:

−

monitorowanie,

−

stabilizacja układu krąŜenia,

−

zapewnienie naleŜytej wentylacji,

−

utrzymanie normotermii,

−

wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i biochemicznych,

−

zapobieganie zakaŜeniom,

−

utrzymanie diurezy.
Stan kaŜdego dawcy jest inny, dlatego w celu optymalizacji pobrania narządów

podejmuje się dodatkowe działania oparte na wyniku pełnej oceny jego stanu.

KaŜdy potencjalny dawca powinien być traktowany jako dawca wielonarządowy.

Od jakości opieki nad dawcą będzie zaleŜała jakość Ŝycia biorcy po przeszczepie.

Kaniulacja Ŝył obwodowych, centralnych i tętnic

Jedną z pierwszych czynności jakie wykonuje się u chorego przed wprowadzeniem do

znieczulenia czy chorym nieprzytomnym przyjętym do oddziału intensywnej terapii jest
zapewnienie dostępu do Ŝyły.

Stosowane obecnie kaniule wykonane są z giętkich, elastycznych i przezroczystych

materiałów ( teflon, poliuretan, elastomer silikonowy, polietylen, polipropylen). Materiały te
nie  wchodzą  w  reakcje  z  płynami  ustrojowymi,  nie  uszkadzają  naczyń,  pozwalają  na
długotrwałe  pozostawienie  w  naczyniu.  Do  kaniulacji  Ŝył  obwodowych  i  tętnic  uŜywa  się
cewników  krótkich,  zaś  do  Ŝył  centralnych  –  długich,  przy  czym  szybkość  przetaczania
płynów uwarunkowana jest rozmiarem kaniul, a nie wielkością cewnikowanej Ŝyły.

Kaniulacja Ŝył obwodowych

yłami pierwszego wyboru są Ŝyły obwodowe. Wybór odpowiedniej kaniuli powinien

następować po zbadaniu warunków dostępności do Ŝył chorego.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Przed załoŜeniem wkłucia naleŜy rozwaŜyć następujące czynniki:

−

odporność Ŝyły na działanie podawanych płynów i leków,

−

czas infuzji,

−

stan układu Ŝylnego chorego.
Zakładając wkłucie do Ŝyły obwodowej:

−

wybieraj Ŝyły – dobrze widoczne, dobrze wyczuwalne, duŜe, proste,

−

unikaj zastawek Ŝylnych,

−

w pierwszej kolejności wybieraj Ŝyły połoŜone dystalnie (grzbiet dłoni i przedramię),

−

unikaj wkłucia w zgięciu łokciowym (bliskość tętnic),

−

uwzględnij prawo i leworęczność chorego.
Zakładając dostęp do Ŝyły obwodowej unikaj:

−

okolic stawów,

−

ył na kończynach dolnych,

−

ył głębokich,

−

ył kruchych i stwardniałych

−

ył podraŜnionych wcześniejszą kaniulacją,

−

okolic obrzękniętych,

−

zakaŜonych powierzchni skóry,

−

ran i blizn na skórze.

Technika zakładania kaniul do Ŝył obwodowych: wszystkie czynności wykonaj

przestrzegając zasad aseptyki, usuń włosy z okolicy, w której dokonujesz wkłucia poprzez
wycięcie ich noŜyczkami, unikaj golenia uczyń Ŝyłę bardziej widoczną poprzez:

−

zaciskanie i otwieranie dłoni chorego,

−

ułoŜenie przedramienia poniŜej poziomu serca,

−

zanurzenie kończyny w misce z ciepłą wodą.

zdezynfekuj miejsce wkłucia środkiem antyseptycznym – czas oddziaływania środka na
skórę powinien wynosić min. 30 sekund,

załóŜ opaskę uciskową w odległości około 15 cm od wybranego miejsca wkłucia,

poczekaj aŜ miejsce odkaŜenia wyschnie i nie dotykaj go,

zdejmij zabezpieczenie igły i delikatnym ruchem poluzuj metalowy mandryn kaniuli, aby
zapewnić później łagodne wprowadzenie kaniuki,

przytrzymaj dłoń lub ramię chorego i uŜywając kciuka przytrzymaj Ŝyłę, aby nie uciekała
podczas kłucia,

nakłuj metodą:

−

bezpośrednią – pod kątem 10 – 45° wprost do naczynia tak, Ŝe kaniula osiąga Ŝyłę
najkrótszą drogą,

−

pośrednią – nakłuj skórę bocznie od Ŝyły, po kątem 35 – 45°, kaniulę prowadź przez
tkankę podskórną równolegle do skóry, światła Ŝyły szukaj po przejściu 0,5 – 1 cm,

7. po widocznym wypływie krwi do zbiorniczka napływowego kaniuli (co świadczy

o prawidłowym wprowadzeniu mandrynu do Ŝyły) zmniejsz kąt nachylenia igły
i delikatnie wsuń cewnik do końca wycofując jednocześnie mandryn,

8.  usuń opaskę uciskową,
9.  przyciśnij Ŝyłę przy końcówce kaniuli palcami, wyciągnij mandryn i załóŜ korek,
10.  przepłucz kaniulę roztworem soli fizjologicznej,
11.  umocuj kaniulę za pomocą jałowego opatrunku i plastra. Uwaga– nie wolno:

−

przedwcześnie wyjąć mandrynu i próbować wprowadzić samą kaniulę,

−

raz usuniętego mandrynu ponownie wprowadzać do kaniuli gdy ta tkwi w Ŝyle,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

próbować ponownie wprowadzać ten sam cewnik.

Kaniulacja Ŝył centralnych

Metodą najczęściej stosowaną jest metoda (Seldingera) z uŜyciem zestawu składającego

się z cewnika (jednoświatłowego lub wieloświatłowego), prowadnicy, rozszerzadła,
odpowiednio długiej igły.

Zasady ogólne obowiązujące przy kaniulacji Ŝył centralnych:

1) pacjenta naleŜy ułoŜyć głowa niŜej, zapewniając lepsze wypełnienie Ŝył i chroniąc przed

zatorem powietrznym , głowę odgiąć nieznacznie w kierunku grzbietowym i skręcić
w kierunku przeciwnym w kierunku wkłucia,

2) podczas wkłucia naleŜy zachować zasady jałowości chirurgicznej:

−

maska, czapka chirurgiczna, sterylny fartuch chirurgiczny, sterylne rękawice, zestaw
sterylnych narzędzi, sterylne serwety, sterylny materiał opatrunkowy,

−

odpowiednio przygotować skórę w miejscu wkłucia: umyć, odkazić (odpowiednim
preparatem do dezynfekcji skóry ), obłoŜyć serwetami,

3) po umieszczeniu cewnika w Ŝyle naleŜy potwierdzić prawidłowe jego umiejscowienie

poprzez:

−

swobodną aspiracje krwi,

−

samoistny wypływ grawitacyjny krwi,

−

przyspieszenie szybkości wlewu w czasie głębokiego wdechu chorego,

−

badanie radiologiczne (cewniki posiadają znacznik kontrastujący),

4) cewnik naleŜy przyszyć, odprowadzenia cewnika przepłukać solą fizjologiczną,

nieuŜywane odprowadzenia naleŜy wypełnić roztworem soli z heparyną,

5) po dezynfekcji miejsce wkłucia naleŜy zabezpieczyć odpowiednim opatrunkiem,

Wskazania do załoŜenia dostępu centralnego:

−

brak moŜliwości załoŜenia wkłucia do Ŝyły obwodowej,

−

potrzeba podawania płynów w krótkim czasie,

−

konieczność długotrwałej terapii doŜylnej,

−

podawanie płynów o osmolalności powyŜej 600–700 mOsm/kg H2O,

−

konieczność pomiaru OCś,

−

konieczność wykonania zabiegów, hemodializy, hemoperfuzji, plazmaferezy,

−

podawanie amin presyjnych,

−

badanie hemodynamiczne cewnikiem Swana-Ganza.
OCś – pomiar ośrodkowego ciśnienia Ŝylnego jest dodatkowym badaniem wskazującym

na  stan  wypełnienia  łoŜyska  naczyniowego.  ObniŜone  OCś  moŜe  wskazywać  na
hipowolemię,  podwyŜszone  moŜe  wskazywać  hiperwolemię,  niemiarodajny  wynik
w przypadku,  niewydolności  prawej  komory  serca,  zatoru  tętnicy  płucnej,  niedroŜności  Ŝyły
głównej górnej, tamponady serca.

Postępowanie praktyczne:

−

pacjenta naleŜy ułoŜyć płasko na plecach,

−

punkt zerowy ustawić na wysokość środka klatki piersiowej lub prawego
przedsionka(linia środkowa pachy),

−

podstawę manometru podłączyć z układem infuzyjnym za pomocą zaworu trójdroŜnego,

−

zamknąć układ infuzyjny,

−

manometr wypełnić całkowicie płynem infuzyjnym, tak aby nie dostały się pęcherzyki
powietrza,

−

otworzyć zawór trójdroŜny w kierunku do pacjenta, odcinając jednocześnie dopływ
płynu, infuzyjnego, słup wody zaczyna powoli opadać do poziomu badanego ciśnienia
Ŝ

ylnego,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

podczas  pomiaru  ciśnienie  waha  się:  obniŜa  się  podczas  wdechu  pacjenta,  gdy  pacjent
oddycha  samodzielnie  i  rośnie  przy  stosowaniu  oddechy  zastępczego  (jeśli  słup  wody
ulega  rytmicznym  wahaniom  zgodnie  z  akcja  serca,  to  cewnik  jest  w  prawej  komorze
i trzeba go wycofać),

−

po wykonaniu pomiaru naleŜy ustawić zawór trójdroŜny w pozycji normalnej, tak aby
umoŜliwić wlew kroplowy do Ŝyły.
Powikłania związane z zabiegiem kaniulacji Ŝył centralnych:

−

odma opłucnowa i poskórna,

−

zator powietrzny (nieszczelności w układzie połaczeń),

−

nakłucie tętnicy,

−

uszkodzenie splotu barkowego,

−

zaburzenia rytmu serca,

−

uszkodzenie ściany naczynia lub serca.
Z duŜych dostępów centralnych wybiera się: Ŝyłę szyjną zewnętrzną, Ŝyłę szyjną

wewnętrzną, Ŝyłę podobojczykową, Ŝyłę udową.

Kaniulacja tętnic

UmoŜliwia pomiar ciśnienia metodą inwazyjną, ułatwia pobieranie krwi do badań

laboratoryjnych.

Najchętniej wybieraną tętnicą jest tętnica promieniowa, która leŜy powierzchownie,

a tym samym jest łatwo dostępna i łatwa do uciśnięcia.

Przed kaŜdą kaniulacją tętnicy promieniowej naleŜy wykonać tzw. Test Allena, który

ocenia krąŜenie oboczne.

Zasady obowiązujące przy kaniulacji tętnicy:

−

w czasie nakłucia przestrzegać zasad jałowości chirurgicznej,

−

odpowiednio ułoŜyć nadgarstek (unieruchomienie, podłoŜenie wałka),

−

uŜywać odpowiednich kaniul (średnica 0,8–1,2 mm),

−

dokładnie umocować kaniulę (przyszyć),

−

zabezpieczyć jałowym opatrunkiem,

−

oznaczyć napisem TĘTNICA ( najlepiej czerwonym ),

−

zastosować system ciągłego przepłukiwania roztworem soli fizjologicznej i heparyny lub
przepłukiwać w określonych odstępach czasowych.
Powikłania kaniulacji:

−

krwawienia,

−

zmiany zakrzepowe,

−

niedokrwienie kończyny lub jej części.

Pielęgnacja kaniul i miejsca wkłucia

Umiejętna opieka nad kaniulą ma duŜe znaczenie w zapobieganiu powikłaniom m.in.

zakaŜeniom odcewnikowym:

−

znajomość prawidłowej techniki mycia i dezyfekcji rąk przez personel medyczny,

−

zakładanie rękawiczek jałowych podczas pielęgnacji wkłuć centralnych, natomiast
rękawiczek jednorazowych podczas pielęgnacji wkłuć obwodowych,

−

aseptyczne zabezpieczenie miejsca wkłucia specjalistycznym opatrunkiem,

−

obserwowanie miejsca wkłucia pod kątem infekcji miejscowej, monitorowanie wizualne
i palpacyjne (zmiana zabarwienia skóry, obrzęk),

−

prowadzenie pełnej dokumentacji wkłucia,

−

zmiana opatrunku przezroczystego co 72 h, nieprzezroczystego 24 h,

−

cewnik obwodowy wymieniać co 72 h,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

nie jest wskazana rutynowa wymiana cewnika naczyniowego centralnego, cewnik naleŜy
usunąć zawsze gdy nie ma wskazań do jego utrzymania i w przypadku wyraźnej infekcji,
wycieku ropnego w miejscu wkłucia,

−

naleŜy ograniczyć liczbę zbędnych połączeń, portów,

−

naleŜy likwidować puste zestawy do przetoczeń,

−

w odprowadzenie gdzie podajemy Ŝywienie pozajelitowe nie naleŜy podawać innych
leków,

−

kaniule załoŜone w warunkach doraźnych np. reanimacja traktować naleŜy jako
potencjalnie zakaźne,

−

wymiana co 24h połączeń przez które podaje się leki (przedłuŜacze, kraniki, rampy).

Przykładowa karta monitorowania cewnika centralnego

Pacjent:.............................................................Oddział macierzysty:.............................

Cewnik został załoŜony dnia: .....................................godz: ..................... do:
P / L Ŝyły szyjnej wewnętrznej
P / L Ŝyły szyjnej zewnętrznej
P / L Ŝyły podobojczykowej

−

Co 24 godziny naleŜy zmienić opatrunek w miejscu wkłucia cewnika.

−

Wszelkie ślady krwi naleŜy usunąć przy pomocy wody utlenionej.

−

Miejsce wkłucia naleŜy przemyć trzykrotnie Skinseptem (nie uŜywać roztworu jodyny!),
po trzecim przemyciu poczekać do wyschnięcia skóry, a następnie przykleić opatrunek
typu folia samoprzylepna przezroczysta (Opsite, Tegaderm, 3M)

−

Proszę sprawdzić stan szwów mocujących cewnik do skóry, czy nie wymagają wymiany?

Opieka nad załoŜonym cewnikiem:

−

wszelkie czynności przy cewniku wykonujemy w czystych rękawiczkach po uprzednim
umyciu i zdezynfekowaniu rąk,

−

okolica, w której jest załoŜony cewnik musi być utrzymywana w szczególnej czystości!

−

naleŜy zwracać szczególną uwagę, aby w trakcie podawania leków / podłączania wlewów
nie doszło do zaaspirowania lub podania powietrza do cewnika,

−

po kaŜdym podaniu leku cewnik naleŜy przepłukać 5 ml 0,9% NaCl,

−

przez cewnik MUSI być utrzymany ciągły przepływ płynów,

−

PROSZĘ

PILNOWAĆ

WLEWOW

KROPLOWYCH!!!

Sytuacja,

której

niezauwaŜenie kończy się kroplówka i nie jest zmieniona na nową, kończy się zatkaniem
cewnika wskutek powstania zakrzepu w jego dystalnym końcu,

−

1x / 24 h naleŜy zmienić na nowe wszystkie kraniki, przyłącza, przewody od wlewów
kroplowych , przedłuŜacze od pomp infuzyjnych itp.,

−

nie zaleca się wypisywania pacjenta z załoŜonym cewnikiem do domu,

−

z powyŜszą instrukcją proszę zapoznać wszystkie osoby, które będą opiekowały się
cewnikiem,

−

przy przekazywaniu pacjenta z załoŜonym cewnikiem na inny oddział powyŜszą
instrukcję proszę przekazać wraz z pacjentem personelowi odpowiedzialnemu za opiekę
nad cewnikiem – proszę uzyskać podpis na dole karty w momencie przekazywania
pacjenta,

−

w razie jakichkolwiek wątpliwości dot. pielęgnacji cewnika – kontakt z dyŜurnym
anestezjologiem.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Karta cewnika jest częścią dokumentacji szpitalnej pacjenta – starannie wypełniać

i przechowywać! Instrukcję przeczytałam i zrozumiałam:

Profilaktyka zakaŜeń WZW w OIT

ZakaŜenie szpitalne, jako zakaŜenie nabyte w szpitalu, moŜe rozwinąć się u pacjenta, jak

równieŜ u pracownika szpitala. Pracownicy medyczni to grupa zawodowa, która w wysokim
stopniu  jest  naraŜona  na  ryzyko  zakaŜenia  wirusami  zapalenia  wątroby  typu  B  i  C.
Najczęstszą  przyczyną  są  przypadkowe  ukłucia  igłą  lub  innymi  ostrymi  przedmiotami
zanieczyszczonymi skaŜoną krwią. TakŜe brak odpowiedniego postępowania i zabezpieczenia
się  w  trakcie  wykonywanych  czynności  pielęgnacyjnych,  zabiegowych  w  sytuacji  kontaktu
z pacjentem i jego innym materiałem biologicznym. Trzeba pamiętać, Ŝe kaŜdy pacjent moŜe
być bezobjawowym nosicielem wirusów, a takŜe moŜe być w okresie bezobjawowego ostrego
zakaŜenia  wirusowego,  moŜe  być  teŜ  przewlekle  zaraŜony  wirusem  i  chorować  z  tego
powodu skąpoobjawowo lub bezobjawowo. Dlatego teŜ kaŜda próbka krwi, płynu mózgowo-
-rdzeniowego,  płynu  owodniowego  czy  innego  materiału  biologicznego  potencjalnie  moŜe
być  zaraźliwa  i  tym  samym  niebezpieczna  dla  innych  osób.  KaŜdy  pracownik  ochrony
zdrowia  który  uległ  ekspozycji  na  krew  powinien  mieć  świadomość  ewentualnego  ryzyka
zakaŜenia. Całe postępowanie zabezpieczające przed zakaŜeniami wirusami WZW polega na
przestrzeganiu  uniwersalnych  środków  ostroŜności.  Przed  i  po  kaŜdym  kontakcie  z  chorym
naleŜy  dokładnie  umyć  ręce,  bez  względu  na  to,  czy  uŜywano  rękawiczek  czy  nie.  Ręce
naleŜy  umyć  przed  załoŜeniem  rękawiczek  i  zaraz  po ich  zdjęciu  oraz  po  kaŜdym  kontakcie
z  krwią, płynami ustrojowymi, wydzielinami, wydalinami lub skaŜonym sprzętem. Powinno
się zawsze uŜywać rękawiczek do zabiegów pielęgnacyjnych oraz w czasie kaŜdego kontaktu
z krwią, płynami ustrojowymi, wydzielinami, wydalinami, błoną śluzową, uszkodzoną skórą
lub  skaŜonym  sprzętem.  Obowiązuje  zasada,  Ŝe  rękawiczki  zmieniamy  pomiędzy
czynnościami  u  kolejnych  pacjentów  i  myjemy  ręce.  Zmieniamy  rękawiczki  takŜe  po
wykonaniu  czynności  u  pacjenta  z  jego  „brudną”  okolicą  (  np.  zmiana  opatrunku)  i  przed
dotknięciem  jego  czystych  obszarów.  Podczas  wykonywania  czynności  gdzie  występuje
niebezpieczeństwo  rozpryśnięcia  krwi,  płynów  ustrojowych,  wydzielin  czy  wydalin  naleŜy
zastosować maski, okulary ochronne w celu zabezpieczenia błon śluzowych przed kontaktem
z  materiałem  potencjalnie  zakaźnym.  W  przypadku  zabrudzonej  pościeli  wykorzystujemy
mocne  worki  foliowe,  obowiązkowo  rękawiczki.  Zakładamy  dodatkowo  fartuch  ochronny,
aby zabezpieczyć skórę i ubranie przed materiałem potencjalnie zakaźnym. Aby zabezpieczyć
się przed ekspozycją ze sprzętu czy materiału wielokrotnego zastosowania, przed ponownym
uŜyciem  musi  być  dokładnie  umyty,  wydezynfekowany,  wysterylizowany  zgodnie
z  zaleceniem  producenta  i  zachowaniem  szczególnej  ostroŜności(czynność  wykonywać
w  rękawiczkach,  uwaga  na  ostre  części).  NaleŜy  zachować  szczególne  środki  ostroŜności
z ostrymi przedmiotami i igłami. Jeśli jest to moŜliwe wyrzucamy natychmiast po uŜyciu do
specjalnie na to przeznaczonego opisanego, szczelnego, odpornego na przekłucie pojemnika.
Igły  nie  zabezpieczamy  osłonką,  nie  zdejmujemy  ze  strzykawki,  nie  zaginamy,  nie  łamiemy
tylko  wyrzucamy.  Unikamy  podawania  ostrych  narzędzi  i  igieł  „z  ręki  do  drugiej  ręki”  bez
uŜywania tacek czy płaskich pojemników naraŜając w ten sposób na zranienie drugą osobę.

Zawodowego ryzyka zakaŜeń wirusami HBV i HCV nie da się zlikwidować ze względu

na charakter pracy, ale moŜna skutecznie zminimalizować stosując się do uniwersalnych
zaleceń. Ryzyko to moŜna takŜe zmniejszyć poprzez nieustającą edukację personelu
medycznego.

Zespoły do spraw kontroli zakaŜeń powinny wprowadzać skuteczny nadzór oraz

upowszechniać zasady postępowania. Personel musi być świadomy jakie w zagroŜenia niesie
wykonywana praca. Wszelkie opisane zasady postępowania muszą być łatwo dostępne,
a czynności standaryzowane i tym samym łatwe do wykonania.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Mycie rąk – metoda zapobiegania zakaŜeniom

Higiena  rąk  jest  najskuteczniejszym  sposobem  zmniejszenia  częstości  zakaŜeń  szpitalnych.
Proponowanym sposobem postępowania zalecane jest mycie rąk po kaŜdorazowym kontakcie
z  chorym,  oraz  po  dotknięciu  zanieczyszczonego  obszaru  (np.  okolica  rany),  a  przed
kontaktem  okolicy  czystej  u  tego  samego  pacjenta  (np.  cewnik  naczyniowy).  UŜywanie
rękawiczek nie zwalnia od obowiązku stosowania zasad higienicznego mycia rąk. WaŜna jest
odpowiednia  częstość  mycia  rąk,  określony  czas  oraz  właściwe  wykonywanie  tej  czynności
z przestrzeganiem elementarnych zasad:

−

krótko obcięte paznokcie,

−

zranienia zabezpieczone wodoodpornym opatrunkiem,

−

unikanie noszenia biŜuterii i zegarka,

−

mycie i odkaŜanie w przypadku uszkodzenia rękawicy,

−

pojemnik z płynnym mydłem powinien być zabezpieczony przed zanieczyszczeniem
w czasie uŜytku,

−

myj najpierw mydłem, a następnie uŜyj środka dezynfekującego mocno pocierając
o siebie dłonie, aby pozbyć się martwych komórek naskórka i bakterii,

−

przy myciu i dezynfekcji dłoni pamiętaj o grzbietowej powierzchni rąk,

−

pamiętaj o umyciu powierzchni między palcami,

−

zdezynfekuj opuszki palców jednej ręki obracając je na dłoni drugiej ręki,

−

pocieraj ręce tak, aby kciuki i nadgarstki stykały się ze sobą,

−

unikaj rozpryskiwania w czasie mycia i dezynfekcji, aby nie skazić ubrania
i otaczającego środowiska,

−

spłukuj dokładnie ręce bieŜącą wodą,

−

zalegający środek dezynfekujący moŜe spowodować podraŜnienia i suchość skóry,

−

wilgotne ręce są podatniejsze na skaŜenie i przenoszenie drobnoustrojów niŜ suche,

−

dokładnie wysusz ręce papierowym ręcznikiem,

−

dokładne  wycieranie  rąk  papierowym  ręcznikiem  pomaga  w  usuwaniu  pozostałych
bakterii.
Prawne uregulowania zasad profilaktyki i postępowania poekspozycyjnego są odmienne

w  róŜnych  krajach.  W  Polsce  istnieje  obowiązek  posługiwania  się  wystandaryzowanym
formularzem  (kartą)  zgłoszenia  ekspozycji  zawodowej,  zgodnie  z  przyjętą  juŜ  w  wielu
szpitalach  praktyką  opisu  zakaŜenia  za  pomocą  karty  rejestracyjnej  zakaŜenia  szpitalnego.
W szpitalu powinna być wdroŜona procedura postępowania poekspozycyjnego, która określa
zasady  postępowania  zarówno  osoby  naraŜonej,  jak  i  lekarza  zakładowego.  KaŜdy  kontakt
z materiałem potencjalnie zakaźnym gdzie doszło do uszkodzenia ciągłości skóry pracownika
naleŜy traktować jako zagroŜenie zakaŜeniem. Materiałem potencjalnie zakaźnym nazywamy
krew,  płyny  ustrojowe,  wydzieliny,  wydaliny,  błonę  śluzową,  uszkodzoną  skórę  kaŜdego
pacjenta  oraz  uŜywany  sprzęt  z  materiałem  biologicznym.  Wszystkie  zabiegi  w  czasie,
których moŜliwy jest kontakt z materiałem biologicznym poprzez oko, jamę ustna, inna błonę
ś

luzową oraz kiedy zachodzi moŜliwość uszkodzenia ciągłości swojej skóry lub błon

luzowych przez zakłucie, zadrapanie, skaleczenie skóry narzędziami medycznymi

zabrudzonymi  krwią  naleŜy  wykonywać  z  zachowaniem  szczególnej  ostroŜności.
Przykładowa  procedura  i  instrukcja  postępowania  oraz  Indywidualna  Karta  Ekspozycji
Zawodowej  została  utworzona  przez  Zespół  ZakaŜeń  Szpitalnych  Łódzkiego  Szpitala
Klinicznego udostępniona do celów szkoleniowych. Zalecenia powinny być usankcjonowane
zarządzeniem  dyrekcji.  Wszystkie  przypadki  ekspozycji  zawodowej  muszą  być  takŜe
przedmiotem  analizy  Zespołu  Kontroli  ZakaŜeń,  na  podstawie  których  będzie  moŜna  podjąć
działania  zmierzające  do  minimalizacji  ryzyka  zakaŜeń  krwiopochodnych  wśród
pracowników zakładu opieki zdrowotnej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Procedura postępowania po ekspozycji zawodowej na materiał biologiczny pacjentów

KaŜdy  kontakt  z  materiałem  biologicznym  chorego  naleŜy  traktować  jako  zagroŜenie
zakaŜeniem. Materiał biologiczny, przez który moŜe dojść do  zakaŜenia na skutek kontaktu
bezpośredniego  to  :  krew,  nasienie,  wydzielina  pochwowa,  płyn  mózgowo-rdzeniowy,  płyn
opłucnowy,  max  stawowa,  płyn  osierdziowy,  płyn  otrzewnowy,  płyn  owodniowy,  mleko
kobiece,  ślina  podczas  zabiegów  stomatologicznych,  oddzielone  tkanki  lub  narządy  osób
Ŝ

ywych lub zmarłych. Wszystkie zabiegi, w czasie których moŜliwy jest kontakt z materiałem

biologicznym  pacjentów  przez  oko,  jamę  ustną,  inną  błonę  śluzową  oraz  kiedy  zachodzi
moŜliwość  uszkodzenia    ciągłości  skóry  narzędziami  medycznymi  zabrudzonymi  krwią,
naleŜy  wykonać  ze  szczególnym  zachowaniem  środków  ostroŜności.  W  zaleŜności  od
miejsca, w którym nastąpiła ekspozycja zawodowa naleŜy:

I. Postępowanie natychmiastowe

Skóra

1) bez przerwania ciągłości skóry eksponowanej części ciała:

−

usunąć zanieczyszczenie ręcznikiem jednorazowym nasączonym środkiem
antyseptycznym,

−

umyć skórę ciepłą wodą z mydłem,

−

zdezynfekować skórę, środkiem do dezynfekcji skóry,

2) z przerwaniem ciągłości tkanki:

−

nie tamować wypływu krwi a nawet spowodować bardziej intensywne krwawienie,

−

obficie spłukać ranę bieŜącą wodą,

−

zdezynfekować środkiem odkaŜającym skórę,

−

załoŜyć jałowy opatrunek.

Błony śluzowe:

1. oczy:

−

przepłukać dokładnie zwykłą wodą lub o,9% NaCL – przy otwartych powiekach,

2. jama ustna:

−

materiał zakaźny wypluć.

II. Postępowanie dalsze

Po wykonaniu ww. czynności pracownik zobowiązany jest bezzwłocznie zgłosić się do

lekarza odpowiedzialnego za postępowanie poekspozycyjne:

−

w godzinach rannych – lekarz medycyny pracy – dr...,

−

w godzinach popołudniowych i nocnych lekarz dyŜurny szpitala.

KAśDA EKSPOZYCJA ZAWODOWA POWINNA BYĆ ZEWIDENCJONOWANA:

−

w rejestrze stanowiskowym( oddziale /dziale /placówce),

−

w rejestrze zakładowym – pielęgniarka epidemiologiczna oraz lekarz załogi,

−

w rejestrze Inspektora BHP.

III. Postępowanie dalsze naleŜy do decyzji lekarza

W kaŜdym województwie znajduje się ośrodek konsultacyjny, zwykle jest nim oddział

zakaźny szpitala. KaŜdy pracownik, który uległ ekspozycji zawodowej ma zapewnioną
konsultację całodobową przez 7 dni w tygodniu.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Sedacja. Wskazania

Sedacja (uspokojenie) – obniŜenie aktywności ośrodkowego układu nerwowego za

pomocą środków farmakologicznych, bez wyłączenia świadomości ( moŜliwe jest jednak
częściowe jej ograniczenie ). Dochodzi wówczas do zmniejszenia napięcia i niepokoju, często
w połączeniu z sennością.

Sedacja stosowana jest w celu wyeliminowania przykrych doznań pacjenta w trakcie

inwazyjnych zabiegów diagnostycznych czy leczniczych oraz aby zapewnić lekarzowi
doskonałe warunki wykonania zabiegu.

Wskazania do wykonania sedacji:

−

duŜy lęk,

−

dyskomfort,

−

klaustrofobia,

−

brak współpracy ze strony pacjenta,

−

zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne związane z bólem.

Warunki wykonania sedacji

Miejsce, w którym wykonuje się sedację powinno być wyposaŜone w źródło tlenu,

urządzenie do odsysania, zestaw do intubacji, sprzęt jednorazowy (kaniule, cewniki do
odsysania), worek samorozpręŜalny, leki i sprzęt potrzebny do reanimacji, w tym defibrylator.

Monitorowanie. NaleŜy cały czas monitorować częstotliwość oddechów, ciśnienie

tętnicze, zapis EKG, pulsoksymetrię, obserwować zabarwienie skóry.

−

sedacja płytka,

−

sedacja głęboka.

Sedacja płytka („conscious sedation”) to wywołany lekami stan ograniczenia

wiadomości, podczas którego zachowany jest kontakt słowny z pacjentem, reaguje on

celowo  na  polecenia  słowne  lub  lekkie  bodźce  dotykowe,  ma  zachowane  odruchy  obronne.
Istotne  jest  to  ,  Ŝe  samoistnie  oddycha  i  utrzymuje  droŜność  dróg  oddechowych,  czynność
układu  krąŜenia  jest  zazwyczaj  niezaburzona.  W  wyniku  takiej  sedacji  uzyskana  zostaje
niepamięc następcza.

Leki stosowane w sedacji płytkiej to: propofol, tiopental, diazepam, ketamina,

fenobarbital.

Sedacja głęboka („deep sedation”, analgosedacja) jest połączeniem sedacji opartej na

rodkach uspokajających i skutecznym działaniu przeciwbólowym. Jest to stan przejściowy

pomiędzy sedacją a anestezją.

Sedacja głęboka („deep sedation”) to wywołany lekami stan ograniczenia świadomości,

w którym odruchu obronne oraz zdolność do samoczynnego utrzymania droŜności dróg
oddechowych mogą być upośledzone lub zniesione, pacjent nie daje się łatwo wybudzić, ale
jego reakcje na bodziec bólowy oraz odruchy obronne są zachowane. Samoczynny oddech
jest upośledzony i niedostateczny.

Leki anestetyczne to: propofol, tiopental, ketamina
Leki opioidowe to: morfina, fentanyl, alfentanyl, remifentanyl, sufentanyl, (fentanyl

i sufentanyl cechuje łatwość kumulacji – przedłuŜona analgosedacja, konieczność
powtarzania dawek).

Powikłania sedacji

Najczęstsze powikłania sedacji to: zanik odruchów obronnych z górnych dróg

oddechowych, zamknięcie i niedroŜność górnych dróg oddechowych, zaburzenia oddychania,
zatrzymanie krąŜenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.3.2. Pytania sprawdzające

Jakie są wskazania do przyjęcia pacjenta w oddział intensywnej terapii?

Jakie są zadania intensywnej terapii?

Jakie są zasady postępowania pielęgnacyjnego w OIT?

Jaki stan chorego oceniamy wg skali Glasgow i proszę omówić poszczególne elementy
tej skali.

Co to jest śpiączka?

Jaka jest definicja śmierci pnia mózgu?

Jakie procedury muszą być wykonane Ŝeby uznać człowieka za zmarłego?

Czym zajmuje się Centralny Rejestr Sprzeciwów?

Jakie są wskazania do kaniulacji Ŝył obwodowych?

10.

Jakie są wskazania do kaniulacji Ŝył centralnych?

11.

Co to jest OCś , jak się wykonuje jego pomiar?

12.

Jakie są wskazania do kaniulacji tętnic ?

13.

Co to jest test Allena i kiedy go się wykonuje?

14.

Jakie zasady obowiązują przy kaniulacji Ŝył obwodowych , centralnych i tętnic?

15.

Jakie powikłania występują najczęściej podczas cewnikowania Ŝyły centralnej?

16.

W jaki sposób stosuje się profilaktykę zakaŜeń w OIT?

17.

Co to jest sedacja i jakie są wskazania do jej wykonania?

18.

Jakie są warunki prawidłowo przeprowadzonej sedacji?

4.3.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Wykonaj ocenę układu oddechowego-wentylacji u pacjenta zaintubowanego,

wentylowanego respiratorem na oddechu kontrolowanym, Fi O

– 0,21, u którego wartość

pulsoksymetrii wynosi 85%.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych przyczyny obniŜenia wartości saturacji,

załoŜyc rękawiczki,

dokonać obserwacji wentylacji pacjenta, parametrów krąŜeniowych oraz stanu
klinicznego pacjenta,

ocenić bezpieczeństwo,

dokonać  analizy  obserwacji  i  wdroŜyć  odpowiednie  postępowanie  np.  poprawić
umiejscowienie  czujnika  na  palcu  lub  zmienić  miejsce  (ucho),  odessać  wydzielinę
z  drzewa  oskrzelowego  zaburzającą  prawidłową  wentylację,  ogrzać  pacjenta.
W  przypadku  ,kiedy  podjęte  działania  nie  wywołają  oczekiwanego  efektu  naleŜy
niezwłocznie zawiadomić lekarza.

zapisać wykonane czynności.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

fantom osoby dorosłej, symulatory,

−

pacjent w OIT,

−

przybory do pisania,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

karta obserwacyjna OIT,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 2

Przygotuj zestaw do kaniulacji Ŝyły podobojczykowej u pacjenta w OIT.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych treści dotyczące zasad obowiązujących przy
kaniulacji Ŝył centralnych,

przygotować potrzebny sprzęt,

jeŜeli to moŜliwe (przytomny pacjent ), wyjaśnić na czym będzie polegał zabieg,

odpowiednio ułoŜyć pacjenta,

załoŜyć rękawiczki,

asystować przy wykonywaniu zabiegu,

jeŜeli to moŜliwe – ocenić wraŜenie pacjenta,

odnotować zabieg w karcie obserwacyjnej pacjenta.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

fantom i zestawy demonstracyjne sprzętu,

−

pacjent OIT,

−

przybory do pisania,

−

karta obserwacyjna OIT,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 3

Wykonaj pomiar ośrodkowego ciśnienia Ŝylnego u chorego w OIT.

Sposób wykonania ćwiczenia.

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych treści dotyczących sposobu i zasad wykonania
pomiaru ośrodkowego ciśnienia Ŝylnego,

przygotować potrzebny sprzęt,

wykonać pomiar zgodnie z procedurą,

odnotować wynik w karcie obserwacyjnej,

powiadomić lekarza o ewentualnie występujących nieprawidłowościach.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

fantom i sprzęt demonstracyjny,

−

pacjent w OIT,

−

rodki ochrony osobistej,

−

przybory do pisania,

−

karta obserwacyjna pacjenta OIT,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 4

Oceń stan świadomości w skali Glasgow (GCS) u 40-letniego męŜczyzny, który został

przyjęty do OIT po utracie przytomności.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych treści dotyczących głębokości utraty
ś

wiadomości według skali Glasgow,

dokonać analizy objawów u pacjenta,

ustalić punktację,

ocenić bezpieczeństwo,

zanotować punktację.
WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

przybory do pisania,

−

karta pacjenta OIT,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 5

Dokonaj analizy parametrów monitorowanych u pacjenta wentylowanego respiratorem.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych prawidłowe wartości monitorowanych
parametrów u pacjentów wentylowanych respiratorem,

dokonać analizy parametrów u wyznaczonego pacjenta,

ocenić bezpieczeństwo,

zgłosić nieprawidłowości lekarzowi,

zapisać monitorowane parametry w karcie obserwacyjnej.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

Karta obserwacyjna pacjenta OIT,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika,

−

przybory do pisania.

Ćwiczenie 6

Przed odsysaniem pacjenta wykonaj higieniczne mycie rąk według obowiązującej

procedury.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

−

odszukać w materiałach dydaktycznych treści dotyczących sposobu i zasad higienicznego
mycia rąk,

−

wykonać mycie rąk zgodnie z procedurą,

−

zastosować środki ochrony osobistej,

−

przystąpić do wcześniej zaplanowanej czynności.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

wyposaŜone stanowisko do mycia rąk.

4.2.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak Nie

wymienić jakie są wskazania do oddziału intensywnej terapii?

ocenić na podstawie obserwacji chorego, zaburzenia w wentylacji?

ocenić stan chorego według skali Glasgow?

wykonać pomiar ośrodkowego ciśnienia Ŝylnego?

wykonać czynność mycia rąk OIT?

przygotować zestaw do wykonania kaniulacji Ŝyły centralnej i tętnicy?

wyjaśnić czym zajmuje się Centralny Rejestr Sprzeciwów?

wymienić etapy procedury rozpoznawania śmierci pnia mózgu?

wymienić powikłania kaniulacji Ŝył centralnych?

10)

wymienić warunki jakie muszą być spełnione by przeprowadzić
bezpiecznie sedację?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.4.

Tlenoterapia

4.4.1. Materiał nauczania

Uwaga: Tlenoterapia jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia pod warunkiem

przestrzegania podstawowych zasad i uŜywania odpowiedniego sprzętu.

Tlenoterapia – leczenie tlenem. Metoda terapeutyczna polegająca na wykorzystywaniu

tlenu w leczeniu poprzez zwiększenie stęŜenia tlenu w powietrzu wdechowym lub podawanie
do oddychania 100% tlenu.

Wszystkie komórki organizmu wymagają stałego dostarczania tlenu. Niektóre komórki,

przede wszystkim neurony, są szczególnie wraŜliwe na niedotlenienie. Przerwanie
dostarczania tlenu do mózgu na ok. 5 minut prowadzi do nieodwracalnych zmian, a następnie
do śmierci. TakŜe przewlekła hipoksja, czyli stale lub okresowo, powtarzające się epizody
zmniejszenia stęŜenia parcjalnego tlenu we krwi mogą mieć istotne znaczenie patologiczne.

Z tego względu tlenoterapię wykorzystuje się w leczeniu chorób i stanów w których

dochodzi do hipoksji (niedotlenienia) tkanek. Z reguły są to stany ostre gdzie natychmiastowe
podanie tlenu ratuje Ŝycie lub jest istotnym składnikiem terapii. Klasycznymi wskazaniami do
zastosowania tlenoterapii jest zatrucie tlenkiem węgla, asfiksja nagłe zatrzymanie krąŜenia
czy obrzęk płuc. Tlenoterapię stanów ostrych prowadzi się zwykle na oddziałach szpitalnych,
niekiedy w połączeniu z intubacją dróg oddechowych. W leczeniu schorzeń
charakteryzujących się przewlekłą, postępującą hipoksją (niewydolność oddychania z róŜnych
przyczyn) często stosuje się tlenoterapię domową.

Tlen podaje się przez: cewnik nosowy, okulary tlenowe, maskę twarzową, namiot

tlenowy lub przy uŜyciu respiratora.
W określonych przypadkach stosuje się tlen pod zwiększonym ciśnieniem (tlenoterapia
hiperbaryczna) przy uŜyciu komory hiperbarycznej

Tlen – gaz bezbarwny, bezwonny, niepalny ale podtrzymący palenie. Jest niezbędny dla

procesów metabolicznych organizmów Ŝywych.

Proces oddychania zapewnia dostarczenie tlenu do ustroju. Tlen z powietrza

atmosferycznego przedostaje się z pęcherzyków płucnych, skąd przenoszony jest z krwią do
komórek i ich wnętrza, w których przebiegają podstawowe procesy metaboliczne.

Tlenoterapia – leczenie tlenem, jest podstawowym postępowaniem leczniczym zarówno

w  ostrej  jak  i  przewlekłej  niewydolności  oddechowej.  Jej  celem  jest  zwiększenie  stęŜenia
tlenu  (w  pęcherzykach  płucnych  ),  co  ma  poprawić  wysycenie  hemoglobiny  tlenem  i  jego
dowóz do tkanek, aby zapobiec przemianom beztlenowym, które prowadzą do kwasicy oraz
powodują  inne  następstwa  niedotlenienia  (  hipoksji  ).  Niektóre  komórki,  przede  wszystkim
neurony, są szczególnie wraŜliwe na niedotlenienie.

WyróŜnia się 4 typy niedotlenienia:

1) niedostateczne utlenowanie hemoglobiny w płucach (anoksyczne);

przyczyny:

−

niskie stęŜenie w powietrzu wdechowym Fi O

– 20%,

−

niskie ciśnienie atmosferyczne – choroba wysokogórska,

−

niedroŜność oddechowa (ciało obce, zapadnięcie języka, kurcz głośni, kurcz oskrzeli,
zachłyśnięcie krwią, treścią pokarmową, śluzem, zespół bezdechów podczas snu
SAS,

−

poraŜenie mięśni oddechowych– choroby neurologiczne, resztkowe działanie
ś

rodków zwiotczających,

−

zmniejszenie powierzchni oddechowej płuc – niedodma, zapalenie, ARDS,
spadnięcie płuca-odma, rozedma, intubacja odoskrzelowa-celowa, niezamierzona,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

2) zmniejszenie zdolności krwi do przenoszenia tlenu (anemiczne);

przyczyny:

−

anemia niedobór erytrocytów (krwotok),

−

nieprawidłowa hemoglobina (niedokrwistość sierpowatokomórkowa),

−

białaczka,

−

methemonoglobinemia,

3) niedotlenienie zastoinowe niedokrwienne;

przyczyny:

−

spadek rzutu serca,

−

zawał mięśnia sercowego, ostry incydent wieńcowy,

−

ostra niedomykalność zastawki dwudzielnej,

−

uraz, krwotok,

−

hipotermia,

4) histotoksyczne;

przyczyny:

−

zatrucie: tlenkiem węgla, cyjankami, alkoholem etylowym, metylowym,
aldechydami.

Tlenoterapię stanów ostrych prowadzi się zwykle w oddziałach szpitalnych, niekiedy

w połączeniu z intubacją dróg oddechowych.

W leczeniu schorzeń charakteryzujących się przewlekłą, postępującą hipoksją często

stosuję się tlenoterapię domową.

Tlen jest lekiem i tak jak kaŜdy lek naleŜy go stosować zgodnie ze wskazaniem

i dokładnie dawkować. Przedawkowanie prowadzi do działań toksycznych.

Wskazania do leczenia tlenem

Jedynym wskazaniem do leczenia tlenem jest niedotlenienie ( obniŜenie pręŜności tlenu

we krwi ). Prawidłowa pręzność tlenu we krwi tętniczej (Pa O

) wynosi 100 mmHg podczas

oddychania powietrzem ( zawartość tlenu Fi O

–0,21). Przy takim ciśnieniu 100 ml krwi

przenosi 5,4 ml O

( pojemność tlenowa krwi ) oddając do tkanek 3,4 ml , wystarcza to do

utrzymania przemiany tlenowej w tkankach.

Klasycznymi wskazaniami do zastosowania tlenoterapii jest: zatrucie tlenkiem węgla,

asfiksja nagłe zatrzymanie krąŜenia czy obrzęk płuc.

Kliniczne objawy niedotlenienia
Objawy niedotlenienia zaleŜą od szybkości i jego narastania

Niedotlenienie ostre stanowić moŜe bezpośrednie zagroŜenie Ŝycia. Objawami ostrego

niedotlenienia są:

−

wzrost częstości oddechów,

−

duszność ,

−

sinica,

−

przyspieszenie lub zwolnienie czynności serca,

−

spadek ciśnienia tętniczego,

−

niepokój,

−

zaburzenia orientacji,

−

zaburzenia świadomości aŜ do jej utraty,

−

zatrzymanie czynności serca.
W niedotlenieniu przewlekłym ustrój adaptuje się do zmienionych warunków poprzez

zwiększone wykorzystanie tlenu, wzrost liczby erytrocytów, wzrost rzutu serca,
przyspieszenie czynności serca, zmianę napędu oddechowego.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Metody tlenoterapii:

1) Bez ingerencji do dróg oddechowych chorego, wykorzystywane są przy zachowanym

oddechu samoistnym ( bierna ). NaleŜą do nich:

−

inkubator,

−

namiot tlenowy,

−

maska twarzowa,

−

,,okulary” tlenowe.

2) Częściowo inwazyjne metody z wykorzystaniem nadkrtaniowych przyrządów do

podawania tlenu mogą być stosowane równieŜ przy zachowanym oddechu samoistnym:

−

cewnik donosowy,

−

maska krtaniowa LMA,

−

rurka krtaniowa LT,

−

cobra.

3) W przypadkach znacznego niedotlenienia konieczne bywa wdroŜenie oddechu

zastępczego,

kontrolowanego

lub

wspomaganego

(czynna)

mechanicznym

zapewnieniem droŜności dróg oddechowych przy pomocy:

−

intubacji dotchawiczej ustnej, nosowej przez tracheostomię ,

−

przyrządów nadkrtaniowych zastępujących intubację dotchawiczą:
a)

Combi-tube, Easy-tube,

Maski krtaniowej LMA,

Rurki krtaniowej LT,

Cobry.

Coraz częściej stosowane są nieinwazyjne metody wentylacji zastępczej, w przypadkach,

gdy zachowana jest droŜność dróg oddechowych, a wysiłek oddechowy chorego nie zapewnia
dostatecznego natlenienia. Konieczne jest uŜycie szczelnej maski twarzowej lub hełmu.

W określonych przypadkach stosuje się tlen pod zwiększonym ciśnieniem Stosowany

jest 100% tlen pod ciśnieniem 2,5 krotnie wyŜszym od atmosferycznego (komora
hiperbaryczna). Wskazaniami są:

−

zatrucie tlenkiem węgla, cyjankami,

−

zgorzel gazowa (zakaŜenie bakteriami beztlenowymi),

−

choroba dekompresyjna,

−

zator powietrzny,

−

le gojące się rany,

−

zapalenie kości i szpiku (oporne na leczenie),

−

przeszczepy skóry, zwłaszcza po oparzeniach,

−

ropień wewnątrzczaszkowy,

−

sinicze wady serca.
Szczególnym rodzajem tlenoterapii jest ozonoterapia (cząstka ozonu O

zawiera trzy

atomy tlenu), wykorzystywana bywa w celu:

−

stymulacji układu odpornościowego,

−

poprawy mikrokrąŜenia,

−

zahamowanie wirusowego zapalenia wątroby B i C,

−

zmniejszenie niekorzystnego wpływu rozpadu alkoholu i niektórych leków na wątrobę.
Zasady leczenia tlenem

Stosuj tlen tylko w przypadku niedotlenienia (hipoksemii) niezaleŜnie od mechanizmu
jego powstania.

Stosuj odpowiednie stęŜenie cząstkowe.

Stosuj tylko tlen ogrzany do temperatury ciała o wilgotności względnej 100%.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Do oddychania podawaj tylko tlen medyczny ( tzn. posiadający atest).
Podczas tlenoterapii obowiązuje zawsze monitorowanie w postaci:

−

częstych pomiarów pręŜności tlenu we krwi tętniczej PaO

lub(wyjątkowo)

włośniczkowej,

−

ciągłego obwodowego pomiaru wysycenia hemoglobiny tlenem SpO

−

oznaczania wdechowego stęŜenia tlenu FiO

Toksyczne działanie tlenu

Przedawkowanie tlenu jest szkodliwe dla organizmu poniewaŜ działa toksycznie, co

ujawnia się w wielu narządach juŜ po 8–24 godzinach oddychania tlenem w stęŜeniu 100%.

Udokumentowano następujące skutki toksycznego działania tlenu:

Układ  oddechowy  –  dochodzi  do  obrzęku,  a  następnie  zwiększenia  bariery
pęcherzykowo-włośniczkowej.  Działanie  toksyczne  tlenu  jest  jedną  z  przyczyn  rozwoju
dysplazji  oskrzelowo-płucnej,  równocześnie  dochodzi  do  zmian  degeneracyjnych
nabłonka  dróg  oddechowych  i  upośledza  czynności  rzęsek  co  powoduje  zaleganie  śluzu
i rozwój zmian obturacyjnych.

Mózg – dochodzi do kwasicy tkankowej, która sprzyja wystąpieniu drgawek i stanu
padaczkowego.

Układ krąŜenia – dochodzi do zmniejszenia rzutu systemowego i przepływu mózgowego
(skurcz tętnic).

Erytrocyty – dochodzi do utlenienia białek błony komórkowej i hemolizy.

Gałki oczne – uszkodzenie siatkówki (retinopatia wcześniaków) przyczyną ślepoty.
Ź

ródła tlenu:

Sieć gazów medycznych ( tlen w postaci ciekłej ).

Cylindry.

Koncentratory tlenowe.

Indywidualne pojemniki z ciekłym tlenem.

Metody tlenoterapii biernej:

1. Podawanie tlenu przez cewnik wprowadzony do jamy nosowej. Cewnik perforowany na

końcu wprowadza się przez nozdrze zewnętrzne na głębokość 1–3 cm. Tlen podawany
z szybkością do 3 l/min pozwala zapewnić stęŜenie tlenu w mieszaninie oddechowej do
30% i zwiększyć saturację o około 15–20%.

Rys 1

Kaniule (tzw. wąsy) wprowadzone do przewodów nosowych, słuŜące do podawania tlenu [7]

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Uwaga: Skuteczność tej metody leczenia tlenem zaleŜy od wielkości wentylacji
minutowej i szybkości dopływu tlenu.

2. Podawanie tlenu przez maskę twarzową bez regulacji stęŜenia .Maski twarzowe

z tworzywa sztucznego dostępne w róŜnych rozmiarach, posiadają otwory boczne, przez
które wypływa nadmiar tlenu. Przy dopływie tlenu z szybkością do 5 l/min metoda ta
zapewnia stęŜenie 0

w mieszaninie oddechowej do 50%. Uwaga: Dzieci – zwłaszcza

najmłodsze – najczęściej źle tolerują maskę twarzową.

3. Podawanie tlenu przez maskę twarzową z regulacją stęŜenia (rys. 2). Maska twarzowa

z regulacją stęŜenia tlenu posiada zwęŜkę zasysającą powietrze, stąd zapewnia określone
stęŜenie  tlenu  w  mieszaninie  oddechowej  (w  granicach  25–33%).  Stosowana  jest
w leczeniu  przewlekłej  niewydolności  oddechowej,  w  której  zbyt  duŜe  stęŜenie  tlenu
doprowadza  do  hipowentylacji  (zmniejszenie  napędu  oddechowego  w  wyniku
zmniejszonego  pobudzania  chemoreceptorów  obwodowych,  co  doprowadza  do  wzrostu
PaC0

Rys.2. Maska twarzowa zaopatrzona w zwęŜkę (Z) umoŜliwiającą regulację stęŜenia tlenu w mieszaninie

oddechowej (O

– dopływ czystego tlenu). [7]

4. Podawanie tlenu przez maskę twarzową z workiem oddechowym i zastawką (rys. 3).

Worek  oddechowy  stanowi  zbiornik,  z  którego  pobierany  jest  tlen  podczas  wdechu,
wydech  następuje  natomiast  do  otoczenia  przez  zastawkę  jednokierunkową.  Maska  taka
umoŜliwia  uzyskanie  100%  stęŜenia  tlenu  w  mieszaninie  oddechowej  i  stosowana  jest
w leczeniu ostrego niedotlenienia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Rys. 3. Maska twarzowa z workiem oddechowym (W) i zastawką (O

– dopływ czystego tlenu) [7]

5. Podawanie tlenu przez budkę głowową. Do wykonanej z przezroczystego tworzywa

budki  głowowej,  która  nakrywa  głowę  dziecka,  skierowany  jest  dopływ  tlenu
z prędkością  3–8  l/min.  Zapewnia  to  dostarczenie  dobrze  tolerowanej  przez  dziecko
mieszaniny  gazów    zawierającej  tlen  w  stęŜeniu  do  70%.  Niektóre  modele  budek
posiadają pojemnik na lód ochładzający mieszaninę oddechową.

6. Podawanie tlenu przez układy anestezjologiczne. Metodę tę często stosuje się

u  dzieci  zaintubowanych  lub  z  tracheostomią.  Najczęściej  jest  uŜywany  układ  Jacksona
i  Reesa  (rys.  4),  zapewniający  stęŜenie  tlenu  odpowiadające  stęŜeniu  w  dopływającej
mieszaninie.  W  razie  potrzeby  układ  ten  moŜna  stosować  do  prowadzenia  oddechu
zastępczego.

Rys. 4. Układ oddechowy Jacksona i Reesa z workiem oddechowym [7]

Podawanie  tlenu  do  worka  samorozpręŜalnego    Tlen  podawany  jest  przez  zastawkę
wdechową,  jego  stęŜenie  regulowane  jest  natomiast  długością  dołączonej  do  worka
samorozpręŜalnego  karbowanej  rury  (alternatywnie  moŜna  przyłączyć  worek
oddechowy).  W  czasie  resuscytacji  obowiązuje  zasada  stosowania  jak  największego
stęŜenia tlenu do oddychania (100%).

Tlenoterapia  w  inkubatorze.  Tlen  podawany  jest  do  zamkniętego  inkubatora,
w  którym  przebywa  noworodek.  NaleŜy  zapewnić  moŜliwość  regulacji  dopływu  tlenu,
a jego  stęŜenie  mierzyć  co  najmniej  2-krotnie  w  ciągu  doby  i  odnotowywać  w  karcie
obserwacyjnej.  Niektóre  inkubatory  posiadają  automatyczny  system  pomiaru

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

i dawkowania tlenu, utrzymujący jego stęŜenie na ustawionym poziomie oraz układ
alarmowy (tzw. inteligentny system sterowania – ISIS).

Tlenoterapia  przez  tracheostomię.  Filtry  lub  nawilŜacze  zakładane  na  wylot  rurki
tracheostomijnej  zaopatrzone  są  w  rurkę,  która  pozwala  dołączyć  dopływ  tlenu.  W  ten
sposób  moŜna  zwiększyć  stęŜenie  wdychanego  tlenu  do  około  30%,  zaleŜnie  od
szybkości przepływu tlenu.

Tlenoterapię w domu chorego stosuje się najczęściej u osób z przewlekłym
niedotlenieniem, które wymagają najczęściej podawania tlenu w stęŜeniu do 35%.
Ź

ródłem tlenu w warunkach domowych moŜe być koncentrator tlenowy lub tlen

z pojemników tlenu ciekłego, ze względów bezpieczeństwa nie naleŜy natomiast
stosować tlenu spręŜonego w cylindrach stalowych.

Ustalanie stęŜenia tlenu

StęŜenie tlenu w gazach oddechowych winno zapewnić wysycenie hemoglobiny tlenem

(saturację) w granicach 90–96% (mierzone pulsoksymetrem). Cel ten moŜna osiągnąć
stosując jedną z dwóch metod tlenoterapii:
1) Przepływ ciągły mieszaniny gazu o określonym składzie – metoda ta wymaga źródła

tlenu i spręŜonego powietrza medycznego. Obydwa gazy dopływające pod ciśnieniem
roboczym (najczęściej 4 atm) przepływają przez przepływomierze, a w zaleŜności od
szybkości przepływu moŜna uzyskać poŜądane Fi0

(tab.). Metodę tę najczęściej stosuje

się w leczeniu szpitalnym.

2) Wzbogacanie powietrza oddechowego tlenem, na przykład przy uŜyciu maski twarzowej,

układu oddechowego, budki głowowej lub inkubatora. W takich sytuacjach naleŜy
mierzyć stęŜenie tlenu w mieszaninie oddechowej lub oceniać wynik tlenoterapii (pomiar
pulsoksymetryczny) i zapisywać w karcie obserwacyjnej chorego.

Tabela 2. Zawartość tlenu w mieszaninie tlenu i powietrza [7]

Skład mieszaniny oddechowej Przepływ całkowity*

% zawartość tlenu (Fi0

)

powietrza

tlenu

powietrza

tlenu

1,0

0,88

0,12

3,52

0,48

0,76

0,24

3,04

0,96

0,63

0,37

2,52

1,48

0,51

0,49

2,04

1,96

0,38

0,62

1,52

2,48

0,25

0,75

1,0

3,0

0,13

0,87

0,52

3,48

100

* podano wartości dla przepływu 4 l/min

NawilŜanie i ogrzewanie tlenu

Mieszanina oddechowa musi być ogrzana do temperatury 37°C i nawilŜona do 100%

wilgotności względnej. Najlepiej stosować w tym celu nawilŜacze cieplne z komorą wodną

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

o duŜej powierzchni parowania .NawilŜacz posiada grzałkę elektryczną o regulowanej mocy,
która  podgrzewa  wodę  w  komorze  parowania,  a  przepływający  przez  nią  gaz  ogrzewa  się
i nasyca parą wodną. Do napełniania nawilŜaczy naleŜy uŜywać jedynie wody destylowanej,
a  cały  nawilŜacz  dezynfekować  co  4–5  dni  w  celu  zmniejszenia  ryzyka  zakaŜenia.  Podobną
rolę  spełniają  nawilŜacze  zakładane  na  rurkę  tracheostomijną,  niekiedy  pełnią  one  równieŜ
rolę filtrów oddechowych.

Monitorowanie leczenia tlenem jest skuteczne, gdy:

−

Pa0

wzrasta do wartości 80–100 mm Hg i(lub) wysycenia hemoglobiny tlenem mierzone

pulsoksymetrem wynosi 94–98%

−

ustępują objawy kliniczne niedotlenienia (sinica, duszność).
Powikłania leczenia tlenem

ZakaŜenia – są wynikiem podawania skaŜonej mieszaniny oddechowej (brudne cylindry,
przewody lub – najczęściej – skaŜony nawilŜacz).

Powikłania  techniczne  –  pęknięcie  Ŝołądka  (np.  gdy  cewnik  donosowy  ulegnie
przemieszczeniu  do  przełyku  lub  źródło  tlenu  zostanie  pomyłkowo  połączone  ze
zgłębnikiem  Ŝołądkowym),  rozłączenie  się  przewodów  doprowadzających  tlen  pod
ciśnieniem.

Wybuch i zapłon – mogą wystąpić przy zetknięciu smarów z tlenem pod wysokim
ciśnieniem (np. zapalenie się uszczelki przy cylindrze spręŜonego tlenu).

4.4.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Co to jest tlenoterapia?

Co to jest hipoksja i jakie znasz jej rodzaje?

Jakie są wskazania do leczenia tlenem?

Jakie znasz metody tlenoterapii biernej?

Jakie są objawy kliniczne niedotlenienia ?

Jakie znasz objawy świadczące o szkodliwym działaniu tlenu ?

Co to jest ozonoterapia i kiedy się stosuje?

Jakie największe stęŜenie tlenu moŜna uzyskać podłączając rezerwuar tlenowy do np.
worka samorozpręŜalnego?

4.4.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Chory po zabiegu operacji przegrody nosa w znieczuleniu ogólnym jest przewieziony na

sale pooperacyjną, wymaga tlenoterapii. Zastosuj odpowiednią metodę.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych metody stosowania tlenoterapii,

przeanalizować uwagi na temat zasad obowiązujących przy stosowaniu tlenoterapii,

załoŜyć rękawiczki,

wyjaśnić pacjentowi cel wykonywanej czynności,

ocenić skuteczność zastosowanej metody (stan kliniczny pacjenta, wartość
pulsooksymetrii na monitorze),

odnotować w karcie obserwacji.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

rodki ochrony indywidualnej: rękawiczki,

−

sprzęt do wykonania zadania,

−

jeŜeli w inscenizacji uczestniczy pozorant, naleŜy prowadzić z nim rozmowę,

−

wykaz pytań do nauczyciela dotyczace stau pacjenta, którego nie moŜna upozorować,

−

dokumentacja wyników oceny,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 2

Przeprowadź ocenę stanu pacjenta, u którego wystąpiły: niepokój, zaburzenia

oddychania, sinica w pierwszej dobie po operacji. Wykonaj odpowiednie czynności.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

odszukać w materiałach dydaktycznych wiadomości dotyczące niedotlenienia,

załoŜyć rękawiczki,

wezwać pomoc,

ocenić bezpieczeństwo,

zastosować tlenoterapię,

jeśli w ćwiczeniu występuje pozoranat, uczeń musi zastosować oddziaływanie
psychoterapeutyczne.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

rodki ochrony indywidualnej: rękawiczki,

−

manekin resuscytacyjny dorosłego lub Ŝywy model,

−

pytać nauczyciela o istotne szczegóły dotyczące stanu chorego, których nie moŜna
upozorować,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

Ćwiczenie 3

Przeprowadź wentylację pacjenta workiem samorozpręŜalnym typu AMBU.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś

odszukać w materiałach dydaktycznych informacji dotyczących wentylacji workiem
AMBU,

załoŜyć rękawiczki,

wykonać wentylację,

ocenić skuteczność wykonywanej czynności.

WyposaŜenie stanowiska pracy

−

poradnik dla ucznia,

−

rodki ochrony indywidualnej,

−

sprzęt do tlenoterapii: worek oddechowy Typu AMBU, maski twarzowe,

−

manekin resuscytacyjny lub pacjent w szpitalu,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

pytania do nauczyciela o istotne szczegóły dotyczące stanu pacjenta, których nie moŜna
upozorować,

−

literatura zgodna z punktem 6 poradnika.

4.4.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

wyjaśnić pojęcie hipoksja i wymienić 4 jej typy?

wykazać kliniczne objawy świadczące o niedotlenieniu?

wyjaśnić pojecie ozonoterapii i wskazać zastosowanie?

wyjaśnić pojęcie sedacja i określić jej zastosowanie?

zastosować metody tlenoterapii?

określić wskazania do leczenia respiratorem?

wskazać róŜnicę pomiędzy wentylacją wspomaganą a zastępczą
respiratorem?

określić jakie stęŜenie tlenu w mieszaninie oddechowej uzyskamy
stosując metodę podawania tlenu przez „wąsy tlenowe”?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ

INSTRUKCJA DLA UCZNIA

Przeczytaj uwaŜnie instrukcję.

Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.

Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.

Test zawiera 22 zadania, gdzie jedna odpowiedź jest prawidłowa.

Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce
znak X. W przypadku pomyłki naleŜy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie
ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.

Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.

Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóŜ jego rozwiązanie
na później i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas.

Na rozwiązanie testu masz 40 min.

Powodzenia!

ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH

Do określenia stanu fizycznego pacjenta przed znieczuleniem wykorzystuje się skalę
a)

APACHE II.

ASA.

NYHA.

Trauma Score.

U pacjentów, u których zabieg operacyjny moŜna odłoŜyć o kilkadziesiąt minut/kilka
godzin do czasu wykonania dodatkowych badań ( np. ostre zapalenie pęcherzyka
Ŝ

ółciowego, ostre zap. wyrostka robaczkowego ) znieczulenie wykonywane jest w trybie

wskazania Ŝyciowe.

wskazania pilne.

wskazania przyspieszone.

tryb planowy.

3. Przed zabiegiem operacyjnym w znieczuleniu ogólnym w trybie planowym, wymagana

jest

zgoda

pisemna na wykonanie zabiegu operacyjnego.

pisemna na wykonanie zabiegu i znieczulenia.

pisemna na znieczulenie.

ustna na zabieg i znieczulenie.

4. OCś jest dodatkowym parametrem wykorzystywanym przy

pomiarze ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej.

ocenie wypełnienia łoŜyska naczyniowego.

pomiarze średniego ciśnienia tętniczego krwi.

pomiarze rzutu serca.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5. Algorytm postępowania przy toalecie drzewa oskrzelowego u chorych w OIT obejmuje

zasady
a)

odsysanie nie powinno trwać dłuŜej niŜ 25 s.

odsysanie nie powinno trwać dłuŜej niŜ 15 s.

przy odsysaniu nie obowiązuje monitorowanie podstawowych parametrów
Ŝ

yciowych.

w systemie otwartym cewnik wprowadzany jest do rurki intubacyjnej przy otwartym
ssaniu

6. Postępowanie w przypadku pooperacyjnej niedroŜności dróg oddechowych obejmuje

podanie środka przeciwbólowego.

poprawienie ułoŜenia pacjenta poprzez uniesienie wezgłowia.

wykonanie rękoczynu Esmarcha, ewentualnie załoŜenie rurki Guedela.

ułoŜenie pacjenta płasko z uniesionymi nogami.

7. W przypadku wysunięcia podejrzenia śmierci pnia mózgu, aby potwierdzić to

rozpoznanie komisja wykonuje
a)

trzykrotnie w odstępach dwugodzinnych badania potwierdzające nieobecność
odruchów pniowych oraz bezdechu.

badanie elektroencefalograficzne i angiografię mózgową.

dwukrotnie w odstępach trzygodzinnych wykonuje badanie potwierdzające
nieobecność odruchów pniowych oraz bezdechu.

prawidłowa jest odpowiedź a i b.

8. Profesor Pokrzywnicki po raz pierwszy w Polsce zastosował

podtlenek azotu.

tiopental.

kurarę.

halotan.

9. Kapnometria to

pomiar wysycenia hemoglobiny tlenem.

pomiar ciśnienia śródczaszkowego.

pomiar i wyraŜenie w formie liczbowej stęŜenia dwutlenku węgla.

pomiar stęŜenia anestetyku wziewnego.

10. O prawidłowej sztucznej wentylacji świadczą

przyspieszone tętno, podwyŜszone ciśnienie tętnicze krwi.

prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego i bradykardia

symetryczne ruchy klatki piersiowej.

po prawej stronie prawidłowy szmer pęcherzykowy.

11. Przyczyną nieprawidłowego odczytu pulsoksymetrii jest

tachykardia.

hipotermia.

normotensja.

hipertensja powyŜej 150 mmHg.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

12. Objawem towarzyszącym zatruciu środkami znieczulenia miejscowego jest

drętwienie języka.

wiatłowstręt.

gorzki smak w ustach.

ból w klatce piersiowej.

13. Blokada centralna to inaczej

znieczulenie podpajęczynówkowe.

znieczulenie okołogałkowe.

znieczulenie infiltracyjne.

znieczulenie powierzchniowe

14. Anestetykiem doŜylnym jest

tiopental.

kurara.

suksametonium.

profenid.

15. W premedykacji podaje się

aminy katecholowe.

benzodiazepiny.

diuretyki.

sterydy.

16. Alternatywne urządzenia do zabezpieczenia droŜności dróg oddechowych, które powinny

znajdować się dodatkowo w zestawie do intubacji:
a)

rurka Combitube.

rurka zbrojona.

worek samorozpręŜalny typu AMBU.

rurka Guedela.

17. Cechą znieczulenia ogólnego jest

bezbolesność.

nieprzytomność

piączka.

nuŜliwość mięśni.

18. Etapem znieczulenia ogólnego jest

zwiotczenie mięśni.

indukcja.

sen.

bezbolesność.

19. Premedykacja to

psychologiczne przygotowanie do znieczulenia.

farmakologiczne przygotowanie do znieczulenia.

wprowadzenie do znieczulenia.

wybudzenie ze znieczulenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

20. Za początek anestezjologii zostało uznane przeprowadzenie znieczulenia eterowego

w roku
a)

1846.

1947.

1864.

1952.

21. Metodą wprowadzenia do znieczulenia u dzieci jest znieczulenie

wziewne.

dotchawicze.

doŜylne.

podjęzykowe.

22. Brak zgody na pobranie moich narządów do przeszczepów zgłasza się do

Centrum Koordynacji do Spraw Przeszczepów.

Centralny Rejestr Sprzeciwów.

Centralne Archiwum Szpitala.

Centralny Bank Narządów.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

KARTA ODPOWIEDZI

Imię i nazwisko ...............................................................................

Stosowanie procedur postępowania ratowniczego w nagłych stanach
anestezjologicznych

Zakreśl poprawną odpowiedź.

zadania

Odpowiedź

Punkty

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Razem:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

6. LITERATURA

Barash P.: Podręcznik anestezjologii klinicznej. PZWL Warszawa 1995

Binnekadel J M. (W. Kapała, K. Brońska „Rola pielęgniarki w zapobieganiu zakaŜeń
szpitalnych” w „Pielęgniarstwo XXI wieku” 2003, nr 5

Kalite J. (red.).: Wybrane zagadnienia intensywnego nadzoru połoŜniczego.
Wydaw. Przegląd Lekarski, Kraków 2001

Kamiński B., Kübler A.: Anestezjologia i intensywna terapia. Wydaw. Medyczne PZWL,
Warszawa 2000

Larsen R.: Anestezjologia. Wyd. pol. Küblera A. (red.) Urban&Partner, Wrocław 2003

Singer M., Grant I.: ABC intensywnej terapii. Wyd. pol. pod red. J. Jakubaszki. Górnicki
Wydaw. Medyczne, Wrocław 2004

Szreter T.: Intensywna terapia dzieci. Wydaw. Lekarskie PZWL, Warszawa 2002

Wołowicka L., Dyk D. (red.): Anestezjologia i Intensywna Opieka – Klinika
i pielęgniarstwo. Podręcznik dla studiów medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2007.