plik

Rozdział 7. Rehabilitacja społeczna

Rehabilitacja społeczna polega na uczeniu zgodnego z regułami społecznego współżycia

funkcjonowania w społeczeństwie osób z zaburzeniami psychicznymi.

Jest skierowana do

osób niepełnosprawnych psychicznie i nieprzystosowanych społecznie, które mają trwały

defekt lub deficyt sprawności i trudność w samodzielnym zaspokojeniu potrzeb lub w

spełnianiu wymagań społecznych.

7.1 Rehabilitacja społeczna przestępców z uzależnieniami lub z
zaburzeniami osobowości

53% przestępców skazanych w więzieniach stanowych w Stanach Zjednoczonych spełniło

kryteria DSM-IV dla uzależnienia lub nadużywania narkotyków (Mumola i Karberg 2006).

Interwencja podczas pobytu w więzieniu jest rozumiana jako szansa, aby zapobiec

przestępstwu po opuszczeniu więzienia przez więźniów przez wyeliminowanie cyklu

nadużywanie narkotyków - przestępstwo. W 53% bardziej prawdopodobne jest , że

uzależnieni lub nadużywający będą aresztowani ponownie po wyjściu z więzienia niż nie

używający narkotyków.

35% osób z rozpoznaniem osobowości antyspołecznej (mężczyzn i kobiet ) wsród 320

losowo dobranej próbie nowo-osadzonych więźniów w wiezieniu, w Iowa, w Stanach

Zjednoczonych. Nie było różnic w częstości występowania tego rozpoznania wśród kobiet i

mężczyzn (Black, 2010). To rozpoznanie występuje częściej w więzieniach niż w szpitalach

lub przychodniach zdrowia psychicznego.

Istnieje związek między zaburzeniami osobowości

i przemocą oraz antyspołecznym zachowaniem (Yu, Geddes, Fazel, 2012). Porównanie

antyspołecznego zachowania i używania przemocy u osób z zaburzeniami osobowości

pokazuje, że ryzyko używania przemocy jest większe we wszystkich typach zaburzeń

osobowości definiowanych przez DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) w

porównaniu z ogólną populacją (OR=3,0; 95%CI = 2,6 do 3,5). Istnieje większe ryzyko

popełnienia ponownie przestępstwa u ludzi z zaburzeniem osobowości w porównaniu z

przestępcami bez zaburzeń osobowości (OR = 2.4, 95% CI = 2.2 to 2.7). Osobowość

antyspołeczna i płeć męska są związane z wyższym ryzykiem użycia przemocy w porównaniu

z innymi typami zaburzeń osobowości (p = 0,01 and 0,07, odpowiednio). W badaniach nad

przestępcami używane są terminy osobowość antyspołeczna i psychopatia. Chociaż

antyspołeczne zaburzenie osobowości i psychopatia mają cechy wspólne , jak impulsywność,

nieodpowiedzialność, agresywność i antyspołeczne zachowanie, to jednak różnią się.

Psychopatia cechuje się okrucieństwem, "gładkością mowy", kłamaniem, płytkim afektem,

brakiem empatii, niskim poziom lęku, depresji i innej patologii (Patryk, 2007). Osobowość

antyspołeczna w sposób zróżnicowany odnosi się do cech psychopatów. Hare (2003)

zidentyfikował dwa czynniki obrazujące cechy psychopatów. Czynnik pierwszy obejmuje

dwa podczynniki: (a) intrpersonalny (urok, poczucie wyższości, podstępne oszukiwanie i (b)

afektywny (brak skruchy, empatii i emocjonalnej głębi). Czynnik drugi opisuje

impulsywność i chroniczne antyspołeczne tendencje. Tylko 10% osób z antyspołeczną

osobowością spełnia kryteria psychopatii. Leczenie psychologiczne jest nastawione na zmianę

antyspołecznych cech osobowości.

Model teoretyczny wyjaśniający przemoc zakłada, że wobec osoby stosującej przemoc

w dorosłości, stosowano przemoc w dzieciństwie (Gilligan, Lee, 2005a; 2005b).

Jako dziecko zidentyfikowała się z agresorem, aby pozbyć się lęku i bezradności. W efekcie

ma umysł podzielony na Ja prawdziwe – Ja przeciw sobie i wrogie wobec ludzi. W

dorosłości, gdy doświadcza stresu aktywizuje się w emocjach doświadczenie z dzieciństwa i

reaguje tak, jak agresor. Terapia jest nastawiona na badanie myśli w Ja przeciw sobie w

sytuacji stresu.

Poniżej są przedstawione wyniki badań nad skutecznością dwóch typów społeczności

terapeutycznej: hierarchicznej i demokratycznej oraz dwóch typów grupowej psychoterapii w

rehabilitacji przestępców z uzależnieniami lub z zaburzeniami osobowości.

7.1.1 Hierarchiczna społeczność terapeutyczna

Społeczność hierarchiczna wywodzi sie z Synanonu, samopomocowej wspólnoty

założonej przez Charlsa Dedricha w San Francisco w 1956. Oparta na hierarchicznej

strukturze podobnej do tej w dużych organizacjach przemysłowych i na wersji programu 12

kroków dla anonimowych alkoholików zaadaptowanego dla uzależnionych od narkotyków

(Kennard, 1983).

Społeczność hierarchiczna jest nastawiona na

kontrolę zachowania u osób z

uzależnieniami (Haigh, 1999).

Model hierarchicznej społeczności zastosowany w rehabilitacji

przestępców uzależnionych od narkotyków dostarcza rezydentom możliwości zajmowania

coraz bardziej odpowiedzialnych pozycji w hierarchii społeczności. Pozycje te są związane z

hierarchią wykonywanych prac, jak gotowanie, pranie, utrzymanie porządku, zarządzanie

obowiązkami, obowiązki biurowe, i zbieranie funduszy. Sankcje polegają na utracie pozycji

w hierarchii obowiązków i zmywanie lub sprzątanie przez pewien okres czasu. Zebrania dużej

grupy odbywają się codziennie. Są często prowadzone przez rezydentów, którzy są

postrzegani przez personel jako tacy, którzy osiągnęli pozycję odpowiedzialności i zaufania

personelu. Terapia grupowa jest konfrontacyjna, ponieważ byli uzależnieni są postrzegani

jako manipulujący innymi w obronie własnego nałogu. Założeniem jest, że byli uzależnieni

po zakończeniu programu wchodzą w rolę personelu, ponieważ lepiej niż osoby, które nigdy

nie były uzależnione rozpoznają strategie manipulacji w obronie nałogu. W efekcie personel

składa się z profesjonalistów i byłych uzależnionych.

Dokonano przeglądu systematycznego wyników 74 badań eksperymentalnych i quasi-

eksperymentalnych, (w tym nieopublikowanych, co zwykle oznacza gorsze wyniki albo brak

zmiany), nad skutecznością hierarchicznej społeczności terapeutycznej zastosowanej w

więzieniach wobec uzależnionych lub nadużywających narkotyków przestępców, którzy

zostali porównani z uzależnionymi lub nadużywającymi narkotyków przestępcami nie

uczestniczącymi w społeczności terapeutycznej

(Mitchell, MacKenzie, Wilson, 2012).

Przegląd ten

pokazał, że hierarchiczna społeczność terapeutyczna zredukowała recydywizm

i zażywanie narkotyków. Przeciętny efekt jest skromny, bo pokazuje, że redukcja

recydywizmu i nawrotów przyjmowania narkotyków wynosi od 15 do 17% (mały efekt).

Ustalono, że inne interwencje albo redukowały recydywizm albo nawroty uzależnienia albo

były nieefektywne. (1) Poradnictwo grupowe (behawioralne podejście - uczenie

podejmowania decyzji i nagradzanie abstynencji, wzmacnianie motywacji do utrzymania

abstynencji)

zredukowało recydywizm (mały efekt). (2) Program utrzymywania abstynencji

(podawanie syntetycznych leków, jak metadon lub buprenorphine, które blokują euforię jako

reakcję na zażycie narkotyku i redukują pragnienie ich zażycia) zredukował nawroty

zażywania narkotyków (mały efekt). (3) Superwizja w postaci obserwowania zachowania

młodych uzależnionych przestępców podczas 90-180 dniowych zgrupowań szkoleniowych

była nieefektywna.

Analiza potencjalnych moderatorów redukcji recedywizmu i zażywania narkotyków w

tym przeglądzie wykazała, że programy z uczestnikami, którzy uczestniczyli w nich z własnej

woli miały znacząco większe wielkości efektu niż programy, gdzie uczestnictwo było

obowiązkowe.

Implikacje dla praktyki: Społeczność hierarchiczna ma przewagę nad innymi

interwencjami w tym, że redukuje recydywizm i uzależnienie, podczas gdy inne interwencje

redukują albo recydywizm albo uzależnienie albo są nieefektywne.

(1) Uczenie podejmowania decyzji i nagradzanie abstynencji, wzmacnianie motywacji do

utrzymania abstynencji)

zredukowało recydywizm; (2) podawanie syntetycznych leków, jak

metadon lub buprenorphine, które blokują euforię jako reakcję na zażycie narkotyku i

redukują pragnienie ich zażycia zredukowało nawroty zażywania narkotyków; (3)

kontrolowanie zachowania u młodzieży było niefektywne.

7.1.5 Psychoterapia rodzinna w rehabilitacji młodych przestępców używających narkotyków z
problemami zachowania

U adolescentów i młodych dorosłych w wieku 11-21 lat używających narkotyków

(konopi, amfetaminy, kokainy), przejawiających problemy zachowania i mieszkających z

rodzinami zastosowano wielowymiarową terapię rodzinną (ang. skrót MDFT) w celu

wyeliminowania zażywania narkotyków. Uczestnicy byli skierowani przez sąd do

ambulatoryjnego leczenia klinicznego lub nauczyciele i rodzice szukali dla nich pomocy.

Terapia opiera sie na założeniu, że rodzina ma dużą rolę w tym, że młody człowiek bierze

narkotyki. Terapia jest ustrukturowana (12-25 sesji). Koncentruje się na (1) zaangażowaniu

adolescenta i rodziny (rodzice, członkowie rodziny - rodzeństwo w zmiany np. analizuje,

czego brakuje w rodzinie, (2) zwiększeniu rodzicielskiego zaangażowania w sprawy

dotyczące dziecka i poprawienia umiejętności stawiania ograniczeń dziecku - umiejętności

podejmowania decyzji, modyfikowanie rodzicielskich przekonań, które stawiają ich w pozycji

przegranych, (3) zmniejszeniu interakcji konfliktowych w rodzinie - nauczenie

rozwiązywania problemów i komunikacji, (4) modyfikowanie obszarów relacji z poza-

rodzinnymi systemami - przyjaciele, dzieci i nauczyciele w szkole, sąsiedzi.

Metaanaliza podsumowująca wyniki 5 badań nad skutecznością tej terapii rodzinnej

(Filges, Rassmusen, Andersen, Jorgensen, 2015) po 6 miesiącach po zakończeniu terapii

wykazała mały efekt dla terapii rodzinnej porównanej z terapią poznawczo-behawioralną,

wielorodzinną edukacyjną terapią, wywiadem motywacyjnym, oddziaływaniem grupy

koleżeńskiej, terapią grupową dla adolescentów, leczeniem standardowym, w zakresie

redukcji częstości i ilości używania narkotyków (SMD = - 0,24; 95%CI -0,43 - -0,06; p=0,01.

Po 12 miesiącach po zakończeniu terapii efekt ten nie był statystycznie istotny.

Implikacje dla praktyki: Adolescenci i młodzi dorośli używający narkotyków i

przejawiający problemy zachowania poddani wraz z rodzinami rodzinnej terapii

wielowymiarowej uzyskali mały, pozytywny efekt w zakresie redukcji używania narkotyków

i nasilenia problemów zachowania, przez porównanie z czterema aktywnymi terapiami

(terapią poznawczo-behawioralną, wielorodzinną, terapią edukacyjną, wywiadem

motywacyjnym, terapią grupową dla adolescentów), oraz leczeniem standardowym -

farmakologicznym i terapią placebo - oddziaływaniem grupy koleżeńskiej. Mimo, że efekt

jest mały, to ma znaczenie kliniczne, ponieważ terapia rodzinna jest porównana z innymi

terapiami, a nie z brakiem terapii. Jednak wymaga badania, które potwierdziłoby, że po 12

miesiącach w porównaniu z innymi terapiami utrzymuje przewagę.

Ponadto, wynik ten trzeba

interpretować z ostrożnością, ponieważ zróżnicowanie między wynikami 5 badań jest duże,

dwa badania mają efekty duże, przedziały ufności są szerokie. W związku ze zróżnicowaniem

wyników istnieje potrzeba badania moderatorów relacji terapia rodzinna - redukcja zażywania

narkotyków w celu stwierdzenia, czy zróżnicowanie wyników jest spowodowane tym, że

terapia rodzinna lepiej działa na uczestników określonego typu.

7.1.2 Hierarchiczna społeczność terapeutyczną efektywna dla przestępców nie-psychopatów i
nieefektywna dla przestępców psychopatów

Dwa badania (Rice, Harris, Cormier, 1992; Seto, Barbaree 1999) pokazują, że reakcja

przestępców nie-psychopatów i przestępców psychopatów na tę samą społeczność

terapeutyczną jest różna. Zastosowano hierarchiczną społeczność terapeutyczną opartą na

uczestnictwie przymusowym podczas pobytu w więzieniu i z niewielkim udziałem personelu.

W założeniach program miał nauczyć empatii i dbania o dobro współwięźniów.

Wprowadzono zasady współżycia z terapii Rogersa. Ci którzy wykazywali się empatią i dbali

o dobro członków społeczności byli włączeni do prowadzenia zebrań społeczności w oddziale

i kierowanie programem leczniczym. Wspólnota ustalała zachowania akceptowane i

nieakceptowane. Wymagała, aby respektować autorytet społeczności i nakładała sankcje za

nieprzestrzeganie reguł. Zachowanie destrukcyjne wobec członków społeczności

powodowało przeniesienie do pod- programu. Tu w grupie uczestnicy dyskutowali powody

odrzucania celów – empatia i odpowiedzialność za innych. Mogli wrócić do programu po

zadeklarowaniu zmiany postawy. Wszyscy uczestnicy byli włączeni w decyzje, kto był

zwalniany z programu. Społeczność cechowała się deprywacją pod względem kontaktów

towarzyskich i rozrywki - uczestnicy nie mieli dostępu do telewizji i nieformalne towarzyskie

spotkania były ograniczone. Ponadto uczestnicy mieli mało kontaktu z personelem i

przebywali ze sobą 24 godziny na dobę. W pierwszym badaniu (Rice, Harris, Cormier, 1992)

uczestnikami byli przestępcy psychopaci i przestępcy nie-psychopaci. Poza życiem

przymusowym we wspólnocie, rezydenci mieli 80 godzin psychoterapii grupowej na tydzień -

szkolenie umiejętności społecznych i redukowanie złości. Porównanie z grupą kontrolną nie

poddaną rehabilitacji po 10 latach od zwolnienia z wiezienia pokazało, że psychopaci częściej

naruszali prawo niż grupa kontrolna nie poddawana oddziaływaniom w więzieniu.

Recydywizm stwierdzono u 78% psychopatów i 55% osób z grupy kontrolnej. Przestępcy nie-

psychopaci rzadziej naruszali prawo po raz drugi niż osoby z grupy kontrolnej. W drugim

badaniu (Seto, Barberee, 1999) uczestnikami programu byli przestępcy seksualni psychopaci i

nie- psychopaci. Psychopaci częściej popełniali przestępstwa po zwolnieniu z więzienia w

porównaniu z grupą kontrolną. Nie–psychopaci rzadziej niż osoby z grupy kontrolnej.

Implikacje dla praktyki: Przestępcy nie-psychopaci uzyskali redukcję recydywizmu

po uczestniczeniu przymusowym w hierarchicznej społeczności terapeutycznej, podczas gdy

przestępcy psychopaci nie tylko, że nie uzyskali redukcji recydywizmu, ale w porównaniu z

grupą kontrolną popełniali więcej przestępstw. Ten wynik prowadzi do wniosku, że

psychopaci poddani rehabilitacji w postaci hierarchicznej społeczności terapeutycznej uczą

się lepiej ukrywać swoje zamiary i lepiej manipulować ludźmi, aby zaspokoić impulsy

seksualne lub agresywne. Szkolenie umiejętności społecznych i redukowania złości nie

przynosi efektu.

7.1.3 Demokratyczna społeczność terapeutyczna w rehabilitacji przestępców z zaburzeniem
osobowości antyspołecznej lub psychopatią porównana z brakiem rehabilitacji

Demokratyczna społeczność terapeutyczna została zapoczątkowana przez Maxwella

Jonesa w szpitalu Hendersona w Anglii po drugiej wojnie światowej i była rozwijana w latach

sześćdziesiątych ubiegłego stulecia (Jones, 1984).

Społeczność demokratyczna jest

nastawiona na intrapsychiczną zmianę u osób z

zaburzeniami osobowości (Haigh, 1999).

Społeczność demokratyczna kieruje się czterema zasadami. (1) Demokratyzacja

(podejmowanie decyzji na zasadzie konsensusu przez członków społeczności - personel i

więźniów dotyczących organizacji oddziału i programu terapeutycznego. (2) Przyzwolenie

dla zachowań nieakceptowanych społecznie (w celu eksplorowania schematu

niedostosowanego zachowania przez członków społeczności i uzyskania wglądu oraz uczenia

się nowych zachowań przez więźnia). (3) Wspólnotowość (stworzenie wspólnoty, której

członkowie pracują razem, dzielą się uczuciami i problemami , przyjmują odpowiedzialność

za zachowania wobec siebie nawzajem i uczenie się). Gdy powstaje poczucie wspólnoty i

spójność w grupie wtedy członkowie wykazują o siebie troskę i wtedy możliwe jest

korektywne doświadczenie emocjonalne. (4) Konfrontacja z rzeczywistością (członkowie

stale udzielają sobie nawzajem informacji zwrotnych o tym, jak postrzegają i jak na nich

wpływa zachowanie innych członków wspólnoty. Odbywają się często i regularnie spotkania,

w których uczestniczą wszyscy członkowie, gdzie omawiane są sprawy organizacyjne

oddziału, jak również jest to forum publiczne dla konfrontacji i skarg. Zwykle są też

prowadzone małe grupy terapeutyczne, które dostarczają bardziej intymnej atmosfery, w

której wrażliwe kwestie mogą być omawiane. Niekiedy są dodatkowe zajęcia, jak

psychodrama. Całość doświadczeń jako członka wspólnoty jest widziane jako terapeutyczne,

ponieważ okazje do pracy terapeutycznej istnieją cały czas i branie odpowiedzialności za

pomoc wzajemną jest zdecentralizowane. Członkowie wspólnoty są zachęcani do mówienia o

własnych problemach i postępie tak często, jak to możliwe. Ponieważ pacjenci pracują z

trudnym i bolesnym materiałem, zakłada się, że zbyt dużo ustrukturowania lub zbyt dużo

aktywności dodatkowych może być użyte do obrony przeciwko bólowi, którego trzeba

doświadczyć, o ile ma nastąpić postęp/zmiana oraz, że ludzie potrzebują czasu do

"przepracowania" rzeczy , których sie uczą. Konsekwentnie czas wolny jest celowo włączony

do planu funkcjonowania demokratycznej społeczności jako terapeutyczne narzędzie.

Oceniono skuteczność demokratycznej społeczności terapeutycznej dla przestępców z

zaburzeniami osobowości antyspołecznej i psychopatów zastosowaną w więzieniach w

Wielkiej Brytanii (Lees, Manning, Rawlings, 2004). Uczestnicy decydowali, czy chcą

uczestniczyć w rehabilitacji. Czas stosowania wynosił od 6 do 12 miesięcy. Badania

kontrolne zostały przeprowadzone po roku do 5 lat. Metaanaliza 21 badań używających grup

kontrolnych, w tym 8 randomizowanych nad skutecznością społeczności demokratycznej u

przestępców z zaburzeniami osobowości lub psychopatią wykazała silny, pozytywny efekt w

zakresie redukcji recydwizmu OR = 0,695; 95%CI - 0,631- 0,374, który oznacza, że znacząco

rzadziej obserwowano recydywizm u przestępców po opuszczeniu więzienia poddanych

uprzedniemu oddziaływaniu społeczności terapeutycznej niż u więźniów nie poddanych jej

oddziaływaniu.

Implikacje dla praktyki: Społeczność terapeutyczna demokratyczna jest skuteczna w

redukcji recydywizmu u przestępców z zaburzeniami osobowości antyspołecznej lub

psychopatów.

7.1.4  Zmodyfikowana  demokratyczna  społeczność  terapeutyczna  w  połączeniu  z
psychoterapią  grupową  psychodynamiczną  w  rehabilitacji  przestępców  z  zaburzeniami
osobowości- efektywna dla psychopatów

Więzienie funkcjonujące jako społeczność terapeutyczna w Grendon, w Anglii od

1962 roku dla przestępców z ciężkimi zaburzeniami osobowości może być przykładem

efektywności połączenia działania społeczności i psychoterapii. Program jest oparty na

psychodynamicznej terapii grupowej z liderem, przeszkolonym w podejściu

psychodynamicznym (The Grendon Therapeutic Program; Gilligan, Lee, 2005). Po

pierwsze, 4 zasady demokratycznej społeczności zostały przeformułowane (Cullen, 1994): (1)

zasada "demokratyzacji" na zasadę "wzmacniania", co oznacza, że każdy członek

bezpośrednio ma powiedzieć, jak według niego oddział jest prowadzony, (2) zasada

"przyzwolenie na zachowania nieakceptowane społecznie" na zasadę "wsparcie" , co oznacza

akceptację członków wspólnoty takimi, jakimi są i tego, co zrobili oraz czego doświadczyli,

(3) "wspólnotowość" na "odpowiedzialność" indywidualną i kolektywną, i (4) zasadę

"konfrontacji z rzeczywistością" na zasadę "konfrontacji" , co oznacza bardziej bezpośrednie

podejście do eliminowania tendencji więźniów do zaprzeczania i minimalizowania znaczenia

przestępstw. Jest pięć 40 – osobowych społeczności terapeutycznych i szósta z psychoterapią

grupową jako zasadniczą formą oddziaływania. Uczestnikami są mordercy lub przestępcy

seksualni. 50% - 75% z nich ma zaburzenia osobowości, w tym duża część to psychopaci.

Grupowa terapia odbywa się w grupach 8 –osobowych, w godzinach porannych przez 3 dni

tygodnia i jest prowadzona przez psychoterapeutów przeszkolonych w psychoterapii

psychodynamicznej i będących członkami zespołu terapeutycznego i członkami społeczności

terapeutycznej. Przez dwa dni tygodnia w godzinach porannych odbywają się spotkania w

grupie 40 mężczyzn, z których wszyscy mają psychoterapię. Terapia ma charakter

integracyjny - z elementami psychodynamicznymi łączy elementy behawioralne, jak analiza

społecznego zachowania, warunkowanie, uczenie społecznych umiejętności, modelowanie.

Celem oddziaływania grupy jest pomoc w zrozumieniu mechanizmów przemocy (to jest

warunkiem kontrolowania agresywnych impulsów), tolerować złość (rozumiejąc , że czymś

innym jest działanie i myślenie), rozpoznać myśli prowadzące do przemocy jako obce ich

osobowości, nie ich punkt widzenia, zrozumieć, że reakcje agresywne są reakcjami na własne

projekcje, a nie na zachowanie realne ludzi. Zasadą w relacjach więźniowie-personel i

więźniowie między sobą jest brak tolerancji dla przemocy podczas uczestnictwa w programie.

Tworzy się warunki, aby więźniowie mogli odczuć i pokazać, że są wrażliwi , aby czuli się

bezpieczni w ujawnianiu „wrażliwych” doświadczeń, aby wytworzyli empatyczne relacje z

członkami grupy. Zasadą jest traktowanie więźniów z szacunkiem przez personel. Jeśli ktoś

popełnia akt przemocy zostaje przeniesiony do normalnego więzienia. Gdy ktoś stosuje

przemoc wobec współwięźnia, więźniowie interweniują i powstrzymują go. Powstaje

bezpieczne środowisko dla eksploracji mechanizmu przemocy. Członkowie wspólnoty czują

się bezpieczni w ujawnianiu doświadczeń, ponieważ mają doświadczenie, że okazują sobie

współczucie z powodu doświadczeń przemocy, której doświadczyli jako dzieci. Grupa jest

bezpiecznym środowiskiem do eksploracji uczuć i dynamiki zachowania, więźniowie czują

się słuchani. Uczą się rozumieć własne emocje i radzić sobie z nimi.

Rezultaty: Program zredukował ryzyko popełnienia przestępstwa ponownie w ciągu

roku po wyjściu z więzienia o 80%. Aby nastąpiły zmiany osobowości (rozumienie emocji ,

które prowadzą do przestępstwa i kontrolowanie ich) potrzebne jest oddziaływanie wspólnoty

przez przynajmniej 18 miesięcy. Optymalnie jest, gdy trwa ono przez kilka lat. Zmiany

osobowości utrzymują się, jeśli więzień przechodzi bezpośrednio z wiezienia do życia w

społeczeństwie. Zmiany te się nie utrzymują, jeśli więzień wraca do normalnego więzienia, co

wymaga, aby „był twardym” i wzmacnia postawę antyspołeczną.

Implikacje dla praktyki: M

ordercy lub przestępcy seksualni - 50% - 75% z nich

miało zaburzenia osobowości, w tym duża część to psychopaci

uzyskali

redukcję ryzyka

popełnienia przestępstwa ponownie w ciągu roku po wyjściu z więzienia o 80%, uczestnicząc

w demokratycznej społeczności terapeutycznej i psychoterapii psychodynamicznej.

Kwintesencją psychoterapii było

badanie przyczyn popełniania przestępstw i kontrolowanie

automatycznego procesu od doświadczenia przemocy w dzieciństwie do popełnienia

przestępstwa w postaci przemocy w dorosłości. Kwintesencją społeczności terapeutycznej

było psychologiczne wzmocnienie uczestników jako wartościowych osób oraz konfrontacja z

zaprzeczaniem i minimalizowaniem znaczenia przestępstw, jakie popełnili. Uczestnictwo w

programie było nieprzymusowe, co oznacza, że uczestnicy mieli wewnętrzną motywację do

zmiany.

7.1.5 Grupowa psychoterapia poznawczo-edukacyjna w rehabilitacji przestępców stosujących
przemoc domową

Poznawczo-edukacyjna terapia grupowa dla przestępców - sprawców przemocy

domowej jest stosowana w więzieniu w San Francisco (Lee, Gilligan, 2005), która jest

oferowana więźniom jak opcja do wyboru. Uczestnikami są sprawcy przemocy domowej

(przemoc fizyczna i werbalna). Trwa przez 12 miesięcy, 6 dni w tygodniu, 12 godzin

dziennie. Celem terapii jest dekonstrukcja systemu przekonań na temat męskiej roli. Np. co to

znaczy być mężczyzną, czego mężczyzna oczekuje od kobiety, np. „kobieta ma robić to, co

każę”. Metodą jest praca w grupach dyskusyjnych. W grupie jej członkowie po kolei

koncentrują się na pojedynczych członkach grupy i analizują razem z nimi akty przemocy

sekunda po sekundzie, które popełnili i popełniają na bieżąco. Uczestnicy mają rozpoznawać

schemat reagowania, który prowadzi do aktu przestępczego, aby być w stanie kontrolować

swoje zachowanie. Ten schemat reagowania i kontrolowanie go ma następujące etapy: (1)

rozpoznanie, co wyzwala złość, (2) rozpoznanie, że odczuwa się sytuację jako śmiertelne

zagrożenie, (3) rozpoznanie, że uruchamia się system przekonań, jak się należy zachować w

sytuacji zagrożenia, (4) zadanie sobie pytania, czy zastosować przemoc (bić, krzyczeć), (5)

podjęcie decyzji o nie zastosowaniu przemocy.

Rezultaty: w ciągu roku po zakończeniu terapii częstość czynów przestępczych w

otoczeniu społecznym była o 83% niższa w porównaniu z częstością u więźniów z

normalnych więzień, gdzie spędzili przynajmniej 4 miesiące. Ponadto, gdy chodzi o

zachowanie zanim wprowadzono program, wśród 64 więźniów w oddziale miało miejsce 38

incydentów nadzwyczaj ciężkiej przemocy . Po rozpoczęciu programu był jeden w pierwszym

miesiącu i 0 w ciągu dalszych 12 miesięcy.

Implikacje dla praktyki: Mężczyźni stosujący przemoc domową fizyczną i werbalną

i skazani przez sąd, którzy wybrali psychoterapię trwająca przez 12 miesięcy, 6 dni w

tygodniu, 12 godzin dziennie, uzyskali

redukcję ryzyka popełnienia przestępstwa ponownie w

ciągu roku po wyjściu z więzienia o 83%. Kwintesencją psychoterapii było rozpoznawanie

pierwszych sygnałów w ciele budowania sie gniewu i nazywanie sytuacji wyzwalającej gniew

jako zagrażającej i odtwarzanej z przeszłości i podejmowaniem racjonalnej decyzji, czy się

chce zareagować gniewem.

7.1.7 Implikacje dla praktyki - podsumowanie

1. Hierarchiczna społeczność terapeutyczna może być rekomendowana jako użyteczna w

redukowaniu recydywizmu i nawrotów zażywania narkotyków u osób z uzależnieniem lub

nadużywaniem narkotyków oraz w redukowaniu recydywizmu u przestępców nie-

psychopatów. Lepsze efekty uzyskuje się, gdy uczestnicy dobrowolnie uczestniczą w

zajęciach. Może być rekomendowana jako dobra praktyka.

2. Demokratyczna społeczność terapeutyczna może być rekomendowana jako użyteczna w

redukowaniu recydywizmu u przestępców z zburzeniami osobowości antyspołecznej lub

psychopatią. Może być rekomendowana jako dobra praktyka.

3. Połączenie demokratycznej społeczności z grupową psychoterapią psychodynamiczną

zorientowaną na zrozumienie mechanizmu przemocy, trwających co najmniej 18 miesięcy i

powrót bezpośrednio do społeczeństwa, a nie do normalnego więzienia, redukują

recydywizm u psychopatów. Może być rekomendowana jako dobra praktyka.

4. Grupowa psychoterapia edukacyjno-poznawcza zorientowana na zrozumienie mechanizmu

przemocy redukuje w ciągu roku przemoc domową u przestępców nie-psychopatów. Może

być rekomendowana jako dobra praktyka.

5. Superwizja zachowania młodzieży używającej narkotyków jest nieskuteczna w

redukowaniu używania narkotyków. Nie może być rekomendowana jako dobra praktyka.

6. Rodzinna terapia wielowymiarowa jest skuteczna w porównaniu z innymi aktywnymi

terapiami i z terapią placebo podczas jej trwania - redukuje częstość i ilość używanych

narkotyków u adolescentów i młodych dorosłych używających narkotyków i przejawiających

problemy zachowania, jednak po roku od zakończenia tracą oni te korzyści. Nie może być

rekomendowana jako dobra praktyka.

7.2 Rehabilitacja osób z zaburzeniami ze spektrum schizofrenii

Około 7 osób na tysiąc w populacji w wieku 15-35 lat na świecie ma zaburzenia ze spektrum

schizofrenii (WHO, 2014).

Leki antypsychotyczne (neuroleptyki) są podstawą leczenia osób z zaburzeniami ze

spektrum schizofrenii (Liberman i in. 2007). Redukują one objawy psychotyczne, tzw.

pozytywne, jak halucynacje i urojenia i nie działają na objawy tzw. negatywne, jak bladość

afektywna, alogia, wycofanie społeczne, anhedonia i awolicja.

Dodatkowo, niejako wtórnie,

mogą pojawić się inne objawy psychopatologiczne, jak depresja, lęk lub objawy uzależnienia

jako skutek efektów niepożądanych farmakoterapii, utrzymywania się objawów

pozytywnych, uzależnienia lub deprywacji społecznej.

Ponadto, wy

stępują u chorych

poznawcze i społeczne deficyty, które nie są przejawem choroby, ponieważ występują zanim

wystąpią objawy i nie zmniejszają się w wyniku przyjmowania leków (Penades i Gasto,

2010). S

ą niezależne od ciężkości objawów schizofrenii. Dlatego istnieje potrzeba stosowania

terapii psychologicznej uczącej umiejętności radzenia sobie z tymi problemami, jako dodatku

do farmakoterapii. Najczęściej używany model wyjaśniający występowanie objawów

zaburzeń ze spektrum schizofrenii (Zubin i Spring, 1977) zakłada, że podłożem ich

występowania jest wrażliwość psychobiologiczna, predyspozycja uwarunkowana przez

wyposażenie genetyczne i czynniki otoczenia, jak komplikacje podczas porodu, która może

być aktywowana przez stres. Model ten sugeruje, że lepsze radzenie sobie ze stresem przez

chorych może zredukować wpływ sytuacji stresowych na podatność do zareagowania

objawami.

7.2.1 Behawioralny trening umiejętności społecznych

Na dysfunkcję społeczną w zaburzeniach ze spektrum schizofrenii składają się

deficyty w zakresie odbioru sygnałów społecznych (działań i emocji ludzi), przetwarzania ich

(zrozumienia stanu umysłu własnego i drugiej osoby) oraz komunikowania werbalnego i

niewerbalnego informacji o potrzebach, zainteresowaniu (Dickinson, Bellack i Gold 2007).

Deficyty te utrudniają interpersonalną interakcję i powodują przez to, że interakcje społeczne

wywołują stres u chorych i prowadzą do społecznej izolacji. Z kolei poprawa umiejętności w

tym zakresie przyczynia się do zyskiwania społecznego wsparcia i integracji ze

społecznością, w której chorzy żyją. Można je zatem widzieć jako czynniki równoważące

wrażliwość pacjentów na stres i działające na nich stresory. Ponadto, redukcja dysfunkcji

społecznej jest potrzebna, aby chorzy lepiej sobie radzili z innymi problemami związanymi z

chorobą. Trening umiejętności społecznych dotyczy umiejętności odbierania, przetwarzania i

wyrażania społecznie ważnych sygnałów. Jest praktykowany w grupach z użyciem procedur

wywiedzionych z teorii warunkowania i społecznego uczenia się.

badaniach użyto procedur nastawionych na uczenie umiejętności społecznych i

niezależnego życia zgrupowanych w czterech modułach (Liberman i in. 1993), w grupach

ambulatoryjnych pacjentów ze schizofrenią.

1. Zarządzanie lekami: (a) identyfikowanie korzyści leków antypsychotycznych, (b)

samodzielne przyjmowanie leków i ocena ich działania, (c) poważne i łagodne efekty

uboczne leków , (d) negocjowanie spraw związanych z lekami z lekarzem, (e) korzyści długo-

działających wstrzykiwanych leków.

2. Zarządzanie objawami: (a) Identyfikowanie sygnałów ostrzegawczych nawrotu

objawów, (b) ułożenie planu zapobiegania nawrotowi, (c) radzenie sobie ze uporczywymi

objawami psychotycznymi, (c) unikanie narkotyków i alkoholu.

3. Rekreacja: Identyfikowanie korzyści aktywności rekreacyjnych , (b) zdobycie

informacji o aktywnościach rekreacyjnych, (c) dowiedzenie się, czego wymaga realizacja

aktywności rekreacyjnych , (d) ocena i utrzymanie aktywności rekreacyjnych.

4. Podstawy umiejętności konwersacji: (a) aktywne słuchanie, (b) inicjowanie

konwersacji, (c) utrzymanie konwersacji, (d) zakończenie konwersacji, (e) rozumienie tych

części jako całości.

Uczenie się umiejętności społecznych odbywało się w ustrukturowany sposób.

Prowadzący używał podręcznika, gdzie miał szczegółowo opisane kolejne kroki uczenia

danej umiejętności: (1) wstęp - omówienie umiejętności, (2) demonstracja umiejętności na

taśmie video, (3) granie ról - po graniu ról prowadzący dostarczał informacji zwrotnych, (4)

analiza zasobów, które mogą wesprzeć umiejętność, (5) rozwiązywanie problemów , które

mogą się pojawić podczas praktykowania umiejętności, (6) praktykowanie umiejętności w

rzeczywistości, w ambulatorium lub oddziale szpitalnym - celem zgeneralizowanie nowo-

nabytych umiejętności , (7) praca domowa - przeniesienie umiejętności do programu

domowego.

W metaanalizie wyników 27 randomizowanych badań (Benton i Schroeder, 1990).

porównano działanie połączenia leków antypsychotycznych z treningiem umiejętności

społecznych z działaniem samych leków u osób z zaburzeniami ze spektrum schizofrenii w

zakresie częstości ponownych hospitalizacji z powodu nawrotów objawów psychotycznych i

poziomu umiejętności społecznych, podczas badań kontrolnych. Metaanaliza ta wykazała

umiarkowany wpływ treningu (RR = 0,47) na nawroty objawów psychotycznych i

hospitalizacji z ich powodu w czasie badań kontrolnych i silny wpływ na poziom

umiejętności społecznych mierzonych przez testy behawioralne oparte na odgrywaniu ról (RR

= 1,13).

W innej metaanalizie (Pilling i in., 2002) porównano wyniki 2 badań

randomizowanych porównujących trening umiejętności społecznych z innymi aktywnymi

terapiami, jak terapia grupowa, w czasie badań kontrolnych po roku do 12 miesięcy po

zakończeniu interwencji w zakresie nawrotów objawów psychotycznych. Stwierdzono, że

wpływ treningu jest nieznaczący (OR=3,03), gdy porównany jest z aktywnymi terapiami w

zakresie nawrotów objawów psychotycznych i umiejętności społecznych mierzonych testami

behawioralnymi dotyczącymi umiejętności społecznych i interpersonalnych. Nie ma podstaw,

aby sugerować, że trening umiejętności społecznych jest bardziej efektywny w tym zakresie

niż inne aktywne terapie.

Implikacje dla praktyki: (1) Pacjenci z zaburzeniami ze spektrum schizoferenii

poddani treningowi umiejętności społecznych

porównaniu z pacjentami niepoddanymi

treningowi, rzadziej byli hospitalizowani podczas nawrotów objawów psychotycznych. Na

podstawie tych wyników badań trening umiejętności społecznych może być polecany

klinicystom jako dobra praktyka w odniesieniu do pacjentów ambulatoryjnych z zaburzeniami

ze spektrum schizofrenii. (2) Trening umiejętności społecznych porównany z innymi

aktywnymi terapiami nie okazał się bardziej skuteczny w zakresie redukowania nawrotów

objawów psychotycznych przez poprawę społecznego funkcjonowania niż one.

7.2.2. Edukacja dla rodzin zorientowana na radzenie sobie z problemami związanymi z
chorobą

Rezultaty badań dotyczące relacji między interakcjami w rodzinie charakteryzującymi

sie wyrażaniem silnych, negatywnych emocji a ryzkiem nawrotu objawów psychotycznych

były motorem tworzenia interwencji dla rodzin (Brown, Birley, Wing, 1972). Interwencje dla

rodzin dotyczą całej rodziny lub kilku rodzin, członków rodzin bez pacjentów lub członków

rodzin i pacjentów. Interwencje dla rodzin mają na celu edukację w zakresie modelu

podatność - stres wyjaśniającego chorobę pacjentom i rodzinie. Pacjenci są instruowani w

kwestii przestrzegania przyjmowania leków. Mają także na celu poprawienie radzenia sobie

ze stresorami związanymi z objawami choroby lub z otoczeniem społecznym. Są realizowane

za pomocą środków poznawczo-behawioralnych nacelowanych na radzenie sobie z

wczesnymi oznakami nawrotu objawów psychotycznych, nabycie umiejętności

rozwiązywania problemów i komunikacji oraz zarządzania kryzysem, jak również redukcję

wyrażania silnych emocji przez członków rodziny w obecności chorego członka rodziny. .

Wyniki badań kontrolowanych, podłużnych przeprowadzonych nad efektywnością tych

interwencji są przedstawione poniżej.

W metaanalizie wyników 53

randomizowanych badań (Pharoah, Mari, Rathbone,

Wong, 2010) porównano pomiary w zakresie nawrotów objawów psychotycznych, nawrotów

zakończonych hospitalizacją, funkcjonowania społecznego i przestrzegania przyjmowania

leków u osób

z zaburzeniami ze spektrum schizofrenii

leczonych lekami antypsychotycznymi,

które uczestniczyły wraz z rodzinami w edukacji dla rodzin dotyczącej radzenia sobie z

chorobą z pomiarami osób korzystających z samej farmakoterapii. Stwierdzono, że w czasie

do 24 miesięcy po zakończeniu interwencji, pacjenci uczestniczący w programie edukacji dla

rodzin rzadziej byli h

ospitalizowani w czasie 18 miesięcy po zakończeniu interwencji

(RR=0,78), rzadziej mieli nawroty objawów psychotycznych w czasie do 24 miesięcy po

interwencji ( RR= 0,55), lepiej funkcjonowali społecznie (RR=1,13), w większym stopniu

przestrzegali wskazań lekarzy dotyczących przyjmowania leków (RR=0,60).

Na podstawie innej metaanalizy wyników 25 badań (Pitschel-Walz, Leuchta, Bäumla,

Kisslinga, Engela, 2001) mierzących nawroty i hospitalizacje wśród pacjentów poddanych

wraz z rodziną edukacji ustalono, że gdy interwencja trwała 3 miesiące lub krócej nawroty i

hospitalizacje były rzadsze (RR=0,28), podczas gdy interwencja trwała 9 do 24 miesięcy,

nawroty i hospitalizacje były jeszcze rzadsze (RR=0,63). Ten wynik pokazuje, że czas

edukowania rodziny powinien trwać co najmniej 9 miesięcy do 24, wtedy redukcja nawrotów

i hospitalizacji jest większa.

Implikacje dla praktyki: Pacjenci z zaburzeniami ze spektrum schizofrenii, których

rodziny uczestniczyły w edukacji dotyczącej radzenia sobie z chorobą byli rzadziej

hospitalizowani (redukcja umiarkowana), mieli rzadsze nawroty objawów psychotycznych

(redukcja mała), lepiej funkcjonowali społecznie (poprawa duża) , w większym stopniu

przestrzegali przyjmowania leków antypsychotycznych (poprawa mała). Na tej podstawie

można rekomendować edukację dla rodziny pacjentów z zaburzeniami ze spektrum

schizofrenii w zakresie radzenia sobie z chorobą jako dobrą praktykę.

7.2.3. Poznawcze wyrównanie

Większość pacjentów z zaburzeniami ze spektrum schizofrenii cechuje się upośledzeniem

poznawczych funkcji wykonawczych, które obejmują pamięć roboczą, elastyczność myślenia,

kontrolę bodźców, które z kolei wpływają na pięć zdolności, jak koncentracja uwagi,

planowanie/ organizowanie, rozpoczynanie zadań i koncentrowanie się na nich, regulacja

emocji, samokontrola - kontrolowanie tego, co sie robi. 85% osób z zaburzeniami ze

spektrum schizofrenii osiąga wynik od 1,3 do 2 odchyleń standardowych poniżej średniej

populacji ludzi zdrowych psychicznie. Ten wynik oznacza wynik niższy niż wyniki, jakie

osiąga 90% ludzi zdrowych psychicznie. Upośledzenie poznawcze jest względnie stałe i

widoczne nawet wtedy, gdy objawy psychotyczne ustępują. Łagodne upośledzenie poznawcze

u schizofreników można zaobserwować zanim choroba się ujawni, jak również w grupie

krewnych pierwszego stopnia (Medalia, Lim, 2004). Poznawcze dysfunkcje są czynnikami

ograniczającymi uczenie się w psychospołecznej psychoterapii i w programach rehabilitacji

oraz w społecznych i zawodowych programach (Brekke, Kay, Lee, Green, 2005) oraz

czynnikami ograniczonej społecznej i zawodowej adaptacji (Wykes, van der Gaag, 2001).

Dlatego upośledzenie poznawcze jest uznane za cel rehabilitacji. Opracowano metody

skierowane na poznawcze deficyty. Noszą nazwę poznawcze wyrównanie lub adaptacja

poznawcza. Poznawcze wyrównanie opiera się na powtarzaniu zadań poznawczych

nastawionych na specyficzne umiejętności poznawcze , jak koncentracja uwagi, szybkość

psychomotoryczna , pamięć, w wersji komputerowej albo w wersji papier - ołówek, w ciągu

od 3 do 6 miesięcy. Pacjenci uczyli się techniki uczenia się: (a) podział zadania na

komponenty w hierarchicznym porządku - od najprostszego do bardziej złożonego, (b)

uczenie się każdego komponentu jest powtarzane, aż instrukcje przestają być potrzebne.

Ponadto, uczą sie kompensujących deficyty strategii, które pomagają w organizowaniu

informacji, np. przez kategoryzację. Te metody zostały zastosowane w programach

szkoleniowych.

W metaanalizie wyników 17 badań randomizowanych (Twamley, Jeste i Bellack,

2003) badano skuteczność połączenia leków antypsychotycznych z wyrównaniem

poznawczym przez porównanie z samą farmakoterapią w zakresie zmian w funkcjonowaniu

poznawczym i społecznym u osób z zaburzeniami ze spektrum schizofrenii. Uzyskano dla

funkcjonowania poznawczego efekt mały d= 0,32, a dla funkcjonowania społecznego efekt

umiarkowany d= 0,51. Oznacza to, że mała poprawa w zakresie umiejętności poznawczych

przełożyła się na poprawę umiarkowanego stopnia w zakresie umiejętności społecznych. Te

badania są oparte na krótkich okresach obserwacji , więc nie wiadomo, czy efekty w zakresie

funkcji poznawczych i społecznego funkcjonowania utrzymują się w dłuższym okresie czasu.

Na podstawie metaanalizy (McGurk i in.,2007) stwierdzono, że w gdy w badaniach

łączono wyrównanie poznawcze z innymi strategiami rehabilitacji, jak np. trening

umiejętności społecznych uzyskiwano większą poprawę w zakresie społecznego

funkcjonowania niż gdy porównywano samo wyrównanie i farmakoterapię.

Implikacje dla praktyki: Pacjenci ze schizofrenią poddani poznawczemu

wyrównaniu w porównaniu z pacjentami niepoddanymi tej interwencji, uzyskali małą

poprawę w zakresie umiejętności poznawczych i umiarkowaną w zakresie funkcjonowania

społecznego. Oznacza to, że wyrównanie poznawcze pomaga w poprawie społecznego

funkcjonowania i jako takie może być rekomendowane jako dobra praktyka, pomocna w

osiągnięciu lepszego funkcjonowania społecznego, w rehabilitacji osób z zaburzeniami ze

spektrum schizofrenii.

7.2.4 Poznawczo-behawioralna terapia objawów pozytywnych

Mimo leczenia farmakologicznego jedna czwarta pacjentów z zaburzeniami ze

spektrum schizofrenii cierpi na uporczywe urojenia i /lub halucynacje (Fowler, Garety,

Kuipers, 1995). Obserwacje wskazują, że w pewnych warunkach np. w wyniku hipnozy lub

deprywacji zmysłów lub deprywacji snu lub silnego stresu analogiczne do psychotycznych

doświadczenia mogą być wywołane u zdrowych ludzi. Te fakty uzasadniają pomysł

poszukiwania psychologicznej metody oddziaływania na objawy pozytywne. Poznawczy

model wyjaśniający urojenia i halucynacje zakłada, że nieracjonalne przekonania, błędne

interpretacje i błędne przypisywanie interpretacji tworzą podstawy urojeń i halucynacji.

Błędne oceny mogą mieć związek z upośledzonym społecznym poznaniem, jak deficyty w

zakresie teorii umysłu (rozpoznawania stanu umysłu własnego i drugiej osoby) lub z kontrolą

nad własnymi myślami, co może z kolei upośledzać rozróżnienie między zewnętrznym

bodźcem i wewnętrzną intencją (Frith, 2004). Terapia poznawczo-behawioralna nacelowana

na redukcję objawów pozytywnych jest oparta na tym modelu. Jej cześć diagnostyczna polega

na analizie częstości, intensywności i czasu utrzymywania się objawów psychotycznych,

wywołujących je wydarzeń i warunków utrzymujących je. Część terapeutyczna polega na

racjonalnym wyjaśnieniu objawów przez poznawczą restrukturyzację lub empiryczne

testowanie rzeczywistości oraz na ustaleniu strategii radzenia sobie z objawami. Terapia jest

prowadzona indywidualnie, ponieważ interwencje poznawcze muszą być dostosowane do

indywidualnego pacjenta.

Metaanaliza wyników 14 randomizowanych, kontrolowanych badań (Zimmermann,

Favrod, Trieu, Pomini, 2005) badała skuteczność interwencji nastawionych na redukcję

pozytywnych objawów za pomocą metod poznawczej restrukturyzacji i zwiększenia

repertuaru strategii radzenia sobie z objawami pozytywnymi. Analiza ta demonstruje, że dla

tych interwencji porównanych z interwencjami zastosowanymi w grupach kontrolnych osób

nie poddanych tej metodzie, ale samej farmakoterapii, w zakresie redukcji objawów

pozytywnych wielkości efektu wynosiły po ukończeniu terapii d = 0,35; efekt mały, po

upływie 3-12 miesięcy w badaniach kontrolnych - d=0,40; efekt mały, i po upływie więcej

niż 12 miesięcy w badaniach kontrolnych - d=0,33; efekt mały.

Implikacje

dla

praktyki:

Pacjenci

poddani

poznawczej

restrukturyzacji

zorientowanej na redukcję objawów pozytywnych w porównaniu z pacjentami niepoddanymi

tej interwencji, w zakresie redukcji objawów pozytywnych uzyskali małe wielkości efektu.

Oznacza to, że poprawa w zakresie objawów pozytywnych jest niewielka. Zważywszy jednak

na trudność uzyskania tego typu zmian i fakt, że są trwałe mimo upływu czasu można uznać

je za znaczące klinicznie.

7.2.5 Ekonomia żetonów

Procedura behawioralna zwana ekonomią żetonów została zastosowana jako pierwsza

interwencja nastawiona na uczenie umiejętności społecznych u osób z chroniczną

schizofrenią w szpitalu. Wyniki 3 badań randomizowanych (n=110) zostały włączone do

analizy (McMonagle, Sultana, 2000). Porównanie dotyczyło grup kontrolnych nie poddanych

tej procedurze. Jedno z nich (n=40) pokazało poprawę w zakresie objawów negatywnych

(słaba motywacja, słaba koncentracja uwagi i społeczne wycofanie) po 3 miesiącach od

zastosowania interwencji. Wyniki zostały podsumowane przy użyciu ważonej średniej

różnicy (WMD= 12).

Implikacje dla praktyki: Na podstawie dotychczasowych badań nad skutecznością

procedury behawioralnej zwanej ekonomią żetonów opartej na nagradzaniu za adekwatne

społeczne zachowanie nie może być ona rekomendowana jako dobra praktyka dla chorych na

schizofrenię na podstawie dotychczasowych wyników badań.

7.2.4 Psychoterapia psychodynamiczna nastawiona na wgląd

Freud sugerował, że system urojeń w psychozie ma znaczenie w kategoriach formy i treści

Rozumiał go jako "plaster na nieświadomość", a treść jako reprezentację pragnień

libidinalnych. Przeniesienie w psychozie rozumiał jako formę obrony w celu uniemożliwienia

przeprowadzenia psychoanalizy. Leczenie polegało na zrozumieniu znaczenia i roli urojeń

oraz przeniesienia.

Metaanaliza opracowana przez Mojtabai’a, Nicholsona, Carpentera (1998) obejmująca

wyniki 106 klinicznych badań kontrolowanych, które cechowały się losowym doborem do

grup, porównujących interwencje psychologiczne z farmakoterapią z samą farmakoterapią

(neuroleptyki) wykazała, że psychologiczne interwencje przeznaczone do redukcji

związanego z zaburzeniem upośledzenia, w zakresie poznawczego funkcjonowania,

społecznego zachowania, radzenia sobie pacjentów i członków ich rodzin z chorobą uzyskały

znacząco wyższe efekty w zakresie nawrotów i hospitalizacji, niespecyficznych objawów

psychopatologicznych niż zorientowane na wgląd metody psychoterapii psychodynamicznej.

Brak skuteczności psychodynamicznych terapii w rehabilitacji szpitalnych pacjentów

ze schizofrenią potwierdza metaanaliza wyników 4 randomizowanych badań (5 porównań;

528 uczestników) (Malmberg, Fenton i Rathbone, 2001). Nie stwierdzono różnic istotnych

statystycznie między psychoterapią psychodynamiczną i farmakoterapią w czasie trwania

leczenia wynoszącego od 20 do 24 miesięcy i po 3 latach od zakończenia leczenia trwającego

12 miesięcy w zakresie re-hospitalizacji pacjentów ze schizofrenią poddanych indywidualnej

psychoterapii

psychodynamicznej.

Nie

stwierdzono

przewagi

psychoterapii

psychodynamicznej w trzech porównaniach: (1) psychoterapia psychodynamiczna porównana

z farmakoterapią, (2) połączenie psychoterapii psychodynamicznej i faramakoterapii

porównane z samą farmakoterapią, (3) połączenie psychoterapii psychodynamicznej i

farmakoterapii z samą psychoterapią psychodynamiczną.

Implikacje dla praktyki: Aktualny stan badań nie wspiera użycia procedur

psychodynamicznych zorientowanych na wgląd u osób ze schizofrenią. Nie ma dowodu na

pozytywny efekt terapii psychodynamicznej w zakresie zmniejszenia nawrotów objawów

psychotycznych i hospitalizacji osób ze schizofrenią. Porównanie jej z samą farmakoterapią

nie wykazało jej przewagi w tym zakresie. Porównanie jej z farmakoterapią w połączeniu z

treningiem umiejętności społecznych lub z wyrównaniem poznawczym lub z edukacją dla

rodzin w zakresie radzenia sobie z chorobą wykazało jej gorsze efekty w zakresie nawrotów i

hospitalizacji oraz objawów psychopatologicznych.

7.2.6 Implikacje dla praktyki- podsumowanie

Trzy terapie: (1) grupowy trening umiejętności społecznych i (2) edukacja dla rodzin w

zakresie radzenia sobie z chorobą, i (3) grupowe wyrównanie poznawcze poprawiają

umiejętności społeczne i pomagają w zmniejszeniu nawrotów objawów psychotycznych i

hospitalizacji. Wyrównanie poznawcze nie ma badań kontrolnych, co podważa wartość

wyników badań jako dowodu na skuteczność. Indywidualna terapia poznawczo-behawioralna

jest użyteczna w zakresie redukcji objawów pozytywnych. Wszystkie cztery terapie można

rekomendować jako użyteczne, dodatkowe w stosunku do leczenia z użyciem leków

antypsychotycznych.

Terapia psychodynamiczna nie może być rekomendowana jako użyteczna w praktyce

ponieważ nie potwierdziła swojej skuteczności w zakresie redukcji nawrotów objawów

psychotycznych w badaniach. Podobnie procedura zwana ekonomią żetonów nie może być

rekomendowana jako użyteczna w praktyce, ponieważ tylko jedno badanie na trzy

potwierdziło jej użyteczność w redukcji objawów negatywnych. Także hipnoza nie może być

rekomendowana jako użyteczna