OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH I
ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA
Stron
ę
, która uzyskała zwolnienie od kosztów s
ą
dowych na podstawie
ś
wiadomego podania
nieprawdziwych okoliczno
ś
ci, s
ą
d, cofaj
ą
c zwolnienie, skazuje na grzywn
ę
w wysoko
ś
ci do
1 000 złotych. Niezale
Ŝ
nie od obowi
ą
zku uiszczenia grzywny strona powinna ui
ś
ci
ć
wszystkie prze-
pisane opłaty i pokry
ć
obci
ąŜ
aj
ą
ce j
ą
wydatki. Osob
ę
, która ponownie zgłosiła wniosek o zwolnienie
od kosztów s
ą
dowych,
ś
wiadomie podaj
ą
c nieprawdziwe okoliczno
ś
ci o stanie rodzinnym, maj
ą
tku,
dochodach i
ź
ródłach utrzymania, s
ą
d, odrzucaj
ą
c wniosek, skazuje na grzywn
ę
w wysoko
ś
ci do
2 000 złotych (art. 111 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach s
ą
dowych w sprawach cywilnych)
(Dz. U. Nr 167, poz. 1398).
1. S
ą
d, do którego składane jest o
ś
wiadczenie
(nazwa i siedziba s
ą
du, ewentualnie równie
Ŝ
wła
ś
ciwy wydział)
Adres S
ą
du
sygnatura sprawy
(nie wpisuje si
ę
, gdy o
ś
wiadczenie składa si
ę
równocze
ś
nie z pozwem lub wnioskiem)
2. Dane osoby składaj
ą
cej wniosek
3. Stan rodzinny
(nale
Ŝ
y wpisa
ć
dane osób pozostaj
ą
cych we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawc
ą
: mał
Ŝ
onka lub osoby
pozostaj
ą
cej we wspólnym po
Ŝ
yciu z wnioskodawc
ą
, wst
ę
pnych, zst
ę
pnych i osób pozostaj
ą
cych w stosunku przysposobienia
lub pod opiek
ą
wnioskodawcy)
Stopie
ń
pokrewie
ń
stwa
Imi
ę
i nazwisko
Data urodzenia
(lub rodzaj stosunku ł
ą
cz
ą
cego osob
ę
z wnioskodawc
ą
)
Druk nale
Ŝ
y wypełni
ć
czytelnie, dokonuj
ą
c wpisów bez skre
ś
le
ń
i poprawek.
Je
Ŝ
eli o
ś
wiadczenie nie b
ę
dzie zawierało wszystkich wymaganych danych, wnioskodawca zostanie
otrzymania wezwania. Po bezskutecznym upływie terminu przewodnicz
ą
cy zwraca wniosek o
zwolnienie od kosztów s
ą
dowych.
Je
Ŝ
eli nie jest mo
Ŝ
liwe wpisanie wszystkich danych w druku, nale
Ŝ
y umie
ś
ci
ć
te dane na
dodatkowej karcie.
1)
2)
3)
4)
O
Ś
WIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJ
Ą
TKU, DOCHODACH
I
Ź
RÓDŁACH UTRZYMANIA
POUCZENIE
Imi
ę
i nazwisko
zobowi
ą
zany do poprawienia lub uzupełnienia o
ś
wiadczenia w terminie tygodniowym od dnia
