POLTAX

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZ

D. WYPEŁNI

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R

CZNIE, DU

YMI, DRUKOWANYMI

LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. MO

NA SKŁADA

W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl

1. Identyfikator podatkowy NIP podatnika

2. Nr dokumentu

3. Status

PIT-36L

Prawidłowe wypełnienie formularza ułatwi wcze

niejsze zapoznanie si

z broszur

informacyjn

dost

w urz

dach.

ZEZNANIE O WYSOKO

CI OSI

GNI

TEGO DOCHODU (PONIESIONEJ STRATY)

W ROKU PODATKOWYM

4. Rok

A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA ZEZNANIA

B. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA

C. INFORMACJE DODATKOWE

D. DOCHODY / STRATY ZE

RÓDEŁ PRZYCHODÓW

E. ODLICZENIE STRAT, SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE I WPŁAT NA

7. Nazwisko

8. Pierwsze imi

9. Data urodzenia (dzie

- miesi

c - rok)

13. Gmina 14. Ulica

15. Nr domu 16. Nr lokalu

17. Miejscowo

ść

18. Kod pocztowy 19. Poczta

20.

podatnik był obowi

zany do sporz

dzania dokumentacji, o której mowa w art.25a ust.1 ustawy

21.

podatnik korzystał w jednym z pi

ciu lat poprzedzaj

cych rok wykazany w poz.4 ze zwolnienia na podstawie art.44 ust.7a ustawy i w roku podatkowym

33.

34.

35.

wykazanym w poz.4 dokonuje doliczenia na podstawie art.44 ust.7f ustawy

22. Rok

(poda

rok, w którym podatnik korzystał ze zwolnienia na podstawie art.44 ust.7a ustawy)

Straty z lat ubiegłych (wymieni

ródła):

Składki na ubezpieczenia społeczne

Wpłaty na indywidualne konto zabezpieczenia emerytalnego (IKZE)

Poz.36 nie wypełniaj

podatnicy składaj

cy zeznanie za 2011 r.

1. Pozarolnicza

działalno

ść

23. 24. 25. 26. 27.

ródło przychodów Przychód Koszty uzyskania Dochód Strata

przychodów

(b - c) (c - b)

Nale

na zaliczka

Poz.22 wypełniaj

podatnicy, którzy zaznaczyli kwadrat w poz.21.

(nale

y zaznaczy

wła

ciwe kwadraty):

Suma kwot z poz.33, 34 i 36 nie mo

e przekroczy

sumy kwot z poz.25 i 30.

5. Urz

d, do którego adresowane jest zeznanie 6. Cel zło

enia formularza (zaznaczy

wła

ciwy kwadrat):

Formularz jest przeznaczony dla podatników prowadz

cych pozarolnicz

działalno

ść

gospodarcz

lub działy specjalne produkcji rolnej

opodatkowane na zasadach okre

lonych w art.30c ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych

(Dz.U. z 2010 r. Nr 51, poz.307, z pó

n. zm.), zwanej dalej „ustaw

”.

Podstawa prawna:

Termin składania:

Miejsce składania:

1. zło

enie zeznania 2. korekta zeznania

Pouczenie

*) W przypadku niewpłacenia w obowi

zuj

cych terminach kwot z poz.66, 68-91 lub wpłacenia ich w niepełnej wysoko

ci niniejsze zeznanie stanowi

podstaw

do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o post

powaniu egzekucyjnym w administracji

PIT-36L

(7)

zł, gr

Do dnia 30 kwietnia roku nast

puj

cego po roku podatkowym.

Art.45 ust.1a pkt 2 ustawy.

Urz

d, o którym mowa w art.45 ustawy, zwany dalej „urz

dem”.

zł, gr

zł

zł, gr

**) Niniejsze zeznanie stanowi podstaw

do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o post

powaniu

egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz.1954, z pó

n. zm.), na odsetki od wykazanych i nieuiszczonych w obowi

zuj

cych terminach lub

28. 29. 30. 31. 32.

10. Kraj

11. Województwo

12. Powiat

gospodarcza

2. Działy specjalne

produkcji rolnej

w tym zagraniczne, o których mowa w art.26 ust.1 pkt 2a ustawy

36.

INDYWIDUALNE KONTO ZABEZPIECZENIA EMERYTALNEGO (IKZE)

Dochód po odliczeniach

Od sumy kwot z poz.25 i 30 nale

y odj

ąć

sum

kwot z poz.33, 34 i 36.

37.

(Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz.1954, z pó

n. zm.).

uiszczonych w niepełnej wysoko

ci kwot z poz.92-103.

III URZ

D SKARBOWY WARSZAWA

RÓDMIE

CIE

SZYMCZAK

RAFAŁ

2 2

0 4

1 9 6

MAZOWIECKIE

M.ST.WARSZAWA

WARSZAWA-OCHOTA

DOROTOWSKA

WARSZAWA

02-347

WARSZAWA

149 959,05

9 845,14

140 113,91

0,00

21 785

0,00

7 130,56

132 983,35

POLSKA

0,00

POLTAX

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZ

D. WYPEŁNI

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R

CZNIE, DU

YMI, DRUKOWANYMI

LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. MO

NA SKŁADA

W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl

F. KWOTY ZWI

KSZAJ

CE PODSTAW

OPODATKOWANIA / ZMNIEJSZAJ

CE STRAT

G. OBLICZENIE PODATKU

H. ODLICZENIA OD PODATKU

I. OBLICZENIE ZOBOWI

ZANIA PODATKOWEGO

J. KWOTA DO ZAPŁATY / NADPŁATA

Utrata prawa do odlicze

z tytułu ulg inwestycyjnych lub utrata prawa do odlicze

zwi

zanych z nabyciem nowych

38.

zł, gr

39.

40.

41.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

Kwoty wpływaj

ce na zwi

kszenie podstawy opodatkowania

Kwoty wpływaj

ce na zmniejszenie straty z pozarolniczej działalno

ci gospodarczej

Dochód do opodatkowania

Podstawa obliczenia podatku (po zaokr

gleniu do pełnych złotych)

Obliczony podatek – zgodnie z art.30c ust.1 ustawy przy zastosowaniu stawki 19%

Doliczenia do podatku

Podatek zapłacony za granic

- zgodnie z art.30c ust.4 i 5 ustawy (przeliczony na złote)

Podatek

Składki na ubezpieczenie zdrowotne

Podatek po odliczeniach

Podatek nale

ny (po zaokr

gleniu do pełnych złotych)

Suma nale

nych zaliczek za rok podatkowy

Ró

nica pomi

dzy podatkiem nale

nym a sum

nale

nych zaliczek za rok podatkowy

Ró

nica pomi

dzy sum

nale

nych zaliczek za rok podatkowy a podatkiem nale

nym

Suma zaliczek wpłaconych przez podatnika

Podatek z odpłatnego zbycia nieruchomo

ci i praw maj

tkowych nabytych lub wybudowanych w latach 2007-2008,

Zryczałtowany podatek dochodowy, o którym mowa w art.29, 30 i 30a ustawy, je

eli podatek ten nie został pobrany

technologii albo utrata prawa do zwolnienia na podstawie przepisów wykonawczych do ustawy z dnia 20 pa

dziernika

1994 r. o specjalnych strefach ekonomicznych (Dz.U. Nr 123, poz.600, z pó

n. zm.) lub art.21 ust.5b – 5c ustawy

Nale

y wpisa

kwoty dokonanych odlicze

, do których utracono prawo.

Do kwoty z poz.37 nale

y doda

kwot

z poz.39.

Nale

y wpisa

kwot

z poz.44.

Nale

y obliczy

podatek od podstawy z poz.45.

Do kwoty z poz.46 nale

y doda

kwot

z poz.47 i odj

ąć

kwot

z poz.48. Je

eli ró

nica jest liczb

ujemn

, nale

y wpisa

Suma kwot z poz.50 i 52 nie mo

e przekroczy

kwoty podatku wykazanej w poz.49.

Od kwoty z poz.49 nale

y odj

ąć

sum

kwot z poz.50 i 52.

Kwota z poz.53.

Nale

y wpisa

sum

kwot z poz.27 i 32.

Od kwoty z poz.54 nale

y odj

ąć

kwot

z poz.55. Je

eli ró

nica jest liczb

ujemn

, nale

y wpisa

Od kwoty z poz.55 nale

y odj

ąć

kwot

z poz.54. Je

eli ró

nica jest liczb

ujemn

, nale

y wpisa

Kwota z poz.62 nie mo

e przekroczy

kwoty z poz.61.

PIT-36L

(7)

zł, gr

62.

63.

o którym mowa w art.30e ustawy (po zaokr

gleniu do pełnych złotych)

przez płatnika, z wyj

tkiem podatku wykazanego w poz.61, 62, 63 i w cz

ęś

ci K (po zaokr

gleniu do pełnych złotych)

zł

Strata z pozarolniczej działalno

ci gospodarczej po zmniejszeniach

Kwoty wpływaj

ce na zmniejszenie straty z działów specjalnych produkcji rolnej

Strata z działów specjalnych produkcji rolnej po zmniejszeniach

42.

43.

zł, gr

zł

Zryczałtowany podatek obliczony od przychodów (dochodów), o których mowa w art.30a ust.1 pkt 1-5 ustawy,

uzyskanych poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej

Podatek zapłacony za granic

, o którym mowa w art.30a ust.9 ustawy (przeliczony na złote)

Podatek zapłacony za granic

, o którym mowa w art.30a ust.10 ustawy (przeliczony na złote)

zł

w tym zagraniczne, o których mowa w art.27b ust.1 pkt 2 ustawy

51.

52.

Ulga, o której mowa w art.27g ustawy

0,00

132 983,35

132 983

25 266,77

0,00

25 266,77

2 506,30

22 760,47

22 760

21 785

975

21 785

0,00

POLTAX

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZ

D. WYPEŁNI

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R

CZNIE, DU

YMI, DRUKOWANYMI

LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. MO

NA SKŁADA

W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl

P. INFORMACJE O ZAŁ

CZNIKACH

W poz.109-113 nale

y poda

liczb

zał

czników.

R. O

WIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / PEŁNOMOCNIKA

S. ADNOTACJE URZ

109. PIT/B

114. Podpis podatnika

116. Identyfikator przyjmuj

cego formularz 117. Podpis przyjmuj

cego formularz

wiadczam,

e s

mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialno

ci za podanie danych niezgodnych z rzeczywisto

PIT-36L

(7)

112. Sprawozdanie finansowe

K. ZRYCZAŁTOWANY PODATEK DOCHODOWY, O KTÓRYM MOWA W ART.44 UST.1b USTAWY *)

zł

Miesi

Kwota podatku

68.

VIII

VII

III

69.

70.

76.

77.

71.

72.

78.

73.

75.

zł

(po zaokr

gleniu do pełnych

zł

Wypełniaj

osoby niemaj

ce miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej uzyskuj

ce przychody, o których mowa w art.29 ustawy,

bez po

rednictwa płatników.

XII

złotych)

79.

(po zaokr

gleniu do pełnych

złotych)

74.

zł

L. ODSETKI NALICZONE ZGODNIE Z ART.22e UST.1 PKT 4 i UST.2 USTAWY *)

zł

Miesi

Kwota odsetek

80.

VIII

VII

III

81.

82.

88.

89.

83.

84.

90.

85.

87.

zł

(po zaokr

gleniu do pełnych

zł

XII

złotych)

91.

(po zaokr

gleniu do pełnych

złotych)

86.

zł

M. NALE

NE ZALICZKI, O KTÓRYCH MOWA W ART.44 UST.1 PKT 1 USTAWY

)

zł

Miesi

Nale

na zaliczka

Nale

na zaliczka

92.

VIII

VII

III / I kwartał

IX / III kwartał

VI / II kwartał

93.

94.

100.

101.

95.

96.

102.

97.

99.

zł

(po zaokr

gleniu do pełnych

zł

XII / IV kwartał

złotych)

103.

(po zaokr

gleniu do pełnych

złotych)

98.

zł

Ró

nica pomi

dzy zryczałtowanym podatkiem a podatkiem zapłaconym za granic

(po zaokr

gleniu do pełnych złotych)

KWOTA DO ZAPŁATY *)

Od kwoty z poz.61 nale

y odj

ąć

sum

kwot z poz.62 i 63. Je

eli wynik jest liczb

ujemn

, nale

y wpisa

NADPŁATA

Od sumy kwot z poz.58 i 65 nale

y odj

ąć

sum

kwot z poz.54, 59, 60 i 64. Je

eli wynik jest liczb

ujemn

, nale

y wpisa

Od sumy kwot z poz.54, 59, 60 i 64 nale

y odj

ąć

sum

kwot z poz.58 i 65. Je

eli wynik jest liczb

ujemn

, nale

y wpisa

Ró

nica pomi

dzy podatkiem zapłaconym za granic

a zryczałtowanym podatkiem (po zaokr

gleniu do pełnych złotych)

Od sumy kwot z poz.62 i 63 nale

y odj

ąć

kwot

z poz.61. Je

eli wynik jest liczb

ujemn

, nale

y wpisa

64.

65.

66.

67.

zł

110. PIT/Z

111. PIT/ZG

113. Sprawozdanie o realizacji uznanej metody ustalania ceny transakcyjnej

zł

115. Imi

i nazwisko oraz podpis pełnomocnika

W cz

ęś

ci M podatnicy nie wykazuj

nale

nych zaliczek uiszczanych w uproszczonej formie na podstawie art.44 ust.6b ustawy.

Zgodnie z art.81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz.60, z pó

n. zm.), podatnik mo

e skorygowa

zło

deklaracj

poprzez zło

enie deklaracji koryguj

cej wraz z doł

czonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty.

Sposób obliczenia dochodu (straty) nie ma zastosowania do podatników, którzy zaznaczyli kwadrat w poz.21 (wypełniaj

informacj

PIT/Z).

O. INFORMACJE UZUPEŁNIAJ

Podatnicy, którzy wypełnili cz

ęść

N, w poz.106 mog

poda

cel szczegółowy 1%,

106. Cel szczegółowy 1%

a zaznaczaj

c kwadrat w poz.107 wyrazi

zgod

na przekazanie OPP swojego imienia, nazwiska i adresu wraz z informacj

o kwocie

108.

107. Wyra

am zgod

104. Numer KRS

Wnioskowana kwota

105.
.

Kwota z poz.105 nie mo

e przekroczy

1% kwoty z poz.54, po

zaokr

gleniu do pełnych dziesi

tek groszy w dół.

N. WNIOSEK O PRZEKAZANIE 1% PODATKU NALE

NEGO NA RZECZ ORGANIZACJI PO

YTKU

PUBLICZNEGO (OPP)

Nale

y poda

numer wpisu do Krajowego Rejestru S

dowego (Numer KRS) organizacji wybranej z wykazu

z poz.105. W poz.108 mo

na poda

dodatkowe informacje, np. ułatwiaj

ce kontakt z podatnikiem (telefon, e-mail).

prowadzonego przez Ministra Pracy i Polityki Społecznej oraz wysoko

ść

kwoty na jej rzecz.

975

5 354

5 507

5 462

Fundusz Iwony Winiarskiej-Feleszko

0000101194

227,60