plik

Podstawowe zagadnienia w diagnostyce radiologicznej

dr n. med. Anna Zimny

Zakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i Neuroradiologii

Akademia Medyczna we Wrocławiu

Niniejsza publikacja dotyczy podstawowych zagadnień związanych z diagnostyką

obrazową tj. zasad ochrony radiologicznej, wskazań i przeciwwskazań istotnych przy
kierowaniu pacjentów na poszczególne badania, a także stosowania środków kontrastowych.
Omówione zostaną w niej również najczęściej popełniane błędy przy kierowaniu na badania
obrazowe, zwłaszcza tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (MR).
Artykuł został podzielony na części: 1 - radiologia klasyczna i tomografia komputerowa, 2 –
rezonans magnetyczny, 3 – ultrasonografia oraz 4 – skierowania na badania obrazowe.

1. Radiologia klasyczna i tomografia komputerowa

W radiologii klasycznej (zdjęcia rentgenowskie, prześwietlenia, angiografia) oraz w

tomografii komputerowej (TK) wykorzystywane jest promieniowanie jonizujące X.

Tomografia komputerowa to skomputeryzowana i ucyfrowiona diagnostyka

rentgenowska.  Metoda  TK  polega  na  skanowaniu  ciała  pacjenta  za  pomocą  obracającej  się
wokół niego lampy rtg, która umieszczona jest naprzeciw detektorów ułożonych w rzędy. W
TK  uzyskiwane  są  poprzeczne  obrazy  ciała.  Prawdziwy  przełom  w  diagnostyce  obrazowej
TK dokonał się kilka lat temu dzięki wprowadzeniu aparatów wielorzędowych, czyli takich
które posiadają więcej niż 1 rząd detektorów (np.: 2, 16, 32, 64, 128). Standardem szpitalnym
powinny  być  aparaty  16-rzędowe,  aparaty  o  większej  liczbie  rzędów  (64  i  wyżej)
przeznaczone  są  głównie  do  wysokospecjalistycznych  badań  naczyniowych  oraz
kardiologicznych.

Czym różnią się aparaty wielorzędowe (16 rzędów i więcej) od jednorzędowych wciąż

pracujących w wielu szpitalach w Polsce? Aparaty wielorzędowe umożliwiają: uzyskanie
cieńszych warstw przekrojów poprzecznych (np. w aparatach 64–rzędowych grubość warstwy
wynosi 0,625 mm), uzyskanie doskonałej jakości rekonstrukcji w płaszczyznach
strzałkowych, czołowych oraz rekonstrukcji 3D (rycina 1), możliwość zobrazowania długich
odcinków ciała w trakcie pojedynczego badania (nawet całego ciała) oraz znaczne skrócenie
czasu skanowania (do kilku-kilkunastu sekund).

Ryc. 1. Porównanie jakości rekonstrukcji w płaszczyznach strzałkowych badań angio-TK
aorty wykonanych: a – aparatem jednorzędowym i b – apartem 64-rzędowym.

Obrazowanie przy użyciu TK (podobnie jak w radiologii klasycznej) opiera się na

obrazowaniu  rozkładu  gęstości  (densyjności)  tkanek,  która  jest  określana  w  jednostkach
Hounsfielda  (j.H).  I  tak  gęstość  wody  wynosi  0  j.H,  tkanki  o  wższej  gęstości  niż  woda  to:
gęsty  płyn,  tkanki  miękkie,  kości  i  metal,  natomiast  tkanki  o  niższej  gęstości  niż  woda  to
tłuszcz  i  powietrze.  Opisując  obrazy  TK  posługujemy  się  pojęciami:  izodensyjny  (obszar  o
gęstości  podobnej  do  gęstości  danego  narządu,  szary  na  obrazie),  hipodensyjny  (obszar  o
niższej gęstości, czarny na obrazie) oraz hiperdensyjny (obszar o wyższej gęstości, biały na
obrazie).

Szkodliwość klasycznych badań radiologicznych (rtg) oraz TK

Diagnostyka obrazowa przy użyciu technik radiologii klasycznej oraz TK związana

jest ze szkodliwością dla pacjenta, zarówno ze względu na wykorzystywanie promieniowania
jonizującego, jak i ze względu na zastosowanie podawanych dożylnie jodowych środków
kontrastowych.

Szkodliwość ze względu na zastosowanie promieniowania X

Szkodliwość ze względu na zastosowane promieniowanie wynika z faktu jonizacji

cząstek  organicznych  oraz  powstawania  wolnych  rodników,  co  prowadzi  do  uszkodzenia
DNA i w efekcie działania mutagennego. Najbardziej wrażliwe na promieniowanie jonizujące
są  tkanki  płodu  i  inne  tkanki  o  dużej  intensywności  podziałów  np.  szpik  kostny,  a  także
gonady,  tarczyca  i  soczewki  oczu.  Najmniej  wrażliwe  na  promieniowanie  jonizujące  są
tkanka  nerwowa,  skóra  i  kości.  W  tabeli  przedstawione  są  dawki  promieniowania,  jakie
otrzymuje  pacjent  podczas  poszczególnych  badań  rtg  i  TK,  w  odniesieniu  do  dawki
pochłoniętej podczas pojedynczego zdjęcia rtg klatki piersiowej oraz w odniesieniu do dawki
promieniowania jaką pochłaniamy żyjąc na Ziemii. Należy sobie zdać sprawę z tego, że żyjąc
na Ziemi również jesteśmy poddawani działaniu promieniowania, i tak np. pobyt na nartach w
Alpach  odpowiada  dawce  promieniowania  równej  1  zdjęciu  rtg  klatki  piersiowej,  a  lot
samolotem przez ocean odpowiada 4 zdjęciom rtg klatki piersiowej.

Ważne, aby pamiętać, że zdjęcie rtg klatki piersiowej to stosunkowo niewielkie

zagrożenie  związane  z  promieniowaniem  jonizującym  (równe  3  dniom  spędzonym  na
Ziemii),  natomiast  badania  o  wysokiej  dawce  pochłoniętego  przez  pacjenta  promieniowania
to  zdjęcie  rtg  kręgosłupa  lędźwiowego  (naświetlamy  także  gonady)  oraz  badania  TK
zwłaszcza jamy brzusznej (równoważne około 500-1000 zdjęciom rtg klatki piersiowej).

Tabela 1. Narażenie pacjenta na promieniowanie jonizujące podczas wybranych badań

rtg i TK.

Badanie

obrazowe

Równoważna

liczba zdjęć rtg

Równoważny okres

naturalnego promieniowania

tła

rtg klatki piersiowej

3 dni

rtg czaszki

2 tygodnie

rtg kręgosłupa lędźwiowego

120

14 miesięcy

rtg jamy brzusznej

9 miesięcy

wlew doodbytniczy

450

4,5 roku

mammografia

10 tygodni

TK głowy

100

1 rok

TK klatki piersiowej

400

4 lata

TK jamy brzusznej

500-1000

4-10 lat

radiologia zabiegowa

1250

12 lat

Wykorzystywanie badań związanych z promieniowaniem jonizującym wymaga

stosowania się do podstawowych zasady ochrony radiologicznej, które są następujące:

Uzasadnienie medyczne badania – czyli sytuacja, kiedy

korzyść z badania

przewyższa skutki ujemne

to znaczy, gdy wynik badania ma istotny wpływ na:

rozpoznanie, postępowanie z pacjentem i nie może być uzyskany metodami bez
użycia promieniowania jonizującego.

2. Optymalizacja postępowania diagnostycznego – czyli uzyskiwanie obrazów o

jakości diagnostycznej przy zastosowaniu najniższej możliwej dawki (ALARA - As Low As
Reasonably Achievable), wybór odpowiedniej techniki badania, badanie wykonane przez
osobę wykształconą i doświadczoną w technice badania i w ochronie radiologicznej.

Optymalizacja badania powinna polegać również na wypracowaniu „wspólnego

języka” i dobrej współpracy pomiędzy lekarzem kierującym na badanie a radiologiem!

3. Znajomość przeciwwskazań do badań z użyciem promieniowania jonizującego.

Zasadniczym przeciwwskazaniem jest brak wskazań. Badań tych nie wolno wykonywać u

kobiet w ciąży (wyjątek stanowią sytuacje zagrożenia życia matki). Powinna również
obowiązywać „zasada 10 dni” czyli ograniczenie mniej pilnych badań radiologicznych dolnej
części jamy brzusznej i miednicy u kobiet w wieku rozrodczym do pierwszych 10 dni cyklu
miesiączkowego, wtedy kiedy jest najmniejsze ryzyko wczesnej ciąży.

Karmienie piersią NIE jest przeciwwskazaniem do wykonania badania z użyciem

promieniowania X.

Szkodliwość ze względu na zastosowanie dożylnych jodowych środków

kontrastowych

Jodowe środki kontrastowe od dawna wykorzytywane były w radiologii klasycznej

(urografia  –  podanie  dożylne,  angiografia  cewnikowa  –  podanie  dotętnicze  lub  dożylne).
Obecnie  znajdują  również  szerokie  zastosowanie  w  diagnostyce  TK.  Większość  badań  TK
wymaga  podania  jodowego  środka  kontrastowego  iv.  (np.  badanie  klatki  piersiowej,  jamy
brzusznej  i  miednicy,  badania  anio-TK).  Istnieją  również  badania  TK,  podczas  których  nie
podaje się kontrastu iv. np. badanie głowy po urazie. O tym czy w trakcie badania powinien
podany być środek kontrastowy i w jakiej dawce decyduje lekarz radiolog.

Obecnie stosowane nowoczesne środki kontrastowe cechuje znacznie mniejsza

częstość występowania niekorzystnych dla pacjenta skutków ubocznych, ponieważ są to
środki kontrastowe jodowe i jednocześnie niejonowe.

Niemniej jednak jodowe środki kontrastowe są preparatami, po zastosowaniu których

można  spodziewać  się  wystąpienia  różnych  skutków  ubocznych.  Obecnie  skutki  uboczne
klasyfikowane  są  (zgodnie  z  wytycznymi  komisji  ds.  Bezpieczeństwa  Stosowania  Środków
Kontrastowych  Europejskiego  Towarzystwa  Radiologicznego  Układu  Moczowo-Płciowego
ESUR z września 2010 r) na:

1. działania niepożądane niezwiązane z nerkami

2. działania niepożądane związane z nerkami

Działania niepożądane niezwiązane z nerkami

1. Ostre (do 1 h od podania środka kontrastowego, głównie reakcje alergiczne).

Wyróżnia się w tej grupie reakcje: łagodne (nudności, pokrzywka, świąd, łagodne

wymioty), umiarkowane (ciężkie wymioty, wyraźnie widoczna pokrzywka, skurcz oskrzeli,
obrzęk twarzy/krtani, reakcja wazowagalna), ciężkie (wstrząs ze znacznym spadkiem
ciśnienia, zatrzymanie czynności oddechowej, NZK, drgawki)

Czynniki ryzyka predysponujące do takich reakcji to ciężka lub umiarkowana reakcja na

środek jodowy w przeszłości oraz astma lub uczulenie wymagające leczenia.

Pacjentów tych, w sytuacjach, gdy niezbędne jest wykonanie badania radiologicznego z

podaniem jodowego środka kontrastowego, należy przygotować farmakologicznie do
badania. Premedykacja polega na dwukrotnym podaniu doustnym 30 mg prednizolonu 12 h i
2 h przed badaniem.

2. Późne (od 1 h do 1 tygodnia od podania środka kontrastowego)

Są to najczęściej: nudności, wymioty, bóle głowy, bóle mięśniowo-szkieletowe, gorączka,

reakcje skórne (zazwyczaj umiarkowane, samoistnie ustępujące)

3. Bardzo późne (powyżej 1 tygodnia od podania środka kontrastowego) –

tyreotoksykoza

Szczególnie zagrożeni są pacjenci z nieleczoną chorobą Gravesa-Basedowa, wolem

wieloguzkowym i autonomią tarczycy.

W czasie rutynowego badania TK podaje się dawkę stanowiącą w przybliżeniu 25-40-

krotność minimalnego dziennego zapotrzebowania na jod (3,5 – 5,3 mg). Jawna nadczynność
tarczycy jest więc bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania jodowych środków
cieniujących!!!

Należy również pamiętać, że jod ze środka kontrastowego jest wychwytywany przez

tarczycę, co sprawia, że diagnostyczna scyntygrafia może być niemiarodajna przez 2-6
tygodni po i.v. podaniu jodowego środka cieniującego, a leczenie radioaktywnym jodem w
ciągu 2-3 miesięcy od badania TK z kontrastem jest nieskuteczne (tarczyca jest zablokowana
przez jod z kontrastu i niedostępna dla radioaktywnego jodu).

Działania niepożądane związane z nerkami

Nefropatia pokontrastowa (CIN – contrast induced nephropathy) – jest to występujący w
ciągu 3 dni od podania jodowego środka kontrastowego wzrost kreatyniny o 25% lub 0,5
mg/dL (44 mmol/L).

Czynniki ryzyka CIN to:

 eGFR <60ml/min/1.7m

lub podwyższony poziom kreatyniny (zwłaszcza wtórnie do

nefropatii cukrzycowej);

 odwodnienie;

 zastoinowa niewydolność krążenia;

 dna moczanowa;

 wiek powyżej 70 lat;

 stosowanie NLPZ, metforminy

Metformina jest wydalana w postaci niezmienionej w moczu, przy niewydolności nerek

istniejącej lub wywołanej kontrastem może doprowadzić do kwasicy mleczanowej.

Postępowanie medyczne w celu zapobiegania CIN jest wymagane w przypadku

pacjentów z obniżonym przesączaniem kłębuszkowym (eGFR <60 ml/min/1,73m

) lub z

podwyższonym  poziomem  kreatyniny  lub  z  wysokim  ryzykiem  nefrotoksyczności.  Polega
ono  na  przerwaniu  stosowanie  leków  nefrotoksycznych  (NLPZ,  mannitolu,  diuretyków
pętlowych) 24 h przed badaniem oraz metforminy 48 h przed i 48 h po badaniu. Stosowanie
metforminy  można  wznowić,  jeśli  stężenie  kreatyniny  jest  niezmienione  48  h  po  podaniu
środka kontrastowego. Bardzo ważnym postępowaniem prewencyjnym jest odpowiednie
nawodnienie dożylne pacjenta (roztwór NaCl 6h przed i po badaniu, w dawce 1ml/kg mc/h).

W przypadku pacjentów z eGFR powyżej 60 ml/min/1,73 m

nie jest wymagane

szczególne postępowanie zapobiegające CIN, wskazane jest jednak, aby ci pacjenci nie byli
odwodnieni (wskazane jest więc dobre nawodnienie drogą doustną).

W przypadku pacjentów z bardzo niskim eGFR (< 30ml/min/1.73m

), dializowanych

nie  obowiązuje  żadne  specjalne  przygotowanie  chorego  przed  badaniem.  Obciążanie  tych
pacjentów dodatkowymi płynami nie jest wskazane, poza tym niebezpieczeństwo wystąpienia
CIN  nie  jest  tu  istotne,  gdyż  pacjenci  ze  schyłkową  niewydolnością  nerek  mają  już  bardzo
uszkodzone  nerki  (mówiąc  kolokwialnie  nie  można  już  im  bardziej  zaszkodzić  podając
jodowy  środek  kontrastowy).  Dializa  po  badaniu  z  jodowym  środkiem  kontrastowym
powinna być przeprowadzona zgodnie z harmonogramem dializ. Należy pamiętać, że dializa
nie chroni przed CIN, jedynie służy usunięciu kontrastu jodowego z krwi.

Jodowe środki kontrastowe a ciąża i laktacja

Wyjątkowo, gdy badanie radiologiczne jest niezbędne, możliwe jest podanie

jodowego środka kontrastowego kobiecie w ciąży. Należy jednak sprawdzić czynność
tarczycy noworodka w pierwszym tygodniu życia. Po podaniu matce środka kontrastowego.
może ona kontynuować karmienie piersią.

Przygotowanie pacjenta do badania TK i wybranych badań rtg

1. Przed każdym badaniem z podaniem jodowego środka iv. pacjent musi pozostawać 5

h na czczo (może pić wodę!!!)

2. Przed każdym badaniem z podaniem jodowego środka iv. pacjent musi mieć

oznaczony poziom kreatyniny (bądź eGFR) oraz TSH

3. Przed każdym badaniem z podaniem jodowego środka iv. pacjent z eGFR poniżej 60

musi mieć odstawione leki nefrotoksyczne i być nawodniony dożylnie

4. Przed badaniem TK jamy brzusznej i miednicy bardzo ważne jest dokładne

oczyszczenie jelita grubego z mas kałowych (przygotowanie jak do badania
kolonoskopii). Ponadto w pracowni TK pacjent 40 minut przed badaniem pije 1 litr

płynów  (wody  lub  środka  kontrastowego),  następnie  ma  wykonaną  wlewkę
doodbytniczą , a kobietom zakładany jest tampon dopochwowy.
Należy  pamiętać,  aby  nie  kierować  pacjentów  na  badanie  TK  jamy  brzusznej  i
miednicy  w  okresie  kilku  pierwszych  dni  po  wlewie  kontrastowym  z  barytu,  bo
artefakty od barytu uniemożliwiają miarodajną ocenę badania TK.

5. Przed zdjęciem rtg kręgosłupa lędźwiowego, zdjęciem przeglądowym jamy brzusznej,

przed urografią pacjent powienien być przygotowany jak do usg (ważne podanie
leków odgazowujących)

6. Przed wlewem doodbytniczym z barem pacjent powinien być przygotowany jak do

kolonoskopii (dokładne oczyszczenie jelita z mas kałowych).

2. Rezonans magnetyczny

Diagnostyka obrazowa przy użyciu rezonansu magnetycznego wykorzystuje pole

magentyczne  generowane  przez  silny  magnes  umieszczony  wewnątrz  aparatu  MR.  Magnes
ten  jest  żródłem  stałego  pola  magnetycznego  o  natężeniu  od  0,2  do  3  Tesli.  Obecnie
standardem są aparaty generujące pole magnetyczne 1,5 T.

Dodatkowo na okolicę badaną zakładane są odpowiednie cewki nadawczo-odbiorcze,

które są źródłem fal o częstości radiowej.

Podczas badania MR pacjent narażony jest na działanie:

 silnego, stałego pola magnetycznego (10 000 - krotnie przekraczającego siłę

ziemskiego pola magnetycznego), które może wywoływać obroty i przemieszczenia
ferromagnetycznych obiektów (na zewnątrz i wewnątrz ciała pacjenta)

 zmiennego w czasie pola magnetycznego (podczas przełączania gradientów), które

może indukować prądy wirowe w tkankach

 fal elektromagnetycznych o częstotliwości radiowej, które dają efekt termiczny (efekt

mikrofalówki)

 hałasu

Powstawanie obrazu MR jest związane z odbiorem przez cewki nadawczo-odbiorcze

sygnału  o  różnej  intensywnosci  w  zależności  od  rodzaju  tkanek  ciała.  W  opisach
radiologicznych  posługujemy  się  więc  pojęciem  intensywności  tkanek:  izointensywne
(zmiany  o  sygnale  zbliżonym  do  narządu,  szare  na  obrazie),  hiperintensywne  (zmiany  o
wyższym sygnale, białe na obrazie) i hipointensywne (zmiany o niższym sygnale, czarne na
obrazie).

W porówaniu z badaniem TK badanie MR jest znacznie mniej szkodliwie (praktycznie

brak  jakiejkolwiek  szkodliwości  biologicznej).  Jest  ono  również  długotrwałe  (około
kilkudziesięciu  minut),  gdyż  wymaga  zastsowania  różnych  sekwencji  skanowania.  Podczas
pojedynczego  badania  MR  obrazowana  jest  zazwyczaj  jedna  okolica  ciała,  a  zakres  badania

determinuje wielkość cewki nadawczo-odbiorczej (w TK można w kilkanaście sekund
zeskanować całe ciało pacjenta). W MR znajdują zastsowanie także inne niż w TK środki
kontrastowe, tj. oparte na gadolinie.

Przeciwwskazania do badania MR związane z polem magnetycznym

Cechą silnego pola magnetycznego, które jest wykorzystywane w diagnostyce MR,

jest z jednej strony jego zdolność do uszkadzania urządzeń elektronicznych, z drugiej strony
także możliwość przemieszczania przedmiotów ferromagnetycznych. W związku z tym
istnieje szereg sytuacji klinicznych, kiedy wymagana jest duża ostrożność a także
niejednokrotnie bezzwzględny zakaz wprowadzania pacjentów z implanatmi w ciele w zasięg
działania aparatu MR.

Bezwzględym przeciwwskazaniem do badania MR objęci są pacjenci z:

 wszczepionymi urządzeniami elektronicznymi (ze względu na uszkodzenie

mechanizmu), są to:

rozruszniki serca, implanty ślimakowe (chyba że producent dopuszcza je do wprowadzania w
pole magnetyczne), implantowane urządzenia infuzyjne, czy neurostymulatory

 implantami ferromagnetycznymi w tkankach miękkich (ze względu na możliwość ich

przemieszczenia w polu magnetycznym), są to:

starego typu klipsy naczyniowe i stenty, ferromagnetyczny opiłek w gałce ocznej

Badanie MR pacjenta z wszczepionym implantem w tkankach miękkich dopuszczalne

jest jedynie w przypadku pewności, że dany implant (np. klips) jest wykonany z materiału
NIEFERROMAGNETYCZNEGO!!! Obowiązkiem radiologa jest upewnienie się z jakiego
typu metalu wykonany jest dany implant biomedyczny, w tym celu pacjent powinien
przedstawić do wglądu certyfikat od producenta zezwalający na badanie MR (każdy pacjent
powienien otrzymać taki certyfikat po wszczepieniu implantu).

Metale nieferromagnetyczne, a więc nie oddziałujące z polem magnetycznym

(bezpieczne w MR) to: tytan, tantal, beryl, mosiądz, brąz, miedź, złoto, srebro, stal
nierdzewna.

Metale ferromagnetyczne, a więc oddziałujące z polem magnetycznym to: żelazo,

nikiel, chrom, wanad, kobalt.

Czy implanty ferromagnetyczne zawsze stanowią przeciwwskazanie do badania MR?

Odpowiedź na to pytanie brzmi – NIE! Dotyczy to tylko implantów w tkankach

miękkich. Pacjenci z materiałami ferromagnetycznymi wszczepionymi w kości lub zęby
mogą być bezpiecznie badani w MR (dotyczy to protez stawów, śrub czy gwoździ kostnych
stosowanych w ortopedii, wypełnień stomatologicznych oraz aparatów ortodontycznych). Ze
względu na to, że są one mocno osadzone w kościach lub na zębach nie ulegają przesunięciu

w  polu  magnetycznym,  mogą  natomiast  ulec  rozgrzaniu,  co  czasem  jest  odczuwalne  przez
pacjenta.  Należy  także  pamiętać,  że  materiały  ferromagnetyczne  są  źródłem  artefaktów  na
obrazach MR, co może całkowicie uniemożliwić ich interpretację. Nie ma sensu więc badanie
MR miednicy pacjenta z protezą stawu biodrowego, ponieważ badanie to będzie całkowicie
niediagnostyczne  ze  względu  na  artefakty.  U  takiego  pacjenta  można  natomiast  z
powodzeniem wykonać badania MR innych okolic ciała, odległych od stawu biodrowego.

Metodą MR można również badać kobiety z założonymi wkładkami

wewnątrzmacicznymi, wskazane jest jednak, aby po takim badaniu zgłosiły się do ginekologa
celem kontroli położenia wkładki.

Badanie MR wymaga długiego pobytu, nieruchomo, w ograniczonej przestrzeni

aparatu  MR.  W  związku  z  tym  istnieją  różne  sytuacje  kliniczne  utrudniające  lub  wręcz
uniemożliwiające przeprowadzenie badania MR. Są to m.in. klaustrofobia i brak współpracy z
pacjentem  (małe  dzieci,  niespokojni  chorzy).  Problem  ten  można  jednak  ominąć  stosując
sedację  farmakologiczną  lub  znieczulenie  ogólne  (wymagany  jest  specjalny  sprzęt
anestezjologiczny wykonany z materiałów nieferromagnetycznych).

Inny istotny problem stanowią otyli pacjenci, którzy ze względu na rozmiary ciała nie

mieszczą się w standardowe cewki nadawczo-odbiorcze i w związku z tym nie mogą być
badani w MR.

Badania MR można wykonywać u kobiet w drugim i trzecim trymestrze ciąży,

wykonywane są także tą metodą badania prenatalne płodów.

Środki kontrastowe w MR

Środki kontrastowe stosowane w MR to paramagnetyki oparte na gadolinie. Są one

podawane dożylnie, a o tym kiedy i w jakiej dawce decyduje lekarz radiolog. W porównaniu
do TK, kontrasty w MR podawane są rzadziej. Kontrasty gadolinowe uważa się za znacznie
bezpieczniejsze od kontrastów jodowych stosowanych w TK. Jednak i one, jak wszystkie
substancje farmakologiczne, mogą wywołać niepożądane reakcje uboczne.

Zgodnie z wytycznymi ESUR z września 2010 skutki uboczne gadolinowych środków

kontrastowych można podzielić na:

1. działania niepożądane niezwiązane z nerkami
2. działania niepożądane związane z nerkami

Działania niepożądane niezwiązane z nerkami

1. Ostre (alergiczne) - znacznie rzadziej niż po środkach jodowych, o przebiegu

łągodnym, umiarkowanym lub ciężkim

2. Późne/bardzo późne - Nerkopochodne zwłóknienie układowe (NSF – Nephrogenic

Systemic Fibrosis)

NSF to schorzenie ujawniające się w różnym czasie (dni, miesiące bądź lata) od podania

gadolinowego środka kontrastowego. Objawia się bólem, świądem, obrzękami, rumieniem na
skórze.  W  późniejszym  okresie  dochodzi  do  zgrubienia  skóry  i  tkanki  podskórnej  oraz
zwłóknienia narządów wewnętrznych np. mięśni, przepony, serca, wątroby, płuc. Kończy się
przykurczami,  kacheksją  i  prowadzi  nieuchronnie  do  zgonu.  Obecnie  w  literaturze  opisano
kilkaset  przypadków  tej  choroby  na  świecie.  Do  grupy  wysokiego  ryzyka  wystąpienia  NSF
należą  pacjenci  ze  schyłkową  niewydolnością  nerek,  dializowani  (GFR<30ml/min)  i  po
przeszczepie  wątroby.  Do  grupy  niższego  ryzyka  zaliczani  są  pacjenci  z  GFR  30-59ml/min
oraz dzieci poniżej 1 roku życia z niedojrzałą czynnością nerek.

W przypadku wymienionych pacjentów z grup ryzyka nie powinno się stosować

gadolinowych środków kontrastowych. Należy pamiętać, że hemodializa nie chroni przed
NSF!

Działania niepożądane związane z nerkami

Gadolinowe środki kontrastowe, mimo, że wywołują NSF, nie mają działania

nefrotoksycznego. Ze względu na ryzyko wystąpienia NSF nie stosuje się ich więc u
pacjentów z niewydonością nerek. Przed badaniem MR niezbędne jest oznaczenie poziomu
kreatyniny lub lepiej eGFR u pacjentów.

Gadolinowe środki kontrastwe a ciąża i laktacja

W przypadku bardzo wyraźnego wskazania do badania MR z kontrastem kobiecie w

ciąży można podać najmniejszą możliwą dawkę najbardziej stabilnego środka kontrastowego
(środki makrocykliczne). Nie są wtedy konieczne dodatkowe badania noworodka po
urodzeniu, jak to było wymagane po jodowych środkach kontrastowych.

Należy unikać karmienia piersią przez 24h po podaniu gadolinowego środka

kontrastowego, choć niektórzy uważają, że nie jest to bezwzględnie konieczne.

3. Ultrasonografia

W obrazowaniu ultrasonograficznym wykorzystywane są fale akustyczne, których

nadajnikiem i jednocześnie odbiornikiem jest głowica usg. Fale akustyczne, ze względu na
swoje właściwości fizyczne, rozchodzą się bardzo dobrze w płynach i tkankach, natomiast źle
w powietrzu. Ultrasonografia jest bardzo dobrą metodą oceny narządów i struktur położonych
powierzchownie oraz struktur i przestrzeni płynowych.

Do zalet badania usg należy całkowita nieinwazyjność, brak promieniowania

jonizującego, niska cena (w porównaniu z TK i MR), możliwość obrazowania
wielopłaszczyzowego. Badania usg to badania dynamiczne, w których możliwa jest

częściowo ocena funkcji narządu, a w opcji dopplerowskiej ocena parametrów przepływu
krwi.

Główne wady usg to duża subiektywność badania (badanie w dużej mierze zależne od

operatora) i ograniczona głębokość penetracji (zwłaszcza w badaniu jamy brzusznej).

Co dodatkowo utrudnia badanie usg jamy brzusznej?

 Gazy jelitowe, jelito spastyczne, zmiany zapalne, niedrożność

 Stany pooperacyjne

 Wodobrzusze

 Brak współpracy z pacjentem

 Otyłość

 Objawy otrzewnowe

Należy pamiętać, że nie zlecamy badania usg jamy brzusznej w ciągu kilku dni po

badaniu endoskopowym (gastro lub kolonoskopia) ze względu na nagromadzenie dużej ilości

powietrza w przewodzie pokarmowym!!!

Przygotowanie pacjenta do badania usg

Staranne przygotowanie dotyczy badań usg jamy brzusznej, zarówno narządów, jak i

badań dopplerowskich naczyń jamy brzusznej (np. tętnic nerkowych).

Przygotowanie to powinno być prowadzone już 3 dni przed planowanym badaniem usg.

Polega  ono  na  stosowaniu  środków  zmniejszających  nagromadzenie  gazów  jelitowych
(Espumisan  3  x  2  tabletki,  przez  3  dni)  oraz  unikanie  pokarmów  wzdymających  (świeżych
owoców,  soków  owocowych,  kapusty,  roślin  strączkowych).  W  dniu  badania  pacjent
powinien być na czczo 8 h, powinien również powstrzymać się od palenia papierosów. Przy
badaniu miednicy niezbędne jest dobre wypełnienie pęcherza moczowego (obowiązuje zakaz
spożywania napojów gazowanych),

Badania, które nie wymagają wcześniejszego przygotowania to usg: tarczycy, szyi, piersi,

jąder,  serca,  układu  mięśniowo-szkieletowego,  sondą  przezpochwową  lub  endorektalną.
Wcześniejszego  przygotowania  nie  wymaga  się  również  przed  badaniem  jamy  brzusznej  u
małych  dzieci,  a  noworodki  i  niemowlęta  powinny  być  nakarmione,  bo  wtedy  są  spokojne
podczas badania.

4. Skierowania na badania obrazowe

Skierowania na badnia obrazowe stanowią istotny problem, z którym borykają się

lekarze radiolodzy. Najczęściej są one nieczytelnie wypełnione i zawierają szczątkowe
dane o pacjencie.

Idealne skierowanie na badanie obrazowe powinno:

 Być czytelnie wypełnione

 Zawierać dane personalne pacjenta (obowiązkowo wiek)

 Zawierać rozpoznanie kliniczne (wstępne lub podejrzewane, jeśli nie jest ostatecznie

znane)

 Zawierać dane kliniczne (objawy podstawowe, kluczowe dla analizy badania

radiologicznego)

 Zawierać informacje o chorobach współistniejących i przebytych (najważniejsze

zabiegi operacyjne, jakie, kiedy?)

 Zawierać wyniki badań laboratoryjnych

 Zawierać konkretne zapytanie kliniczne (co badanie ma wyjaśnić, na jakie

podstawowe pytania klinicysty odpowiedzieć)

Ponadto do każdego skierowania powinny być dołączone poprzednie wyniki badań

obrazowych (ważne żeby to były obrazy, a nie tylko opisy). Radiolog ma obowiązek
porównać badanie obecne z obrazem z poprzedniego badania.

ŚCISŁA WSPÓŁPRACA KLINICYSTY I RADIOLOGA JEST KLUCZEM DO

SUKCESU DIAGNOSTYCZNEGO.