Pierwsza pomoc przedmedyczna
w nagłej niedrożności dróg oddechowych
Przez pierwszą pomoc przedmedyczną należy rozumieć działalność ratowniczą podjętą przez przygodnego człowieka, który
znajdzie się w pobliżu nagłego wypadku. Nie dysponuje on żadnym wyposażeniem medycznym. Podstawowa reanimacja
(ożywianie) stanowi specjalistyczne ukierunkowanie pierwszej pomocy.
Stanów zagrożenia niebezpiecznych dla życia mamy obecnie bardzo wiele. Od nich już tylko krok do zaburzeń terminalnych.
Wśród zaburzeń tych zaś bardzo ważne miejsce zajmuje ostra niedrożność dróg oddechowych. Dzieli się ją na wewnętrzną i
zewnętrzną. Dla łatwiejszego zrozumienia mechanizmów ich powstawania nieodzowne jest przypomnienie podstaw anatomii i
fizjologii układu oddechowego.
Anatomia i fizjologia układu oddechowego
Oddychanie jest jedną z najważniejszych czynności życiowych. Proces ten polega na pobieraniu z powietrza tlenu i
doprowadzaniu go drogami oddechowymi do Pęcherzyków płucnych. Tutaj, przy delikatnej ścianie pęcherzyków, tlen z
powietrza przedostaje się do krwi.
Krew rozprowadza tlen po całym ustroju i służy do utleniania wewnątrzkomórkowego oraz wytwarzania energii. Z procesów
spalania substancji odżywczych powstaje woda i dwutlenek węgla, które z powrotem, wraz z krwią, zostają doprowadzone do
układu oddechowego i wydalone na zewnątrz z parą wodną.
W powietrzu wdychanym znajduje się około 21% tlenu, a w powietrzu wydychanym około 17%. Temperatura wydychanego
powietrza jest zbliżona do temperatury ciała. Ilość dwutlenku węgla wzrasta od 0,03% w powietrzu wdychanym do około 4% w
powietrzu wydychanym.
Nie ulega zmianie wartość azotu, wynosząca około 78%, oraz tzw. gazów szlachetnych - około 1%. Azot w normalnych
warunkach nie spełnia ważnej roli i jest dla naszego ustroju gazem obojętnym, mimo że występuje w tak dużej ilości.
Układ oddychania tworzą: górne drogi oddechowe (nos, gardło), dolne drogi oddechowe (krtań, oskrzela) i płuca. Dostarcza on
człowiekowi tlenu. Powietrze w czasie wdechu przedostaje się przez nos i gardło do krtani. Następnie przechodzi do tchawicy,
oskrzeli, oskrzelików i do pęcherzyków płucnych (ryc. l).
Płuca składają się z pęcherzyków, zbudowanych z cienkiej błony. Oplatają je drobne naczynia włosowate. Tu krwinki czerwone
oddają dwutlenek węgla i pobierają tlen. Odbywa się to na powierzchni około 90 m2 (ryc. 2 i 3).
Płuca otacza błona, zwana opłucną. Podobna błona otacza wnętrze klatki piersiowej. Nosi ona nazwę opłucnej Ściennej. Dzięki
rozprężaniu się płuca obie warstwy opłucnej przylegają do siebie, tworząc przestrzeń linijną, nieznacznie wypełnioną płynem dla
ułatwienia ruchów płuca (ryc. 4).
W razie zmian chorobowych w jamie opłucnej dochodzi do nagromadzenia się dużej ilości krwi, płynu wysiękowego lub ropy.
Powodują one ucisk płuc i upośledzenie oddychania.
Wyróżnia się dwie fazy czynności oddechowej: wdech i wydech. Następują one po sobie rytmicznie, czynność oddechowa
odbywa się automatycznie i jest sterowana przez ośrodek oddechowy znajdujący się w rdzeniu przedłużonym, stanowiącym część
centralnego układu nerwowego. Ośrodek jest wrażliwy na podwyższanie się zawartości dwutlenku węgla, którego nadmiar
powoduje przyspieszanie oddychania, a tym samym wydalanie dwutlenku węgla oraz zwiększenie ilości tlenu w ustroju.
Pierwsza pomoc i ożywianie w ostrej niedomodze wewnętrznej dróg oddechowych
Istnieją trzy główne przyczyny ostrej niedrożności wewnętrznej dróg oddechowych i tym samym niewydolności oddechowej:
niedostateczna wentylacja pęcherzyków płucnych, tzw. przeciek naczyniowy w obrębie płuc i niedostateczna dyfuzja gazów
oddechowych przez warstwę oddechową płuc. Przez dyfuzję należy rozumieć samoistne przenikanie jednej substancji do drugiej
przy bezpośrednim ich zetknięciu lub przez błonę półprzepuszczającą.
Do niedostatecznej wentylacji płuc prowadzą przewlekłe choroby, powodujące zmniejszenie wielkości tkanki płucnej,
upośledzenie jej sprężystości wskutek zwłóknienia, zwężenie światła dróg oddechowych, ograniczenie rozszerzalności klatki
piersiowej oraz upośledzenie czynności ośrodków oddechowych.
Przez tzw. wewnętrzny przeciek naczyniowy w płucach należy rozumieć wyłączenie pierwszych odcinków płuca z czynności
oddechowej. Przepływająca przez nie krew nie ulega utlenianiu i łączy się z krwiobiegiem.
Zaburzenie w dyfuzji gazów oddechowych następuje wskutek upośledzenia czynności układu oddechowego przez pokrycie
śluzem oraz przez powstające wskutek tego zmiany chorobowe.
Ze stanem ostrej niedrożności oddechowej wewnętrznej spotykamy się w dychawicy oskrzelowej, rozedmie płuc, zapaleniu
płuc, obrzęku płuc i zmianach pourazowych.
Dychawica oskrzelowa (astma oskrzelowa)
Choroba ta objawia się napadami duszności typu wdechowego. W wyniku kurczenia się oskrzeli dochodzi do utrudnienia
oddechu. W takich przypadkach wydech jest znacznie dłuższy od wdechu. Liczba oddechów na minutę może nawet nie ulegać
zmianie.
W oddychaniu biorą wtedy udział wszystkie mięśnie pomocnicze, łącznie z brzusznymi. Chory przybiera chętnie pozycję
siedzącą. Wykrztuszanie wydzieliny jest skąpe. Zalega ona w płucach i okleja nabłonek oddechowy.
Do zasadniczych objawów chorobowych należą: utrudniony, świszczący oddech, niepokój, trudności w mówieniu i sinica
twarzy.
Chorzy tacy korzystają zwykle z leczenia ambulatoryjnego w przychodni i posiadają odpowiednie leki. W ramach pierwszej
pomocy podaje się wtedy podjęzykowo do ssania pochodne adrenaliny (aludren, isuprel itp.). Leki te można również stosować do
dróg oddechowych za pomocą rozpylacza w aerozolu. Skuteczne są także czopki z eufyliny.
Po podaniu leków należy pomóc ratowanemu zająć wygodną pozycję. Ręce powinny być oparte na stole lub krześle. Nie wolno
niepokoić ratowanego, gdyż zdenerwowanie może nasilić duszność.
Jeżeli wciągu 15 minut objawy nie ustępują mimo podania leku w aerozolu, należy wezwać pogotowie ratunkowe lub zawieźć
chorego do szpitala.
Napady dychawicy oskrzelowej prowadzą często do tzw. stanu astmatycznego. W oskrzelach gromadzi się wtedy gęsta, lepka
plwocina, zamykająca całkowicie ich światło. Na tym tle może rozwinąć się szybko narastająca niewydolność oddechowa.
Chorych tych może uratować tylko specjalistyczna pomoc lekarska, polegająca na intubacji (wprowadzeniu rurki do górnego
odcinka dróg oddechowych), podanie środków zwiotczających mięśnie -jak w narkozie, odessanie śluzu, doprowadzenie tlenu,
stosowanie oddychania wspomaganego przy pomocy aparatu automatycznego aż do czasu zadziałania zastosowanych leków. W
niektórych krajach istnieją nawet specjalne karetki sanitarne z odpowiednim wyposażeniem, które przyjeżdżają do takiego
chorego. U nas tę rolę spełniają karetki reanimacyjne.
Rozedma płuc
Do tego rodzaju choroby dochodzi w razie zniszczenia włókien sprężystych w pęcherzykach płucnych. Wskutek tego
Pęcherzyki ulegają rozdęciu przez powietrze. Przepełnione powietrzem pęcherzyki wywołują nacisk na naczynia i zmniejszają
dopływ krwi do płuc. Tym samym upośledzają wymianę gazową.
Przewlekła niewydolność oddechowa płuc łatwo przechodzi w ostrą. Przyczyną tego jest zaostrzenie nieżytu oskrzeli lub
pojawienie się ognisk zapalnych w miąższu płucnym.
W takich przypadkach narasta duszność, sinica i senność w ciągu dnia, a niepokój w nocy. Przyspiesza się tętno, obniża się
ciśnienie krwi, dochodzi do śpiączki, drgawek typu padaczkowego, splątania myślowego, a nawet szału.
Wygląd takiego chorego jest bardzo charakterystyczny. Twarz jest sina, oczy nastrzyknięte krwią. Często występuje lekki
wytrzeszcz oczu, tzw. podskakiwanie mięśni, pobudzenie ruchowe i skurcze mięśni twarzy.
Sinica ma zwykle charakter sinicy czerwonej. Śpiączka jest przerywana. Chory budzi się i nie zdaje sobie sprawy z tego, co się
z nim dzieje. Z kolei następują zaburzenia pracy serca.
Celem pierwszej pomocy jest utrzymanie takiego chorego przy życiu do chwili, kiedy zajmie się nim lekarz. Do tego czasu
należy dowiedzieć się, czy zaburzeniom oddychania nie towarzyszy ból w klatce piersiowej, umiejscowiony za mostkiem,
mogący świadczyć o niedomodze serca.
Następnie trzeba ustalić, czy przyczyną zaburzeń nie jest spożycie substancji trującej, alkoholu lub przedawkowanie leków.
Sprawdzamy, czy nie nastąpiło rozszerzenie lub zwężenie źrenic, nudności i wymioty, czy ratowany nie doznał urazów szyi,
kręgosłupa lub klatki piersiowej. Jeżeli ratowany nie oddycha, a tętno jest słabo wyczuwalne, należy rozpocząć reanimację.
Chorzy tacy wymagają skomplikowanego leczenia, polegającego na intubacji i odessaniu wydzieliny z dróg oddechowych,
połączenia z aparatem do sztucznego oddychania, badania krwi na zawartość gazów oddechowych oraz zastosowania leków
znoszących skurcz oskrzeli.
Rurka intubacyjna może być założona na 1-2 doby. Jeżeli w tym czasie stan ogólny nie unormuje się, rozcina się tchawicę,
wprowadza przez ten otwór rurkę specjalną i łączy z aparatem do sztucznego oddychania.
Obrzęk płuc, zapalenie płuc
Następnym powikłaniem przewlekłej niewydolności oddechowej jest obrzęk płuc. Osłabienie pracy serca pociąga za sobą
zastój krwi w płucach. Nagromadzony dwutlenek węgla zwiększa przepuszczalność naczyń krwionośnych. Z nich do
Pęcherzyków płucnych przedostaje się osocze i zwiększa ich niedrożność. Występuje wtedy tzw. sinica szara.
Dotychczas panował pogląd, że w leczeniu obrzęku płuc najważniejsze jest stosowanie leków. Dziś za najważniejszą uważa się
intubację i odessanie zalegającej wydzieliny.
Wymienione w podtytule choroby są przykładem tzw. wewnątrzpłucnego przecieku naczyniowego. Duża ilość krwi krążąca w
bezpowietrznej tkance płucnej nie ulega utlenieniu i łączy się z krwią odprowadzoną z płuc. Do tego dochodzi zaleganie
wydzieliny i jeszcze większy stan niedotlenienia. Obraz kliniczny przypomina ostrą niedomogę oddechową.
Gęsta wydzielina wymaga rozrzedzenia i odessania. Najłatwiej można to wykonać po zaintubowaniu chorego, co pozwala na
normalne utlenienie.
W chorobach płuc mogą rozwinąć się również inne ciężkie powikłania, wymagające natychmiastowej pomocy. Zatkanie
oskrzeli i stan ostrej niedrożności może wywołać krwotok płucny, Pęknięcie tkanki płucnej i powstanie odmy opłucnej oraz
wysięku, ucisk na płuco, stan bezpowietrzności części płuca (niedodma) i upośledzenie wymiany gazowej. W tych stanach
decydujące znaczenie ma współczesna reanimacja.
Pierwsza pomoc w nagłej zewnętrznej niedrożności dróg oddechowych
Do stanów nagłej zewnętrznej niedrożności dróg oddechowych zalicza się: zagardlenie, zatkanie otworów nosowych i dróg
oddechowych oraz unieruchomienie klatki piersiowej. Mogą one prowadzić do gwałtownego uduszenia.
Duszenie się
Duszenie odznacza się kilkoma okresami charakterystycznymi.
Pierwszy nosi nazwę okresu duszności. Trwa około l minuty. Z chwilą ustania wymiany gazowej w płucach dochodzi do
nagromadzenia się w nadmiarze dwutlenku węgla. Powoduje on podrażnienie ośrodków oddechowych oraz przyspieszenie
oddychania.
Okres drugi cechują drgawki wywołane narastającą dusznością i utratą przytomności, która następuje z powodu szczególnej
wrażliwości mózgu na niedotlenienie. Drgawki początkowo mają charakter
wiotki, później stają się tężcowe. Źrenice rozszerzają się, powstaje wytrzeszcz gałek ocznych i sinica oraz samowolne oddawanie
moczu i stolca.
Okres trzeci nosi nazwę zamartwicy .Trwa około jednej minuty. Chory nie oddycha.
Okres czwarty odznacza się oddechami końcowymi. Polegają one na wdechu przedłużonym, po którym następuje przerwa i
bierny wydech. Śmierć następuje między trzecią a ósmą minutą po ustaniu wymiany gazowej.
Czynność serca jest w pierwszym okresie przyspieszona, w następnych słabnie, zwykle jednak utrzymuje się przez pewien
czas. Dzięki temu można tych chorych ożywić mimo ustania oddychania.
Zagardlenie
Przez zagardlenie rozumie się powieszenie, zadzierzgnięcie i zadławienie.
W przypadku powieszenia się mamy do czynienia z uciskiem Pętli na szyję. Siłą zaciskającą jest ciężar zwisającego ciała. Do-
chodzi tu do uciśnięcia zarówno dróg oddechowych, jak naczyń krwionośnych i nerwów zaopatrujących narządy klatki piersiowej
oraz jamy brzusznej. Łączy się to z natychmiastową utratą przytomności i niemożnością samoratowania się.
Do objawów chorobowych zalicza się chrapliwy lub charczący oddech, sinicę, zaburzenia świadomości i utratę przytomności.
Pierwsza pomóc polega na bezzwłocznym odcięciu powieszonego, z równoczesnym zabezpieczeniem ciała przed upadkiem,
zdjęciu pętli z szyi, ułożeniu chorego na plecach i przystąpieniu do zabiegów reanimacyjnych. Akcję ratowniczą przerywa się z
chwilą powrotu oddechu samoistnego lub wystąpienia pewnych objawów śmierci.
Przez zadzierzgnięcie rozumie się uduszenie wywołane przez ucisk pasa lub sznura na szyję lub uchwycenie szyi rękami przez
osobę drugą. Ucisk pętli jest tu zwykle słabszy niż w razie powieszenia.
Początkowo mamy do czynienia z częściową niedrożnością tętnic szyjnych. Krążenie krwi w tętnicach kręgowych odbywa się
w zasadzie normalnie. Utrata przytomności i śmierć następuje wolnej niż przy powieszeniu.
Ratowanie polega na zwolnieniu pętli, ułożeniu chorego na plecach oraz rozpoczęciu czynności reanimacyjnych. możliwości
uratowania są tu większe.
Zadławienie polega na duszeniu wywołanym przez ucisk ręki na szyję. Spotykamy się tu przede wszystkim ze stanem
niedrożności dróg oddechowych oraz z uciskaniem na żyły szyjne przy zachowaniu ukrwienia mózgu i pracy serca. W porów-
naniu ze stanami zagrożenia omawianymi dotychczas śmierć następuje wtedy jeszcze wolniej. Akcję ratowniczą prowadzi się w
podobny sposób, jak w innych stanach ostrej niedrożności dróg oddechowych.
Uduszenie przez zatkanie otworów nosowych i dróg oddechowych
Ta forma uduszenia zdarza się najczęściej u osesków, przy przyciśnięciu w czasie snu lub przy karmieniu piersią. U dorosłych
stan taki może wystąpić wskutek zatkania miękką pościelą otworów nosowych i jamy ustnej w czasie ataku padaczki lub upojenia
alkoholowego.
Może także dojść do zatkania dróg oddechowych przez ciało obce, kęs jedzenia, zasypanie ziemią, gruzem, śniegiem w czasie
lawiny, porażenie prądem elektrycznym lub oparzenia.
Do zadań ratowniczych należy wytrząsanie ciała obcego w ułożeniu chorego w pozycji zgiętej w połowie na barku ratownika,
na noszach "wahadłowych" oraz stosowanie zabiegów reanimacyjnych, w zależności od potrzeb.
W ramach pomocy lekarskiej wykonuje się usunięcie ciała obcego z dróg oddechowych przez odpowiednie wzierniki gardłowe
i oskrzelowe.
Uduszenie wskutek unieruchomienia klatki piersiowej
Z tym rodzajem uduszenia spotykamy się przy zgnieceniu w tłumie w czasie paniki, pożaru, walenia się budynków, podczas
katastrof w kopalniach, bombardowania miast, masowych wypadków i w razie różnego rodzaju klęsk ekologicznych.
W katastrofach masowych mamy często do czynienia z kilkoma mechanizmami uduszenia. Może to być unieruchomienie klatki
piersiowej, zatkanie dróg oddechowych ziemią, płynem lub gruzem, działanie gazów i trucizn porażających oddychanie oraz
zalanie wodą. Nieraz osoby przysypane przez pewien czas połykają ziemię, piasek itp. Śmierć następuje tu jeszcze wolniej niż w
stanach poprzednio wymienionych.
Ratowanie polega na wydobyciu duszącego się, oczyszczeniu dróg oddechowych oraz przeprowadzeniu zabiegów
reanimacyjnych.
Uszkodzenia z podmuchu
Obrażenia te stanowią szczególną grupę wśród dzisiejszych zagrożeń. Działanie podmuchu jest niebezpieczne, ponieważ
dochodzi tu do kumulacji różnorodnych czynników rażenia, jak fizyczne czynniki fali powietrznej, tzn. sprężenie, rozrzedzenie,
szybkość działania, siła fali dźwiękowej, wstrząśnięcie ogólne, wibracja zarówno powietrza, jak i otoczenia.
Niezwykle typowym rodzajem uszkodzenia jest zadziałanie urazu powietrznego na płuca i ścianę klatki piersiowej. Dochodzi
wtedy do rozerwania w płucach i innych tkankach miękkich licznych naczyń krwionośnych i wylewów krwawych.
Równocześnie następują liczne pęknięcia samych pęcherzyków płucnych.
Urazy z podmuchu są przykładem stanów chorobowych, które bardzo szybko mogą ulegać pogorszeniu. Może dochodzić do
masowej utraty przytomności. Osoby takie wymagają troskliwej opieki, by nie doszło u nich do zaburzeń oddychania.
Wskutek podmuchu może nastąpić uszkodzenie serca i wielkich naczyń krwionośnych. Następstwem mogą być bóle serca,
duszność, ustawanie akcji serca i spadek ciśnienia tętniczego krwi. W związku z tym może zajść konieczność zastosowania w
szerokim zakresie zabiegów przeciwwstrząsowych i reanimacyjnych.
Olbrzymie zagrożenie ostrymi stanami niedrożności dróg oddechowych wymaga rozszerzenia zakresu pierwszej pomocy
przedmedycznej i wzbogacenia jej odpowiednim wyposażeniem, które mogłoby akcję ratowniczą uczynić bardziej skuteczną niż
obecnie.
prof. dr bab. Tadeusz BOSZKIEWICZ