Zaparcia
Wstęp
Autorzy:
Krzysztof Buczkowski,
Anna Adamczyk,
Małgorzata Krajnik
Zaparcie to zbyt rzadkie wypróżnienia połączone z trudnością defekacji. Prawidłowa liczba
wypróżnień jest kwestią indywidualną i wynosi od 3 do 7 na tydzień. Zaparcia występują u
większości pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej
Po ukończeniu sesji uczestnik powinien:
wiedzieć jakie są najczęstsze przyczyny zaparć u pacjentów terminalnie chorych,
znać podstawowe leki stosowane w terapii zaparć,
potrafić wdrożyć postępowanie w zależności od przyczyny zaparć.
Przyczyny zaparć
Nowtwór
hiperkalcemia
naciekanie i ucisk na narządy jamy brzusznej
Wyniszczenie
oraniczenie aktywności
gorsze odżywianie
zmniejszenie ilości pokarmu
dieta ubogoresztkowa
ograniczenie przyjmowania płynów
odwodnienie
wymioty
gorączka
poliuria
osłabienie
Leki
opioidy
NLPZ
Cholinolityki
Do druku: Zaparcia
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=51
1 z 6
2010-04-25 16:29
antyhistaminowe
przeciwwymiotne
pochodne fenotiazyny
trójpierścieniowe
przeciwdepresyjne
antagoniści receptora 5HT
3
winkrystyna
diuretyki
odwodnienie
hipokaliemia
Badanie podmiotowe i przedmiotowe
W badaniu podmiotowym pytamy o częstość wypróżnień, wygląd stolca i inne towarzyszące
objawy. Konieczne jest badanie per rectum każdego pacjenta z zaparciem. Warto też zwrócić
uwagę na objawy pozwalające ustalić ich przyczynę.
Brak gazów, kolkowe bóle brzucha, obfite wymioty treścią kałową wskazują na
niedrożność przewodu pokarmowego.
Zaparcia u pacjenta przyjmującego morfinę szczególnie gdy nie dołączono leku
przeczyszczającego związane są z leczeniem opioidami. W przypadku gdy stwierdza się
wyciek niewielkich ilości wodnistego kału, twarde masy kałowe w odbytnicy i bóle brzucha,
istnieje duże prawdopodobieństwo zaczopowania kałem.
Jeśli u chorego z przerzutami do kości występuje odwodnienie, splątanie warto pomyśleć o
hiperkalcemii.
Postępowanie
Na postępowanie powinno składać się
odpowiednie odżywianie,
zwiększenie aktywności fizycznej,
prawidłowa pielęgnacja,
modyfikacja leczenia i stosowanie środków przeczyszczających.
Żywienie powinno obejmować zwiększenie ilości przyjmowanych pokarmów, dodawanie do
posiłków otrębów, zwiększenie ilości przyjmowanych płynów w tym szczególnie soków
owocowych. Bardzo ważną, a niedocenianą kwestią jest prawidłowe nawodnienie pacjenta z
zaparciami.
Na ile to możliwe należy zwiększyć aktywność fizyczną chorego co pobudza perystaltykę
jelit. Prawidłowa pielęgnacja polega na natychmiastowym reagowaniu na potrzebę
Do druku: Zaparcia
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=51
2 z 6
2010-04-25 16:29
wypróżnienia.
Bardzo ważne jest dobranie odpowiedniej wysokości sedesu, stosowanie poręczy, które
pozwalają pacjentowi na samodzielne, niekrępujące korzystanie z toalety. Gdy niemożliwe jest
korzystanie z toalety lepsze jest stosowanie przenośnych sedesów i defekacja w pozycji
siedzącej niż stosowanie basenów.
Modyfikacja leczenia odnosi się do stosowania leków o działaniu zapierającym. Najlepiej, o ile
jest to możliwe, odstawić lub zredukować dawkę takich leków. Gdy stosowanie leków, które
działają zapierająco jest konieczne np. morfiny, to w takich przypadkach konieczne jest
równoczesne stosowanie środków przeczyszczających.
Leczenie farmakologiczne
Wiedza na temat mechanizmu działania ułatwia dobór odpowiedniego leku lub ich kombinacji
do istniejącej sytuacji klinicznej. Podział leków przeczyszczających przedstawiono w poniżej.
Leki stymulujące działają zwykle w obrębie jelita grubego, środki osmotyczne w jelicie
cienkim, a leki zmiękczające pozwalają na utrzymanie takiej konsystencji stolca, która ułatwia
jego pasaż.
U pacjentów wyniszczonych, nieaktywnych mniejsze zastosowanie mają leki zwiększające ilość
mas kałowych.
Chorzy otrzymujący opioidy ze względu na ich działanie zapierające powinni razem z lekiem
przeciwbólowym otrzymać środek przeczyszczający. Do tego celu najlepiej nadają się leki
stymulujące perystaltykę jelita grubego, środki zmiękczające stolec lub połączenie tych grup
leków. Nie należy w tej sytuacji podawać środków zwiększających ilość mas kałowych gdyż
mogą one nasilić dolegliwości związane z zaparciami bez poprawy pasażu. Warto pamiętać, że
pacjenci otrzymujący preparaty morfiny wymagają dużych dawek leków
przeczyszczających.
Leki o działaniu osmotycznym są szczególnie zalecane u chorych z zespołem jelita
nadwrażliwego lub z bólami kolkowymi wywołanymi przez środki przeczyszczające o działaniu
drażniącym.
U większości chorych zalecane jest stosowanie leków doustnych, chociaż część pacjentów
wymaga również doraźnego lub regularnego stosowania leków w postaci czopków lub wlewek
doodbytniczych. Wśród chorych przyjmujących morfinę jedna trzecia wymaga stałego lub
doraźnego stosowania czopków, niezależnie od doustnych leków przeczyszczających. Czasami
droga doodbytnicza staje się drogą z wyboru do podawania leków przeczyszczających,
szczególnie u pacjentów z tetra- czy paraplegią i chorych bardzo wyniszczonych.
Leki stymulujące perystaltykę
jelita grubego
antrazwiązki
liść senesu
sennozydy (Regulax, Senalax, Senefol,
Xenna, X-Prep)
Alax, Altra, Laxitab, Radirex, Rhelax,
Rzewex
Do druku: Zaparcia
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=51
3 z 6
2010-04-25 16:29
polifenole
bisacodyl
Leki zmiękczające stolec
detergenty
dokusan sodowy (Laxol, Laxopol)
środki poślizgowe
ciekła parafina (Mentho-paraffinol)
Leki działające osmotycznie
laktuloza (Lactulosum, Duphalac, Normalac)
makrogol (Forlax, Prolaxatan)
laktitol (Lactitol)
Środki zwiększające ilość mas
kałowych
otręby
siemię lniane
Wlewki doodbytnicze
Enema, Rectanal, Rektiolax
Zaczopowanie kałem
Szczególną sytuacją w przypadku zaparć jest zaczopowanie kałem. Dochodzi do niego gdy
wskutek jedynie częściowego wypróżnienia odbytnica i okrężnica wypełniają się nie wydalonymi
masami kałowymi. Zalegający kał, z którego wchłonie się woda, staje się twardy. W końcu
wydalenie go przez zwieracz odbytu jest bardzo utrudnione. Chory zwykle zgłasza całkowity
brak wypróżnień lub częste oddawanie niewielkich ilości wodnistego kału (tzw. fałszywa
biegunka), wzdęcie i ból brzucha, czasami nudności i wymioty.
Postępowanie obejmuje
zastosowanie bisakodylu doodbytniczo lub doustnie, gdy w badaniu per rectum masy
kałowe są miękkie,
w przypadku twardych mas kałowych konieczne jest wykonanie początkowo płytkiego
wlewu doodbytniczego z ½ szklanki oleju jadalnego. Po rozmiękczeniu stolca wykonuje
się głęboki wlew doodbytniczy np. Enema
w skrajnych przypadkach konieczne może być ręczne wydobycie stolca. W takiej sytuacji
zaleca się wykonanie przed zabiegiem premedykacji z użyciem midazolamu.
Najczęściej popełniane błędy lekarskie
Niedocenianie roli prawidłowego nawodnienia chorego.
Brak nawyku rutynowego dołączania leków przeczyszczających do włączanych
Do druku: Zaparcia
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=51
4 z 6
2010-04-25 16:29
opioidów.
Zbyt rzadkie badanie pacjentów per rectum. W przypadku zaczopowania kałem w
którym występuje wyciek małych ilości mas kałowych z odbytu niewykonanie tego
badania często prowadzi do błędnego rozpoznania biegunki i włączenia niewłaściwego
leczenia.
Stosowanie leków o działaniu stymulującym u pacjentów z kolkowymi bólami
brzucha, co powoduje nasilenie tych dolegliwości. W takiej sytuacji lepiej włączyć leki z
innych grup.
Kiedy konsultować pacjenta i z kim?
Pacjent z objawami niedrożności przewodu pokarmowego wymaga w pierwszym okresie
konsultacji chirurga i decyzji czy jest to niedrożność operacyjna czy też nieoperacyjna.
W przypadku niedrożności nieoperacyjnej pacjent powinien pozostawać pod opieką
specjalisty medycyny paliatywnej.
Gdy istnieje konieczność wykonania zabiegu ręcznego wydobycia mas kałowych. Zabieg
ten powinien być poprzedzony premedykacją.
Przypadek 1
Lekarz rodzinny został wezwany na wizytę domową do 75-letniego, leżącego mężczyzny
chorującego na raka prostaty z powodu silnych bólów brzucha i oddawania wodnistego stolca
w niewielkiej ilości. Pacjent pozostawał pod opieką urologa i otrzymywał regularnie co 4
tygodnie goserelin (Zoladex). Ze względu na bóle brzucha chory od 5 tygodni przyjmował
morfinę w dawce 60 mg na dobę, która początkowo zmniejszyła dolegliwości, ale obecnie mimo
jej stosowania ból się nasilał. Innych leków chory nie przyjmował.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono znaczne wyniszczenie, cechy odwodnienia, brzuch
wzdęty, tkliwy, wypełniony masami kałowymi. Lekarz wykonał badanie per rectum, w którym
stwierdził obecność twardych mas kałowych i powiększenie gruczołu krokowego. Rozpoznał
zaczopowanie kałem, które było związane z brakiem stosowania wraz z morfiną leku
przeczyszczajacego, małą aktywnością, odwodnieniem i powiększeniem guza uciskającego
odbytnicę.
Wykonano wlew doodbytniczy, ewakuując dużą ilość mas kałowych. Pacjentowi zalecono stałe
stosowanie dokusanu sodowego, picie soków owocowych i na ile to możliwe, zwiększenie
aktywności fizycznej.
Przypadek 2
Do druku: Zaparcia
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=51
5 z 6
2010-04-25 16:29
Lekarz rodzinny został wezwany na wizytę domową do 68-letniej pacjentki z nieoperacyjnym
rakiem trzonu macicy z przerzutami do wątroby. Pacjentka skarżyła się na tępe bóle brzucha
mimo przyjmowanej doustnie morfiny w dawce 120 mg na dobę, na nudności trwające od około
trzech tygodni i wymioty od 2 dni. Chora zaniepokojona była także brakiem pełnego
wypróżnienia od trzech tygodni mimo stosowania herbaty z senesu, która jej zdaniem nasilała
dolegliwości bólowe. Oprócz tego pacjentka przyjmowała metoklopramid razem z roztworem
doustnym morfiny.
W badaniu przedmiotowym lekarz stwierdził cechy odwodnienia, brzuch wzdęty, bolesny,
perystaltykę żywą, objawy otrzewnowe były nieobecne. W badaniu per rectum bańka odbytnicy
nie zawierała mas kałowych.
Lekarz rodzinny wstępnie rozpoznał niedrożność przewodu pokarmowego i poprosił o
konsultację chirurga. Chirurg ze względu na zaawansowanie choroby zasadniczej i stan ogólny
chorej zalecił zachowawcze leczenie niedrożności.
Poproszono o konsultację specjalistę medycyny paliatywnej, który zalecił podskórne
podawanie morfiny i metoklopramidu w dawce dobowej 40 mg morfiny i 30 mg metoklopramidu
podawanych co 4 godziny w równych dawkach. Nie zwiększono dawki morfiny gdyż uznano, że
nasilenie dolegliwości bólowych może wynikać ze słabego wchłaniania się leków doustnych
przy wymiotach.
Włączenie leku prokinetycznego wymagało ścisłego monitorowania objawów. W następnej
dobie tępe bóle brzucha ustąpiły całkowicie natomiast wymioty nasiliły się. W związku z tym
odstawiono metoklopramid ponieważ nasilenie wymiotów przemawiało za pełną niedrożnością.
Włączono natomiast hioscynę podskórnie w dawce dobowej 60 mg podawaną w równych
dawkach co cztery godziny i zwiększono dobową dawkę morfiny do 60 mg.
W kolejnej dobie chora nie zgłaszała bólu, ustąpiły wymioty skarżyła się natomiast na nudności
i suchość w jamie ustnej. Po konsultacji ze specjalistą medycyny paliatywnej lekarz rodzinny
włączył haloperidol podskórnie w dobowej dawce 2,5 mg, zwrócił również uwagę rodziny aby
nie nakłaniała chorej do jedzenia i zadbała o to by chora nie odczuwała nieprzyjemnych,
drażniących zapachów. Poinstruowano także rodzinę jak należy pielęgnować jamę ustną.
Piśmiennictwo
Twycross R., Wilcock A. Symptom Management in Advanced Cancer, wydanie trzecie,
Radcliffe Medical Press, 2001
1.
Twycross R., Frampton D. Opieka paliatywna nad terminalnie chorym. Margrafsen,
Bydgoszcz, 1996
2.
Krzakowski M. Onkologia kliniczna. Borgis Wydawnictwo Medyczne, Warszawa, 2001.
3.
Back I. Palliative Medicine Handbook, wydanie trzecie.
www.pallmed.net
4.
Do druku: Zaparcia
http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=51
6 z 6
2010-04-25 16:29