Microsoft Word - wniosek 2011 nabór 2.doc

…………………………………….

Łuków, dn. ..................... 2011 r.

(imię i nazwisko)

…………………………………….

(nr PESEL)

…………………………………….

(data ostatniej rejestracji w PUP)

Powiatowy Urz

d Pracy

w Łukowie

WNIOSEK BEZROBOTNEGO

O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO

RODKÓW NA PODJ

CIE DZIAŁALNO

GOSPODARCZEJ

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienie i instytucjach rynku pracy (Dz.
U. z 2008 r., Nr 69, poz. 415 z późn. zm.);

Rozporządzenie  Ministra  Pracy  i  Polityki  Społecznej  z  dnia  25  lipca  2011  r.  w  sprawie
dokonywania  z  Funduszu  Pracy  refundacji  kosztów  wyposażenia  lub  doposażenia
stanowiska  pracy  dla  skierowanego  bezrobotnego  oraz  przyznawania  bezrobotnemu
środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. 2011, Nr 155, poz. 922);

Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji
przedstawionych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr
53 poz. 311)

Zasady  udzielania  bezrobotnemu  jednorazowych  środków  na  podjęcie  działalności
gospodarczej  określonych  w  Załączniku  Nr  1  do  Zarządzenia  nr  12/2011  Dyrektora
Powiatowego Urzędu Pracy w Łukowie z dnia 31.05.2011 r.

UWAGA!!!

W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie.

Wniosek obejmuje zagadnienia niezbędne do przeprowadzenia analizy formalnej

i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez PUP właściwej decyzji.

Wniosek należy wypełnić czytelnie.

Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy

wpisać „nie dotyczy”

Wnioskowana kwota to maksymalnie 18 000 zł.

Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie.

Działalność gospodarcza, której dotyczy wniosek nie może być zarejestrowana

w Urzędzie Gminy lub Miasta przed podpisaniem umowy z Powiatowym Urzędem Pracy.

Do dnia podpisania umowy w sprawie przyznania środków na podjęcie działalności

gospodarczej bezrobotnego obowiązują wszystkie wyznaczone przez PUP terminy w celu

zgłoszenia się do Urzędu

WNIOSEK NIEKOMPLETNY LUB NIEPRAWIDŁOWO WYPEŁNIONY

NIE ZOSTANIE UWZGLĘDNIONY

Wnioskuj

ę o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie

działalno

ści gospodarczej: ………………………………………………………………….…

(rodzaj planowanej działalności gospodarczej)

w  kwocie  ….............  zł  brutto  (słownie:……………………………………………………..)
w  tym  na  refundację  kosztów  pomocy  prawnej,  konsultacji  i  doradztwa  dotyczącej
podejmowanej  działalności  gospodarczej  w  kwocie……………………………………..  zł
(słownie:…………………..…….……………………………………………………………...)

I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Nazwisko i imiona

…………………………………………………………………...

Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………….

PESEL:……………………………………… NIP:…………………………………………

Adres zameldowania ………………………………………………………………………...

Adres do korespondencji …………………………………………………………………….

Seria i numer dowodu osobistego ...........................................................................................

Stan cywilny

(kawaler/panna/żonaty/mężatka/wdowiec/wdowa/rozwiedziony/a)

.............................

Nr telefonu

…………………………….

……………………………………………………….

Wykształcenie (zawód wyuczony) …………………………………………………………

10.

Zawód wykonywany i staż pracy …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

11. Kwalifikacje oraz posiadane doświadczenie związane z planowanym przedsięwzięciem

....................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………

12. Nie posiadam niezbędnych kwalifikacji oraz doświadczenia zawodowego związanego

z planowanym przedsięwzięciem więc zatrudnię ………….. pracownika/ów z odpowiednimi

kwalifikacjami, jakimi? …………...........................……………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

13. Dotychczas prowadziłem działalność gospodarczą

TAK / NIE

(niewłaściwe skreślić)

w okresie od ..................................... do ........................................

w zakresie .......................................................................................

w/w działalność została wykreślona z EDG w dniu ……………..

(jeżeli TAK dołączyć xero decyzji o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej)

14. Czy małżonek prowadzi działalność gospodarczą?

TAK / NIE

(niewłaściwe skreślić)

jeżeli TAK w jakim zakresie ………………………………………………………………………………….

III. OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNO

ŚCI

Uwaga!
Bezrobotny jest zobowiązany do prowadzenia tej działalności przez okres co najmniej 12
miesięcy licząc od dnia rozpoczęcia działalności wskazanego we wpisie do ewidencji
działalności gospodarczej.

1. Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie

działalności gospodarczej wraz z numerem PKD 2007 r. np. produkcja, usługi, handel

stacjonarny, obwoźny, itp. (numer PKD 2007 można znaleźć na stronie GUS

www.stat.gov.pl/klasyfikacje/

)……………………………………………………………….…

……………………………………………………………………………………………...........

Opis zamierzonego przedsięwzięcia (należy napisać na czym będzie polegała planowana

działalność)

…………………………………………………………………………….……………………..

…………………………………………………………………………………………...………

……………………………………………………………………………………………...……

……………………………………………………………………………………...……………

2. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności …………………………………….………

(podać miesiąc i rok)

3. Działalność gospodarczą zamierzam prowadzić pod adresem ………………………….......

…………………………………………………………………………………………………..

(należy podać adres zakładu głównego)

w lokalu* o pow. ……… m², który jest własnością ……………………………………………

* dotyczy działalności, której prowadzenie wymaga posiadania lokalu

Należy dołączyć dokument potwierdzający tytuł do lokalu (np. kserokopię aktu notarialnego, pisemna
zgoda współwłaścicieli na prowadzenie działalności w danym lokalu, umowę najmu, umowę dzierżawy,
umowę użyczenia, itp.)

5. Numer osobistego rachunku bankowego (26 cyfr)

Należy dołączyć dokument potwierdzający nr rachunku bankowego.
W przypadku braku rachunku bankowego istnieje konieczność założenia rachunku i dostarczenia
dokumentu do PUP, po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku a przed podpisaniem umowy.

4. Forma prawna firmy

(właściwe podkreślić)

a) działalność indywidualna

b) spółdzielnia socjalna

IV. DZIAŁANIA PODJ

ĘTE NA RZECZ URUCHOMIENIA DZIAŁALNOŚCI

GOSPODARCZEJ:

1. działania podjęte na rzecz pozyskania lokalu (jego stan techniczny, powierzchnia, czy lokal

i jego otoczenie wymaga adaptacji, remontu, przystosowania do planowanej działalności, itp.)

…………………………………………………………………….……………………………..

…………………………………………………………………………………………...………

………………………………………………………………………………………………...…

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………..

2. uzyskanie niezbędnych pozwoleń, zezwoleń,

…………………………………………………...………………………………………………

……………………………………………………………………………………………...……

……………………………………………………………………………………...……………

3. dodatkowe kwalifikacje oraz umiejętności przydatne/ konieczne do prowadzenia

planowanej działalności gospodarczej (szkolenia, certyfikaty)

…………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………...…………

…………………………………………………………………………………………...………

…………………………………………………………………………………………………...

4. analiza rynku dostawców – podać źródła zaopatrzenia w materiały, towary niezbędne do

prowadzenia działalności gospodarczej (udokumentowane wstępne rozmowy z ewentualnymi

dostawcami)

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..…..

5. analiza rynku odbiorców – do kogo kierowany jest produkt/usługa, jakie jest

zapotrzebowanie na produkt/usługę planowanej działalności, konkurencyjność na rynku

(udokumentowane wstępne rozmowy z ewentualnymi odbiorcami)

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Jako form

ę prawnego zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków (w przypadku

niedotrzymania warunków umowy) proponuj

ę ………………………………………………..

(np. poręczenie cywilne, weksel z poręczeniem wekslowym, inne…)

Jako por

ęczycieli proponuję następujące osoby:

* niewła

ściwe skreślić

1. ................................................................................................ ur. ...........................................

(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, powinowactwa, obcy)

zam. .............................................................................................................................................

który(a) prowadzi własną działalność gospodarczą*, pobiera emeryturę*, rentę rolniczą

strukturalną*, jest zatrudniony(a) w* ..........................................................................................

…………………………………………………………………………………………………..

z wynagrodzeniem (dochodem) miesięcznym brutto ..................................................................

2. ................................................................................................ ur. ............................................

(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, powinowactwa, obcy)

zam. .............................................................................................................................................

który(a) prowadzi własną działalność gospodarczą*, pobiera emeryturę*, rentę rolniczą

strukturalną*, jest zatrudniony(a) w* ...........................................................................................

…………………………………………………………………………………………………...

z wynagrodzeniem (dochodem) miesięcznym brutto ..................................................................

Zaświadczenie o dochodach / zarobkach należy dostarczyć w przypadku pozytywnego

rozpatrzenia wniosku. Zaświadczenie ważne jest 30 dni od dnia wydania.

Jednocze

śnie zobowiązuję się poinformować tutejszy urząd o wszelkich zmianach

zaistniałych po dniu zło

żenia wniosku, które dotyczą poręczycieli i mają wpływ na

żliwość poręczenia dotacji przez wyżej wskazane osoby.

PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA

DZIAŁALNO

ŚCI GOSPODARCZEJ

Lp.

Koszty i dochody

Za miesi

ąc

Za rok

Przychody (obroty)

Koszty:

•

zakup towarów, surowców

do produkcji

•

czynsz za lokal

•

koszty transportu

•

koszty energii, wody, gazu

•

wynagrodzenia

•

inne ………………………

……………………………….

Razem:

…………………………..

_____________________

…………………………

____________________

Zysk brutto (A - B)

ZUS, podatki

Zysk netto (C - D)

KALKULACJA KOSZTÓW ZWI

ĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI

GOSPODARCZEJ ORAZ

ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA

Lp.

Wyszczególnienie zakupów i innych

przedsi

ęwzięć niezbędnych do podjęcia

działalno

ści gospodarczej

Źródła finansowania

ogółem

środki

własne

kredyty,

życzki

Fundusz

Pracy

Urz

ądzenia, maszyny, narzędzia:

Materiały, towary:

Adaptacja, modernizacja, remont lokalu:

Posiadany sprz

ęt: maszyny, urządzenia,

narz

ędzia

(marka, typ, rok produkcji):

Całkowity koszt uruchomienia działalno

ści

SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA ORAZ HARMONOGRAM ZAKUPÓW

W RAMACH WNIOSKOWANYCH

ŚRODKÓW – dotyczy wyłącznie zakupów, które są

niezbędne do uruchomienia wnioskowanej działalności.

Lp.

Przedmiot zakupu

Kwota przeznaczona

środków Funduszu

Pracy

R a z e m:

* Przyznane środki mogą być wykorzystane w szczególności na:

•

zakup środków trwałych, maszyn, urządzeń,

•

zakup towarów handlowych lub materiałów do produkcji, usług w kwocie nie przekraczającej
łącznie 50% otrzymanych środków,

•

remont lokalu (materiały remontowe lub usługa remontowa) w łącznej kwocie nie
przekraczającej 20% otrzymanych środków,

•

wyposażenie lokalu np. meble, półki sklepowe, regał w łącznej kwocie nie przekraczającej
20% otrzymanych środków,

•

materiałów reklamowych w kwocie nie przekraczającej 15%,

•

zakup środka transportu w kwocie do 50% otrzymanych środków (ograniczenie nie dotyczy
zakupu środka transportu do świadczenia usług w zakresie transportu osób taksówkami oraz
szkół nauki jazdy). Zakupiony samochód nie może być towarem handlowym.

…………………………………

Łuków, dn. ……………2011 r.

(imię i nazwisko)

………………………………...

(PESEL)

OŚWIADCZENIE

Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za składanie

fałszywych zeznań , który mówi, że: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód

w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,

zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”

świadczam, że:

w roku bie

żącym oraz w ciągu 2 poprzedzających lat:

1. otrzymałem pomoc de minimis

TAK / NIE*

w wysoko

ści…........................ euro ( słownie: ...................................…..................................

…………………………………………………………………………………….……………

2. otrzymałem pomocy z innych

środków publicznych w odniesieniu do tych samych

kosztów kwalifikowalnych, które spowodowałyby przekroczenie dopuszczalnej

intensywno

ści pomocy (ustalonej dla określonego przeznaczenia pomocy publicznej)

TAK / NIE*

W przypadku otrzymania w/w pomocy nale

ży dołączyć zaświadczenia o otrzymanej

pomocy de minimis.

Zobowi

ązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia

o uzyskanej pomocy publicznej, je

żeli od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania

umowy z Powiatowym Urz

ędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną.

* niewłaściwe skreślić

.....................................................

(czytelny podpis bezrobotnego)

ŚWIADCZENIE

Uprzedzony o odpowiedzialno

ści karnej za składanie fałszywych zeznań

wynikaj

ącej art. 233 § 1 Kodeksu karnego oświadczam, że:

* niewłaściwe skreślić

Korzystałem / nie korzystałem* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub

innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej,

założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.

Prowadziłem / nie prowadziłem* działalność gospodarczą w okresie 12 miesięcy

bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku .

Posiadałem / nie posiadałem* wpis do ewidencji działalności gospodarczej w

okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.

Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia

działalności gospodarczej.

Nie zawieszę prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia

rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.

Byłem / nie byłem karany* w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za

przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia

6 czerwca 1997r. - Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o

odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary.

Nie złożyłem wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

lub przyznanie jednorazowo środków na założenia lub przystąpienie do spółdzielni

socjalnej do innego starosty.

W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku odmówiłem / nie

odmówiłem*, bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy

lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji

zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.

W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku przerwałem / nie

przerwałem* z własnej winy szkolenie, staż, wykonywanie prac społecznie

użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie.

10.

W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku otrzymałem/ nie

otrzymałem skierowanie na szkolenie przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub

inna pomoc określoną w ustawie, po którym podj

ąłem/ nie podjąłem realizację w/w

formy aktywizacji.

11.

Jest mi wiadome, że przyznane środki stanowią pomoc w ramach zasady de minimis

w rozumieniu art. 2 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia

2006r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis oraz

oświadczam, że nie korzystałem ze środków pomocy publicznej przyznawanej

przedsiębiorstwom, przekraczających kwotę 200.000 EURO w okresie 3 lat

poprzedzających dzień złożenia wniosku.

12.

Zapoznałem si

ę z:

•

Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011 r.

w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub

doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania

bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. 2011, Nr 155,

poz. 922);

•

Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu

informacji przedstawionych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis

(Dz. U. z 2010 r. Nr 53 poz. 311)

•

Zasadami udzielania bezrobotnemu jednorazowych środków na podjęcie działalności

gospodarczej określonych w Załączniku Nr 1 do Zarządzenia nr 12/2011 Dyrektora

Powiatowego Urzędu Pracy w Łukowie z dnia 31.05.2011.

...................................................................

(data i czytelny podpis Bezrobotnego

)

Wniosek nale

ży złożyć w sekretariacie (pokój nr 10 – I piętro)

INFORMACJE DODATKOWE

......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

……………………………………

(data i podpis Bezrobotnego

)

Załącznik do wniosku o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności
gospodarczej

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu si

ę o pomoc de minimis

* osoby bezrobotne wypełniają część A i C poniższego formularza

A. Informacje dotycz

ące wnioskodawcy

1. Imię i nazwisko albo nazwa
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę

.......................................................................................................................................................

4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...

Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z

dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego
rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji
rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).

Forma prawna

przedsiębiorstwo państwowe

jednoosobowa spółka Skarbu Państwa

spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których
Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia
takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego
2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)

inna forma prawna (podać jaka)

…………………………………………………………………………………………

Wielko

ść wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE)

nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznaj

ącego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze

wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporz

ądzenia w

sprawie wył

ączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)

1) mikroprzedsiębiorstwo

2) małe przedsiębiorstwo

3) średnie przedsiębiorstwo

4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3

7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis,
zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej
Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

8. Data utworzenia
………………………………………….......................................................................................
.......................................................................................................................................................

Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.

B. Informacje dotycz

ące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy

1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną
odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej,
wysokość niepokrytych strat

przewyższa 50 % wysokości kapitału
zarejestrowanego

, w tym wysokość straty w ciągu

ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?

2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej,
spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość
niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości
jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty

w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa

25 % wysokości tego kapitału?

3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do

objęcia postępowaniem upadłościowym?

4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do
objęcia postępowaniem naprawczym

5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy
dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień
wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:

a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?

b) obroty wnioskodawcy maleją?

c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub

niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?

d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji

e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?

f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?

g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?

h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się
lub jest zerowa?

zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące

na trudności w zakresie płynności finansowej?
…………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………

tak

nie

nie dotyczy

tak

nie

nie dotyczy

tak

nie

tak

nie

tak

nie

tak

nie

tak

nie

tak

nie

tak

nie

tak

nie

tak

nie

tak

nie

tak

nie

Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego,

rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.

W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175,

poz. 1361, z późn. zm.).

Dotyczy wyłącznie producentów.

6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych
w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność
finansową?

Jeśli tak, to w jaki sposób?

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:

a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter
wewnętrzny?

b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ

decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji
kosztów w ramach grupy kapitałowej?

c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone
przez grupę?

tak

nie

tak

nie

tak

nie

tak

nie

nie dotyczy

tak

nie

nie dotyczy

C. Informacje dotycz

ące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą

wnioskodawca ubiega si

ę o pomoc de minimis

Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:

1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury

w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych

wymienionych w załączniku I do Traktatu o
funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu

produktów rolnych wymienionych w załączniku I do
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

4) w sektorze węglowym

5) w sektorze transportu drogowego

?, jeśli tak to:

a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie

pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w

zakresie drogowego transportu towarowego?

b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa

działalności prowadzonej w sektorze transportu
drogowego i pozostałej działalności gospodarczej
prowadzonej przez  wnioskodawcę (w jaki sposób)?

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

tak

nie

tak

nie

tak

nie

tak

nie

tak

nie

tak

nie

tak

nie

Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji

rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz.
UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198).

Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie

pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE
Polskie wydanie specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170).

W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r.

Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie
których ma być przeznaczona pomoc de minimis

)

Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do „Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis”.

Podstawa prawna udzielenia pomocy

Wartość otrzymanej

pomocy

Lp.

Dzień

udzielenia

pomocy

Podmiot

udzielający

pomocy

informacje podstawowe

informacje szczegółowe

Numer

programu

pomocowego,

pomocy

indywidualnej

Forma

pomocy

nominalna

brutto

Przeznaczenie

pomocy

Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy

dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:

opis przedsięwzięcia:

...........................................................................................................................................

koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej
oraz ich rodzaje:

…………………………………………………………………………………………...

maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:

…………………………………………………………………………………………...

intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:

……………………………………………………………………………………….......

lokalizacja przedsięwzięcia:

…………………………………………………………………………………………...

cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:

…………………………………………………………………………………………...

etapy realizacji przedsięwzięcia:

…………………………………………………………………………………………...

data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:

…………………………………………………………………………………………………...

Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:

________________

__________________ __________________

imię i nazwisko nr telefonu data i podpis

_____________________

stanowisko służbowe