Załącznik  Nr 4 do  Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania  

świadczeń pomocy  materialnej dla studentów PŚk (Zarządzenie Rektora Nr 45/11) 

W N I O S E K  

o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów  

 
………………………………….………………………………. 
 

(nazwisko i imię studenta) 

PESEL………………………… Nr albumu ……………………               

Student……… roku      w roku akad. 2011/2012 

                

Kierunek ……………………………………………               

Forma studiów:   stacjonarne   niestacjonarne 

 

 

Rodzaj studiów:   jednolite magisterskie   pierwszego stopnia   drugiego stopnia  

 
 ....................................................................................  

 

 

(adres stałego zamieszkania, ewentualnie telefon) 

 
 ....................................................................................  

 

 

(adres zamieszkania w trakcie studiów) 

 
Telefon kontaktowy.....................................................E-mail.................................................................................... 

                                                               

(numer konta bankowego – 

podać, jeżeli student wnioskuje, aby przyznane stypendium  było  przekazywane na konto) 

 
 
 

Oświadczam

, 

że nie ukończyłem (-am) dotychczas żadnego kierunku studiów (oświadczenie to nie dotyczy 

studentów,  którzy  po  ukończeniu  studiów  pierwszego  stopnia  kontynuują  naukę  w  celu  uzyskania  tytułu 

zawodowego magistra, chyba że od ukończenia studiów upłynął okres 3 lat).  Jednocześnie 

oświadczam,

 

że nie 

pobieram i nie ubiegam się o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów  na innym kierunku 

studiów (dotyczy to  również innej uczelni). 
 
 
 

data ................................... 20........    ........................................................................             

                                                                                                                      

(własnoręczny podpis studenta 

)

  

 

 

            P

roszę  o  przyznanie  stypendium  Rektora dla najlepszych studentów  w roku akademickim 2011/2012           

z tytułu*: 

 

uzyskania wysokiej średniej ocen   posiadania osiągnięć naukowych   posiadania osiągnięć artystycznych 

 uzyskania wysokich wyników sportowych we 

współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym  

 
 
 
 

data ................................... 20........    ........................................................................             

                                                                                                                      

(własnoręczny podpis studenta 

)

  

 

* należy zakreślić wyłącznie jeden tytuł 
 
                                                                                                                                                                           

                                                                  UWAGA  ! 

Należy  wykazać  wyłącznie  osiągnięcia,  które  student  uzyskał  w  poprzednim roku studiów na kierunku 

studiów,  na  którym  ubiega  się  o  stypendium  Rektora  dla  najlepszych  studentów,  zgodnie  z  „Zasadami 

oceny osiągnięć naukowych, artystycznych lub sportowych ,sposobem ich dokumentowania i   przyznawania  
stypendium Rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 2011/2012”.  

Wszystkie wykazane osiągnięcia muszą być odpowiednio udokumentowane !  

U ZA SA D N I E N I E  W N I O S K U 

 

WYSOKA ŚREDNIA OCEN  

Oświadczam,  że  uzyskana  przeze  mnie,  za  poprzedni  rok  studiów,  średnia ocen liczona na potrzeby przyznawania 

stypendium Rektora dla najlepszych studentów wynosi………………….  

 
 

data ................................... 20........    ...............................................................................            

                                                                                                                      

(własnoręczny podpis studenta 

) 

wypełniają wyłącznie studenci, którzy uzyskali średnią ocen, nie niższą niż minimalna średnia ocen ustalona przez 

Dziekana  w „Zasadach 

sporządzania propozycji list rankingowych dla studentów danego wydziału” 

Informacja dziekanatu 

Student uzyskał średnią ocen za poprzedni rok  studiów…………….. 

Kielce, dnia………………                                             ………………………………………….. 

                                                                                             

( podpis  pracownika  dziekanatu) 

 

OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE WRAZ ZE SKALĄ PUNKTOWĄ  

 

R

odzaj osiągnięcia (wypełnia student)  

liczba 

punktów 

 

……………………………………………………………………………………………………..… 

………………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………………. 

…………………………………………………………………………………………......................  

…………………………………………………………………………………………..................... 

………………………………………………………………………………………….....................                                                              

                                                  

 

                                                                         

Łączna liczba   punktów 

 
                                     

 

……….. 

 

………. 

 

……….. 

 

……….. 

 

………. 

 

……….. 

 

……….. 

 

………. 

 

……….. 

 

……….. 

 

……….. 

 

……….. 

 

……….. 

 
 

………. 

OSIĄGNIĘCIA ARTYSTYCZNE WRAZ ZE SKALĄ PUNKTOWĄ  

 

R

odzaj osiągnięcia (wypełnia student)  

liczba 

punktów 

 

……………………………………………………………………………………………………..… 

………………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………………. 

……………………………………………………………………………………………………… 

……………………………………………………………………………………………………… 

                                                                                                                    

Łączna liczba punktów 

 

………. 

 

………. 

 

……….. 

 

...…….. 
 
……….. 
 
...…….. 
 
………. 
 
……….. 
 
……….. 

 
 
 

OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE WRAZ ZE SKALĄ PUNKTOWĄ  

 

R

odzaj osiągnięcia (wypełnia student)  

liczba 

punktów 

 

……………………………………………………………………………………………………..… 

………………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………………. 

……………………………………………………………………………………………………… 

                                                                                                                    

Łączna liczba punktów 

 

……….. 

 

………. 

 

……….. 

 

……….. 
 
……….. 
 
...…….. 
 
……….. 
 
………. 
 
……….. 

 
O

świadczam, że zapoznałem(am) się z  „Zasadami oceny osiągnięć naukowych, artystycznych lub sportowych 

,sposobem  ich dokumentowania  i   przyznawania    stypendium Rektora dla najlepszych studentów w roku 
akademickim 2011/2012”.  
 

data ................................... 20........                                    …………………………………. 

                                              (

własnoręczny podpis studenta 

)