..................................... ............................, dnia .................
(wnioskodawca) (miejscowość i data)
..................................... .....................................
(adres) (adresat)*
WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI
w zakresie obsługi urządzeń, instalacji i sieci
Do wykonywania pracy na stanowisku .....................................
(dozoru, eksploatacji)**
w zakresie
............................................................................................
(obsługi, konserwacji, remontów, montażu,
kontrolno-pomiarowym)**
(określić rodzaj i zakres kwalifikacji)
1. Imię i nazwisko
(litery drukowane)
............................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................
3. Nr PESEL ...............................................................................................................................
4. Adres stałego zameldowania ..................................................................................................
5. Wykształcenie ........................................................................................................................
6. Przebieg praktyki zawodowej ................................................................................................
.................................................................................................................................................
a) miejsce pracy i adres pracodawcy ....................................................................................
b) zawód wykonywany .........................................................................................................
7. Posiadane zaświadczenia kwalifikacyjne ...............................................................................
.....................................................
(podpis wnioskodawcy)
___________________________________________________________________________
*
)
wpisać odpowiednie stowarzyszenie naukowo-techniczne
**
)
wpisać odpowiedni wariant
1