........................................................................... 

........................................................................... 

 

imię i nazwisko 

miejscowość, data 

 
  ........................................................................... 

 

adres 

 
  ........................................................................... 

 

 
  ........................................................................... 

 

nr uprawnień budowlanych 

 

 

Oświadczenie 

 
 
Niniejszym oświadczam, że budowa/roboty budowlane 
 

 
 ..............................................................................................................................................................................................................................  

rodzaj i adres obiektu (zespołu obiektów) lub robót budowlanych 

 
 ..............................................................................................................................................................................................................................  

numer ewidencyjny działki (działek) 

 
została(y) wykonana(e) zgodnie z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę wydanego 
przez: 
 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  
 
 

w dniu .................................................., nr ............................................................ oraz obowiązującymi przepisami, a także 
że teren budowy został doprowadzony do należytego stanu i porządku (w razie korzystania również teren 

ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu). 
 
 

 

 

........................................................................... 

 

 

podpis kierownika budowy lub robót budowlanych 

 

Potwierdzam zakres dokonanych zmian, nie odstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu 
i warunków  pozwolenia  na  budowę,  dokonanych  podczas  wykonywania  robót,  w zakresie  wynikającym 
z załączonych  rysunków  wchodzących  w  skład  zatwierdzonego  projektu  budowlanego  i  zawierających 

naniesione zmiany. 

 

 

 

........................................................................... 

 

 

podpis projektanta 

 

 

........................................................................... 

 

 

imię i nazwisko 

 

 

........................................................................... 

 

 

adres i nr uprawnień budowlanych 

 

 

 

........................................................................... 

 

 

podpis inspektora nadzoru inwestorskiego 

 

 

........................................................................... 

 

 

imię i nazwisko 

 

 

........................................................................... 

 

 

adres i nr uprawnień budowlanych