Zawiadomienie przełożonego o powstrzymaniu się pracownika od 

wykonywania pracy wymagającej szczególnej sprawności psychofizycznej

.................................

.......................... dnia ......................... r.

(oznaczenie pracownika)

Do ..............................

(oznaczenie przełożonego)

Zawiadamiam,  że   w  dniu   ................................  r.  od  godz.  ............  będę  zmuszony 

powstrzymać się od wykonywania mojej pracy na stanowisku ................................................ 
w   dziale   ............................   z   tej   przyczyny,   iż   wymaga   ona   szczególnej   sprawności 
psychofizycznej w rozumieniu przepisów rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej 
z   28   maja   1996   r.   w   sprawie   rodzaju   pracy   wymagającej   szczególnej   sprawności 
psychofizycznej (Dz.U. nr 62, poz. 287), gdyż mój obecny stan psychofizyczny uniemożliwia 
mi  bezpieczne  wykonywanie  tej  pracy i stwarza  zagrożenie  dla  innych  osób, z przyczyn 
następujących: .............................................................................................................................. 

Jednocześnie   proszę   o   zapewnienie   zastępstwa   na   moim   stanowisku 

pracy ................................... w podanym czasie /podstawa prawna art. 210 § 4 kp.

...........................

(podpis pracownika)

1